三级医院复核评审检查手册

三级医院复核评审检查手册 目 录 1、 三级医院复核评审医疗评审检查手册……………………………2 2、三级医院复核评审医技组检验检查手册…………………………10 3、三级医院复核评审医技组输血检查手册…………………………12 4、三级医院复核评审医技组营养检查手册…………………………16 5、三级医院复核评审医技组病理检查手册 …………………………20 6、三级医院复核评审医技组影像检查手册…………………………22 7、三级医院复核评审医技组药事检查手册…………………………27 8、三级医院复核评审院感组检查手册………………………………45 9、三级医院复核评审护理管理系统追踪……………………………57 1 三级医院复核评审医疗评审检查手册 一、临床组检查人员及分工安排 (一)临床组共5人检查，检查时间为2天。 (二)检查范围:内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理(可选)、医务部、质管办。 二、时间安排: 第一天:内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤科、康复、中医、新生儿室; 第二天:外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉科; 三、检查方法 (一)门急诊: 1、门诊 (1)诊疗服务:开诊及时率、窗口人员仪容仪表、唱收唱发、挂牌上岗、持证上岗、导诊导检、志愿者服务、分诊与导诊情况、假日门诊和夜间门诊。 (2)诊疗环境:能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。 (3)诊疗质量:?抽查门诊病历20份。 (4)病人安全:有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。传染病上报工作。 (5)预约诊疗:不同类型病人预约方法、比例、记录及 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。 2、急诊 (1)现场询问:急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救(与120联系协作情况)、急诊病人转运、多学科协作等情况。 2 (2)现场查看:急诊科布局、诊室分布(至少设置内外妇儿)、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。 (3)文字材料:相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本(统计抢救成功率)、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。 (4)继续教育:病区医生、护士与患者比例、人员资质、职称比例、继续教育、医生、护士年度评价、急救技能(心肺复苏、除颤仪、呼吸机使用、洗胃术等，依检查区域而定。)、院感培训、医学生技能培训与教育、员工健康与安全防护。 (5)多学科会诊制度落实情况。 (6)追踪检查: 追踪检查方法之一:门诊病人就诊流程:随机选取一门诊病人，追踪其排号(三长一短)?分诊与导诊(岗位职责知晓)?候诊(环境与健康教育)?就诊(诊疗质量)?检验(时间与质量)?收款?取药等全过程，询问该病人就医感受。 追踪检查之二，急诊急救流程与绿色通道(夜查):随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号?候诊?诊疗接待?急诊检查?取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。 追踪检查之三，模拟现场:模拟大批严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。(已完成)。 (三)临床科室: (1)参加1次教学查房与疑难危重病例讨论。 (2)检查以下记录本:交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录、危急值登记本、临床路径病例记录、不良事件上报登记、质控小组活动记录本、医疗质量与安全管理小组台帐、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。 3 (3)访谈患者、家属、医生、护士。评价要点:患者身份识别、患者评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素应用、会诊制度。 (4)现场查看:科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、急救药品及其效期、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况。特殊患者陪送陪检制度、“三查七对”制度、入院宣教。 (5)现场询问: 随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受。 随机询问医护人员:质量管理基本知识和核心制度、三基知识、临床路径，抗菌药物管理、岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。 (6)病历检查:查阅运行病历5份，了解核心制度、抗生素专项活动、医疗质量管理的落实情况。 (7)继续教育:病区医生、护士与患者比例、人员资质、职称比例、继续教育、医生、护士年度评价、急救技能(心肺复苏、除颤仪、呼吸机使用、洗胃术等，依检查区域而定。)、院感培训。 (8)一周内电话随访制度、出院患者满意度函调、投诉信访接待处理、病区满意度调查情况。 追踪检查之四:抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识?了解医师有无培训，是否考核合格和授权?有无培训制度及落实情况?有无监管记录。 追踪检查之五:手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格?术前小结和术前病例讨论记录?知情同意和告知情况?手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案?医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之六:不良事件登记与上报:从不良事件登记本调取一例病人?调阅该病人的住院病历?核实不良事件的处理情况?询问医护人员相关制度的知晓率?追查职能部门的相关登记与上报记录?查职能部门相关制度?查相关知识培训记录?查职能部门的监管记录。 4 追踪检查之七:临床路径管理:随机选取纳入路径管理的1例病例?调阅病历，检查路径落实情况?询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况?查科室登记本和定期总结分析材料?查职能部门相关规定?查培训资料?查监管记录?查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录?现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。 追踪检查之八:新技术管理:选取开展的新技术一项:查申报书填写情况(申报人资质)?查科室讨论记录和审批意见?查医院学术委员会讨论审批记录?查职能部门质量追踪和动态管理记录?评价该项技术的先进水平和安全性?调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。 追踪检查之九: 调取1例为高值耗材内植手术或重大手术1例或急诊手术1例—?主刀医师的授权资格—?患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划(方案)及实施记录—?知情同意(手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等)—?