二级综合医院等级评审医务部自评自查表

　二级综合医院等级评审医务部自评自查表 医院二级综合医院评审医务部任务及自查自评表 ,按照章节 分解到科 找准问题 提出方案, 目前可达到需要医 序达到的等级 存在或需要协调 院解决整改意见或建 部 别 评审项目 评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 号 的等解决的问题 的问题 议整改时间 级 1. 党政1.1.1.1医院【C】 办 的功能、任务1.医院符合卫生行政部门规定设臵“二级综合医院基本标准”全部要求～获 医务和定位明确～得批准等级至少正式执业三年以上。 部 保持适度规2.人员编制至少达到: 护理模～符合卫生,1,医院病床与工作人员之比～300床位以下的按1:1.30，1.40,300-500床部 行政部门规位的按1:1.40，1.50,500床位以上的按1:1.60，1.70。 人事,2,每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士～且实际定二级医院 科 设臵标准。 从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%～病房 护士与床位数之比?0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5，3:1～手术室护士与手术台之比? 3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”～并1.卫生专业技术岗位?医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称～应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者,20%。 4.平均住院日?10天。 5.保持适宜的床位使用率?93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时～有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”～并 1.临床科室主任具有副高及以上职称,50%。 2.护士中具有大专及以上学历者,30%。 2. 1医务1.1.2.1 【C】 部 主要承担常1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队 1 各临见病、多发与处臵能力。 床科 病、部分疑难2.急诊部门独立设臵～承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设臵。 病的诊疗工 作。可提供 244.根据病源～与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重 小时急诊诊症。医学床位数可占医院总床位的2%。 疗服务。,?, 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 1 【B】符合“C”～并 1.重症医学床位占医院总床位的,3%。2.且符合重症评估标准的患者?30%。 3.医学影像,含CT、超声,可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”～并 1.重症医学科床位占医院总床位的?5%。2.且符合重症评估标准的患者? 40%。 3. 党政1.1.3.1临床【C】 办 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”并获得执业科室诊疗科 医务许可登记。 目设臵、人员 部 2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门梯队与诊疗 各临规定的标准～至少保持在上周期医院评审时的层次。,提供评审前一年手术技术能力符 床科 和住院的前十大病种, 合省级卫生 行政部门规 ,1,一级科室: 定的标准。内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、 ,详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药 1, 剂科、输血/室～有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 ,2,二级科室或专业组: 1,内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科 等专业科室,专业组,中至少3个。 2,外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室,专业 组,中至少3个。 3,妇产科:妇科、产科、 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育等专业科室,专业组,。 4,儿科:小儿内科、新生儿等专业科室,专业组,。 5,中医科:中医综合、针灸科、推拿科等专业科室,专业组,。 【B】符合“C”～并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 ,1,内科:二级专业科室中至少1个。,2,外科:二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设臵齐全～无科室缺失。如专业不齐全～应有卫生行政部门支持 2 性文件。 【A】符合“B”～并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 4. 医务 1.1.4.1 【C】 部 医技科室服务1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规各医 能满足临床科定的二级医院标准。 技科2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 室需要～项目 室 设臵、人员梯 【B】符合“C”～并 队与技术能力1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 符合省级卫生2.医技科室、实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。 行政部门规定【A】符合“B”～并 的二级医院标1.本县、市的质控中心或重点专科。 准。,详见附2.医技科室主任具有副高职称,30%。 件2, 5. 党政1.2.1.1 【C】 办 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性～把坚持公立医院 宣传维护人民群众健康权益放在第一位。 公益性～把维 科 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 护人民群众健 医务3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目～有评审前三年完成项康权益放在第 部 一位。 目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 预防,1,各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 保健,2,完成边远地区医疗服务援助项目。 科 ,3,开展或举办多种形式社会公益性活动,如义诊、健康咨询、募捐等,。 ,4,其他项目。 【B】符合“C”～并 1.有深化改革～坚持“以病人为中心”～优化质量、优化服务、降低成本、 控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评 或获得嘉奖。 【A】符合“B”～并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高 6. 【C】 医务1.2.2.1 部 按照卫生行政 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 各临部门规定～落2.严格执行住院医师规范化培训计划～定期评估总结。 床科 实住院医师规【B】符合“C”～并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效 3 范化培训工果实施评价并收集其工作的意见和建议。 作。 【A】符合“B”～并根据定期总结和征求意见～持续改进住院医师规范化培 训的管理。 7. 医务 1.2.3.1 【C】 部 将推进规范1.根据《临床路径管理指导原则,试行,》～遵循循证医学原则～结合本院各临诊疗、临床路实际筛选病种～制定本院临床路径实施方案。 床科 径管理和单 2.根据本细则的单病种质量指标～结合本院实际～制定实施方案。 病种质量控3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 制作为推动【B】符合“C”～并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理 医疗质量 的执行情况定期检查分析～及时反馈～改进。 持续改进的【A】符合“B”～并 重点项目。 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后 完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等 实行病种规范管理～有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 8. 医务1.2.4.1 【C】 部 提高工作效1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 各临率～优化医疗2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 床科 服务流程～缩3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。门诊【B】符合“C”～并 短患者诊疗 部 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作～落实整改措施。 等候时间和 勤务 2.缩短患者住院等候时间。 住院天数。 中心 3.门诊等候时间缩短～无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成～检验当天出具报告～特殊检查缩短预约时间。 【A】符合“B”～并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降 低趋势。 9. 医务 1.2.5.1 【C】 部 按照《国家基1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》～药剂本药物临床应优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 科 用指南》和《国 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及 家基本药物处反馈。 方集》及医疗【B】符合“C”～并 4 机构药品使用1.国家基本药品目录列入医院用药目录～有相应的采购、库存量。 管理有关规2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈～ 定～规范医师满足基本医疗服务需要。 处方行为～确【A】符合“B”～并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物,门诊、住院,的 保基本药物的比例符合省卫生行政部门的规定。 优先合理使 用。 10. 医务 1.2.6.1 【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 部 从严控制公 2.特需服务规模占全院服务规模?5%。 立医院特需【B】符合“C”～并1.特需门诊量不超过专家门诊量?3%。 服务规模。 2.住院特需床位数量占开放床位数?3%。 【A】符合“B”～并1.特需门诊总量占总门诊量为?1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数?1%。 11. 医务 1.3.1.1 【C】 部 将对口支援 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理～有计划和具体实施方案。 各临基层医疗机2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 床科 构,以下简称3.针对受援医院的需求～制订重点扶持计划并组织实施～选择2，3个重点～ 基层医院,工实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 作纳入院长4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 目标责任制【B】符合“C”～并 与医院年度1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ～有2.定期对受援情况进行实地检查总结～提高帮扶效果。 实施方案～专【A】符合“B”～并 人负责。 通过三年对口帮扶～受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 12. 医务 1.3.2.1 【C】 部 根据《中华人1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 预防民共和国传2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 保健染病防治法》3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗科 和《突发公共和控制措施。 院感4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无卫生事件应 办 急条例》等相 害化处臵。 关法律法规5.有传染病预检、分诊制度～对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相 承担传染病对隔离的分诊点进行初诊。 5 的发现、救6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 治、报告、预7.依照规定为特定对象,如结核病、艾滋病等,提供医疗救助服务。 防等任务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 【B】符合“C”～并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整～传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物 处理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,有记录文件,。 【A】符合“B”～并持续改进传染病管理～无传染病漏报～无管理原因导致 传染病播散。 13. 信息 1.3.4.1 【C 】 科 根据《中华人1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程～按规定完成医院医务民共和国统计基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 部 法》与卫生行2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 政部门规定～【B】符合“C”～并落实信息报送前的审核程序～实行信息报告问责制。 完成医院基本【A】符合“B”～并当地卫生行政或统计部门提供信息显示～近三年内: 运行状况、医,1,未发生统计数据上报信息严重错误。 疗技术、诊疗,2,未出现瞒报或报送虚假数据现象。 信息和临床用 药监测信息等 相关数据报送 工作～数据真 实可靠。 14. 医务 1.4.1.1 【C】 部 遵守国家法1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 护理律、法规～严2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 部 格执行各级政3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 党政府制定的应急4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 办 预案～主要承5.有完备的应急响应机制。 担本县域内突【B】符合“C”～并 发公共事件的1.有主管职能部门负责应急管理工作～相关人员熟悉应急预案以及医院的执 医疗救援和突行流程。 发公共卫生事2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 件防控工作。 【A】符合“B”～并 6 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援,三人以上,或突发公共卫生事 件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施～有成效,用案例说明, 15. 党政 1.4.2.1 【C】 办 建立健全医院1、有医院应急工作领导小组～负责医院应急管理。 医务 应急管理组织2.有医院应急指挥系统～院长是医院应急管理的第一责任人。部 和应急指挥系 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 统～负责医院4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 应急管理工5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 作。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍～人员构成合理～职责明确。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”～并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制～有明确的协调部门和协 调人。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰～跨度合理～覆盖应急反应各个方面～ 确保应急行动的协调和高效～能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【A】符合“B”～并 1.有应急演练或应急实践总结分析～对应急指挥系统的效能进行评价～持续改进应急管 理工作。 2.有新闻发言人制度～根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 7 16. 党政1.4.3.2 【C】 办 编制各类应1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案～明确应对不同突发公共事件的标 医务 急预案。,?, 准操作程序。 部 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案～明确在应急状态下各2 护理个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 部 3.有节假日及夜间应急相关工作预案～配备充分的应急处理资源～包括人员、总务应急物资、应急通讯工具等。 科 【B】符合“C”～并 保卫编制医院应急预案手册～方便员工随时查阅～各部门各级各类人员知晓本部科 门和本岗位相关职责与流程。 【A】 符合“B”～并 定期并及时修订总体预案和专项预案～持续完善。 17. 【C】 党政1.4.4.1 办 开展全员应急1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划～定期对各级各类人员进行应 医务培训和演练～急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训～组织考核。 部 提高各级、各2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 预防类人员的应急3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 保健素质和医院的【B】符合“C”～并 科 整体应急能1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 力。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 【A】符合“B”～并应急预案与流程的员工知晓率达到?95%。 18. 医务 1.5.1.1 【C】1.医院具有能够承担基层医疗机构,乡镇卫生院、村卫生室,人才培养 部 师资、设施符的师资。 合承担基层2.有保证培训实施的设备设施。 医疗机构,乡【B】符合“C”～并 镇卫生院、村被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构,乡镇卫生院、村卫生室,人才培养中 卫生室,人才心或基地。 培养要求。 【A】符合“B”～并1.可承担本县域之外的基层医疗机构,乡镇卫生院、村卫生室, 人才培养。 2.评审前三年中培训基层医疗机构,乡镇卫生院、村卫生室,人才数量呈逐 年递增。 8 19. 医务 1.5.2.1 【C】 部 承担医学院1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 各临校医学生的2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 床科 临床教学和3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 护理实习任务或【B】符合“C”～并承担本县域内的全科医师培养～有可追溯的记录。 部 承担本地区【A】符合“B”～并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能～有可 全科医师培 追溯的记录。 养。 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务～有可追溯的记录。 20. 医务1.5.3.1 【C】 部 开展继续医1.有继续医学教育管理组织～ 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 和继续医学教育规划、实施方案～提 护理学教育工作。 供培训条件及资金支持。 部 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上～有可追溯的记录。 【B】符合“C”～并 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完 成率90%以上。 4.评审前二年～每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上～有可追溯的 记录。 【A】符合“B”～并 1、评审前三年～每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上～有可追溯的 记录。 21. 医务1.5.4.1 【C】 部 有制度支持 1.有制度支持鼓励医务人员参与～根据本区域常见病、多发病开展的相关调 各临鼓励医务人查研究。 床科 员参与～根据2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。 本区域常见3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 病、多发病开4.提供适当的经费、条件与设施。 展的相关调【B】符合“C”～并1.职能部门对工作有监管～有追踪、有评估与持续改进。 查研究的～提2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 供适当的经、【A】符合“B”～并评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成 条件与设施～果”3项。 取得成 果。 9 22. 医务1.6.1.1 【C】 部 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务～有实施方案与措施。 承担本县域 预防2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。 内公立医疗 保健3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务～加卫生中心的 科 强与专业公共卫生机构的联系与合作～解决影响群众生产生活的重大疾病医功能和任务。 各临疗与预防工作。 床科 【B】符合“C”～并 参加本县域内医疗急救服务网络～承担本县紧急医疗救治工作～接受群体伤 病员院内急救或转诊、调配任务。 【A】符合“B”～并 1.在综合性医疗服务的基础上～不断拓展临床服务领 域、具有提供专科,二级诊疗科目,急诊服务的能力。 2.组建本县域内以 本医院为中心的医疗急救服务网络～承担院前急救的日常救治任务和24小时 连续性院内急救服务。 23. 医务1.6.2.1 【C】 部 承担建立与1.根据卫生部门指令～在职能部门组织下～初步建立与完善以乡镇卫生院、 完善以乡镇村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络～有组织图示。 卫生院、村卫2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 生室为基础【B】符合“C”～并 的农村三级1.有以本医院为中心～与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向 医疗卫生服转 务网络。 诊工作制度与程序。 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、 双向转诊”的实施～并取得成效。 【A】符合“B”～并 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例～证实获得持续改进的成效。 24. 医务1.6.3.1 【C】 部 学科专业设1.一级科室: 护理,1,内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中臵与诊疗技 部 医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验术能力在本 各临科、药剂科、输血科/血库。,2,有条件的建立康复医学科、临床营养科/营县域内同级 床科养诊室。 医院中具有 室 优势明显。 2.二级科室或专业组:, 1,内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管 内科、肾内科、内分泌科等专业科室,专业组,中至少4个。,2,外科:普 通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室,专业组,中至少4 10 个。,3,妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室,专业组,。,4,儿 科:小儿内科、新生儿等专业科室,专业组,。 3.中医科:内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科 等专业科室,专业组,中至少2个。4.有病历可证实～需急诊会诊患者75%以 上可在30分钟内获得,内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科 室或专业组,专科会诊,抽查住院病历证实～下同,。 【B】符合“C”～并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1，2 个。 2.有病历可证实～需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得,内科、外科、 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组,专科会诊。 【A】符合“B”～并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。,1, 内科:二级专业科室中至少1个。,2,外科:二级专业科室中至少1个。2.有 病历可证实～需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得,所已经设臵临床全 部二级科室或专业组的服务,专科会诊。 25. 医务1.6.4.1 【C】 1、受援的二级医院～应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与 部 政府指令的 医院年度 各临受援的二级工作计划～有实施具体的方案。2、有专人负责～对口支援工作～保证达标工床科 医院～应将作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 “达标工作”【B】符合“C”～并 1.用当年案例证实在以下二方面能有提升:,1,承担 任务作为院县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务～解决影响 长目标责任群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。,2,开展24小时连续性急诊科院 制与医院年内急救服务～组织建立本县域内医疗急救服务网络～承担日常院前急救救治 度工作计划～任务的能力有一定提升。 有实施方案～【A】符合“B”～并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2. 专人负责。数据指标显示在严重外伤,颅腔、胸腔、腹腔内大出血～与其它威胁生命需 ,?, 要紧急手术抢救,、急性心肌梗死,仅STEMI,、急性脑卒中等急危重症病人 3 诊治效率及处理结果取得显著进步～其能力在本区域具有明显优势。 26. 门诊 2.1.1.1 【C】 部、医实施多种形.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务～如电话、网络、现场等预约形 务部 式的预约诊式。 各临疗与分时段2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。 床科【B】符合“C”～并 服务～对门诊 室 和出院复诊 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。 11 勤务患者实行中【A】符合“B”～并 中心 长期预约。 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理～登记资料完整。 27. 医务 2.1.2.1 【C】 部、护有预约诊疗1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范理部 工作制度和流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师医学规范～有可操管理措施～变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 影像作流程～提高【B】符合“C”～并 一科 患者预约就1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号医学诊比例。 源有统一管理和协调。 影像【A】符合“B”～并 二科 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 医学2.对预约诊疗情况进行分析评价～持续改进预约工作。 检验3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约～要有工作科 制度并实施考核。 勤务 中心 28. 门诊 2.1.3.1 【C】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考评和分配政部、 有改善门诊策明示～相关医务人员知晓。 医务【B】符合“C”～并 服务、方便患 部 者就医的绩 1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。 护理效考评和分2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研～合理配设医疗资源。 部 配政策～支持【A】符合“B”～并 勤务医务人员从1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况～进行定期分析评价～有持中心 事晚间门诊续改进措施成效评价的记录。2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度 经管和节假日门 科 诊。 29. 门诊 2.1.4.1 【C】 部 建立与挂钩1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议～有规范～有流程。医务2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议～有规范～有流程。 合作的基层 部 【B】符合“C”～并 医疗机构的 信息1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊全部病历预约转诊服 科 务。 资料。3.预约转诊服务已经实施一年。4.职能部门对预约转诊情况进行分析 12 评价。 【A】符合“B”～并 1.信息系统支持病历资料协同传输。 2.预约转诊服务已经实施一年以上～有持续改进转诊工作的措施。 30. 医务 2.2.1.1 【C】1.门诊布局科学、合理～流程有序、连贯、便捷～门诊楼分层挂号收费～ 部 优化门诊布门诊标识要清楚～有导诊指示线路图。 2.有门诊管理制度并落实。 3.门诊门诊局结构～完善要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车～显著位臵设臵电子屏、滚动显部 门诊管理制示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患勤务度～落实便民者优先处臵的相关制度与程序。 中心措施～减少就【B】符合“C”～并 财务医等待～改善1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 科、信患者就医体2.有减少就医环节的信息支持系统～实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接息科 验～有急危重 挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处臵制 症患者优先度。 处臵的制度 【A】符合“B”～并门诊管理工作有分析评价～持续改进门诊工作。 与程序。 31. 医务 【C】 1.以多种方式向患者提供出诊信息～并及时更新。 2.2.2.1 部、门 公开出诊信2.医务人员按时出诊～特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 诊部 息～保障医务3.有咨询服务～帮助患者有效就诊。 护理人员按时出【B】符合“C”～并 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进部 诊。提供咨询入下一诊疗环节。 勤务服务～帮助患2.门诊满意度调查表设专人统计其结果～每月公示并奖罚。 中心 者有效就诊。 3. 考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等,考评活动能促进提高 医务人员按时出诊率。 【A】符合“B”～并 1.开展满意度调查等措施～不断完善门诊服务。 2.医务人员出诊情况有登记与分析评价～持续改进出诊服务。 32. 医务 2.2.3.1 【C】 部 根据门诊就1.有门诊流量实时监测措施。 门诊2.有医疗资源调配方案。 诊患者流量 部 调配医疗资 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 源～做好门诊【B】符合“C”～并 和辅助科室 1.门诊满足患者就诊需要～无因医院原因出现退号现象。 之间的协调2.普通医技检查能满足门诊需要～当日完成检查和报告。 13 配合。 【A】符合“B”～并 有门诊就诊情况分析评价～持续改进门诊工作。 33. 医务 2.2.3.2 【C】 部 有门诊突发1.