民营医疗机构现场校验核查表

民营医疗机构现场校验核查表 附件1: 民营医疗机构现场校验核查表 医疗机构不良执业 评估级别 名称 行为记分 主要 地址 负责人 许可 商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可 诊疗急诊室、预防保健科、内科、外科、妇科、儿科、中医内科、中医骨伤科、中医针炙科目 科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、化验室、心电图室、B超室、X光室、 申办单位 法定代表人 1、是否符合《医疗机构基本标准》(是、否)。 2、是否超范围执业(是、否): 。 3、出租承包科室情况(有、无)。 4、人员资格是否符合要求(是、否)。 5、有无聘用非医师行医情况(有、无) 现场核查6、医师执业注册情况:总数 名(已变更注册医师 名、助理 名;未变情况(指更注册医师 名、助理 名;无资格证 名)，其中副高以上职称 名。 出存在的 7、护士执业情况:总数 名(变更注册 名、未注册 名、无资格 名)。 主要问 题) 8、主要负责人注册情况(是、否)、亲自主持工作情况(是、否)。 9、签订医疗废物转移 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 (是、否)、医疗废物进行登记(是、否)。 10、现场核查情况与提交材料是否相符(是、否)。 医疗机构负责人签名(盖章): 卫生监督 人员意见 监督员签名: 卫生监督 (分)所 负责人意 负责人签名(公章): 见 1 附件2: 民营医疗机构卫生技术人员花名册 机构名称:,盖章, 姓 名 性别 年龄 学历 专业 职称 所在科室 执业资格 执业范围 执业地点 注:执业资格填写执业医师、执业助理医师、执业护士或执业药师。 2 附件3: 医疗机构校验申请书 申 请 单 位: (章) 法 定 代 表 人 (主要负责人) (章) 登 记 号 ?????????????????? (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 3 附表14,1 填表说明 1(此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2(附表14-2 医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存 管理办法 关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载 (暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3(附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4(附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5(附表14-2 服务对象 填写要求同4。 6(附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7(附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。 8(附表14-3 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9(附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10.附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表14,5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日 4 附表14-2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) ?????????????????? 所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资 ?其它 ( ) ?中央属 ?省、自治区、直辖市属 ?直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ?隶属 省辖市区、地辖市属 ?县(旗)属 ?街道办事处属 ?乡(镇 )属 ?村属 关系 ( ) ?其它 主管单位名称 服务对象 ?社会 ?内部 ?境外人员 ?社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码?????? 姓名 性别?男?女 姓名 性别?男?女 法主 定要出生年月 专业 出生年月 专业 代负 表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?出诊 ?其他 床位数 牙科诊椅数 备注 5 附表14-3 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 西 医 医 生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 中 医 医 生 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西 药 人 员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中 药 人 员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 检 验 人 员 护理主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护 理 员 人 员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 放射技 术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔技 术人员 中西医结合医师 其他: 其他技师 营养师 其 结合医师 营养士 中 其他卫 技人员 其他初级卫技人员 中医学徒 营养士 助 产 士 其他技士 其 中 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 工程技 术人员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 教学 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会 人员 管理人员 工人 乡村医生 村 卫 生 员 康复治疗人员 其他人员 6 附表14-4 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数量 1、伽马刀 10、γ - 照相机 2、核磁共振成像仪(MRI) 11、体外循环机 大 3、全身CT 12、腹腔镜(手术用) 型 4、头部CT 13、碎石机 仪 5、钴-60治疗仪 14、彩色多普勒成像仪 器 6、加速器 15、自动生化分析仪(10万元以上) 设 7、500 mA X光机 16、血液透析机 备 8、800 mA X光机 17、环氧乙烷消毒设备 9、1000 mA 以上X光机 普 通 设 备 注:普通设备栏如不够，请自行另附页。 7 附表14-5 上一年度业务工作概况 服 门诊诊 急诊诊 入院病 床位周 出院者平 床位使用 家庭病床 出诊 疗人次 疗人次 人人次 转次数 均住院日 率(%) (张) 人次 务 量 国家拨款 业务 专项 集 捐 贷 款 其 它 收入 收入 补助 资 款 经常性拨款 专款 来源 (万元) 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门 诊 收入分类 (万元) 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住 院 收入分类 (万元) 人 员 开 支 消耗大型 药品 设备 维 其 品 仪器 离退休 购置 购置 修 它 支 出 基本工资 补助工资 购置 折旧 人员经费 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) ?门诊病人管理 ?住院病人管理 ?病案首页管理 ?医疗统计 计算机 ?病房医嘱管理 ?药品管理 ?营养膳食管理 ?科研项目管理 应 用 ?后勤管理 ?财务管理 ?人事管理 ?其它 8 附表14-6 提交文件、证件和上级主管部门意见 1、《医疗机构校验申请书》, , 申请校验 2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件, , 3、民营医疗机构卫生技术人员花名册,附表2,, , 提交的文 4、2010年度 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 , , 件、证件 5、工商营业执照正副本,验原件,及打印企业法人工商登记注册信息, , 6、医疗机构门面全景照片一张, , 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) 9 附表14,7 审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 审 批 签字: 年 月 日 10 附表14-8 核准校验事项 执业许可证登记号:?????????????????? (医疗机构代码) 医疗机构类别 名称 地址: 邮编:?????? 法定代表人(主要负责人): 所有制形式: 注册资金(资本): 职工人数: 服务对象: 服务方式: 22占地面积: m 建筑面积: m 诊疗科目: 床位数: 牙椅数: 其他项目: 核准药品种类: 11 附表14-9 校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 校验日期 领证人签字: 领证日期: 发证人签字: 发证日期: 校验文件、 证件、资料 归档情况 档案管理 财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本 人员签字: 年 月 日 备 注 12 13