预防使用抗菌素合理性—?重大、急诊手术制度落实情况—?手术记录及术后管理记录及时性—?术后医嘱(术者)、术后监护记录—?术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—?术后特殊治疗指征—?并发症防、治—?“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。 追踪检查之十，手术治疗管理与持续改进 (1)医务部查材料: ?手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序; ?手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序; ?手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料; ?知情同意管理制度与程序(包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求)及相关培训材料; ?重大手术(包括急诊)报告审批管理制度与流程及培训资料; ?急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料; ?手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料; ?手术标本病理学检查规定与流程(包括快速冰冻切片); 5 ?围手术期患者管理制度(包括手术前、中、后治疗检查等); ?手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定; 上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。 (2)科室现场检查: 科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评价(把手术并发症作重要的评价内容)。有无定期自查—?评估—?分析—?整改措施。科室手术质量数据库的建立(5个方面内容)，有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析—?手术治疗能力与质量水平影响。 (3)抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标: ?医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序(手术权限与其资格、能力相符)，医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序;?重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程 ?手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范;?手术记录和术后首程完成时间;?手术后标本病理学检查的规定与流程;?术后管理制度与流程。 (四)麻醉管理与持续改进 (1)现场检查之一:麻醉前病情评估制度，麻醉术前讨论制度(高风险、新手术等)，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。 麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据(各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA)。有无定期分析指标:数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。麻醉后复苏室输出患者有steward评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，完整的监护记录及进、出准确时间。 (2)现场检查之二:手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。 (3)现场检查之三:手术部位标识。 追踪检查之十一: 现场抽2例三级手术病例—?查对麻醉师授权资格与能力相符(中级以上)—?麻醉前访视病人并有完整的病情评估(麻醉前病情评估的重点范围、手术风 6 险评估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价)—?重大手术的麻醉术前讨论—?每一位患者制订麻醉计划(包括拟施麻醉方式)麻醉中、麻醉前的各项准备—?麻醉前知情同意执行情况(麻醉方案、术后镇痛及风险等)、签署知情同意书—?执行手术安全核查—?术中可能出现的意外与并发并发症预案。 (四)重症医学科: (1)文字材料:管理制度(含医院感染管理制度)、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。 (2)现场询问:对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。 (3)现场查看:布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。 (4)检查病历:了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。 (5)追踪检查之十二，重症医学科管理:随机选取一份使用呼吸机病人的病历:检查是否符合转入标准?转运交接记录?联合查房记录?危重程度评分记录?呼吸机使用知识的询问?呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问?进行特殊检查时保障病人安全的措施?多学科会诊制度的执行?尊重病人合法权益知识的询问?心肺复苏知识的询问?职能部门对ICU的监管记录等。 追踪检查之十三，核心制度落实情况:选取核心制度一项:评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性?查相应培训资料?查考核记录?查临床医护人员掌握情况?抽调相应病历资料，检查落实状况?查职能部门督查资料?查定期分析反馈资料?查再培训资料。 追踪检查之十四，危重病人管理:随机从临床科室选取1例病危病例?在医务部检查有无上报记录?查危重病例上报与管理制度?询问临床医务人员对制度的知晓率?抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。 7 (五)介入诊疗管理: (1)现场查看:介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案(佩戴剂量计)。 (2)现场询问:管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和 操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。 (3)文字材料:管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。 (4)病历检查:追踪检查之十，介入诊疗管理:随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证?术前讨论和术前小结?操作者资质?抗菌药物的使用?知情同意?手术记录?病例随访资料?相关信息储存与上报情况?职能部门监管记录。 (六)血液净化管理: (1)现场查看:血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。 (2)现场询问:血液净化室的人员配备、管理、工作量;工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。 (3)文字材料:各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。传染性病人血液透析管理。 (4)抽查5份病历:查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。 (七)病案管理: 8 (1)现场查看:病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等; (2)现场询问:病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。 (3)文字材料:管理制度(病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度)、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。 (4)病历检查:抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。 四、检查要求 1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料; 2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分; 3、注重质量的持续改进。 9 三级医院复核评审医技组检验检查手册 一、临床检验组检查人员及安排 1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。 2、检查范围:检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。 二、时间安排 1、第一天上午:先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括:质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。 2、第一天下午和第二天全天:现场检查和追踪检查。参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》，按《省实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。 3、第三天上午:补缺补差，按照标准完成全部检查项目。 4、第三天下午:汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款 四、检查方法 参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》《省实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。 五、检查要求 1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。 2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。 3、注重质量的持续改进。 六、追踪检查内容和方法 (一)日常工作 1、提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表 10 2、未参加室间质评项目的替代评估方案 3、开展的项目能否满足临床诊疗需求(外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件)、项目开展的地点(实验室)，重复开展情况。 4、量值溯源 5、相关仪器校准验证 6、相关仪器分析性能评估、方法学确认、结果可比性 7、试剂证书、出入库登记、相关仪器操作卡、标识、相关仪器的档案(包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等) 8、室间质评 9、室内质控 10、失控处理记录 11、 TAT (二)危急值登记与报告 1、查检验科危急值登记报告本(结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等) 2、查危急值报告制度和流程 3、现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理(重点查登记) 11 三级医院复核评审医技组输血检查手册 一、临床输血检查人员及时间安排 1、临床输血一人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围:输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部、护理部等。 二、时间安排 1、第一天上午:先听取汇报，汇报会结束后查输血管理委员会落实职能情况，有无相关输血管理制度及落实情况并现场抽查工作人员对相关制度的知晓情况;查医院对输血适应症的管理及输血相关知识的教育培训情况。 2、第一天下午:查输血科基本情况:人员配备、功能任务、硬件、软件、服务及质量管理情况。 3、第二天上午:查开展输血质量全程监控情况。 4、第二天下午:查临床合理用血及输血治疗过程并抽查病历。 5、第三天上午，查临床用血前评估及输血疗效评价情况及临床用血科室质量与安全管理。 6、第三天下午:进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 第十九章 输血管理与持续改进 第一节、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，设立临床输血管理委员。 3项 第二节、设立输血科，具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 2项 第三节、严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。 2项 第四节、开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5项(均为核心项目) 12 第五节、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4项 第六节、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 2项 第七节、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施2项 第八节、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。 2项 四、检查方法 1、医务部: (1)查医院输血管理制度与规范包括:输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等; (2)查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定; (3)查职能部门督查记录:输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等;(4)查医院用血趋势分析报告及自体输血记录。 2、输血科: (1)查看资料:科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查输血科室内质控流程、质控记录、失控判断标准、失控处理记录;科室质量与安全管理小组管理文件、工作计划、分析、评价及持续改进记录;检查质量控制相关的各种制 13 度、岗位职责、技术规范、操作规程及活动记录;查征求临床对输血管理意见及改进实例。现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%以上; (2)现场查看:输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施; (3)现场询问:随即抽取2名工作人员询问对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。 