有应急预案～包括建立组织、设备配套、人员技术培训、通讯保障、后勤门诊事件预警机保障等。 部 制和处理预 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 护理案～提高快速【B】符合“C”～并 部 反应能力。 1.有门诊突发事件预警系统～能有效地识别预警信息。 2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流 程。 【A】符合“B”～并 1.根据预警级别～及时启动应急预案～有案例证实在启动应急预案后～相关 部门能积极响应。 2.有应急事件分析评价～持续改进应急管理。 34. 医务 【C】 2.2.4.1 部 根据门诊就1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 门诊诊患者流量配2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 部 套医疗资源。有 【B】符合“C”～并 护理改善门诊服务、1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 部 方便患者就医2.有措施使门诊资源利用率最大化。 经管的绩效考评和【A】符合“B”～并 科 分配政策。 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 35. 医务2.3.1.1 【C】1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南,试行,》和《医 部 急诊科布局、院感染管理办法》的相关要求。2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 急诊设备设施符3.急诊至少设内、外科专业～急门诊有条件的设妇、儿急门诊。 科 合《急诊科建 【B】符合“C”～并急诊科有单独的区域～辅助检查、药房等区域距离急诊 院感设与管理指科的半径较短～提高急诊服务效率。 办 南,试行,》【A】符合“B”～并医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南,试行,》 的要求。 的基本要求过程中～有不断改进的措施～并获落实。 36. 医务2.3.1.2 【C】 部 急诊科应当1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%～医师梯队结构合理。 急诊配备足够数2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。 科 量～受过专门3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%～护士梯队结构合理。 14 护理训练～掌握急4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工部 诊医学的基作经验的护士担任。 本理论、基础 5.若设急诊监护室～则由专职医师与护士负责～单独排班、值班。 知识和基本6.若设急诊病房～则由专职医师与护士负责～单独排班、值班。7.主管的职 操作技 能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 能～具备独立【B】符合“C”～并 工作能力的1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。2.急诊护士以护师以上职称在岗 医护人员。 不少于40% 。3.若设急诊手术室～则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 【A】符合“B”～并 1.急诊科固定,1年以上,的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2.急诊科固定,1年以上,的急诊护士不少于在岗的护士80%。 37. 医务 【C】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训～能够胜任急诊工作～考核达到 2.3.1.3 部 急诊医务人“急诊 护理员经过专业医师、护士技术和技能要求”～有考核记录。 部 培训～能够胜 2.若设急诊监护室～则固定医师与护士均经ICU专业培训～技能考核合格。 急诊任急诊工作～3.有年度的培训计划并组织落实。 科 考核达到“急 【B】符合“C”～并 诊医师、护士1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 技术和技能2.无毕业三年以下医护人员独立执业。 要求. 【A】符合“B”～并 1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。 2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年～有记录。 38. 医务2.3.1.4 【C】 部 急诊抢救工1.有统一规范的急诊,含抢救,服务流程。 护理 作由主治医2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 部 3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 师以上,含主 急诊4.连贯不间断的急诊服务～至少做到: 治医师,主持 科 ,1,内科、外科专业能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。 与负责～急诊 各临,2,药学、医学影像,普通放射,、临床检验等部门能提供“24小时〓7天”服务及时、安 床科连贯不间断的急诊服务。 全、便捷、有 室 效～ 【B】符合“C”～并 药剂提高急诊分1.设有妇产科、儿科专业急诊工作～提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊科 诊能力。 服务。 15 医学2.医学影像,CT、超声等,、输血部门能提供“24小时〓7天”连贯不间断的影像急诊服务。 一科 3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时〓7天”连贯不间断的心肺复苏等医学抢救设备～有后勤保障支持服务要求。 影像4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价～对存在问题有持续改进措施并得到二科 落实。 医学【A】符合“B”～并 检验1.输血部门能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。 科 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。 39. 医务 【C】 2.3.2.1 部 落实首诊负 1.有首诊负责制度～医务人员能熟知并执行。 护理责制～与基层2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历～记录急部 医疗机构建 诊救治的全过程。 门诊立急诊、急救3.有急诊病历质量评价的记录～评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。 部 转接服务制 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 急诊度。 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接～保障患者得到连贯抢救。 科 【B】符合“C”～并 信息有完整的登记资料～能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯～开科 展质量评价。 【A】符合“B”～并 1.有急诊信息网络支持系统～实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、 急诊与卫生行政部门的信息对接。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息～提高抢救效率。 40. 医务 2.3.2.2 【C】 部 医院管理部1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 护理 门对急诊实2.有关职能部门职责明确～负责协调急诊科日常管理。 部 3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 施管理与协 急诊4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 调。 科 【B】符合“C”～并 各临1.有重大突发事件医疗抢救记录。 床科2.有重大突发事件医疗抢救演练。 室 【A】符合“B”～并 职能部门对急诊抢救工作有监管～定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件 16 的反应能力～对存在问题有持续改进措施并得到落实。 41. 医务 【C】 2.3.3.1 部 加强急诊检1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 护理诊、分诊～及2.根据病人病情评估结果进行分级～共分为四级: 部 时救治急危 ,1,1级/A级:濒危病人。 ,2,2级/B级:危重病人。 ,3,3级/C级:急诊重症患者～有急症病人。 科 效分流非急,4,4级/D级:非急症病人。 危重症患者。 3.检诊、分诊人员经过培训～掌握履职要求。 【B】符合“C”～并 1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 2.急危重症患者得到及时抢救～非急危重症患者得到妥善处臵～有去向登记。 【A】符合“B”～并职能部门对存在问题提出的改进措施～得到落实。 42. 【C】 医务2.3.3.2 部 有急诊留观1.有急诊留观患者的管理制度与流程。2.有对急诊留观时间原则上不超过72 护理患者管理制小时的要求。 部 度与流程～控 【B】符合“C”～并 急诊制留观时间1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者～有分级查房与管理制度与程科 原则上不超序。 过72小时。 2.相关医师知晓与履职～及时妥善处。 【A】符合“B”～并 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题～提出的改进措施。原则应无超过 72小时留观病人,抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长,。 43. 医务 2.3.4.1 【C】 部 实施急诊分 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程,急诊?医技检查?住院?手术护理区救治、有与?介入,与规范。 部 医院功能任2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 急诊务相适应的3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两科 急诊服务流区”。 财务程与规范～各【B】符合“C”～并 科 科室职责明1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院～可根 确。 据急诊资源的情况～将急诊服务区域从功能结构上分为“三区” . ,1,红区:抢救监护区～适用于1级和2级病人处臵～快速评估和初始化稳定。 ,2,黄区:密切观察诊疗区～适用于3级病人～原则上按照时间顺序处臵病 17 人～当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊～病情恶化的 病人应被立即送入红区。 ,3,绿区～即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 3.并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”～并医院对需要紧急抢救的急危重症患者～可实行先抢救后 付费的制度与程序～并在评审申请前一年已执行。 44. 医务 2.3.4.2 【C】 部 对急性创伤、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急护理农药中毒、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服部 诊分娩、急性务时限有明文规定～并且在技术、设施方面提供支持。 急诊心肌梗死、急2.急诊服务体系中相关部门,包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、科 性脑卒中、急药剂科以及挂号与收费等,责任明确～各司其职～确保患者能够获得连贯、各临性颅脑损伤、及时、有效的救治。 床科 高危妊娠孕3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 财务产妇等重点【B】符合“C”～并 科 病种的急诊1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 服务 2.有培训与教育～措施落实到位。 流程与服务时3.职能部门知晓与履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 限有明文规【A】符合“B”～并 定～能落实到危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 位。,?,4 45. 医务 2.3.4.3 【C】 部 有保证相关1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度～有明确的会诊时限规定。 护理人员及时参2.有病历可证实～需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得,内科、外科、部 加急诊抢救骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组,专科会诊,抽查住院病急诊和会诊的相历证实～下同,。 科 关制度。其他3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 各临 科室接到急【B】符合“C”～并 床科 诊科会诊申 1.有病历可证实～需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得,内科、外科、 请后～应当在 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组,专科会诊。 规定时间内2.职能部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 进行急诊会【A】符合“B”～并 18 诊. 1.有会诊实施记录～会诊人员具备相应资质～会诊时限符合规定～会诊记录 完整～持续改进会诊质量。 2.有病历可证实～需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得,内科、外科、 骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业 组,专科会诊。 3.有病历可证实～严重外伤,颅、胸、腹腔内大出血～其它威胁生命需紧急 手术,手術在30分钟内到达手术室的比率?70%。 46. 医务 2.3.5.1 【C】1.仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本 部 仪器设备及标准。 护理 药品配路符2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 部 【B】符合“C”～并1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。 合《急诊科建 急诊3.职能部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 设与管理指 科 【A】符合“B”～并急救设备完好率100%～处于应急备用状态～有应急调配南,试行,》 药剂机制。 的基本标准。 科 药械 科 47. 医务 2.3.5.2【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放～方便查询。2.有急诊医护人员 部 医护人员能技能培训与考核～技能评价与再培训相关制度～并组织实施～对于培训不合护理够熟练、正确格人员实行离岗培训。 部 使用各种抢 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%,一年内～下同,。急诊救设备～掌握4.经培训后～医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能～正确科 各种抢救技 使 能～包括心肺 用急诊科内的各种抢救设备。 复苏技能。 【B】符合“ C”～并:1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。2.急 诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力～熟练掌握心肺复苏、气 管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。 3.职能部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”～并急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 48. 医务 2.3.6.1 【C】 部 由科主任、护1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理～并有工作记护理士长与具备录。 部 资质的质量2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程～保证医疗服务质 19 急诊控制人员组量。 科 成质量与安3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度～履行岗位职责。 外科全工作小 【B】符合“C”～并 系列 组～并有开展 1.有统计数据:,1,接受急诊诊疗总例数与死亡的例数,,2,进入急诊抢麻醉工作的记录救室总人数与死亡例数,,3,急诊分诊与急诊就诊患者例数之比, 科 有能够显示～,4,严重外伤,颅、胸、腹腔内大出血～其它威胁生命需紧急手术,手术在 医院与科室30分钟内到达手术室的比率,,5,实施病人病情严重程度评估分级之各级的 能定期评价～例数, 持续改进效,6,急诊患者中收入住院例数与比例,,7,急诊住院占全院住院比例。 果的记录。 2.科室能开展定期评价活动～解读评价结果～有持续改进效果的记录。 3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订～并有培训、试用、 再完善的程序。 【A】符合“B”～并 1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录～对急诊质量与 安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。 2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”～结果有分析。 3.能运用管理工具开展质量管理工作～有完整的质量管理资料～体现持续改 进。 49. 医务2.4.1.1 【C】 部 完善患者入1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度～并有相应的服务流程。 各临院、出院、转 2.有部门间协调机制～并有专人负责。 床科 科服务管理 3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。护理工作制度和4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程～并告知患者原因和部 标准～改进服处理方案。 务流程～方便5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接～并有记录。 患者。 【B 】符合“C”～并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行～当服务流程变更时对相关人员进 行再培训。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并持续改进服务流程有成效。 50. 【C】 医务2.4.2.1 部 有为急诊患1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 护理者提供合理、2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。 20 部 便捷的入院3.相关人员均知晓～并能履职。 相关制度与 【B】符合“C”～并制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。 流程～危重患【A】符合“B”～并 者应先抢救职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 并及时办理 入院手续。 51. 医务 2.4.3.1 【C】 部 在国家基本 1.在职能部门组织下～医院应建立与实施双向转诊制度与流程。 医疗保障制2.相关人员知晓其制度与流程。 医保度框架内～在【B】符合“C”～并实施双向转诊服务监管评价～有改善实施双向转诊的措办 职能部门组施。 织下～医院应【A】符合“B”～并 建立与实施1.获得双向转诊的患者例数～近三年呈上升势态。 双向转诊制2.转入、转出的患者例数～在本区域名列前矛。 度。 52. 医务 2.4.4.1 【C】 部 加强转诊、转 1.转诊或转科流程明确～实施患者评估～履行知情同意～做好相关准备～选各临科患者的交择适宜时机。 床科 接～及时传递2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜护理患者病历与的转诊、转科可能导致的后果～获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 部 相关信息～为3.有病情和病历等资料交接制度并落实～保障诊疗的连续性。 患者提供连4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 续医疗服务。 【B】符合“C”～并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有 改进措施。 【A】符合“B”～并持续改进转诊转科服务有成效。 53. 医务 【C】 2.4.5.1 部 加强出院患 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 各临者健康教育2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处床科 和随访预约方～对出院病人随访,电话或信函,要有数量要求～并进行详细登记。 护理管理～提高患【B】符合“C”～并 部 者健康知识1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 水平和出院2.开展多种形式的随访～不断提高随访率。 后医疗、护理3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 21 及康复措施 【A】符合“B”～并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 的知晓度。 54. 医务2.5.3.1 【C】 部 保障各类参1.维护参保人员的权益～提供基本医疗保障相关信息。 医保2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同加基本医疗 科 意。 保障人员的 权益～强化参 【B】符合“C”～并 保患者知情1.告知制度一定要落实到位～并知情同意。 同意。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 持续改进保障人员权益服务有成效。 55. 医务2.6.1.1 【C】 部 患者及其近 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 亲属、授权委2.医务人员尊重患者的知情选择权利～对患者进行病情、诊断、医疗措施和 托人对病情、医疗风险告知的同时～能提供不同的诊疗方案。 诊断、医疗措3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 施和医疗风【B】符合“C”～并 险等具有知1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中 情选择的权体现。 利。医院有相2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 关制度保证【A】符合“B”～并持续改进有成效。 医务人员履 行告知义务。 ,?,5 56. 医务 【C】 2.6.2.1 部 向患者、家属1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、各临或授权委托特殊检查、特殊治疗的～医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗床科 人说明病情 方案等情况～并取得其书面同意,不宜向患者说明的～应当向患者的家属或 及治疗方式、授权委托人说明～说明内容应有记录～并取得其书面同意。 特殊治疗及2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 处理臵～并获【B】符合“C”～并 得其同意～说职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 明内容应有【A】符合“B”～并持续改进有成效。 22 记录。 57. 医务 2.6.3.1 【C】 部 开展实验性 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 各临临床医疗应2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 床科 严格遵守国3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 家法律、法规4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 及部门规章～【B】符合“C”～并1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。 有审核管理1. 有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督～并有效履行职 程序～并征得责。 患者书面同【A】符合“B”～并实验性临床医疗项目档案资料完整～对监管情况有评价～ 意。 有整改措施与持续改进。 58. 医务2.6.4.1 【C】 部 保护患者的1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 各临隐私权～尊重2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 床科 民族习惯和3.医务人员熟悉相关制度～了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的护理宗教信仰。 不同习惯。 部 4.医护人员自觉遵守患者隐私～除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露 患者情况。 【B】符合“C”～并 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3.有主管职能部门监督检查。 【A】符合“B”～并 有监管情况分析评价～有整改措施与持续改进。 59. 医务 2.6.5.1 【C】 部 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 医院针对医 护理2.医务人员掌握告知技巧～采用患者易懂的方式进行医患沟通。 务人员开展 部 维护患者合 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗,如化疗,或输血、使用血 法权益、医患液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 沟通等培训～【B】符合“C”～并 相关医务人相关医务人员能够知晓并遵循。 员能够知晓【A】 符合“B”～并 并遵循。 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。 23 60. 党政 2.7.1.1贯彻【C】 办 落实《医院投1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 医务诉管理办法2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉～并有登记记录。 部 ,试行,》～3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培护理实行“首诉负训和考试～有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明部 责制”～设立 确的投诉处理时限并得到严格执行。 或指定专门【B】符合“C”～并 1.实行“首诉负责制”～科室、职能部门处臵投诉的 部门统一接职责明确～有完善的投诉协调处臵机制。 受、处理患者2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 和医务人员3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 投诉～及时处【A】符合“B”～并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会～各科 理并答复投科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 诉人。 ,?,6 61. 医务2.7.1.2 【C】 部 妥善处理医1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程～妥善处理医疗纠纷。 宣传疗纠纷。 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 科 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 【B】符合“C”～并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。 62. 【C】 医务2.7.2.1 部 公布投诉管理 1.通过各种形式～在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方 党政部门、地点、式以及投诉电话～同时公布上级部门投诉电话。 办 接待时间、联2.有完整的投诉登记～体现投诉处理的全过程。3.规范投诉处理程序。 护理系方式以及投【B】符合“C”～并建立健全投诉档案～包括书面、音像档案资料。 部 诉电话～建立 【A】符合“B”～并定期对投诉资料进行归类整理、分析～提出改进建议提 健全投诉档供给相关管理部门和科室。 案。 63. 医务2.7.3.1 【C】1.建立患者及员工投诉渠道。2.有完整的投诉登记～体现投诉处理的全 部 根据患者和过程。 党政员工的投诉～3.根据投诉情况改进医疗服务质量～提高管理水平。 办 持续改进医【B】符合“C”～并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结 24 疗服务。 合。 【A】符合“B”～并通过投诉管理～提高患者和员工对医疗服务和医院管理 的满意率。 64. 【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训～有完整相关资料,每年至少一 医务2.7.4.1 部 对员工进行次,。 纠纷防范及【B】符合“C”～并开展典型案例教育。 处理的专门【A】符合“B”～并有培训效果评价。 培训～有记 录。 65. 总务 2.8.5.1 【C】 科 执行《无烟医1.有执行《无烟医疗机构标准,试行,》及《关于2011年起全国医疗卫生系预防疗机构标准统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组保健 ,试行,》及织实施。 科 3.有禁止吸烟的醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 《关于2011 医务【B】符合“C”～并开展多种形式的戒烟咨询服务。 年起全国医 部 【A】符合“B”～并达到无烟医院标准。 疗卫生系统 各临全面禁烟的 床科 决定》。 66. 医务3.1.1.1 【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定～且在全院范围内统一实 科 对就诊患者 施。 护理施行唯一标【B】符合“C”～并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理～如使用医保卡、部 识,医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 各临新型农村合【A】符合“B”～并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。 床科 作医疗卡编2.若是具备条件的医院～在重点部门,急诊、新生儿、lCU、产房、手术室, 号、身份证号可使用条码管理。 码、病历号 等,管理。 67. 医务 3.1.2.1 【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发 部 在诊疗活动放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核护理中～严格执行对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种部 “查对制患者身份识别方式～如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等,禁各临度”～至少同止仅以房间或床号作为识别的唯一依据,。3.相关人员熟悉上述制度和流程床科 时使用姓名、并履行相应职责。 25 年龄两项等【B】符合“C”～并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任 项目核对患何地点下都必须持续地履行查对制度～识别“患者身份”。 者身份～确保 【A】符合“B”～并 对正确的患1.各科室对本科执行查对制度有监管。 者实施正确2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 的操作。,?, 7 68. 医务3.1.3.1 【C】 部 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程～尤其急诊、病房、手术室、ICU、完善关键流 护理产房、新生儿室之间的转接。 程,急诊、病 部 2.对重点患者～如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、房、手术室、 各临语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 ICU、产房、 床科 新生儿室之 3.对无法进行患者身份确认的无名患者～有身份标识的方法和核对流程。 间流程,的患4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名 者识别措施～的患者～由患者陪同人员陈述患者姓名。 健全转科交【B】符合“C”～并 接登记制度。 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】符合“B”～并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有 改进措施。 69. 医务 3.2.1.1 【C】 部 1.有开具医嘱相关制度与规范。 按规定开具 护理2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱～有明确的澄清后方可执行的流程。 