二甲院感准备目录

（三）感染性疾病管理(10分) 省（自治区、直辖市）          中医医院 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 并组织实施。（2分） 查阅相关资料。 无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣1分；未开展相关制度、规范培训，扣1分。 2     3.4.3.2 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。(2分) 实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣1分。 2     3.4.3.3根据 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 （3分） 3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 实地考查，并抽查2名医务人员。 消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。 1     3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 实地考查。 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。 2     3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。 2     3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分） 3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 查阅近1年相关资料。 未定期开展培训，扣0.3分；无演练 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ，扣0.2分。 0.5     3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。 未开展，不得分。 0.5                   专家签名：                                                                        检查时间：      年    月    日 （五）医院感染管理(25分) 省（自治区、直辖市）          中医医院 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 查阅相关资料。 床位100张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门，不得分；床位100张以下的医院无分管部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。 1     3.4.5.1.2制定相应的 规章制度 食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度 及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 查阅相关资料。 无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。 2     3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分） 查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。 未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.5分。 2     3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分） 3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。 2     3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 查阅相关资料，并实地考查。 未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。 2     3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。 查阅相关资料。 无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。 1     3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分） 查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。 无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。 2     3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（6分） 3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。 无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。 2     3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 查阅评审前3年相关资料。 无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣1分。 2     3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。 查阅评审前3年相关资料。 未开展培训，不得分。 2     3.4.5.6消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。 查阅相关资料，并实地考查。 无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。 2     3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。 查阅相关资料，并实地考查。 设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。 1     3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。 1     3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分） 3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 查阅评审前3年相关资料。 未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣1分；未提出改进建议，扣0.5分。 2     3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测信息。 查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。 1                     专家签名：                                                                        检查时间：      年    月    日