3、临床用血科室: (1)抽查病历:现场抽查10份病历以下内容:输血前规定的相关检查、输血治疗知情同意书、输血前评估指征和检测指标、输血治疗病程记录完整性等;并检查临床用血科室用血评价记录; (2)现场询问:随即抽取2名临床医护人员询问对输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程等制度及规范的了解情况。 追踪检查之一:临床输血适应症的合理把握:选取输血病例，询问管床医师输血前评估指征或检测指标等相关知识?了解医师是否知晓输血管理会职能?了解医师有无培训，是否考核合格及有无资质?有无培训制度及落实情况?有无监管记录。 追踪检查之二:临床输血过程质量管理:在临床科室选取当日输血病例，检查输血申请单的合理性评估?输血知情同意和告知情况?查输血申请者的资质?查输血申请相关实验检测?查输血科血液储存、检测、发放?查临床领取血液过程?查临床输血过程?查临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案?医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之三:不良事件登记与上报:从不良事件登记本调取一例病人?调阅该病人的住院病历?核实不良事件的处理情况?询问医护人员相关制度的知晓率?追查职能部门的相关登记与上报记录?查职能部门相关制度?查相关知识培训记录?查职能部门的监管记录。 五、检查要求 14 1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料; 2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分; 3、注重质量的持续改进。 15 三级医院复核评审医技组营养检查手册 一(临床营养检查人员及时间安排 1(人员:临床营养检查共2人 2(时间:检查时间为2天 二(时间安排 1(第一天上午:查阅各相关文件及资料;现场查看。 3(第二天:访谈、追踪检查、评分及撰写检查小结 三(检查内容 (一)文件及资料查询 1(临床营养科室及人员等资料查阅 (1)临床营养科独立建制及负责人任命文件 (2)临床营养科全体人员名册、执业资格证书及注册情况 (3)临床营养科负责人的学历、职称、社会学术团体任职证书 (4)营养食堂资质等级证书 (5)其它相关获奖、表彰证书 2(营养科室岗位职责及各项工作制度 (1)营养科各级人员岗位职责(包括科主任、营养师、营养士、营养食堂管理员、营养食堂库房保管员、营养食堂采购员、营养食堂配餐员、营养厨师) (2)营养科查房、会诊及门诊工作制度 (3)营养治疗医嘱执行工作制度及完整明晰的膳食医嘱执行路径 (4)肠内营养配制室工作制度 (5)营养科重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度 (6)独特的治疗膳食种类及制备技术标准 (7)营养科业务学习、岗位培训及工作考核制度 (8)营养科质量安全管理制度 (9)住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则手册及效果评价办法 (10)营养科与临床科室的协作制度 (11)食品操作(准备、处理、贮存、运送)标准与程序 16 (12)食品卫生相关制度 (13)营养科感染管理制度 (14)餐前检查制度 (15)食物留样制度 (16)食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序 (17)营养科工作人员职业道德、行为规范要求 (18)营养科住院患者满意度调查制度 (19)监督指导营养食堂财务管理、成本核算、库房管理以及卫生工作制度 (20)营养膳食若是外包服务，则应提供外包合同，及食品监督质量与安全制度 (21)营养科设备维护维修制度 3(营养科室相关岗位职责及工作制度执行情况记录 (1)餐具消毒记录 (2)食物品尝记录 (3)食品留样记录 (4)餐车卫生检查记录 (5)征求意见记录，定期座谈会记录及总结分析记录 (6)业务学习与培训记录等 4(临床营养治疗工作记录 (1)临床营养风险筛查、营养评定记录 (2)重点病人临床营养病历(含查房记录、会诊记录等)，以及各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案 (3)住院患者治疗膳及就餐率日、月、年统计报表 (4)开展对各类人员临床营养相关健康教育工作及开设健康体检营养咨询工作记录。 5(临床营养工作质量与安全管理文件及工作记录 (1)营养科室质量与安全管理组织文件 (2)营养科室质量与安全管理核心指标及工作检查记录 (二)现场查看 1(临床营养科科室工作用房、设备及相关设施 17 2(1)办公行政用房面积 (m); 2(2)治疗膳食配制间设置情况及面积 (m); 2(3)肠内营养配制室设置情况及面积 (m)、设备情况、现开展的肠内营养制剂种类; (4)营养门诊设置情况及门诊应诊人员排班表、与临床科室合作开展营养专科门诊情况;以及开展社区营养门诊情况; (5)营养代谢实验室设置情况; (6)肠外营养配置室设置情况。 2(病员膳食、治疗膳食配制环境条件及配送设施情况 (1)病员膳食配制、烹调环境及空间布局，及工作流程; (2)餐车、餐具、炊具、食具、冰箱(冻库)的清洗、消毒情况; (3)食品原料、半成品、成品加工流程、贮存及卫生情况; (4)食品安全工作核心制度落实情况。 3(配送食品有无保温措施，是否能在40分钟内送至病房;若用统一餐具，是否能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。 (三)调查访谈 1(工作人员对工作制度、工作职责知晓情况及业务知识掌握情况 (1)随机抽查配餐员、治疗灶厨师和营养科医务人员各一名 ? 询问被抽个人的相关工作制度及岗位职责知晓情况; ? 询问治疗灶厨师:一种常见治疗膳的加工制作原则、操作要点以及相关注意事项; ? 询问营养科医务人员:临床营养治疗医嘱下达流程;该科室能提供的诊断及治疗膳食服务种类以及对特殊需要患者所能提供的诊断与治疗膳食服务情况，对病人营养宣教及出院时提供膳食指导等情况。 (2)医院管理人员对临床营养工作知晓情况访谈 ? 医院营养科主管职能部门领导访谈:定期对营养管理进行督导检查，听取工作情况汇报，在质量和安全管理方面取得的工作经验、存在问题以及改进措施、及工作计划等; ? 临床营养科负责人访谈:该科室的学科建设、工作制度落实、工作人员业务学习情况、工作存在的问题与持续改进等。 18 (3)住院病人访谈 ? 随机抽查3名在院的治疗膳食就餐患者，对所配治疗膳的治疗原则、营养诊疗计划、营养相关健康知识等知晓情况;对所配的治疗膳的感受及满意情况;临床营养医护人员到床边开展营养相关宣教及收集膳食反馈情况(巡视情况); ? 随机抽查5名住院患者对医院膳食供应、配给以及膳食质量等情况访谈。 (四)个案追踪 随机调阅1,2份营养会诊病人营养治疗运行病历，查阅营养病历的规范性及膳食医嘱、营养治疗方案的制定是否符合《住院患者膳食营养手册》和国家的相关要求: ??了解临床住院医生执行膳食医嘱情况; ??查阅膳食医嘱的执行途径、治疗膳食的制备流程是否符合手册和国家规范的要求; ??询问患者实际摄入(无论是营养科制作还是外包，或是患者在指导下自购)等具体落实情况。 四(检查要求 1(检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料; 2(不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分; 3(注重质量的持续改进。 19 三级医院复核评审医技组病理检查手册 一、病理科检查人员及时间安排 1、检查范围:病理科各室、医务部。 二、时间安排 二、时间安排:半天 三、检查内容 1、 现场查看:病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。 2、 现场询问:病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。 