完整的医嘱 部 【B】符合“C”～并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有或处方。 各临改进措施。 床科【A】符合“B”～并医嘱、处方合格率?95%。 室 70. 医务3.2.2.1 【C】 部 有紧急情况1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 护理下下达口头2.医师下达的口头医嘱～执行者需复述确认～双人核查后方可执行。 部 医嘱的相关3.下达口头医嘱应及时补记。 各临制度与流程。 【B】符合“ C”～并 26 床科 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”～并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 2.医嘱制度规范执行～持续改进有成效。 71. 医务 3.2.3.1 【C】 部 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查,验,结果等报告的范围。 有危急值报 医技2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查告制度与处 科室 臵流程。 ,验,结果和报告者的信息～复述确认无误后及时向经治或值班医生报告～ 并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。 4.相关人员知晓上述制度与流程～并正确执行。 【B】符合“C”～并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值～检查,验,科室能通过网络及时向临 床科室发出危急值报告～并有醒目的提示。 【A】符合“B”～并 有危急值报告和接收处臵规范～持续改进有成效。 72. 医务 3.3.1.1 【C】 部 有手术患者1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 护理术前准备的2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手部 相关管理制续后方可下达手术医嘱。 外科度。 【B】符合“C”～并 系列 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 2.术前准备制度落实～执行率?95%。 【A】符合“B”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 73. 医务3.3.2.1 【C】 部 有手术部位1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施护理识别标示相者及患者参与有统一明确的规定。 部 关制度与流2.对涉及有双侧、多重结构,手指、脚趾、病灶部位,、多平面部位,脊柱,外科程。 的手术时～对手术侧或部位有规范统一的标记。 27 系列 3.患者送达术前准备室或手术室前～已标记手术部位。 【B】符合“C”～并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率? 95%。 【A】符合“B”～并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有 改进措施。 74. 医务 3.3.3.1 【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 部 有手术安全2.实施“三步安全核查”～并正确记录: 护理,1,第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份,姓核查与手术 部 风险评估制 名、性别、年龄、病案号,、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、外科度与流程。麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过系列 ,?, 敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料 8 等内容。 ,2,第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年龄,、 手术方式、手术部位与标识～并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的 核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 ,3,第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年 龄,、实际手术方式～术中用药、输血的核查～清点手术用物～确认手术标 本～检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管～确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”～并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序～支持在手术室 之外的内科和牙科等部门的操作～确保正确部位～正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率?95%。 【A】符合“B”～并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有 改进措施。 75. 医务3.5.2.1 【C】 部 处方或用药1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序～并有转抄和执行药剂医嘱在转抄者签字。 科 和执行时有2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者～应由医师下达医嘱～护理严格的核对由药学技术人员统一摆药～护士按时发药～确保服药到口。 部 程序～并由转3.开具与执行注射剂的医嘱,或处方,时要注意药物配伍禁忌～按药品说明各临抄和执行者书应用。 床科 签名确认。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程 28 序?90%。 【B】符合“C”～并 1.建立药品安全性监测制度～发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识～做好药物信息及药物不 良反应的咨询服务。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～ 有改进措施。 【A】符合“B”～并正确执行核对程序?95%。 76. 医务3.6.1.1 【C】 部 根据医院实1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 各医际情况确定2.医技部门,含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、技科 “危急值”项血药浓度监测等,有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和 目～建立“危工作流程。 急值”管理制【B】符合“C”～并 度与工作流根据临床需要和实践总结～更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 程。 【 A】 符合“B”～并 职能部门定期,每年至少一次,对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 77. 医务 3.6.2.1 【C】 部 严格执行“危1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容～能够有效识别和确各医急值”报告制认“危急值”。 技科 度与流程。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 ,?, 和报告者的信息～按流程复核确认无误后～及时向经治或值班医师报告～并 9 做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 【B】符合“C”～并信息系统能自动识别、提示危急值～相关科室能够通过 网络及时向临床科室发出危急值报告～并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”～并有网络监控功能～保障危急值报告、处臵及时、有效。 78. 医务 3.9.1.1 【C】 部 有主动报告1.有医疗安全,不良,事件的报告制度与流程～多种途经便于医务人员报告。 护理医疗安全,不2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 部 良,事件的制3.每百张开放床位年报告?10件。 信息度与工作流【B】符合“C”～并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全,不良,科 程。,?, 事件～采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全,不良,事件。 10 3.每百张开放床位年报告?15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率 29 ?95%。 【A】符合“B”～并 1.建立院内网络医疗安全,不良,事件直报系统及数 据库。 2.每百张开放床位年报告?20件。 3.改进安全,不良,事件报告系统的敏感性～有效降低漏报率。 79. 医务 【C】 3.9.2.1 部 有激励措施1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 护理鼓励医务人2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 部 员参加“医疗 【B】符合“C”～并激励措施有效使用医院内医疗安全,不良,事件直报系信息安全,不良,统。 科 事件报告系【A】符合“B”～并 统”网上自愿医院内医疗安全,不良,事件直报系统与卫生部“医疗安全,不良,事件报 报告活动。告系统”建立网络对接。 ,?, 11 80. 医务 3.9.3.1 【C】 部 定期分析医1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 护理疗安全信息～【B】符合“C”～并 部 利用信息资 1.利用信息资源加强管理～实施具体有效的改进措施。 源改进医疗2.对改进措施的执行情况进行评估。 安全管理。 【A】符合“B”～并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成 效。 81. 护理3.10.1.1【C】 部 针对患者疾1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 医务病诊疗～为患2.针对患者病情～向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育～提部 者及其近亲 出供选择的诊疗方案。 各临属、授权委托3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动～如在就诊时提供真实病情和有关信息床科 人提供相关对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 的健康知识【B】符合“C”～并患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗 教育～协助患方案。 者对诊疗方【A】符合“B”～并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管～有持续改进。 案做出正确 理解与选择。 30 82. 医务 3.10.2.1 【C】 部 主动邀请患1.邀请患者主动参与医疗安全管理～尤其是患者在接受介入或手术等有创诊护理者参与医疗疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前～有具体措施与流程。 部 安全活动。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 各临【B】符合“C”～并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、床科 反馈～并提出整改措施。 【A】符合“B”～并应用安全信息分析和改进结果～表达“患者主动参与医 疗安全活动”取得的成效。 83. 医务 4.1.1.1 【C】 部 有健全的质1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量管理相 量管理体系～关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 院长是第一2.有医院质量管理组织架构图～能清楚反映医院质量管理组织结构～体现院 责任人。 长是第一责任人。 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》～确定全 院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 【B】符合“C”～并 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量 与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求～并能从制度与程序提供必 要的保障～有改进的意见。 【A】符合“B”～并 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安 全管理活动提供支持。 84. 医务4.1.1.2 【C】 部 科主任是科 1.有科室质量与安全管理小组～科主任为第一责任人。 各临室质量与安2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 床科 全管理第一3.有科室质量与安全管理制度并落实。 责任人～负责4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 组织落实质【B】符合“C”～并 量与安全管1.对科室质量与安全进行定期检查～并召开会议～提出改进措施。 理及持续改2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 31 进相关任务。 【A】符合“B”～并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价～提出再改进意见。 85. 医务4.1.2.1 【C】 部 有医院质量1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人～统一领导医院质量与安全管理护理与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括:医疗质量管理、药事管部 委员会及各理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。 药剂 质量相关组3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。 科 【B】符合“C”～并各相关组织人员构成合理～能履行职责～确保发挥管理织～人员构成 院感组织功能～成员兼任不超过三项。 合理～职责明 办 确。 【A】符合“B”～并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。 86. 医务4.1.2.2 【C】 部 医院质量与1.定期召开相关质量与安全组织会议～每年不少于1次～有记录。 护理2.各相关组织定期向院长做工作汇报～为医院制定年度质量与安全管理目标安全管理各 部 及计划～能提供决策的支持。 组织能在质 各临【B】符合“C”～并依据医院总体质量与安全管理目标～研讨本领域内质量量与安全管 床科 理中发挥各 相关问题～提出改进方案～推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。 自作用。 【A】符合“B”～并1.各相关质量与安全组织会议～每年不少于2次～有记录。 2.各相关质量与安全组织分工协作～共同推进医院质量与安全管理及持续改 进～效果明显。 87. 医务4.1.3.1 【C】 部 医疗、护理等1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标～制定并实施相应的质量与 护理管理职能部安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质部 门组织实施 量管理职能～工作有记录。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期,至 全面医疗质少每季一次,检查与评估～工作有记录。4.定期分析医疗质量评价工作的结 量管理与医果。 疗安全管理【B】符合“C”～并 和持续改进1.有专门的质量管理部门～配臵充足人力～对全院质量与安全管理工作履行 方案～承担指 审核、评价、监督职能。 导、检查、考2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 核和评价医3.有多部门质量管理协调机制。 疗质量管理4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作 32 工作～严格记实施监控～有相应措施。 录～定期分【A】符合“B”～并医院质量与安全管理工作有持续改进～成效明显～逐步 析～及时反形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 馈～落实整 改～并建立多 部门质量管 理协调机制。 88. 医务 4.2.1.1 【C】 部 有医疗质量1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、 管理和持续质量指标。 改进实施方2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 案及相配套【B】符合“C”～并 制度、考核1.落实医疗质量考核～有记录。 准、考核办2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 法、质量指【A】符合“B”～并 标、持续改进用监管结果或数据来表达改进的成效。 措施。 89. 医务 4.2.1.2 【C】 部 1.有医疗质量关键环节,如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管有医疗质量 各临理、有创诊疗操作等,管理标准与措施。 关键环节、重 床科 点部门管理 2.有重点部门,急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、 标准与措施。 新生儿病房等,的管理标准与措施。 3.有主管职能部门监管。 【B】符合“C”～并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施～并落实。 2.职能部门履行监管职责～对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、 分析、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 90. 医务 4.2.2.1 【C】 部 根据法律法1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准～且符合本院实际。 规、规章规范2.有完善的质量管理制度规章制度～并有明确的核心制度。 以及相关标【B】符合“C”～并 33 准～结合本院 1. 能够覆盖本院医疗全过程。 实际～制定完2.对制度的管理规范～对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 善的覆盖医【A】符合“B”～并 疗全过程的对制度能够定期修订和及时更新。 质量管理规 章制度～并及 时更新～切实 保证医疗质 量。 91. 医务 4.2.2.2 【C】 部 执行医疗质量1.落实各项医疗质量管理制度～重点是核心制度。 护理管理制度～重2、有医院及科室的培训～医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 部 点是核心制3.有主管职能部门监管。 各临度。 【B】符合“C”～并 床科 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【A】 符合“B”～并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 92. 医务 4.2.2.3 【C】 部 有临床技术1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 各临操作规范和2.对医务人员进行培训～使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和床科 临床诊疗指 指南开展医疗工作。 南。 【 B】符合“C”～并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【A】符合“B”～并根据医学发展和本院实际～对规范和指南及时进行补充 完善。 93. 医务4.2.3.1 【C】 部 坚持“严格要1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 护理求、严密组2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点部 织、严谨态和培训计划。 各临度”～强化“基3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 床科 础理论、基本 4.有指定部门或专职人员负责实施。 知识、 【B】符合“C”～并落实培训及考核计划～在岗人员参加“三基”培训覆盖 基本技能”培率?95%。 训与考核。 【A】符合“ B”～并在岗人员参加“三基”考核合格率?95%。 34 94. 医务 4.2.4.1 【C】 部 有医疗风险1.有医疗风险管理方案～包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内护理管理方案。 容。 部 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范～严格落实～防范不良 事件的发生。 3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全,不良,事件与隐患缺陷的制度 和工作流程。,详见3.9.2.1标准条款要求, 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【B】符合“C”～并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措 施。 【A】 符合“B”～并 1.建立跨部门的协调与讨论机制。 2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。 3.有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 95. 医务 4.2.4.2 【C】 部 落实患者安1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。护理2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 全目标。,详 部 见第三章相 3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标各临关条款, 的知晓率?90%。 床科 【B】符合“C”～并 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2.员工有较强的患者安全服务意识～医院逐步形成人人参与的安全文化。 96. 医务 4.2.4.3 【C】 部 开展防范医1.有防范医疗风险的相关教育与培训～其中包括患者安全典型案例的分析。 护理疗风险确保 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容～对重点科部 患者安全的室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。 各临相关知识、技 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并床科 能的教育与实施。 培训。 【B】符合“C”～并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。 【A】符合“B”～并 1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。 35 2.对培训效果进行追踪与评价～有持续改进。 97. 医务4.2.5.1 【C】 部 医院与职能1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 部门领导接2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 受全面质量【B】符合“C”～并 管理培训与职能部门用1，2件临床近期事实说明～能将管理工具运用于日常质量管理活 教育～至少掌动。 握1，2项质【A】符合“B”～并 量管理改进医院领导至少用2件近期事实说明～对落实情况进行追踪与评价～体现临床、 方法及质量医技的持续改进成效。 管理常用技 术工具～改进 质量管理工 作。 98. 医务4.2.5.2【C】各临床、医技科室质量管理小组人员～接受质量管理相关技能培训。 部 各科室质量 【B】符合“C”～并 与安全管理有事实说明～应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于 小组成员～具40%。 有相关质量【A】 符合“B”～并 管理技能～开有事实说明～应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室 展质量管理大于60%。 工作。 99. 医务 4.2.6.1 【C】1.根据年度质量与安全管理目标～制定教育培训计划。 部 有全员质量2.开展院科两级的质量与安全教育和培训～有记录。 护理与安全教育【B】符合“C”～并 部 和培训。 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 【A】 符合“B”～并 培训效果明显。经过培训～全员牢固树立质量和安全意识～管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作～员工能够主动参与。 100. 【C】 医务4.2.7.1 部 建立医疗质1.有医疗质量控制、安全管理信息～为质量管理提供依据。 护理量控制、安全2.有指定的部门负责收集和整理相关信息～信息数据集中归口管理～方便管部 管理信息数 理人员调阅使用。 36 据库～为制订【B】符合“C”～并 质量管理持1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库～数据库除一般常规数据外～至 续改进的目少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据: 标与评价改,1,合理使用抗生素和其他药品,,2,合理使用血液和血制品,,3,围手 进的效果提术期管理与手术分级管理,,4,各类手术与介入操作及并发症,,5,麻醉, 供依据。 ,6,医院感染,,7,病历质量,,8,急危重症管理,,9,医疗护理缺陷 与纠纷,,10,患者满意度等。 2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 【A】符合“B”～并 1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要～能自动根据质量管理相关指 标要求生成质量统计表大于70%。 2.抽查信息可信度可追踪溯源。 101. 医务4.3.1.1 【C】 部 依据法律法1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求～并与功能任 各临规开展医疗务相适应。 床科 技术服务～与2.有指定部门负责医疗技术管理工作～有统一的审批、管理流程。 功能任务相3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。 适应。 【B 】符合“C”～并 1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 2.职能部门履行监管职责。 【A】符合“B”～并有完整的管理资料～无违法违规开展医疗技术服务的记 录。 102. 医务 4.3.1.2 【C】 部 医学伦理委1.由医学伦理委员会,或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组 员会承担医织,承担医疗技术伦理审核工作～重点是器官移植、第三类医疗技术临床应 疗技术伦理用资格的审核。 审核工作。2.有医学伦理审核的回避程序。 ,可选～经省3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。 卫生厅批准【B】符合“C”～并 特许开展“第职能部门和伦理委员会对医疗技术实施～履行全程监管。 三类医疗 【A】符合“B”～并 技术临床应医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过～无违规擅自开展医疗技术案 用资格”的医例。 37 院～则本项为 “必 选”, 103. 医务4.3.2.1 【C】1.有医疗技术管理制度。 部 建立医疗技2.落实一、二类医疗技术管理～实行分级分类管理。 护理术管理制度～3.一类技术经过医院审核批准～二类技术经医院审核后报送相应的技术审核部 实行医疗技机构审核和相关卫生行政部门批准。 各临术分级分类4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。 床科 管理。 5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用 情况报告。 6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。 【B】符合“C”～并1.有医院医疗技术分类目录～包括高风险诊疗技术目录。 2.有医疗技术临床应用追踪管理～重点是高风险技术项目。 3.有完整的医疗技术管理档案资料。 【A】符合“B”～并职能部门有监管～根据监管结果的评价～对医疗技术分 级、准入、中止有动态管理～保障医疗安全。 104. 医务4.3.3.1 【C】1.有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。 部 有医疗技术2.有可能影响到医疗质量和安全的条件,如技术力量、设备和设施,变异时～ 各临风险预警机有中止实施诊疗技术的相关规定。 床科 制和医疗技 【B】符合“C”～并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处臵流程。 术损害处臵2.职能部门履行监管职责。 预案～并组织【A】符合“B”～并有医疗技术风险预警机制。 实施。 105. 医务 4.3.3.2 【C】 部 有新技术准1.有新技术、新项目准入管理制度～包括立项、论证、审批等管理程序。 护理入与风险管2.申请诊疗新技术准入～应有保障患者安全措施和风险处臵预案。 部 理。 【B】符合“C”～并 各临1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访床科 评价。 2.职能部门有完整的新技术档案资料～包括项目阶段总结与监管资料。 【A】符合“B”～并 职能部门有监管～根据监管评价。实施动态管理～确定新技术中止或转入常 规技术。 38 106. 医务 4.3.4.1【C】 科 有临床科研1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。 2.临床科研护理项目中使用项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施部 医疗技术的和风险处臵预案。 管理制度与 3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。 4.充分尊重患者的知 审批程序～充情权和选择权～签署知情同意书。 分尊重患者【B】符合“C”～并 的知情权和1.医疗技术职能部门监管职责明确～履行监管职能。 选择权。 2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的 管理要求。 【A】符合“B”～并 有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价～用以改进管理工作～有完整的档 案资料。 107. 医务 4.3.5.1 【C】 部 对实施手术、1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行 麻醉、介入、授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目 腔镜诊疗等录。 有创技术操【B】符合“C”～并 作的卫生技1.职能部门履行监管职责～根据监管情况～定期更新授权项目。 术人员的授2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 权制度。,?, 3. 抽查中无一例违反相关规定的行为。 12 【A】符合“B”～并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库～定期更新。 108. 医务 4.3.5.2 【C】 部 建立相应的 1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2.有资格许可授权诊疗项目的考评与 资格许可授复评标准。 权程序及考3.申请资格许可授权～应通过考评认定～根据分级管理原则～经过职能部门 评标准～对资审核批准。 格许可授权4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 实施动态管【B】符合“C”～并 理。 1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率?95%。 2.随机抽查职能部门履行监管记录～评价监管授权情况。 【A】符合“B”～并 39 有授权管理的档案资料可证实～每二年一次的能力与质量安全再评价、再授 权的工作制度已经得到履行。 109. 医务4.4.1.1 【C】 部 按照《外科10个1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组护理病种县医院版临并履行相应的职责。 部 床路径》要求开2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求～有临床路径实施的 展临床路径、单相关制度与程序明示。 病种质量管理～3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理 有工作组织体的重要内容。 系～将实施“临4.指定部门负责上述工作。 床路径与单病种【B】符合“C”～并 质量管理”工作明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工～有多部门间和科室间 纳入规范临床诊的协调机制。 疗行为的重要内【A】符合“B”～并 容之一～有协调有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院 机 长主持下实施的。 制。 110. 医务 4.4.2.1【C】 部 遵照循证医 1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求～作为参照路径～ 护理学原则～结合各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择～应实行不少于5个病种的临床部 本院实际～制路径管理。 外科 定本院执行,1,第一诊断为腹股沟疝,ICD-10:K40.2,K40.9, 骨科 文件～实施教行择期手术治疗,ICD-9-CM-3:53.0-53.1,。 育培训。 ,2,第一诊断为急性阑尾炎,单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性,, ICD-10: K35.902/K35.101/K35.003, 行阑尾切除术。 ,3,第一诊断为下肢静脉曲张,ICD-10:I83,行手术治疗,ICD-9-CM-3: 38.59,。 ,4,第一诊断为胆总管结石,ICD-10:K80.5,行胆总管切开取石术+T管引 流术。 ,5,第一诊断为良性前列腺增生,ICD-10:N40,行经尿道前列腺电切术,TURP, 术,ICD-9-CM-3:60.2901,。 ,6,第一诊断为肾结石,ICD-10:N20.0,N13.201,行经皮肾镜碎石术,PCNL, 40 ,ICD-9-CM-3:55.0402,。 ,7,第一诊断为股骨干骨折,ICD-10:S72.30,行股骨干骨折内固定术 ,ICD-9-CM-3:79.35,。 ,8,第一诊断为腰椎间盘突出症,ICD-10:M51.0?G99.2*/M51.1? G55.1*/M51.2, 行椎间盘切除术,ICD-9-CM-3:80.51,。 ,9,第一诊断为凹陷性颅骨骨折,ICD-10:S02.902,行开颅颅骨骨折撬起 复位术～碎骨片清除术或骨折复位固定术。 ,10,第一诊断为高血压脑出血,ICD-10:I61.902,行开颅血肿清除术 ,ICD-9-CM-3:01.24,。 2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核～ 包括患者的知情同意。 4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 【B】符合“C”～并按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求～ 作为参照路径～各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择～应实行不少 于7个病种的临床路径管理。 【A】符合“B”～并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个 单病种。 111. 医务4.4.3.1 【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。 部 建立临床路【B】符合“C”～并 护理径与单病种职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时～部 质量管理信记录实施中存在的问题与缺陷～并进行总结分析～提出改进意见与措施。 信息息平台～定期【A】符合“B”～并 科 召开联席会1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。 议～总结分析2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录～有改进的具体措施。 并不断改进 临床路径与 单病种质量 管理。 112. 医务4.4.4.1 【C】 部 对执行“临床1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程护理路径”的病序～至少满足本细则第七章有关监测指标要求。 41 部 例～将平均住2.对执行“临床路径”的病例～有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院信息院日、诊疗效率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 科 果、30日内再【B】符合“C”～并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 各临住院 【 A】符合“B”～并 床科 率、再手术对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%～入组完成率不低于 率、并发症与70%。 合并症等指 标列入监测 范围。 113. 【C】 医务4.4.5.1 部 对执行临床1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。 护理路径管理相2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行部 关的医务人卫生经济学分析评估。 各临员和患者进3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。 床科 行满意度调【B】符合“C”～并 查～总结分析每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 影响病种实【A】符合“B”～并 施临床路径 院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 的因素,不断 完善和改进 路径标准。 114. 【C】 医务4.4.6.1 部 有单病种质有单病种质量指标信息台账。 信息量指标信息【B】符合“C”～并 科 台账。,可选～信息准确、可追溯～相关措施落实到位。 县医院必选, 【A】符合“B”～并 每份符合第七章第三节列出病种的指标～均有执行力评价记录单。 115. 医务 4.4.6.2 【C】专人负责上报单病种质量信息。 科 专人负责上【B】符合“C”～并 信息报单病种质1.上报病例与实际相符～无漏报与不报～尤其是死亡病例。 科 量信息。,可2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 选～县医院必【A】符合“B”～并 选, 抽查评审前一年内的住院病历～做到上报信息正确、可靠、及时～无“选报” 42 现象。 116. 医务4.5.1.1 【C】 部 由具有法定1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序～至少包括:患者病情评估 护理资质的医务的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 部 人员为患者 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 各临提供病情评3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 床科 估/诊断。 【B】符合“ C”～并1.依据患者病情评估的结果～为患者制訂诊疗方案提供 依据和支持。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。 【A】符合“B”～并持续改进评估质量～为患者提供同质化服务。 117. 医务4.5.2.1 【C】 部 按照医院现1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等～用于指导 各临行临床诊疗医师的诊疗活动。 床科 指南、疾病诊 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植,介,入类医疗器械的行为。 疗规范、药物3.对医务人员进行相关培训与教育。 临床应用指【B】符合“C”～并 南、临床路职能部门履行监督职责～评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点 径～规范诊疗疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 行为。 【A 】符合“B”～并1.重点病种质量控制有效。 2.诊疗行为规范～医疗质量持续改进。 118. 医务 4.5.2.2 【C】 部 根据病情～选 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病各临择适宜的临理等各种检查项目的适应证。 床科 床检查。 2.进行有创检查前～向患者充分说明～征得患者同意并签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊 断 阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【B】符合“C”～并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 【A】符合“B”～并临床检查适宜性有定期分析和评价～有持续改进。 119. 医务4.5.2.3 【C】 部 规范使用与1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 各临管理抗菌药2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 床科 物。 3.实行三级管理～临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方 43 权。 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估～按细菌耐药的信息调整抗菌药物 使用。 【B】符合“C”～并落实抗菌药物处方点评制度～改进抗菌药物使用。 【A】符合“B”～并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内～符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 120. 医务 4.5.2.4 【C】 部 规范使用与1.有肠道外营养疗法的规范或指南。 管理肠道外2.按处方,医嘱,由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂～符合注射剂配制 营养疗法。GMP规范要求。 ,可选, 3.不具备药剂科门集中配制条件～由经药剂科门培训与考核合格的注册护士 配制。 【B】符合“C”～并有职能部门监督管理～对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”～并 1.持续改进措施有效。 2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。 121. 医务 4.5.2.5 【C】 部 遵守激素类1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范～方便查询。 各临药物与血液2.有评价用药情况的记录。 床科 制剂的使用3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 指南或规范。 【B】符合“C”～并 有职能部门监督管理～对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”～并 1.对激素类药物及血液制品使用管理有效～无滥用现象。 2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 122. 医务 4.5.3.1 【C】 部 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成～实行分级管理。 加强住院诊 各临2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 疗活动质量 床科 3.诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任～对本组收治患者的诊管理。 疗活动承担责任～确保医疗质量与安全。 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【B】符合“C”～并 44 1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任～对本组收治患者的诊疗活 动承担责任～确保医疗质量与安全。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理～对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”～并 持续改进诊疗工作～确保医疗质量与安全。 123. 医务4.5.3.2 【C】 部 每一位住院1.根据患者的病情评估～制定适宜的诊疗方案～包括检查、治疗、护理计划 各临 患者均有适等。 床科 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。 宜的诊疗计 护理3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字～并在病历中体现。 划～由上级职 部 称医师负责 4.诊疗方案及时与患者沟通～患者出院时能做好出院指导。 评价与核准。 【B】符合“C”～并 1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字～并在病历中体现。 2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施～并落实。 3.有院科两级的质量监督管理～对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”～并监管检查有成效～上级医师对诊疗方案核准率?95%。 124. 医务4.5.4.1 【C】 部 有院内会诊1.有院内会诊管理相关制度与流程～包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、各临管理制度与会诊记录书写要求～并落实。 床科 流程,有医师2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。 护理外出会诊管【B】符合“C”～并 部 理制度与流1.有会诊制度落实情况的追踪和评价～保证会诊质量。 程。,会诊时2.有医师外出会诊管理的制度与流程。 限与2.3.4.3【A】符合“B”～并 标准条款的1.主管职能部门履行监管职责。 要求相同, 2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价～对问题与缺陷进 行反馈～并提出整改建议。 125. 医务4.5.5.1 【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 部 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复医院对患者 护理训练指导等服务～包括在生活或工作中的注意事项等。 的出院指导 部 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程～并落实。 与随访有明 各临4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 确的制度与 床科 要求。 【B】符合“C”～并1.对随访工作落实情况有记录～保证患者诊疗连续性。 45 2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价～有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.对随访工作有追踪～持续改进有成效。 2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。 126. 医务 【C】患者出院小结记录主要内容完整～与住院病历记录内容一致～有责任医 4.5.5.2 部 出院患者有师签名。 护理出院小结～主【B】符合“C”～并 部 要内容记录 1.主动向患者告知出院记录中主要内容～并提供相应咨询。 各临完整～与住院2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价～有改进措施。 床科 病历记录内【A】符合“B”～并 容保持一致。 持续改进有成效～出院小结?95%符合规范。 127. 医务4.5.6.1 【C】 部 由科主任、护1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室 护理士长与具备医疗质量和安全管理。 部 资质的人员2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 各临组成质量与3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 床科 安全管理小4.进行质量与安全管理培训与教育。 组～负责本科【B】符合“C”～并 室医疗质量1.质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析、整改。 和安全管理。 2.职能部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”～并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 128. 医务4.5.6.2【C】 部 医院对科室 1.医院对科室有明确的质量与安全指标～包括:住院重点疾病的总例数、死 护理有明确的质亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等,患者安全类指标,单部 量与安全指病种质量监测指标,合理用药监测指标,医院感染控制质量监测指标。 各临标～医院与科2.定期分析质量与安全指标的变化趋势～衡量本科室的医疗服务能力与质量床科 室定期评价～ 水平。 有持续改进 【B】符合“C”～并 的效果。 根据医院与科室质量与安全管理需要～建立本科室的质量与安全指标并定期 分析～对有针对性的改进措施。 【A】符合“B”～并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 46 129. 医务 4.5.6.3 【C】 科 根据《病历书1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 各临写基本规2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一～医师知晓率100%。 床科 范》～对住院 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 病历质量实4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核～并有反馈。 施监控与评5.有院科两级病历质控人员～定期开展质控活动～有记录。 价。 【B】符合“C”～并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.职能部门履行监管职责～有评价、分析、反馈及整改措施。 【A】符合“B”～并甲级病历率?90%～无丙级病历。 130. 医务4.5.6.4 【C】 部 对各临床科1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 各临室出院患者2.有缩短平均住院日的具体措施。 床科 平均住院日 ,1,有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施,如患者预 有明确的要约检查、院内会诊、检查结果、手术前等,。 求。 ,2,有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。 3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。 【B】符合“C”～并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求～并落实各项措施。 【A】 符合“B”～并 平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。 131. 医务4.5.6.5 【C.】 部 对住院时间 1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 各临超过30天的2.科室将住院时间超过30天的患者～作大查房重点～有评价分析记录。 床科 患者进行管3.有职能部门监管。 理与评价。 【B】符合“C”～并: 职能部门履行监管职责～有定期监管检查～并有分析、反馈和改进措施。 【A】 符合“B”～并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 132. 医务4.5.7.2【C】 部 医护人员配 1.新生儿医师人数与床位数之比应当为0.3?1以上。 护理备符合要求～2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任部 人员梯 队结职资格的医师担任负责人。 儿 构合理。 3.护士人数与床位数之比应当为 0.6?1以上。 4.由具备主管护师以上专业 47 科 技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。 【B】符合“C”～并人员梯队结构合理。 【A】符合“B”～并有人员应急调配机制～满足临床应急需求。 133. 医务 4.5.8.1 【C】 部 执行卫生部1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南,试行,”～ “市、县级医,肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌,有配套 院常见肿瘤执行制度与流程。 规范化诊疗2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物～对可能发生的不良反应有处臵预案～ 指南,试药剂科门能提供必要的信息支持。 行,”。 3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案～应由临床医 师和临床药师通过病例讨论确定。 4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文 件。 【B】符合“C”～并 有职能部门监督管理～对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”～并 1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。 134. 医务4.5.9.1 【C】 部 医院现行的1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 护理规章制度,有2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 部 “住院患者 3.进行营养与健康宣传教育服务。 各临的各类膳食4.在出院时提供膳食营养指导。 床科 的适应证和【B】符合“C”～并1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则” 膳食应用原 手册。 则”。 2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 4.住院患者治疗膳食就餐率?60%以上。 【A】符合“B”～并 1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。 2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 3.住院患者治疗膳食的就餐率?70%。 4.定期召开各种形式座谈会～征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人 48 的意见～及时进行总结分析。 135. 医务 4.6.1.1 【C】 部 有手术医师 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 外科资格分级授,1,手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 系列 权管理制度,2,手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 与规范性文,3,手术医师知晓率100%。 件。 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 【B】符合“C”～并职能部门履行监管职责～根据监管情况～对授权情况实 施动态管理。 【A】符合“B”～并手术医师资格分级授权管理执行良好～无越级手术或未 经授权擅自开展手术的案例。 136. 医务4.6.1.2【C】 部 有定期手术 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序～并落实。 外科医师能力评2.手术医师知晓率100%。 系列 价与再授权【B】符合“C”～并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的 的机制。 档案资料。 【A】符合“B”～并公开手术医师权限～及时更新相关信息。 137. 医务 4.6.2.1 【C】 部 1.有患者病情评估制度～在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等有患者病情 外科综合评估。 评估与术前 系列 2.有术前讨论制度～根据手术分级和患者病情～确定参加讨论人员及内容～ 讨论制度。 内容包括: ,1,患者术前病情评估的重点范围。,2,手术风险评估。,3,术前准备。 ,4,临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 ,5,明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训。 【B】符合“C”～并职能部门对制度落实情况定期检查～并有分析、反馈和 整改措施。 【A】符合“B”～并术前讨论规范～记录完整～有术前讨论质量持续改进成 效。 138. 医务4.6.2.2 【C】 部 根据临床诊1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 49 外科断、病情评估 2. 手术治疗计划记录于病历中～包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出系列 的结果与术现的问题与对策等。 前讨论～制订 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 手术治疗计【B】符合“C”～并职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 划或方案。【A】符合“B”～并手术方案完善～术前准备充分～有质量持续改进成效。 ,?,13 139. 医务 4.6.3.1 【C】 部 在患者手术1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 外科,1,手术前谈话由手术医师进行～知情同意结果记录于病历之中。 前履行知情 系列 ,2,手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与 同意。 利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等～ 并签署知情同意书。 ,3,肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断 结果需要调整手术方式的～在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说 明～征得患方同意并签署知情同意书。 ,4,手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要 性～使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求～并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署～然后由患者或家属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【B】符合“C”～并1.针对不同患者～采取通俗易懂的方式～确保知情同意 的效果。 2.职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书签署规范～内容完整～合格率100%。 140. 医务 4.6.4.1 【C】 部 有重大手术1.有重大手术,包括急诊情况下,报告审批管理的制度与流程。 外科报告审批制2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与系列 度。 培训。 4.相关人员知晓上述制度与流程。 【B】符合“C”～并职能部门履行监管职责～必要时参加术前讨论。 【A】符合“B”～并审批资料完整～无违规案例。 141. 医务4.6.4.2 【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 50 部 有急诊手术2.对相关人员进行教育与培训。 外科 管理措施～保3.相关人员知晓上述制度和流程。 系列 障急诊手术 【B】符合“C”～并 及时与安全。 1. 有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 2.职能职能部门部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并多部门协调机制有效～保障急诊手术及时与安全。 142. 院感 4.6.5.1 【C】 办 1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南,试行,》要求指导并规范按照《外科手 医务外科手术部位感染的预防与控制工作。 术部位感染 部 2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》～结合本院实际～制定手术预防性抗预防和控制 外科菌药物临床应用管理的相关制度、规范。 技术指南,试 系列 行,》要求指 3.对相关人员进行培训。 导并规范外4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。 科手术部位【B】符合“C”～并 感染的预防 1.?类切口,手术时间?2小时,手术～预防性抗菌药使用比例?30%。 与控制工作～2.职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 有手术预防【A】符合“B”～并 性抗菌药物手术预防性抗菌药使用符合相关规范。 临床应用的 制度。 143. 【C】 医务4.6.6.1 部 按照《病历书 1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录,特殊情况下～由一助书写～ 外科写基本规范》主刀签名,。 系列 完成手术记2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 录与术后首3.相关人员知晓上述规定。 次病程记录。 【 B】符合“C”～并 职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并 手术记录和病程记录及时、完整～合格率100%。 144. 医务4.6.6.2 【C】 部 手术离体组1.对手术后,肿瘤,标本的病理学检查有明确的规定与流程。 外科织,肿瘤,必2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 系列 须做病理学3.相关人员知晓上述制度及流程。 51 病理检查～明确术【B】符合“C”～并 科 后诊断～并记 1.对病理报告,肿瘤,与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时～有追 录。 踪与讨论的规定与程序～其结果有记录。 2.职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 3.肿瘤手术切除组织送检率100%。 【A】符合“B”～并 手术离体组织送检率100%。 145. 医务4.6.7.1 【C】 部 制定患者术1.有术后患者管理相关制度与流程。 护理后医疗、护理,1,手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 部 和其他服务,2,每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 外科计划。 ,3,在术后适当时间～依照患者术后病情再评估结果～拟定术后康复、或再系列 手术或放化疗等方案。 ,4,对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 【B】符合“C”～并职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完 整、统一～有连续性。 146. 医务 4.6.7.2 【C】 部 手术后并发1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 护理症的风险评2.手术后并发症的预防措施落实到位。 部 估和预防措3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉外科施到位。 栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 系列 【B】符合“C”～并职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并有重大手术并发症的案例分析报告～持续改进术后质量 管理～术后并发症预防有效～并发症降低。 147. 医务 【C】 4.6.8.1 部 由科主任、护1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室护理士长与具备医疗质量和安全管理。 部 资质的人员2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 外科组成质量与3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 系列 安全管理小 4.定期开展手术质量评价。 组～并有开展5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的 52 工作的记录。 重点内容。 6.进行质量与安全管理培训与教育。 【B】符合“C”～并 1.质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析～有整改措施。 2.职能部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”～并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 148. 医务 【C】 4.6.8.2 部 医院对手术 1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标～建立手术质量管理的数据库。 外科科室有明确,1,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 系列 的质量与安 ,2,手术后并发症例数。,3,手术后感染例数,按“手术风险评估表”的 全指标～医院要求分类,。 与科室能定,4,围术期预防性抗菌药的使用。,5,单病种过程,核心,质量管理的病 期评价～有能种。 够显示持续2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势～衡量本科室的手术治疗 改进效果的能 记录。 力与质量水平。 【B】符合“C”～并 根据数据分析～采取有针对性的改进措施。 【A】 符合“B”～并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 149. 【C】 医务4.6.8.3 部 有“非计划再1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 外科次手术”的监2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 系列 测、原因分3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 析、反馈、整4.对临床手术科室医师与护士培训。 改和控制体【B】符合“C”～并 系。 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 ,?,14 【A】符合“B”～并有效控制非计划再次手术～持续改进有成效。 150. 医务4.7.1.1 【C】 部 实行麻醉医1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 麻醉师资格分级2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师～权限设臵与其资格、能力相符。 