3、文字材料:相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格与分级授权管理制，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持下级医院提高解决病理诊断问题的制度与程序，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录(甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录)，病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。 4、检查档案:抽查常规病理申请书与报告，术中快速(冰冻)病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录，尸检报告，小活检病理切片。 5、追踪检查 追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理 选取工作日当天，询问收发室人员相关知识?查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录?查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚?收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求?收费是否合理。 追踪检查之二，病理标本制片管理 20 选取工作日当天，询问技术人员相关知识?了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格?查看标本前期制作是否按照规定执行?标本制作过程中技术人员是否有防护措施?标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。 追踪检查之三，常规病理切片诊断管理 选取工作当日，询问诊断医师相关知识?了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格?查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度?查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜?查看诊断报告是否有初检、复诊制度?疑难病例是否有科室会诊制度?报告签发是否准确、完整等。 追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理 选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况?冰冻切片制作是否严格按照流程?制片质量?诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况?有无签发书面报告，报告的时间?报告完整性(标本接收和报告签发时间、诊断、签名等)。 21 三级医院复核评审医技组影像检查手册 一、临床营养检查人员及时间安排 1(人员:影像医学组检查共1人 2(时间:检查时间为2天 二、时间安排 1(第一天上午:查阅各相关文件及资料、现场查看、访谈 3(第二天:追踪检查、及撰写检查小结 三、检查内容 4(18(1(1 1.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。 2.检查能够开展的医学影像服务项目，具备普通X线、CT、MRI、DSA设备，能够开展常规和特殊的检查。如:血管成像、三维重建、弥散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常规介入治疗等。 3(检查,线摄影、超声检查急诊服务情况(包括床边急诊)，24小时服务。 4.检查预约检查时限规定和执行情况。 5.检查CT、MR的急诊检查服务。 6.检查有无完善的PACS系统。 7.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。 8.PACS系统运行情况，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。 4(18(1(2 1(检查医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 2(检查各级各类人员资质和执业资格。医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。 3.检查科室的专业组分组情况(按系统分组)，组长的专业技术职称。 4.检查科室人员梯队结构是否合理。(初、中、高级职称等) 5.检查科主任专业技术任职资格(副主任医师、主任医师)。 22 6.检查科主任的学术影响力(硕士或博士导师、课题、学位、 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 、学会兼职、对外影响等)。 7.检查中青年学术带头人情况(具有3名以上的，具备副高级以上专业技术职称)。 4(18(1(3 1.检查科室紧急意外抢救预案。 2.现场查看:急救设备及完好状态、急救药品及其效期。急救药品和器材具有可及性。 3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，及紧急抢救的能力。 4.检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程(紧急支援的科室及联系方式)。 5.检查科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。 6.检查患者抢救过程记录和讨论。 4(18(2(1 1.检查各项规章制度和技术操作规范。 2.检查各级各类人员岗位职责。 3.检查质量控制指标(指标项目,)。 4.抽查员工知晓各项规章制度和本人岗位职责、岗位相关的技术操作规范。 5.检查是否及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。 4(18(2(2 1.定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 2.检查是否有专职人员负责(放射科或医工部人员)对设备进行定期校正和维护，检查维护记录。 3.设备运行完好率在95%以上，检查相关运行记录。 4(18(2(3 1.检查有无开展图像质量评价活动。 2.检查图像质量评价小组名单及组成，有无定期对图像质量进行评价记录。 3.检查是否将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 4.检查评价结果分析记录、持续改进措施(PDCA)。 23 4(18(3(1 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 2.检查影像报告医师的资质(抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质)。 3.检查影像报告时限(抽查10份诊断报告，核实报告的时限，急诊30分钟，门诊普通X线片2小时、CT及MRI 24小时)。 4.检查报告书精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名(抽查10份诊断报告)。 6.检查每月对诊断报告质量进行检查记录，总结分析，改进措施。 7.检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。 8.主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 4(18(3(2 1.检查重点病例随访与反馈相关制度。 2.检查有无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 3.检查疑难病例分析与读片会主持人是否为科主任或副主任医师以上人员。 4.检查重点病例随访与反馈情况(检查随访病例记录)。 5.检查疑难病例分析读片会的记录和图像资料。 6.检查重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量(定期分析评价记录)。 7.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员(检查诊断组参会人员签名)。 4(18(4(1 1.检查放射安全管理相关制度与落实措施情况。 2.检查医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 3.检查放射废物处理的相关规定并按规定执行(核医学)。 4.检查影像检查室门口电离辐射警告标志。 5.检查定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。 24 6.检查放射废物处理登记和监管记录(核医学)。 7.检查医学影像科通过环境评估的环评报告。 8.检查是否有专人负责安全管理工作。 9.检查常规安全检查记录(至少每季度有一次)，并根据检查结果，持续改进安全管理(PDCA)。 4(18(4(2 1.检查机房的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 2.检查受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护(现场检查)。 3.检查影像科人员佩戴个人放射剂量计情况。 4.现场抽查影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响(包括机房提示标志)，指导受检者进行防护。 5.检查对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座。 6.检查是否有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 7.检查员工放射剂量监测数据分析，如有超标，应针对超标原因的改进措施。 8.检查员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 9.检查放射人员放射防护档案与健康档案是否完整。 10.检查有无放射安全(不良)事件。 4(18(4(3 1.检查放射安全事件应急预案。 2.检查辐射损伤的具体处置流程和规范。 3.抽查各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责情况。 4.检查是否有对于放射安全事件应急预案进行综合演练记录。 5.检查演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 4(18(5(1 1.检查科质量与安全管理小组名单(由主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组)。 2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。 3.检查质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。 25 4.检查质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 5.检查医疗安全(不良)事件报告。 6.检查医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 7.检查开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录。 8.检查大型影像设备检查阳性率。 9.检查医学影像诊断与手术后符合率统计与分析(检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例)。 10.检查科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。 11.检查质量与安全管理考核结果是否应用于科室和个人考核。 26 三级医院复核评审医技组药事检查手册 一、检查人员、时间及范围 (一)检查人员及时间:共2人检查，共需2天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。 (二)检查范围:药剂科(办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、等)、临床科室(病区)、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务部、科教科等。 二、时间安排与人员分工 (一)第一天上午:按“四、检查方法”，甲、乙共同对“(一)医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。 (二)第一天下午:2人分头检查。 1、甲检查“(二)药品采购供应、储存养护等管理情况、(五)医院制剂管理情况”。 2、乙检查“(三)药品调剂管理情况、(四)肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。 (三)第二天全天:2人分头检查。 1、甲检查“(六)临床药学工作开展情况、(七)抗菌药物监测管理”。 2、乙检查“(八)临床科室(病区)用药管理、(九)药品质量监督管理、(十)药学信息管理、(十一)药剂科质量与安全管理”。 三、检查内容 (一)第三章 患者安全 第五节、特殊药物的管理，提高用药安全:2条(3款) 第一条(3.5.1):对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 27 第1款(3.5.1.1):严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 第2款(3.5.1.2):有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 第二条(3.5.2):处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 第1款(3.5.2.1):处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 (二)第四章 医疗质量管理与持续改进 第十五节、药事和药物使用管理与持续改进: 8条(31款)，其中核心条款共3条(9款) 第一条(4.15.1):医院药事管理工作和药剂科门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织。 第1款(4.15.1.1):医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。 第2款(4.15.1.2):有药事管理工作制度。 第3款(4.15.1.3):根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。 第二条(4.15.2):加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。 第1款(4.15.2.1):有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。 第2款(4.15.2.2):建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。 第3款(4.15.2.3):有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。 第4款(4.15.2.4):执行“特殊管理药品”管理的有关规定。 第5款(4.15.2.5):对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。 第6款(4.15.2.6):落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。 