科 授权管理～并 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 有明确的制4.麻醉医师知晓率100%。 53 度。 【B】符合“C”～并 1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职,或中级四年以上, 资格。 2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 【A】符合“B”～并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好～无超权限操作情况。 151. 【C】 医务4.7.1.2 部 对麻醉医师 1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度～并落实。 麻醉有定期执业2.麻醉医师均能知晓。 科 能力评价和【B】符合“C”～并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 再授权制度。 【A】符合“B”～并 1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。 2.公开麻醉医师权限～及时更新相关信息。 152. 医务4.7.1.3 【C】 部 麻醉医师经 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训～考核合格。 麻醉过严格的专2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训～能熟练掌握。跟踪最新指南～ 科 业理论和技及时更新心肺复苏流程。 能培训～完成【B】符合“C”～并麻醉医师定期,至少每年,接受继续教育知识更新。 继续教育。 【A】符合“ B”～并麻醉医师继续教育达标率?95%。 153. 医务 4.7.1.4 【C】 部 手术麻醉人1.人员配臵合理～基本满足临床需要。 护理 2.有明确的岗位职责～相关人员知晓本岗位的履职要求。 员配臵合理。 部 【B】符合“C”～并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 麻醉2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 科 【A】符合“B”～并 1.麻醉医师人数与手术台比例,2?1。 2.手术室护士人数与手术台比例,2.5?1。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 154. 医务4.7.2.1 【C】 部 有患者麻醉1.有患者麻醉前病情评估制度～内容包括: 麻醉前病情评估,1,明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 科 和麻醉前讨,2,手术风险评估。 论制度。 ,3,术前麻醉准备。 54 ,4,对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评 估。 2.有术前讨论制度～对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法～进行麻醉 前讨论。 【B】符合“C”～并职能部门履行监管职责～有监管检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”～并评估与讨论的病历记录完整性100%。 155. 医务 4.7.2.2 【C】 部 由具有资质1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 麻醉和授权的麻2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意科 醉医师进行的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中～保存在住院病历中。 麻醉风险评3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 估～制定麻醉4.按照计划实施麻醉～变更麻醉方法要有明确的理由～并获得上级医师的指 计划。 导和同意～家属、授权委托人知情～记录于病历/麻醉单中。 【B】符合“C”～并 1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 2.职能部门履行监管职责～有定期监管检查、分析、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并对措施落实情况进行追踪评价～有持续改进。 156. 【C】 医务4.7.3.1 部 履行麻醉知1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制 麻醉情同意。 度。 科 2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处 和其他可供选择的方案。 3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 【B】符合“C”～并 针对不同患者～采取通俗易懂的方式～确保知情同意的效果。 【A】符合“B”～并 1患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容完整性100%。 157. 医务 4.7.4.1 【C】 部 执行手术安1.按照规定～执行手术安全核查。 麻醉全核查～麻醉2.按规定内容书写麻醉单。 科 的全过程在3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 病历/麻醉单【B】符合“C”～并 55 上得到充分1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 体现。 2.职能部门有检查、反馈、总结～有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整～符合规范～合格率100%。 158. 医务4.7.4.2 【C】 部 有麻醉过程1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 麻醉 中的意外与,1,有及时报告的流程。 科 并发症处理 ,2,处理过程应该得到上级医师的指导。 规范。 ,3,处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 【B】符合“C”～并 职能部门有检查、反馈、总结～有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论～ 定期自查、分析、整改。 【A】 符合“B”～并 有效预防麻醉意外与并发症～持续改进有成效。 159. 医务 4.7.4.3 【C】有麻醉效果评定的规范与流程。 部 有麻醉效果【B】符合“C”～并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结～有麻醉评定。 改进措施。 科 【A】符合“B”～并麻醉效果优良率高。 160. 医务4.7.5.1 【C】 部 全身麻醉后1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位～由麻醉医师实施规范的全程监测。 护理的复苏管理2.每床配备吸氧设备～包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备～复苏室部 措施到位～实配 麻醉施规范的全备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等～满足需求。 科 程监测。 【B】符合“C”～并 1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。 2.对设施设备进行定期维护。 【A】符合“B”～并配备符合规定要求～管理措施到位。 161. 医务 4.7.5.2 【C】 部 全身麻醉患 1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。 护理者复苏的监2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。 56 部 护结果和处【B】符合“C”～并 麻醉理均有记录。 1.科室定期自查、分析、整改。 科 2.职能部门进行检查、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～ 并患者的监护和处理记录真实、准确、完整～病历记录完整率?95%。 162. 医务 4.7.6.1 【C】 部 建立术后、慢1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。 护理性疼痛、癌痛2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 部 患者的镇痛3.麻醉医师掌握操作规范与流程～并能在镇痛治疗中认真执行～镇痛治疗效麻醉治疗管理的果正确评价～有记录。 科 规范与流程～4.相关器材与药品使用合理。 能有效地执【B】符合“C”～并 行。 1.科室定期自查、分析、整改。 2.职能部门进行检查、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并持续改进有成效。 163. 医务 4.7.7.1 【C】 部 建立麻醉科1.有手术中用血的相关制度与流程～手术用血有严格的指征。 护理 与输血科的2.有麻醉科与输血科沟通的流程。 部 3.积极开展自体输血。 有效沟通～严 检验4.有手术用血前评估和用血疗效评估。5.相关人员知晓术中用血的制度与流格掌握术中 科 程。 输血适应证～ 麻醉【B】符合“C”～并 合理、安全输 科 1. 麻醉科与输血科等人员能有效沟通～保障术中输血及时、合理、安全。 血。 2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。 3.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题～及时整改。 【A】符合“B”～并符合条件的自体输血率不断提高～术中合理用血率达? 95%。 164. 【C】 医务4.7.8.1 部 由科主任、护1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组～负责科室 护理士长与具备质量与安全管理。 部 资质的人员2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 麻醉组成质量与3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 科 安全管理小 【B】符合“C”～并 57 组～开展质量1.质量与安全管理小组履行职责～定期对制度进行自查、评估、分析～有整 与安全管理。 改措施。,1,术后随访制度。,2,麻醉不良事件无责上报制度。,3,手术 安全核查与手术风险评估制度。,4,麻醉药品管理制度。 2.职能部门履行监管职责～定期进行评价、分析、反馈。 【A】符合“B”～并持续改进有成效。 165. 医务 4.7.8.2 【C】 部 开展质量与1.依据医院质量与安全管理计划～制定本科室质量与安全培训计划并实施。 护理安全管理培2.相关人员知晓培训内容～掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技部 训。 术操作常规并严格遵循。 麻醉【B】符合“C”～并 科 1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。 2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 【A】符合“B”～并培训覆盖率高～培训效果明显。 166. 医务 【C】 4.7.8.3 部 定期开展麻1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。 护理醉与镇痛质2.运用适宜的评价方式与工具。 部 量评价。 3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评麻醉价的重点内容。 科 4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 【B】符合“C”～并 根据评价结果～进行分析、总结～针对存在的问题采取改进措施。 【A】符合“B”～并持续改进有成效～质量有提高。 167. 医务 4.7.8.4 【C】 部 建立麻醉与1.建立麻醉质量数据库～至少有～但不限于: 护理镇痛质量管,1,麻醉工作量:各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 部 理数据库。 ,2,严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室麻醉全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。 科 ,3,各类术后患者自控镇痛例数,PCA,。 【B】符合“C”～并 1.定期分析指标的数据变化趋势和原因～有年度麻醉质量安全报告。 2.根据分析结果～及时制定提高麻醉质量的各项措施。 【A】符合“B”～并 通过运用监控指标比较与分析的结果～表达麻醉质量与安全改进的成效。 58 168. 医务4.8.1.1 【C】 部 重症医学科1.重症医学科布局合理～病房配臵设备设施符合《重症医学科建设与管理指 ICU 布局、设备设南,试行,》的基本设备要求。 施符合《重症 2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。 医学科建设【B】符合“C”～并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米～床间距大 与管理指南于1米～最少配备一个单间。 ,试行,》的2.有专人负责设备维护～设备、设施处于备用完好状态。 基本要求。 3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【A】符合“B”～并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室 距离半径短～为患者诊疗提供及时支持。 169. 医务 4.8.1.2 【C】 部 重症医学床 1.重症医学床位占医院总床位的2%。 2.医师人数与床位数之比,0.8?1～护ICU 位设臵与人士人数与患者之比达到2.5，3?1～床位使用率达到75%。 3.医护人员经过专 力资源配臵业培训～掌握重症医学的基本技能要求～具备独立工作能力。4.医护人员能 符合《重症医够熟练、正确使用各种抢救设备。 5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能～定 学科建设与期评价对紧急事件处理的反应性。 管理指南,试【B】符合“C”～并 行,》的基本1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.科主任具有高级专业技术职务任职资 要求。 格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”～并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。 2.科主任具有主任医师资格。 170. 医务 4.8.2.1 【C】 部 有重症医学1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 护理科工作制度、2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 部 岗位职责和3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 ICU 技术规范、操4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 作规程。重症 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 监护患者入6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 住、出科符合【B】符合“C”～并1.重症监护患者入住、出科符合指征?80%。2.符合“危 指征～实行重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。 “危重程度【A】符合“B”～并1.重症监护患者入住、出科符合指征?90%。 评分”。,?, 2. 符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。 15 59 171. 医务 4.8.3.1 【C】 部 医护人员实1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 护理行资格、技术2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训～考核合格后方可独立上岗。 部 能力准入及3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 ICU 授权管理。 【B】符合“C”～并对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 【A】符合“B”～并有定期考核与再培训、再授权管理～保证医护人员技术 能力～呈持续提高状态。 172. 医务4.8.3.2. 【C】 部 实施重症患1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。 护理 者联合查房2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。部 制度～患者诊 【B】符合“C”～并1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学ICU 疗活动由高科医师联合查房、病例讨论等形式～提供专科诊疗支持。 年资主治医2.职能部门对多学科协作与支持有监管～有分析和持续改进措施。 师及以上人【A】符合“B”～并有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执 员主持与负行流程～无推诿现象。 责。 173. 医务 4.8.3.3. 【C】 部 设备、药品配1.设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求～处于完好备用状态。护理2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 臵达到《重症 部 【B】符合“C”～并熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 医学科基本 ICU 【A】符合“B”～并定期评价对紧急事件处理的反应性。 设备》的要 求～熟练掌握 心肺复苏技 能。 174. 医务 【C 】 4.8.4.1 部 有医院感染管1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范～有相应的设备。 护理理相关规定～对2.有消毒剂管理的相关规定～明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 部 呼吸机相关性3.有医疗废物管理相关规定及措施。 ICU 肺炎、导管所致 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染～留臵导尿管相关性感染等院感血行性感染、留相关制度及措施。 办 臵导尿管所致 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 泌尿系感染有【B】符合“C”～并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、 预防与监控方评价及整改措施。 60 案、质量控制指【A】符合“B”～并1.有职能部门履行监管责任～有分析、评价、反馈及整 标～并能切实执改措施。 行。,?, 2.通过运用监控指标比较与分析的结果～体现院感控制的改进成效。 16 175. 医务 4.8.5.1 【C】 部 由科主任、护1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室护理士长与具备医疗质量和安全管理。 部 资质的人员2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 ICU 组成的质量3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 与安全管理【B】符合“C”～并 小组～负责医1.质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析、整改。 疗质量和安2.职能部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 全管理。 【A】符合“ B”～并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理～有完整 的质量管理资料～体现持续改进成效。 176. 医务4.8.5.2 【C】 部 重症医学科1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。 护理有质量与安2.落实医疗安全,不良,事件无责上报的制度。 部 全管理相关3.有明确的质量与安全指标～包括:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的ICU 预案、制度与24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎,VAP,的发生率、中心静 质量与安全脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死 指标～医院与亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人 科室能定期工气道脱出例数等。 评价～提出持【B】符合“C”～并 续改进的具1.有落实相关指标的具体措施～并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 体措施。 2.职能部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”～并以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有 成效。 177. 预防4.9.1.1 【C】 保健 健全传染病1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 科 防治与医院,1,有传染病防治与医院感染管理职能部门。,2,有感染性疾病科。 院感感染管理组,3,有医院感染管理组织。,4,有传染病防治工作领导组织。 办 织架构～完善2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法医务管理制度并律、法规、规章和规范～完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗 61 部 组织实施。 规范等。 3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。 【B】符合“C”,并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相 关制度～履行岗位职责。 【A】符合“B”,并有职能部门间协调机制和协调流程～共同支持传染病防治 与医院感染管理工作。 178. 医务【C】 4.9.2.1 部 根据相关法1.根据相关法规要求设臵感染性疾病科或传染病分诊点～其建筑规范、医疗护理设备和设施基本符合规范～人员完全符合规范。 规要求设臵 部 感染性疾病 ,1,感染性疾病科门诊设臵:独立挂号收费、呼吸道,发热,和肠道疾病患院感科～其建筑规者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房,药柜,、办 范、医疗设备专用卫生间、处臵室和抢救室等～配备必要的医疗、防护设备和设施。 药械和设施～人员,2,感染性疾病科的设臵要相对独立～内部结构做到布局合理～分区清楚～ 科 应符合国家便于患者就诊～并符合医院感染预防与控制要求。 有关规定。 ,3,有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 ,4,有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责～并执行。 ,5,感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力～具有临床微生物学、抗 菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识～接受过内科学训练且具有丰 富的临床经验。 2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。 【B】符合“C”,并 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范～有独 立的检验、放射检查室、药房。 【A】符合“B”,并感染性疾病科人员配臵、梯队结构合理～满足工作需要～ 科主任具备副主任医师及以上任职资格～护士长具备主管护师及以上任职资 格。 179. 医务4.9.2.2 【C】 部 对感染性疾1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划～培训内容至少包 护理病科或传染括:,1,有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 部 病分诊点工,2,感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内预防作人员进行容。 62 保健岗前培训。 2.落实培训计划～考核合格后方可上岗～对不合格人员实行离岗再培训。 科 【B】符合“C”,并 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 【A】符合“B”,并根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。 180. 【C】 医务4.9.2.3 部 落实预检分1.落实预检、分诊制度。 护理诊制度～实行2.执行“首诊负责制”～按照传染病防治有关规定和诊疗规范～及时报告疫部 首诊负责制～ 情～规范接诊和治疗传染病患者。 预防及时报告疫3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 保健情～规范接诊【B】符合“C”,并 科 和治疗传染1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。 病患者～协助2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。 专业公共卫3.职能部门履行监管职责。 生机构及有【A】符合“B”,并 关部门进行1.传染病报告及时～感染性疾病管理规范～无因管理问题导致传染病播散。 突发公共卫2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援～协助指导各 生事件和传类 染病疫情调感染性疾病的救治。 查、采样与处 理以及相关 控制传播措 施。 181. 【C】 医务4.9.4.1 部 1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家有专门部门 各临突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范,试行,》制定突发公共卫生或专职人员 床科 事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。 负责传染病 预防2.按照国家相关规定～实行传染病网络直报。 疫情报告与 保健3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。 管理工作～突 科 发公共卫生 4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训～相关人 事件与传染员知晓有关规定。 病疫情监测 5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。 信息报告规6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。 范～实行网络 【B】符合“ C”,并 63 直报。 1.落实传染病报告责任奖惩制度。 2.传染病网络信息管理符合相关规定～明确疫情查询、使用权限～未经授权 不得发布传染病信息。 3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管～对存 在问题与缺陷及时整改。 【A】符合“B”,并传染病报告登记项目完整～传染病报告时限符合卫生行政 部门要求。 182. 医务4.9.5.1 【C】 部 定期对全体1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。 预防 工作人员进2.定期开展传染病防治知识和技能培训～内容包括: 保健,1,传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。 行传染病防 科 治知识和技 ,2,传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。 能的培训与,3,传染病的处臵规范与处臵流程。 传染病处臵 ,4,职业暴露的预防和处理等。 演练。 【B 】符合“C”,并根据传染病疫情～适时开展传染病处臵演练～根据演练总 结改进传染病管理～提高应急处臵能力。 【A】符合“B”,并1.传染病防治知识与技能考核合格率?95%。 2.传染病处臵流程知晓率?95%。 183. 医务4.9.5.2 【C】 部 开展常见传1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。 预防染病预防知2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访～提高患者保健识的教育、咨治疗依从性和随访率。 科 询。 【B】符合“C”,并 1.有完整的教育、咨询资料。 2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。 【A】符合“B”,并有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。 184. 医务4.10.1.1 【C】1.中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。 部 中医科设臵3.中医师具备中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。 中医符合卫生部【B】符合“C”～并1.门诊开设中医专业不少于3个。 科 《综合医院2.科主任具有中医类别,含中西医结合、针灸专业,主治医师任职资格～从 中医临床科事中医临床专业10年以上。 室基本标准》3.护士长具有主管护师任职资格～从事中医临床护理5年以上～能够指导护士 等法规基本开展辨证施护和运用中医护理技术。 要求。 【A】符合“B”～并 64 1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格～从事中医临床专业10年以上。 2.中医科设臵床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基 本要求。 185. 医务4.10.2.1 【C】 部 有中医科的1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范～并落实。 中医工作制度、岗2.根据中医特色～开展培训与教育活动～并有相关记录。 科 位职责及体3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。 现中医特色 【B】符合“C”～并1.科室内定期自查、评估、分析、整改。 的诊疗规范。 2.职能部门履行监管职责～定期评价、分析和反馈。 【A】符合“B”～并形成中医诊疗为主体～质量持续改进有成效。 186. 医务 4.10.2.2【C】 部 充分发挥中 1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度～并落实。 中医医特色～建立2.有体现中医特色的分级查房制度。 科 并完善中医 【B】符合“C”～并 与西医临床 1.通过科间会诊～开展疑难危急重症的病情评估～制定适宜的诊疗方案。 科室的协作2.通过科间协作～把中医药服务拓展到西医临床科室。 机制～为患者【A】符合“B”～并发挥中医特色～参与病房会诊工作。 提供适宜的 诊疗服务。 187. 医务 4.10.3.1 【C】1.根据医院规模和临床需要～设臵规范的中药房与中药煎药室。 部 2.有中药质量管理的相关制度～对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实根据医院规 中医行质量控制。 模和临床需 科 3.落实药物不良反应监测报告制度。 要～设臵规范 药剂4.因医疗资源限制～中药房和煎药室实行外包服务～应有服务质量保证～合的中药房与 科 中药煎药室。 同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。 5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”～并1.职能部门履行监管职责～定期评价、分析和反馈。 2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。 【A】符合“B”～并中药供应满足临床需要～患者对煎药满意度高。 188. 医务 【C】 4.10.4.1 部 科主任、护士 1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量中医长及具备资管理工作。 科 质的人员组 2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。 65 护理成的质量管3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 部 理小组～根据【B】符合“C”～并 中医特色～应 有质量改进措施～应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 用质量管理 【A】符合“B”～并 工具开展质中医临床科室病床使用率?85%～病房中医治疗率?70%～甲级病案率?90%。 量管理与持 续改进活动。 189. 康复4.11.1.1 【C】 科 按照《综合医1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医 院康复医学科学 建设和管理指科基本标准》要求设臵康复医学科。 南》和《综合2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 医院康复医学3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。 科基本标准》4.开展临床早期康复介入服务。 要求设臵康复5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同 医学科～有康落实。 复诊疗指南/【B】符合“C”～并 规范～康复医1.科室对康复计划落实情况有自查、评价～有改进措施。 师对每位康复2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题督促整改。 患者有明确诊【A】符合“B”～并 断与功能评满足临床患者康复的需要。 估～制订康复 治疗计划。开 展了临床早期 康复介入服 务。 190. 康复 4.11.1.2 【C】 科 住院患者康1.有住院患者康复治疗的相关规定。 复治疗。 2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊～根据患者的病情与主管医生共同商 定 治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 【B】符合“C”～并 66 1.选派康复医师和治疗师深入临床科室～与科室建立协作的工作模式～为须 康复治疗的患者～提供早期、专业的康复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题督促整改。 【A】符合“B”～并 1.满足住院患者的康复需要。 2.康复治疗记录真实、准确、完整～病历记录合格率100%。 191. 康复 4.11.2.1【C】 科 康复治疗训 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备～由康复医学科归口统一管 练人员具备理的规定。 相应的资质。 2.有由具 备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的 规定并执行。 【B】符合“C”～并 1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导～保 障康复训练的连续性。 2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题有整改。 【A】符合“B”～并 康复治疗训人员的资质符合要求～康复训练质量有持续改进。 192. 康复 4.11.2.2 【C】 科 制定康复相1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。 关的医疗文2.有康复意外紧急处臵预案与流程。 书书写要求、3.对相关人员有上述内容培训与考核。 质量控质标4.相关人员均熟知上述内容～并能遵循。 准、康复意外【B】符合“C”～并 紧急处臵预1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 案。 2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题有整改。 【A】符合“B”～并康复相关的医疗文书书写符合要求～康复质量有持续改 进。 193. 康复 4.11.2.3 【C】 科 对康复治疗1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。 训练过程有2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。 记载。 3.落实上述诊疗标准与规范～康复治疗情况在病历中记载。 4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程～并组织实施。 67 5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 【B】符合“C”～并 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题有整改。 【A】符合“B”～并1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整～病历记 录完整率100%。 2.康复治疗训练质量持续改进有成效。 194. 康复 【C】 4.11.3.1 科 患者及家属、 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案～ 授权委托人包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。 知情同意～主2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。 动参与康复3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 治疗。 4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标～并参 与康复治疗。 5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 【B】符合“C”～并 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题督促整改。 【A】符合“B”～并康复治疗记录真实、准确、完整～病历记录合格率100%。 195. 康复4.11.4.1 【C】1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序: 科 有定期的康,1,每一个患者都进行定期系统的效果评定。 复治疗与训,2,通过病例讨论进行康复训练效果的评价。 练效果评定,3,其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价～记录讨论内容。 标准与程序。 ,4,有无效中止康复训练的程序。 2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 【B】符合“C”～并 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题有整改。 【A】符合“B”～并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。 196. 康复4.11.4.2 【C】 科 对康复治疗1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。 训练效果、舒2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。 适程度、愿望3.有康复医学科诊疗活动评价指标。 68 与意见、并发4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 症、预防二次 【B】符合“C”～并 残疾等有评科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发 价。 症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。 【A】 符合“B”～并 康复治疗有效率?90%、年技术差错率?1%、病历和诊疗记录书写合格率? 90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率,90%、平均住院日?30天。 197. 医务 【C】 4.12.1.1 部 实施疼痛治 1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。 疼痛疗医院与医2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。 科 师需具备卫3.执业医师经过相关专业培训～具备相应资格～执业范围与执业资格范围相 生行政部门符。 规定的诊疗4.有创操作实行资格授权制。,详见标准条款4.3.5.1、4.3.5.2, 科目及医师【B】符合“C”～并 资质～疼痛治1.科主任具备副主任医师资格～且从事临床疼痛工作5年以上。 疗服务范围2.开展诊疗技术有循证依据～新技术经过审核批准。 有明确界定。 3.职能部门履行监管职责～有分析、总结、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并 相关学科有协调协作机制。 198. 医务 4.12.2.1 【C】 部 依据服务范 1.依据服务范围～建立疼痛的评估、再评估制度与程序～对疼痛强度进行量疼痛围～建立疼痛化评估。 科 评估、疗效评2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”～制定适宜的诊疗方 估与追踪随案。 访等相关制3.有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。 度～规范开展【B】符合“C”～并 诊疗活动。 1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。 2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。 【A】符合“B”～并 有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价～提高诊疗质量。 199. 医务 4.12.2.2 【C】 部 癌症疼痛评1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。 疼痛估应当遵循2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。 69 科 “常规、量 【B】符合“C”～并癌痛量化评估通常使用数字分级法,NRS,或面部表情评 化、全面、动估量表法或主诉疼痛程度分级法,VRS,。 态”评估的原【A】符合“B”～并 则。 1.在治疗过程中～应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次 全面评估～原则上不少于2次/月。 2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表,BPI,》。 3.制定患者功能和生活质量最优化目标～进行个体化的疼痛治疗。 200. 医务 4.12.3.1 【C】 部 依据服务的1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。 疼痛范围～为患者2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。 科 提供疼痛知【B】符合“C”～并 护理识教育～履行根据患者疼痛评估～提供可选择的个体化诊疗方案～由具备资质的医师以患部 知情同意手 者易懂的语言与方式进行沟通～履行知情同意手续～并记录在病历中。 续。 【A】符合“B”～并知情同意资料完整～疼痛知识教育好。 201. 医务 4.12.4.1 【C】 部 有疼痛治疗1.有疼痛治疗风险防范与处臵预案。包括:常见并发症的预防、药物不良反疼痛 常见并发症应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处臵预案。科 的预防规范 2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。 与风险防范【B】符合“C”～并 程序～有相关1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。 培训教育。 2.相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责。 【A】符合“B”～并 定期对常见并发症的追踪分析～改进防范措施～降低医疗风险。 202. 医务 4.12.5.1 【C】 部 1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。 有质量与安 疼痛2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。 全管理小组 科 【B】符合“C”～并 或专人负责 护理1.开展全程疼痛诊疗质量监控。 科室质量与 部 安全管理工 2.定期评价疼痛诊疗质量～有持续改进措施。 作。 【A】符合“B”～并 有完整的质量管理资料～体现持续改进成效。 203. 医务4.14.1.1 【C】 部 医院设立药1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求～设立药事与药物治疗管理组织～ 70 药剂事管理与药职责明确～有相应工作制度～日常工作由药剂科门负责。 科 物治疗学管2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 理组织。 3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。 【B】符合“C”～并 1.定期召开专题会议～研究药事管理工作～每年不少于4次～有完整的相关资 料。 2.医务部门与药剂科门职责明确～有协调机制。 【A】符合“B”～并 1.有药事管理工作计划和年度工作总结。 2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。 204. 医务4.14.1.2 【C】 部 医院药剂科设1.药剂科的分区应当以病人为中心～坚持统一管理及整体性原则～确保其功 药剂臵符合卫生部能与任务的落实。 科 《二、三级综2.药剂科的面积、布局和流程合理～应当能够保障其正常工作开展的需要, 合医院药学部符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准,试行,》中“二级综合 门基本标准医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 ,试行,》中【B】符合“C”～并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。 “二级综合医【A】符合“B”～并开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施～并获 院药剂科门基得药品监督管理部门的批准文件。 本标准”的要 求。 205. 医务4.14.1.3 【C】 部 根据医院功1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备～应当符合卫生部《二、三级综合医药剂能任务及规院药学部门基本标准,试行,》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相科 模～配备药学关条款的要求。 专业技术人2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。 员～岗位职责【B】符合“C”～并 明确。 1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的～应当不低于药学专业技术人 员总数的10%。 2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育～符合相关规定。 3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。 【A】符合“B”～并医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药 学部门基本标准,试行,》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条 71 款的要求。 206. 医务 4.14.2.1 【C】 部 经医院合理1.有药品遴选制度～遵循“一品两规”要求～制定本医院“药品处方集”和药械遴选的药品“基本用药供应目录”。 科 有适宜的贮2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理药剂备。 办法。 科 3.有药品采购供应管理制度与流程～有固定的供药渠道～由药剂科门统一采 购供应。 4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备～每年增 减调整药品率?5%。 5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。 6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种〒15%。 【B】符合“C”～并 1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况～每年至少两次～无违规采购。 2.定期评估药品储备情况～85%以上药品库存周转率少于10，15日～定期评估～ 有分析报告和提出改进措施。 3.采购抗菌药物品种控制在35种〒15%。 【A】符合“B”～并 1.药品采购规范、储备适宜～无违规采购。 2.采购抗菌药物品种?35种。 207. 医务4.14.2.8 【C】 部 根据临床需根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房,区,分散调 药剂要开展的肠配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作科 外营养液和 规程》进行改善～有管理制度、有措施。 危害药物等【B】符合“C”～并 静脉用药调1.有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 配应符合规2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用～对不适宜用药 定。,可选, 者定期分析、总结～能有效干预。 3.处方合格率,99%,二级库账物相符率,99.9%。 【A】符合“B”～并 1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定。 2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析 报告、改进措施。 72 208. 医务4.14.3.1 【C】 部 开展处方点1.有按《医院处方点评管理规范,试行,》的要求制定医院处方点评制度～药剂评～建立药物组织健全～责任明确～有处方点评实施细则和执行记录。 科 使用评价体2.每月至少抽查100张门急诊处方,其中自费处方?20张,和30份出院病历进 系。 行点评。 3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评～每个月组织对25%的具有 抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评～每名医师不少于50份 处方、医嘱。 4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科 等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 【B】符合“C”～并 1.对不合理处方进行干预～并有记录可查。 2.定期发布处方评价指标与评价结果～定期进行通报和超常预警。纳入医院 质 量考核目标～实行奖惩管理。 【A】符合“B”～并有案例证实～根据点评结果～落实整改措施～提高合理 用药。 209. 医务 4.14.3.2 【C】 部 临床药物治1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品 说明书 房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载 、“临床诊疗指南”及“临药剂疗执行有关床路径”等相关规定与程序。 科 法规、规章制2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药～并根据 度～遵循相关具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 技术规范。 【B】符 合“C”～并 1.有超说明书用药管理的规定与程序明示～相关医师、药师、护士均知晓。 2.临床用药监控和超常预警体系～对临床超常用药趋势及时干预～有干预和 改进措施。 【A】符合“B”～并改进措施落实情况有追踪评价～有持续改进的成效。 210. 医务4.14.3.3 【C】 部 医师开具处1.有根据《处方管理办法》～制定本院处方管理实施细则～对注册执业医师 各临方、应按照处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 床科 《处方管理2.医师处方签名或签章式样～分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在 办法》的要求处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 执行。 3.按“医院基本用药供应目录”开具处方～药品品规和药品生产企业与“医 73 院基本用药供应目录”一致。 4.处方书写规范、完整～开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布 的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 【B】符合“C”～并 1.不合理处方?1%。 2.处方药品通用名使用率达?95%。 【A】符合“B”～并职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行 检查～有改进措施成效的评价记录。 211. 医务 4.14.3.4 【C】 部 护士抄,转,1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。 护理录用药医嘱2.用药医嘱抄,转,录须经核对～确保准确无误～并有转抄者签名。 部 及执行给药3.有防范给药差错的措施～护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法各临医嘱应遵守用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查～并签字确认。 床科 操作规程～必4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 须经过核对～5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均 确保准确无由药剂科门供应～一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 误。 【B】符合“C”～并 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药～并说明用法。 【A】符合“B”～并有给药差错分析、整改和持续改进。 212. 医务 4.14.3.5 【C】 部 已开具处方～1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 护理并遵医嘱使2.护士对患者的每次给药均应记录。 部 用的药品应3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 各临记入病历。 【B】符合“C”～并住院患者病程记录中有用药依据及分析。 床科 【A】 符合“B”～并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 213. 药剂 4.14.3.6 【C】 科 1.药师及以上人员承担审核处方工作～依据《处方管理办法》的相关要求审药师应按照 医务核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 《处方管理 部 办 2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预～及时与医生沟通。 法》对处方进3.调剂处方流程合理～按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核 74 行适宜性审对～独立值班时双签字核对。 核、调配发4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 药～对临床不5.发药时对患者进行用药交代和用药指导～关注特殊群体的用药指导。必要合理用药进时为患者提供书面用药指导材料。 行有效干预。6.设有用药咨询窗口,台,～有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。 医院有可行7.住院医嘱单按照处方管理～药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据～确的监督机 保用药适当性及正确性。 制与措施。 8.有发药差错登记、报告的制度与程序～并执行。 9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 【B】符合“C”～并1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 2.调剂室年出门差错率?0.01%。 3.由专职药学人员为患者提供用药咨询～有咨询记录～并针对患者咨询的常 见问题开展合理用药宣传工作。 4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。 【A】符合“B”～并有促进临床合理用药持续改进的措施～有专人负责对防 范差错工作进行系统检验～对临床不合理用药进行干预效果分析～体现多环 节防范与持续改进效果。 214. 医务4.14.4.1 【C】 部 医师、药师按1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求～ 照《国家基本有优先使用国家基本药物的相关规定。 药物临床应2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供用指南》、《国应目录”。 家基本药物【B】符合“C”～并有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施～并处方集》～优有监督考评机制。 先合理使用【A】符合“B”～并统计医院用药～《国家基本药物目录》品种使用率符合基本 国家相关规定。 药物～并有相 应监督考评 机制。 75 215. 医务 4.14.5.1 【C】 部 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人: 抗菌药物临 床应用管理 ,1,将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作 责任制。,?, 安排。 17 ,2,明确抗菌药物临床应用管理组织机构～以及各相关部门在抗菌药物临床 应用管理中的职责分工～层层落实责任制。 ,3,根据各临床科室不同专业特点～设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人: ,1,将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容～并纳入医师能 力评价。 ,2,设定本科抗菌药物应用控制执行指标～落实到人。 【B】符合“C”,并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”,并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监 测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。 216. 医务 4.14.5.2 【C】 部 建立完善抗1.配备资质的感染专业医师。 药剂 菌药物临床2.设臵临床微生物室～配备资质的微生物检验专业技术人员。科 应用技术支 3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续 撑体系。 教育～提高相关人员专业技术水平。 【B】符合“C”,并临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用: ,1,为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。 ,2,对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。 ,3,参与抗菌药物临床应用管理工作。 【A】符合“B”,并 用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩: ,1,医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作 用～获临床医师、护士好评。 ,2,微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术 支撑作用～获临床医师、护士好评。 76 ,3,临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用～获临 床医师、护士好评。 217. 医务 4.14.5.3 【C】 部 严格落实抗1.明确抗菌药物分级管理目录。 药剂菌药物分级2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 科 管理制度。 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程～并严格执行。 【B】符合“C”,并 1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 2.有措施保证分级管理制度的落实。 【A】符合“B”,并 1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。 218. 医务 4.14.5.4 【C】 部 1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流 建立抗菌药 药械程。 物遴选和定 科 期评估制度～ 2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。 各临加强抗菌药 3..抗菌药物品种原则上不超过35种。 床科 物购用管理。 4. .同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种～具有相似或者相同药理 学特征的抗菌药物不得重复采购。 5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。 【B】符合“C”,并 抗菌药物购用品种、品规结构基本合理,达标4/5项,: ,1,头霉素类抗菌药物不超过2个品规。 ,2,三代及四代头孢菌素,含复方制剂,类抗菌药物口服剂型不超过5个品 规～注射剂型不超过8个品规。 ,3,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。 ,4,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。 ,5,深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 【A】符合“B”,并 1.抗菌药物购用品种、品规结构合理,达标5/5项,。 2.随机抽查～同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超 过 5例次。 77 219. 医务4.14.5.5 【C】 部 抗菌药物临1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理,4项达标2项,: 各临床应用相关,1,住院患者抗菌药物使用率不超过60%。,2,门诊患者抗菌药物处方比例床科 指标控制力 不超过20%。 度。 , 3,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。,4,抗菌药物使用强度力争控 制在每百人天40DDDs以下。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。 3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%: ,1,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,剖宫 产手术除外,。,2,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 【B】符合“C”,并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理,4项达标3项,。 2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 【A】符合“B”,并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理,4项达标4项,。 2.随机抽查处方与医嘱结果～抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能 夠保持一致。 220. 医务 4.14.5.6 【C】 部 1.开展细菌耐药监测工作～定期发布细菌耐药信息。 加强临床微 医学2.建立细菌耐药预警机制～针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。 生物标本检 检验3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本测和细菌耐 科 检率不低于40%。 药监测。 各临4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不床科 低于60%。 【B】符合“C”,并 1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本 送检率不低于50%。 2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不 低于80%。 【A】符合“B”,并随机抽查住院病历与实验室记录结果～证实是根据临床微 生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 221. 医务 4.14.5.7 【C】 部 严格医师抗 1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与 78 各临菌药物处方程序。 床科 权限和药师 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 抗菌药物调【B】符合“C”,并 剂资格管理。1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工 ,?, 作有记录。 2.医师经培训并考核合格后～授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医 18 师。 3.药师经培训并考核合格后～授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”,并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一 致?95%。 222. 医务4.14.6.1 【C】 部 实施药品不1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、 药剂良反应和用护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测～重点监测非预期,新科 药错误报告 发现,的、严重的药物不良反应～并有原始记录。3.发生严重药品不良反应护理制度～建立有或药害事件～积极进行临床救治～做好医疗记录～保存好相关药品、物品的部 效的药害事留样～并对事件进行及时的调查、分析～按规定上报卫生行政部门和药品监各临件调查、处理 督管理部门。 床科 程序。 4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 【B】符合“C”～并1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 2.对严 重用药错误报告有分析～有整改措施。 【A】符合“B”～并建立药品不良事件报告信息平台～与医疗安全,不良, 事件统一管理。 223. 医务4.14.7.1【C】 部 开展以病人1.有根据《医疗机构药事管理规定》～至少配设1名临床专职药师～有工作制 各临为中心、以合度和岗位职责。 床科 理用药为核2.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务～将药 心的临床药品信息分析作为医院药品遴选的参考。 学工作。,可【B】符合“C”～并 选～县医院必开展处方点评、药物临床应用评价～定期向药事管理组织报告监测结果与用 选, 药分析,并参与临床路径与单病种质控工作。 【A】符合“B”～并临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间 ?85%。 224. 药剂4.14.8.1 【C】 79 科 由科主任和1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质量医务具备资质的和安全管理。 部 人员组成的2.定期召开质量与安全管理会议～对本部门的质量与安全管理进行检讨～对 质量与安全全院的药学质量与安全进行总结分析～每季度至少一次。 管理小组负【B】符合“C”～并 责质量与安1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。 全管理工作。 2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果～提出整改建议。,马春 梅, 【A】符合“B”～并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。 225. 药剂4.14.8.2【C】 科 对药剂科有 1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。 医务明确的质量2.科室开展定期评价活动。 部 与安全控制3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 指标～科室能【B】符合“C”～并 开展定期评科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价～结合医院药物安全 价活动～解读性监测的结果～提出整改措施。 评价结果～持【A】符合“B”～并 续改进药事1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议～开展外部评价。 管理工作。 2.临床科室和患者满意度高。 226. 医务 4.15.3.2 【C】 部 不同实验室1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核～对通过考核医学组织有针对的人员予以适当授权。 检验性的上岗、轮2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负科 岗、定期培训责检验全程质量控制工作及结果解释工作。 及考核～对通【B】符合“C”～并1.对授权工作实行动态管理。 2.有职能部门监督检查～ 过考核的人评价培训效果。 员予以适当【A】符合“B”～并培训及考核记录完整～有授权人员的定期评价～工作人 授权。 员无超权限范围操作。 227. 医务4.15.4.2 【C】 部 严格执行检 1.严格执行检验报告双签字制度,急诊除外,。 验报告双签2.指定经验丰富～技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。 字制度。 【B】符合“C”～并 1.审核重点识别分析前阶段～由于标本不规范所带来的结果错误。 80 2.对于识别出的分析前不合格标本～应保留相关记录。 3.制定复检制度并保留相关的复检记录。 【A】符合“B”～并有根据审核结果进行整改的措施～持续改进检验报告质 量。 228. 医务 【C】 4.15.4.5 部 实验室与临 1.实验室与临床建立有效沟通机制～通过多种形式和途径,如电话或网络等,～医学床建立有效及时接受临床咨询。 检验的沟通方式。 2.实验室通过有效的途径,如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等,科 宣传新项目的用途～解答临床对结果的疑问。 【B】符合“C”～并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析～针对共性问题～ 开展培训。 【A】 符合“B”～并建立检验与临床的科间协调会议制度～每年1，2次～ 共同改进检验工作质量和服务质量。 229. 医务 4.16.2.1病【C】病理诊断人员配臵合理～满足工作需要～有各级各类人员岗位职责。 部 理诊断人员【B】符合“C”～并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 医学配备和岗位【A】符合“B”～并病理医师按照每百张病床0.5，1人配备～技术人员和辅检验设臵应满足助人员按照与医师1:1的比例配备。 科 工作需要～岗 位职责明确。 230. 医务4.16.5.1 【C】 部 有病理医师有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程～并落实。 医学与临床医师【B】符合“C”～并 检验随时沟通的 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 科,病相关制度与2.定期,至少每季度一次,召开临床病理讨论会。 理室, 流程～解释病【A】符合“B”～并 理检查结果～临床科医师对病理服务的满意度高。 为临床诊断 与外科手术 方案提供支 持。 231. 医务 4.16.6.1 【C】 部 病理检查的1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组～负责本科室医疗医学质量管理措质量与安全管理工作。 81 检验施到位。 2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断科,病规范和操作常规等质量管理文件。 理室, 3.有科室医疗质量与安全控制指标。 4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。 5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。 6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。 7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。 8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.有合理的实验室室内质控规则～有判断差别出现原因的程序与应对措施。 有效处理失控～详细分析失控原因～处理方法及评估临床影响。 【A】符合“B”～并 质控资料完整～近三年的相关资料证实制度基本得到执行。 232. 医务4.17.1.1【C】 部 医学影像科1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记～符合《放射诊疗管理规 医学通过医疗机定》,取得《放射诊疗许可证》。 医学构执业诊疗2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 一科 科目许可登 3.X线摄影、超声检查提供24小时〓7天的急诊,包括床边急诊,检查服务。医学记～符合《放【B】符合“C”～并 影像射诊疗管理1.有明确的服务项目、时限规定并公示～普通项目当日完成检查并出具报告～二科 规定》～取得 能遵循执行。 《放射诊疗2.CT提供24〓7天的急诊检查服务。 许可证》～提【A】符合“B”～并1.各类影像检查统一编码～实现患者一人一个唯一编码 供诊疗服务管理。 满足临床需2.医院设有PACS系统～运行良好～图像清晰～3年以上离线存储功能。 要。 3. 医生工作站调阅～至少具备3年在线查询。 233. 医务 4.17.1.2 【C】 部 根据医院规1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范～满足工作需要。 医学模和任务配2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 医学备医疗技术【B】符合“C”～并 一科 人员～人员梯 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组～人员梯队结构合理。 医学队结构合理。 【 A】符合“B”～并科主任为副主任医师或以上人员。 82 影像 二科 234. 医务 4.17.1.3【C】 部 科室有必要科室有紧急意外抢救预案～有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 医学的紧急意外【B】符合“C”～并 医学抢救用的药1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程～相关人员经过培训～具备紧急抢救一科 品器材～相关 的能力。 医学人员具备紧2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 影像急抢救能力～【A】符合“B”～并 二科 有与临床科 1.科室指定专人负责应急管理～有演练～急救药品器材具有可及性和质量保 室紧急呼救证。 与支援的机2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救～并对抢救过程有记录和 制与流程。 讨论。 235. 医务 4.17.2.1 【C】 部 建立健全各1.建立各项规章制度和技术操作规范。 医学 项规章制度2.有各级各类人员岗位职责。 医学3.有质量控制指标。 和技术操作 一科 规范～落实岗 【B】符合“C”～并 医学位职责～开展员工知晓各项规章制度和本人岗位职责～掌握岗位相关的技术操作规范～并影像质量控制。 能够认真遵守和执行。 二科 【A】 符合“B”～并 根据国家相关要求和工作需要～及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作 规范进行完善和修订。 236. 医务 【C】 4.17.3.1 部 医学影像诊 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 医学断报告及时、2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 医学规范～有审核3.有提供影像报告时限要求。 一科 制度与流程。 4. 每份报告书有精确的报告时间～普通报告精确到“时”～急诊报告精确到医学“分”。 影像5.诊断报告按照流程经过审核～有审核医师签名。 二科 【B】符合“C”～并科室每月对诊断报告质量进行检查～总结分析～落实改 进措施。 【A】符合“B”～并职能部门有监督检查～追踪评价～评价结果纳入对科室 83 服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 237. 【C】 医务4.17.3.2 部 有重点病例 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 医学随访与反馈2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 医学制度～有疑难3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持～有记录。 一科 病例分析与【B】符合“C”～并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资医学读片会。 料。 影像【A】符合“B”～并 二科 1.通过重点病例随访分析评价～改进诊断工作～提高诊断质量。 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 238. 医务4.17.5.1 【C】 部 有科室质量1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小医学与安全管理组。 医学小组～能够用2.有科室质量管理员～负责本科室的质量与安全管理具体工作。 一科 质量管理工 3.有质量与安全管理工作方案～教育、培训计划、质量与安全指标。 医学具～开展质量4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 影像与安全管 5.有医疗安全,不良,事件报告。 二科 理～持续改进6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处臵规范和流程。 科室医疗质 【B】符合“ C”～并1.开展质量与安全管理～落实相关措施～有完整工作资 量。 料。 2.大型X线设备检查阳性率?50%～CT检查阳性率?60%。 3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析～符合率?90%。 【A】符合“B”～并1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质 量与安全管理～体现持续改进。 2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。 239. 医务4.18.1.1 【C】 部 依据输血管1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法,试行,》 医学 和《临床输血技术规范》等有关法律和规范～制定相关管理制度～设输血科 理的法律、法 检验规和临床输或血库。 科 血技术规范 2.有临床输血管理组织和职能管理部门～履行对全院临床输血监管指导工作 制定输血管职能并有活动记录。 理文件。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 84 【B】符合“C”～并 1.科室按照输血工作的相关管理要求～开展质量管理工作～对存在问题有改 进措施并得到落实。 2.职能部门进行督导检查～对存在问题进行追踪与改进成效评价～有记录。 【A】符合“B”～并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率?95%～并严格履职。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 240. 医务 4.18.1.2 【C】 部 医院有临床1.有临床输血相关具体制度与规范: 医学输血反应处,1,有输血不良反应处理规范。 检验理规范和应,2,有应急用血预案。 科 急用血预案、,3,有用血申请流程～用血流程和输血管理流程。 各临采集血标本,4,有采集血标本的流程。 床科 等制度与流2.有相关制度、流程的培训与教育～并有记录。 程～并遵循。 【B】符合“C”～并 输血科和各临床科室,如各手术科室、急诊科等主要用血部门,按照制度和 流程要求～共同落实输血管理相关制度。 【A】 符合“B”～并 职能部门督导检查～对存在问题进行追踪～持续改进有成效。 241. 医务 【C】 4.18.3.1 部 严格掌握输 1.医院对输血适应证有严格管理规定～定期评价与分析用血趋势。 各临血适应证～用2.医务人员掌握输血适应证相关规定～用血合理。 床科 血合理。 【B】符合“C”～并 医学职能部门会同输血科,血库,对各临床科室,如各手术科室、急诊科、血液检验科等主要用血部门,合理用血～落实输血适应证的规范要求进行督导检查～科 对存在问题督促整改。 【A】符合“B”～并 合理用血相关评价指标,如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、 自体输血率等,均达到相关标准。 242. 医务 【C】 4.18.3.2 部 开展对临床 1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训～每年至少一次。 医学医师输血知2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限检验识的教育与的认定。 85 科 培训～促进临【B】符合“C”～并 各临 床合理用血。 1. 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 床科 2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。 3.输血科,血库,每月对医师合理用血情况进行评价。 【A】符合“B”～并职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行 评价～并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。 243. 医务4.18.4.2 【C】 部 有输血前的1.有输血前的检验和核对制度～实施记录及时、规范～且保存。 医学检验和核对,1,凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者～应告知患者～检验制度～实施记并建议筛选不规则抗体。,2,按照要求规范开展输血前检验项目:血型,包科 录及时、规 括RhD,交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。,3,交叉配血必须各临范～并保存。 采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 床科 ,4,血液发出后～受血者和献血血标本于2?，6?保存至少7天。 ,5,输血前～两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容～执行双 人、双核对、签字制度。 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。 【B】符合“C”～并科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题 及时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有 改进成效。 244. 医务 4.18.4.3 【C】 部 1.医院有紧急用血预案～有具体保障措施。 医院有紧急 医学,1,有紧急用血的应对预案文件。,2,有关键设备故障的应急措施。 用血预案～并 检验2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 得到落实。 科 【B】符合“C”～并 输血科,血库,能按照制度和流程要求检查落实情况～并有持续改进措施。 【A】符合“B”～并通过访谈,急诊科、手术室、产房等部门,～证实紧急 用血的执行情况,重点夜间、节假日,～与医院规定的要求保持一致。 245. 医务 4.18.5.3 【C】 部 有临床输血 医院有输血前和输血期间的血液管理制度: 各临过程的质量 ,1,医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血床科 管理监控及后的监测中的安全。 86 效果评价的 ,2,输血前须准确核实受血者和所用血液～而且必须于输血前在患者的床旁 制度与流程。 进行～必须有记录。由两名工作人员来核对。 ,3,明确规定从发血到输血结束的最长时限。 ,4,制定使用输血器和辅助设备,如血液复温和细胞过滤器,的操作规范与 流程。 ,5,若使用血液复温系统在温度超出允许范围时～要用报警来提醒使用者。 ,6,明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液 中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中～否 则～一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。 ,7,为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 ,8,输血前、输血中和输血后要全程监测患者～以及时发现输血不良反应的 征兆～记录在病历中。 ,9,输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者 的证据～以及任何输血不良反应都要记录在病历中。 【B】符合“C”～并科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题 及时整改。 【A】符合“B”～并职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题 与缺陷追踪评价～有改进成效。 246. 【C】 1.有控制输血感染的方案: 医务4.18.5.4 部 有控制输血,1,有落实控制输血感染方案的执行记录。 各临感染的方案 ,2,有报废血液处理的制度与流程～并记录。 床科 与实施情况,3,开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 记录。 ,4,有输血感染疾病登记、报告等相关制度～登记记录规范、完整。 ,5,受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。 ,6,对输血感染病例进行调查与处理～记录符合规定。 ,7,当引起或可能已经引起输血传播性疾病时～要有通知血站并随访的制度 与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 【B】符合“C”～并科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题 及时整改。 【A】符合“B”～并职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题 与缺陷追踪评价～有改进成效。 247. 医务 4.18.5.5 【C】 部 有输血不良1.有输血不良反应及其处理预案～记录及时、规范。 87 医学反应及其处,1,监测输血的医务人员经培训～能识别潜在的输血不良反应症状。 检验理预案～记录,2,有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 科 及时、规范。 ,3,发生疑似输血反应时医务人员有章可循～并应立即向输血科和患者的主各临,?,19 管医师报告。 床科 ,4,一旦出现可能为速发型输血反应症状时,不包括风疹和循环超负荷,～ 立即停止输血～并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 ,5,输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因～确定是否发生了溶血 性输血反应。立即查证: 1,患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2,查看床旁和实验室所有记录～是否可能将患者或血源弄错。 3,肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能～该标 本应和受血者输血前的标本进行比较。 4,用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 ,6,实验室应制定加做其他相关试验的要求～以及做相关试验的标准。 ,7,输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 ,8,当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时～输血科 主任应积极参与解决。 ,9,输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天～以便出现输血反应时 重新进行测试。 ,10,职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2.输血科,血库,应根据既定流程调查发生不良反应～有记录。 3.由输血科,血库,主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应 急措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。有职能部 门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有 改进成效。 248. 医务4.18.7.1 【C】 部 准备输血的按照卫生行政部门的规定～有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查,肝 患者必须检功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体,的相关规定。 88 各临 查血型及感【B】符合“C”～并医务人员熟悉并执行该规定。 床科 染筛查。 【A】符合“B”～并该规定执行率100%。 249. 医务4.18.7.2 【C】 部 由医师向患1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制 各临者、家属或授品的必要性～使用的风险和利弊及可选择的其他办法～并记录在病历中。 床科 权委托人充,1,取得患者与法定代理人知情同意～签署“输血治疗同意书”。 分说明使用,2,同意书中可明确同意输血次数。 血与血制品,3,《输血治疗知情同意书》入病历保存。 的必要性～使,4,无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血～以患者最大 用的风险和利益原则决定输血治疗～并报医院职能部门或主管领导同意、备案～并记入 利弊及可选病历。 择的其他办2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 法。 【B】符合“C”～并医务人员熟悉并执行该规定。 【A】符合“B”～并输血治疗知情同意书签署率100% 250. 医务4.19.5.1 【C】 部 有多重耐药1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节～结合实院感菌医院感染际工作～制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 办 控制管理规2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施～包括手卫生措施、隔离措施、无菌 范与程序～实 操作、保洁与环境消毒的制度等。 施监管与改3.根据细菌耐药性监测情况～加强抗菌药物临床应用管理～落实抗菌药物的 进。 合理使用。 4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA,或耐万古霉素肠球菌,VRE,的 控制措施。 【B】符合“C”～并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测～细菌 耐药性监测报告及时反馈到医务人员～并方便查询。2.有职能部门对多重耐 药菌医院感染情况的监督检查～根据监管情况采取相应改进措施。 【A】符合“B”～并 1.多重耐药菌医院感染控制有效～抗菌药物使用合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、 耐药模式以及同源性分析的需求。 251. 医务4.19.5.2 【C】 部 有多部门共1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药 护理同参与的多菌管理方面的协作机制～并有具体落实方案。 89 部 重耐药菌管2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。院感【B】符合“C”～并 理合作机制。 办 1.有医院感染管理部门、微生物实验室,检验部门,、药剂科门、临床科室医学对多种耐药菌管理定期联席会制度～有牵头部门～分工明确～职责清楚。 检验2.各部门信息通报渠道畅通～有对存在问题定期分析、反馈～有持续改进措科 施。 各临【A】符合“B”～并 床科 1.多部门合作机制有效～医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况～包括全 院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 252. 医务4.19.6.1 【C】 部 有抗菌药物1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 各临合理使用的2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 床科 管理组织～有3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制～各部门职责分工明确。 管理制度。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核～有记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”～并 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考 核机制。 2.职能部门对改进情况进行监督检查～并落实～对科室存在问题与缺陷改进 措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”～并 1.有信息化管理措施～提高管理效率和成效。 2.抗菌药物合理使用管理组织～对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续 改进～效果明显。 253. 医务 4.19.6.2 【C】 部 有细菌耐药1.有细菌耐药监测及预警机制～并定期,至少每季度,进行反馈。 各临监测及预警2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 床科 机制～各重点 3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 院感部门应了解4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 办 其前五位的【B】符合“C”～并 医院感染病 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。 原微生物名2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。 90 称及耐药率。 【A】符合“B”～并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施～并有成效事实。 254. 医务 4.19.6.3 【C】 部 围术期抗菌 1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 外科药物的预防2.有?类手术预防性抗菌药物使用规范,品种选择、用药时机、术后停药时系列 性使用规范。 间等,明示。 3.相关手术人员均知晓并执行。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定?85%。 【B】符合“C”～并 1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。,参照第七章第三节, 2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3.职能部门与药事管理组织～对落实情况进行追踪与评价～有整改措施。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定?90%。 【A】符合“B”～并 1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。 2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定?95%。 255. 院感 4.19.7.1 【C】 办 根据国家法1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 医务规～结合医院2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训～有培训考核部 的具体情况～记录。 各临制定全院和3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度,如重症医学科、新生儿病房、产房、床科、不同部门的手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等,落实供应消毒与隔离措施～并执行。 室 制度。 4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。 【B】符合“C”～并 1.有多部门与科室协作管理机制～对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析～ 总结～提出改进措施。 2.职能部门进行检查、分析、反馈～对存在的问题～进行及时整改。 【A】符合“B”～并 医院消毒与隔离工作制度落实到位～所有医务人员防护用品符合国家规定。 256. 医务 4.19.7.3 【C】 部 医院消毒供1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。 院感应的清洗消2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范～判定标准。 91 办 毒及灭菌符3.相关人员知晓相关规范并执行。 合规范与标【B】符合“C”～并1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位～并有原始记录与 准的要求～有监测报告。 清洗消毒及2.职能部门对落实情况有监管、评价～对存在问题与缺陷有改进措施。 灭菌效果监【A】符合“B”～并1.物流管理实行全程信息化管理。 2.质量达到相关规范～ 测的原始记灭菌合格率100%。 录与报告。 257. 医务 【C】 4.20.1.1 部 血液透析室 1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。 院感设臵符合规2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设臵。 办 范。 3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。 【B】符合“C”～并有职能部门对血液透析室进行监督管理。 【A】符合“B”～并血液透析室建设符合标准要求～管理规范。 258. 医务 4.20.1.2 【C】 部 医、护、技岗 1.至少有2名执业医师～其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务院感位设臵满足 任职资格。20台血液透析机以上～每增加10台血液透析机至少增加1名执业医办 医院功能与师,血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医 任务要求。 师担任。 2.每台血液透析机至少配备0.4名护士,血液透析室护士长或护理组长应由具 备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担 任。 3.至少有1名技师～该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识～ 熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术, 4.上述岗位有明确职责。 5.医师、护士和技师应具短期培训经历,例如～有3个月以上三级医院血液透 析工作经历或培训经历,。 【B】符合“C”～并1.有保障岗位配臵和人员培训的管理措施。2.有职能部 门履行监督管理职责～对问题和缺陷有改进措施。 【A】符合“B”～并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价～各岗位配 臵符合《血液净化标准操作规程,2010版,》的要求。 259. 医务4.20.1.3 【C】 部 分区布局、设1.分区布局: 院感施设备符合,1,布局和流程应满足工作需要～符合医院感染控制要求～区分清洁区和污 92 办 相关规定。 染区。 ,2,具备相应的工作区～包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功 能区域。开展透析器复用的～还应设臵复用间。 2.房屋、设施: ,1,每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床,椅,组成～使用面 积不少于3.2平方米,血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需 要。 ,2,每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口～ 透析中心配备供氧装臵、中心负压接口或者可移动负压抽吸装臵。 ,3,透析治疗区内设臵护士工作站～便于护士对患者实施观察及护理技术操 作。 ,4,水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。 ,5,治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3.设备: ,1,基本设备:至少配备10台血液透析机,配备满足工作需要的水处理设备、 供氧装臵、负压吸引装臵～必要的职业防护物品,开展透析器复用的～应当 配备相应的设备。 ,2,急救设备:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 ,3,信息化设备:至少具备1台能够上网的电脑。 【B】符合“C”～并有保障上述规定落实的措施～对问题和缺陷及时反馈～ 有改进。 【A】符合“B”～并持续改进有成效～布局与分区、设施设备配臵完全符合 相关规定。 260. 医务 4.20.1.4 【C】1.有腹膜透析试点工作领导小组～根据本院实际情况～制订本院具体试 部 落实《关于开点工作目标和实施方案并组织实施。 院感2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度～完善工作机制。 展县医院和 办 基层医疗机 3.对患者严格履行告知责任～签署知情同意文件～并为患者提供相关的健康 构腹膜透析教育。 试点工作的【B】符合“C”～并 通知》卫医政1.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。 发2011-1272.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。 号,～启动了3.有执行记录文件。 93 腹膜透析试【A】符合“B”～并 1.逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。 点工作。,可2.为本辖区内的示范中心。 选～试点医院 必选, 261. 【C】 医务4.20.2.1 部 有质量管理 1.有质量管理制度和岗位职责～按照《血液净化标准操作规程》开展血液透 制度与岗位析质量及相关工作～建立合理、规范的血液透析治疗流程。 职责。 2.有岗位职责～相关人员知晓其履职要求。 【B】符合“C”～并 1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反 馈～提出控制措施。 【A】符合“B”～并 通过信息系统加强血液透析质量监测～追踪和分析相关数据～促进质量持续 改进。 262. 医务4.20.2.2【C】 部 有血液透析1.有血液透析患者接诊、登记相关制度～实施患者实名制管理。 患者登记及2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 病历管理制3.病历书写规范～有培训与教育。 度。 【 B】符合“C”～并 院科两级对制度落实情况有监督检查～有问题与缺陷及时反馈～有改进措施。 【A】 符合“B”～并 登记资料完善～病历书写规范～改进措施落实。 263. 医务 4.20.2.3 【C】 部 有设备的操1.有设备的操作规范～使用者经过培训。 作规范与设2.建立透析设备档案～对透析设备进行日常维护～保证透析机及其他相关设 备维护制度。 备正常运行。设备使用与维护有记录。 【B】符合“C”～并 对制度落实情况进行监督检查并记录～对存在的问题与缺陷有改进措施。 【A】 符合“B”～并 设备操作规范～设备维修响应及时～使用、维修记录完整～改进措施落实。 264. 【C】 医务4.20.2.4 部 有紧急意外1.有紧急意外情况,停电、停水、火灾、地震等,的处理预案。 94 情况与并发2.有常见并发症,透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背 症的紧急处痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发 理预案。 热、透析器破膜、体外循环凝血,的紧急处理流程。 3.对上述内容有培训～相关人员均能熟练掌握。 4.对应急预案与处理流程有演练,至少每年一次,～有讨论与评价记录。 【B】符合“C”～并 1.有完整的意外情况及并发症登记～定期总结分析～有改进措施。 2.按规定实施不良事件无责报告。 【A】符合“B”～并对措施落实情况进行追踪与成效评价～有持续改进。 265. 医务 4.20.3.2 【C】 部 患者进入血1.有接诊制度～对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、 液净化室前 梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查～每半年复查1次。 进行血液传2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当 播性疾病检 分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。 测。 3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明～签署血液透析知情同意书。 【B】符合“C”～并 有职能部门监督检查记录～科室对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”～并 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪～评价改进成效。 266. 医务4.20.5.1 【C】 部 有透析液和1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。 透析用水质2.有完整的水质量监测记录。 量监测制度,1,透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会,AAMI,对血液透析用 与执行的流水的要求管理。 程～有完整的,2,透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测,前处理系统,。 水质量监测,3,透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 记录。 【B】符合“C”～并科室有监督检查～对发现的问题有改进措施。 【A】符合“B”～并对改进措施落实情况有评价～持续改进有效。 267. 医务4.20.5.2 【C】 部 透析液配制1.透析液和透析粉符合国标。 符合要求。 2.透析液配制有操作常规。 【B】符合“C”～并科室按照制度和流程落实监督检查并记录。 【A】符合“B”～并职能部门对问题与缺陷进行追踪～持续改进有成效。 95 268. 医务 4.20.6.1 【C】 部 医院对透析1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。 院感器复用有管2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何办 理制度和流透析器。 程～患者知情3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。 同意有明确,1,复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危 的规定。 害～可选择是否复用并签署知情同意书。 ,2,乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者～以及艾滋病 毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复 用。 4.所有复用记录都应符合医学记录的要求～需注明记录日期及时间并签名。 【B】符合“C”～并1.复用登记记录完整～复用案例与透析器可追溯。2.科 室有监督检查～对发现的问题有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。2.有持续改进成效的事 实。 269. 医务 【C】 4.20.6.2 部 对从事血液 1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。 透析器复用 复用人员经过充分的培训及继续教育～能理解复用的每个环节及意义～能够 的人员资质按照每个流程进行操作～并符合复用技术资格要求。 有规定。 2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。 3.有血液透析器复用操作流程～有设备检测记录。 ,1,复用设备合理设计～并经测试能够完成预定的任务。 ,2,血液透析器复用只能用于同一患者～标签必须能够确认使用该血液透析 器的患者～复用及透析后字迹应不受影响～血液透析器标签不应遮盖产品型 号、批号、血液及透析液流向等相关信息。 4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。 ,1,采用半自动复用流程～低通量血液透析器复用次数应不超过5次～高通 量血液透析器复用次数不超过10次。 ,2,采用自动复用流程～低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次～高通 量血液透析器推荐复用次数不超过20次。 5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。 【B】符合“C”～并科室有监督检查～对发现的问题有改进措施。 96 【A】符合“B”～并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追 踪与成效评价～有持续改进的事实。 270. 医 务4.20.7.1 【C】 部 有科室质量1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组～负责医疗质量和安全管与安全管理理～有工作计划与工作记录。 小组～负责科2.有保证医疗服务质量的相关文件,各项规章制度、岗位职责和相关技术规室质量与安范、操作规程,。 全管理。 【B】符合“C”～并科室质量管理小组定期活动～每季至少一次。 【A】符合“B”～并质量管理资料完整～体现持续改进有事实。 271. 医务4.20.7.2 【C】 部 建立与完善1.血液透析室有运行数据收集的流程。 运行中的数2.有质量管理方面基础数据: 据库～做到实,1,血液透析机台数/专职医师/专职护士。 时记录～有质,2,年度血液透析,简称“血透”,总例数。 量与安全管,3,年度血透治疗总例次,普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血理指标。 液滤过、单纯超滤例次,。 ,4,年度维持血透患者透析1年内死亡率。 ,5,年度血透中严重,可能严重危及患者生命,并发症发生例次。 ,6,年度可复用透析器复用率与平均复用次数。 ,7,年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。 ,8,年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 ,9,年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 ,10,年度血管通路类别:动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿 刺、 其他血管通路例次。 ,11,年度血压控制,透析间期血压90/60，150/90mmHg,例数。 ,12,年度平均每名患者透析时间例数。 ,13,年度患者主观舒适度评价。 ,14,年度腹膜透析例次。 【B】符合“C”～并 1.定期对质量管理指标进行分析评价～对存在问题有改进措施。 2.职能部门有监管～对存在问题与缺陷的改进情况有评价。 【A】符合“B”～并 97 科室运用质量管理工具开展质量与安全管理～用质量指标与同行比较～追踪 评价～持续改进。 272. 医务4.21.2.2 【C】 部 对进舱人员1.有进舱人员进行安全教育的制度。 医学进行安全教,1,进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。 影像育。 ,2,不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。 二科 ,3,严禁沾染油脂的物品臵于舱内。 2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。 【B】符合“C”～并职能部门进行监管～并有记录。 【A】符合“B”～并无违规情况。 273. 医务 4.23.1.1 【C】 部 按照《医疗机1.设臵病案科/室。 信息构病历管理2.配臵病案管理人员满足工作需要～形成梯队～非相关专业的人员<50%。 科 规定》等有关3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科,室,。 法规、规范的 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 要求～设臵病【B】符合“C”～并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 案科/室～由【A】符合“B”～并 具备专门资1.有从事医疗或管理高级职称～且从事病案管理五年以上的人员负责病案科 质的人员负,室,。 责病案质量2.非相关专业的人员<20%。 管理与持续 改进工作。配 设相应的设 施、设备与人 员梯队。 274. 医务 【C】 4.23.1.2 部 制定病案管1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。 信息理、使用等方3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求～熟悉病案管理的相关法律、法规和科 面的制度、规 规章。 范、流程等执 【B】符合“C”～并 行文件。并对1.有人员培训的规划。 相关人员进2.有参加病案专业继续教育的记录。 行培训与教3.病案科,室,对制度和流程落实情况进行检查～对存在问题与缺陷有改进 98 育。 措施。 【A】符合“B”～并1.病案管理人员均接受规范培训～并有记录。 2.职能部门有监管～对改进措施进行追踪与成效评价。 275. 医务 【C】 4.23.2.1 部 按规定为门 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 各临诊、急诊、住2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。 床科 院患者写书3.住院患者的姓名索引:,1,患者个人的基本信息。 符合《病历书,2,项目包括:姓名、性别、出生日期,或年龄,。应尽可能使用二代身份 写基本规范》 证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室 要求病历记等详细信息。 录。 【B】符合“C”～并 1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查～ 对 存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”～并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价～ 持续改进病历质量。 276. 医务4.23.2.2 【C】 部 为每一位门1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 各临诊、急诊患者2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 床科 建立就诊记4.建立医师工作站～有处方及检查化验报告等查询功能。 录或急诊留【B】符合“C”～并 观病历。 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查～对 存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”～并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。 277. 医务4.23.2.3 【C】 部 为每一位住1.每一位住院患者有姓名索引系统～内容至少包括姓名、性别、出生日期,或 信息院患者建立年龄,、身份证号。 科 并保存病案。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 各临3.有为患者及时调取病案具体时间规定～保证患者就诊时对所需病案的可及床科 性。 【B】符合“C”～并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。 99 2.保证病案的完整性、连续性。 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查～对存在的问题与缺陷提出整改 措施。 【A】符合“B”～并职能部门对整改措施落实情况进行监督～病案保存规范～ 调取方便～临床科室对病案室提供服务满意度高。 278. 医务 4.23.2.4 【C】 部 住院病案首1.病案首页上～各级医师签字符合病案首页填写相关要求～体现三级医师负各临页应有主管责制。 床科 医师签字～应 2.病案首页诊断填写完整～主要诊断的正确率达到100%。 列出患者所【B】符合“C”～并 有与本次诊1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生 疗相关的诊部与国际疾病分类规定要求。 断与手术、操2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 作名称。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录 或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中～无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查～有整改措施。 【A】符合“B”～并 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价～监管与持续改进有成效。 279. 医务4.23.2.5 【C】 部 病程记录及1.病程记录及时、完整、准确～符合《病历书写基本规范》。 各临时、完整、准 2.相关人员知晓岗位职责。 床科 确～符合卫生【B】符合“C”～并 部《病历书 1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断～体现三 写基本规级医师的诊断思路和处理方案。 范》。 2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价～促进提高病程记录质量。 【A】符合“B”～并用数据表明～病历质量改进有成效。 280. 医务 4.23.2.6 【C】 部 保持病案的1.保持病案的可获得性。 信息,1,有方法,如病案示踪系统,控制每份病案的去向。 可获得性。 科 ,2,病案如果没有其他替代品～如:影像、缩影～病案则不能打包存放或远 距离存放,委托存放,。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 100 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后～住院病历在7个工作日之内回归病案室达?90%。 【B】符合“C”～并 1.患者出院后～住院病历在3个工作日之内回归病案室达?90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案室的科室进行追 踪、分析、改进管理～保障回归率。 【A】符合“B”～并 1.患者出院后～住院病历在2个工作日之内回归病案科达?95%～在7个工作日 内回归病案科100%。 2.病案管理有序～去向明确～保持病案的可获得性。 281. 医务 4.23.3.1 【C】 部 1.保护病案及信息安全性有措施～有应急预案,2.有防止丢失、损毁、篡改、医院有保护 信息非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.病案病案及信息 科 库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。5.配臵相应的消防器材～消防安全的相关 保卫安全符合规范。 制度～有应急 科 预案。 【B】符合“C”～并 1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。 2.指定专人负责安全管理。3.科室定期进行安全检查～对存在问题和缺陷及 时改进。 【A】符合“B”～并 职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导～及时消除隐患～保障安全。 282. 医务4.23.4.1 【C】 部 有《病历书写1.有《病历书写基本规范》的实施文件～发至每一位医师。 各临基本规范》的2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 床科 实施文件～发 3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 至每一位医 4.有病历书写的相关培训与训练计划。 师。 【 B】符合“C”～并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 【A】符合“B”～并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率?95%～病历书写考核合格率? 95%。 283. 医务 4.23.4.2 【C】 部 有病历质量 1.有病历质量控制与评价组织～由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住各临控制与评价院病人临床工作经历的人员主持。 101 床科 组织。 2.有病历质量监控评价标准～相关医师均知晓标准内容。 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价～作为医师考核内容。 4.职能部门定期对病历质量进行督导检查～作为科室考核内容。 5.院科两级及时通报病历检查情况～反馈至各科室和责任医师～对存在问题 与缺陷及时改进。 【B】符合“C”～并 1.医院有专职的质控医师～科室有兼职的质控医师。 2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价～提出整改措施～改进 病历质量。 【A】符合“B”～并院科落实整改措施～持续改进病历质量～年度住院病案 总检查数占总住院病案数?70%～病历甲级率?90%～无丙级病历。 284. 医务 4.23.7.1 【C】1.有电子病历系统建设方案与计划。2.在院长主持下～有明确的主持部 部 医院有电子 门与多部门的协调机制。3.有具体措施、有信息需求分析文件。 信息病历系统的4.建立电子病历系统。 科 建设的方案【B】符合“C”～并 与计划～电子电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范,试 病历符合《电行,》要求。 子病历基本【A】符合“B”～并有基于电子病历的临床信息系统,CIS,～电子病历系统 规范,试具备病案质量控制功能～能满足医院病案基本信息的采集～医疗质量指标数 行,》。,可据的统计与分析。 选～卫生部或 省级卫生行 政部门指定 的电子病历 试点单位为 必选, 285. 【C】 医务4.23.7.2 部 由文字处理1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。 信息软件编辑、打2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 科 印的病历文3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准～存档。 档～病历记录【B】符合“C”～并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》～ 全部内容、格按照病历管理要求进行质量控制。 式、时间、签【A】符合“B”～并有职能部门监管～对问题与缺陷及时反馈～定期总结～ 102 名均以纸版持续改进措施有效。 记录为准～而 非模版拷贝 生成的病历 记录。 286. 党政 6.1.2.1 【C】 办 在国家医疗1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 医务卫生法律、法2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 部 规、规章、诊 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 疗护理规范 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 的框架内开5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到 展诊疗活动。 需要处罚程度违规行为能及时整改。 【B】符合“C”～并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以 上医疗事故。 【A】 符合“B”～并 职能部门对诊疗活动进行全程管理～发现问题～及时整改。 287. 医务 6.1.3.1【C】 部 由具备法定 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 资质的经本2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格～注册地点在本院或符合卫生行政 院注册的卫部门相关规定,如多点执业或对口支援等,～按照本人执业范围开展诊疗活 生专业技术动。 人员为患者3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师,含护理、医 提供诊疗服技,指导下执业。 务。,?, 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 20 【B】符合“C”～并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”～并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 288. 党政 6.1.5.1 【C】 办 制定完整的 1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 103 医务医院管理规2.开展全员培训教育～提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 部 章制度、岗位3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职护理职责和诊疗要求。知晓率80%以上。 部 规范。定期对【B】符合“C”～并 职工进行培1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。 训与教育～提2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管～对存在问题 高职工认真及时反馈～有改进措施。 履行本岗位【A】符合“B”～并规章制度和岗位职责定期修订～及时更新。 职责及执行 相关规章制 度自觉性。 289. 党政 6.2.2.2 【C】1.有全院性工作制度和流程～各部门职能划分明确。 办 依据医院组2.有各部门工作制度和流程。 医务织架构～制定3.能依据组织架构和职能调整～及时更新。 部 全院性工作【B】符合“C”～并 护理制度和流程～1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。 部 明确各部门2.有多种渠道,如编印成册、上网等,方便员工查阅。 职能划分～体【A】符合“B”～并 现分层管理。管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%～并 各部门据此自觉落实执行～成效良好。 制定内部工 作制度和流 程。 290. 党政 6.2.3.1 【C】 办 部门内或部1.定期召开部门内会议研究相关工作～根据工作需要～召开跨部门工作会议医务门间建立恰,如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等,～建立沟通协调机部 当的信息传 制。 护理达和沟通协2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议～研究重大事项贯彻部 调机制。建立落实及协调等工作～每季度至少召开1，2次～并有记录查询。 多部门共同3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。 参与的联席【B】符合“C”～并1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。 会议制度～定2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。 期召开会议【A】符合“B”～并1.沟通效果良好～促进团队协作。 104 并有记录。 2.执行会议决议有成效。 291. 人事6.4.1.4 【C】 科 专业技术人1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格～执业注册地点在医务员具备相应本院。 部 岗位的任职2.主要临床、医技科室均配具有主治医师及以上。 资格。 3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。 【B】符合“C”～并1.有专业技术人员任职资格审核程序。 2.有专业技术人员任职资格档案资料。,经过审核认证的复印件, 3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室?30%。 【A】符合“B”～并 1.有岗位任职资格落实情况监管～无未经注册开展执业或跨专业、超范围执 业。 2.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室?50%。 292. 【C】 人事6.4.1.5 科 有人员紧急1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。 医务替代机制～以2.有紧急替代人员的有效联络方式。 部、护保持病人获3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 理部 得连贯诊疗。 【B】符合“C”～并 主管职能部门按照制度和流程～落实监督检查～有监管记录。 【A】符合“B”～并人员紧急替代机制落实到位～保障医疗工作的正常运行。 293. 人事6.4.2.1 【C】 科 卫生专业技1.职能部门为每位卫生专业技术,医、护、技,人员建立个人技术考评档案～ 医务术,医、护、并存有个人的资质文件,经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等部、护技,人员资质资料复印件,。 理部 的认定与聘2.卫生专业技术,医、护、技,人员有明确的岗位职责～并具备必须的技术 用。,?, 能力。 21 3.卫生专业技术,医、护、技,人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”～并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质,包括业务水平、工作成绩和职业 道德等,进行审核评估。 2.有高危操作项目,含手术与介入等,授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 【A】符合“B”～并 105 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权～作为继续聘用 的依据。 294. 人事 【C】 6.4.2.2 科 外来短期工1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。 医务作人员的技2.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度～并与国家部、护术资质管理。 的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。 理部 3.国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时～事先取得病人书面知 情同意。 【B】符合“C”～并 医院有制度与程序规定～应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生 的医疗不良事件的处理与后果承担责任。 【A】符合“B”～并职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管～ 有详细的监管记录～有工作质量追踪与成效评价。 295. 人事 6.4.3.1 【C】 1.有新员工岗前培训制度。 2.有卫生专业技术人员轮岗、转 科 实行卫生专岗的上岗前培训制度。 3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工医务业技术人员作。 部 岗前培训制 【B】符合“C”～并 度。 1. 有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。 2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。 3.有完整的岗前培训 资料。 【A】符合“B”～并 有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价～持续改进岗前培训工作。 296. 医务6.4.3.2 【C】 部 参加住院医 1.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。 人事师规范化培2.相关住院医师均知晓。 科 训。 【B】符合“C”～并 1.有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员～负责该项工作。 2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员?50%。 【A】符合“B”～并参加规范化培训的住院医师占应培训人员?70%。 297. 医务6.4.3.3 【C】 部 实施卫生专1.制定本院继续医学教育方案～实施卫生技术人员全员继续医学教育。 护理业技术人员2.有职能部门负责具体组织实施。 106 部 继续教育制3.有保障继续医学教育的资金投入。 人事度。 4.有定期的继续医学教育督导检查～持续改进工作～检查结果与科室、个人科 考核挂钩。 5.有继续医学教育信息库～有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、 评价、考核等资料。 【B】符合“C”～并全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率?90%。 【A】符合“B”～并全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率?95%。 298. 医务6.4.4.1 【C】 部 加强重点专 1.有临床重点专科建设发展规划。 人事科的学科建2.有学科带头人选拔与激励机制。 科 设和人才培3.有人才培养计划和人才梯队。 养。 4. 有临床重点专科培育与支持措施～包括经费投入等。 5.有卫生行政部门批准的临床重点专科。 【B】符合“C”～并有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科?1个。 【A】符合“B”～并有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科?2个。 299. 预防 6.4.5.1 【C】 保健1.有职业安全防护应急预案。 贯彻与执行 科 2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。 《中华人民 医务3.有职业安全防护的教育培训。 共和国劳动 部 4.有职业安全监测制度。 法》等国家法 人事5.有职能部门负责职业安全管理。 律法规的要 科 求～建立与完 【B】符合“C”～并 善职业安全1.有员工的个人健康档案。 防护与伤害2.有高危岗位的个人安全监测,如放射剂量监测,记录档案。 的措施、应急【A】符合“B”～并 预案、处理与主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价～制定改进 改进的制度～措施并得到落实。 上岗前有职 业安全防护 教育。 300. 党政 【C】 6.7.1.3 办 文明行医～严 1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度～文明行宣传禁推诿、拒诊医～严禁推诿、拒诊病人。 107 科 患者。 2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。 医务 【B】符合“C”～并 部 对上述工作督导检查～其结果纳入医务人员医德考评。 各临【A】 符合“B”～并 床医根据监督检查结果～提出改进措施并落实。 技科 自评科室 责任人 108