28 第7款(4.15.2.7):制剂的配制与使用符合有关规定。 第8款(4.15.2.8):有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。 第9款(4.15.2.9):有药品召回管理制度。 第10款(4.15.2.10):建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。 第三条(4.15.3):执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 第1款(4.15.3.1):临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。 第2款(4.15.3.2):医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。 第3款(4.15.3.3):护士抄(转)录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 第4款(4.15.3.4):已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 第5款(4.15.3.5):药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 第6款(4.15.3.6):开展处方点评，建立药物使用评价体系。 第四条(4.15.4):医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 第1款(4.15.4.1):医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 第五条(4.15.5):医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 第1款(4.15.5.1):抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。(?重点)。 第2款(4.15.5.2):根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。(?重点) 第3款(4.15.5.3):落实各类手术(特别是?类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。(?重点) 第4款(4.15.5.4):加强抗菌药物购用管理。(?重点) 29 第六条(4.15.6):有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 第1款(4.15.6.1):实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。(?重点) 第2款(4.15.6.2):有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。(?重点) 第七条(4.15.7):配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 第1款(4.15.7.1):开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。(?重点) 第2款(4.15.7.2):按规定配置临床专职药师。(?重点) 第3款(4.15.7.3):临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。(?重点) 第八条(4.15.8):科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 第1款(4.15.8.1):由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。 第2款(4.15.8.2):对药剂科门有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。 四、检查方法 (一)医院药事管理相关资料档案情况(检查主要涉及药剂科、科教课、医务部等部门) 1、检查医院药事管理相关文件: (1)查看药事管理与药物治疗学委员会(下称药事会)组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作(包括与药剂科门间的协调机制，各自工作职责等)。 30 (2)查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。 2、检查医院药事管理及药剂科相关制度: (1)麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。 (2)药品类易制毒化学品的使用管理制度。 (3)高危药品管理制度。 (4)易混淆药品管理制度。 (5)药品安全性监测管理制度(包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等)。 (6)抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 (7)处方管理制度(包括处方管理实施细则、处方点评管理规范)。 (8)退药管理制度。 (9)药品召回管理制度。 (10)超说明书用药管理制度。 (11)患者使用自备药品管理制度。 (12)抗菌药物临床应用监测与管理相关制度(包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度， 围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等)。 (13)药品遴选管理制度(包括优先使用国家基本药物管理的条款)。 (14)突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。 (15)药品采购供应管理制度。 (16)药品验收管理制度。 (17)药品贮存养护管理制度。 (18)药品效期管理制度。 (19)临床科室(病区)急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。 (20)药品拆零管理制度。 (21)药品分装管理制度。 (22)静脉用药集中调配管理制度。 31 (23)调剂差错管理制度。 (24)中药质量管理的相关制度。 (25)自制制剂质量管理制度。 (26)临床药师制工作相关管理制度。 (27)药剂科质量与安全管理制度。 (28)药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。 3、查看相关药事管理工作操作规程。 4、检查文字材料及记录: )药事会会议记录;查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。 (1 (2)“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 (3)宣传、教育、培训资料和记录:医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录(或由教育部门等提供);药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录;临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录;调剂差错防范培训资料和记录;对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录;突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录;质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。 (4)药剂科负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案(包括学历、职称及其比例构成、相关证书等)。 (5)药剂科相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。 (6)结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。 (7)医师处方签名或签章式样备案情况。 (8)医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符合。 (9)医院药品遴选的相关资料与记录。 5、现场查看与考核: (1)查看药剂科功能设置与分区布局是否符合《二、三级综合医院药剂科门基本标准(试行)》、《医疗机构药事管理规定》等规定。 (2)随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况(现场或卷面、或两者相结合)。 32 (3)随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度。 6、追踪检查: 追踪检查之一，药事会工作开展情况:抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容?追溯前年有无相应工作计划?查看去年是否有相应工作执行的资料与记录?是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容?查看今年工作落实情况的资料与记录?是否体现持续改进。 (二)药品采购供应、储存养护等管理情况(检查主要涉及中西药库) 1、查看文字材料与记录: (1)药品供应企业资质档案。 (2)列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。 (3)HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件; (4)对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。 (5)药品(包括中药)采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。 (6)特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。 (7)药品周转率情况(查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记录)，药品储备情况的定期评估分析报告。 (8)不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。 (9)药品贮存养护和质量检查记录。 (10)药品贮存设施与设备运行的记录(温湿度记录等)。 (11)药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。 (12)高危药品目录。 (13)假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。 (14)“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情况。 (15)《国家基本药物目录》品种和金额比例。 33 (16)促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制。 (17)突发事件医疗救治药品目录。 2、现场查看: (1)中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。 (2)药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看:特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。 (3)特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。 (4)药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。 (5)药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。 (6)药库管理人员的资质。 (7)应急药品供应及储备情况。 (8)药品管理资料的完整性及可追溯的措施。 (9)抽查HIS基本用药供应目录中10种药品 “一品两规”执行情况。 3、现场考核: 抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核: (1)特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。 (2)突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。 4、追踪检查: 追踪检查之二，药品采购供应管理:抽查中西药各1个品种?查看采购计划?领导审核情况?药品招标资料?供应商资质?入库验收记录?药品贮存养护记录和现场情况?药品出库记录?调剂部门领用情况。 (三)药品调剂管理情况(检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等) 1、查看文字材料与记录: (1)特殊管理药品的管理记录(出入库登记、消耗登记、交接班登记等)。 (2)本部门高危药品目录、易混淆药品目录。 34 (3)药品贮存养护和质量检查记录。 (4)药品效期管理记录。 (5)不合格药品的管理记录。 (6)不适用药品及时处理的相关记录。 (7)临床科室(病区)特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。 (8)临床科室(病区)不需要使用的药品退药记录。 (9)药品拆零、分装记录。 (10)药品调剂人员的资质。 (11)1年内用药咨询服务记录。 (12)药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。 (13)假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。 (14)定期盘点、账物相符的相关记录。 2、现场查看: (1)各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。 (2)药品贮存设施与设备运行情况(温湿度记录等)。 (3)药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看:特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。 (4)特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。 (5)药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。 (6)处方(医嘱)调剂情况:门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方(用药医嘱)，是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等;病房(区)口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。 35 (7)随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致;所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致。 (8)药品进、销、存、使用等计算机管理情况。 (9)用药咨询窗口设置情况。 (10)急诊24小时调剂服务情况。 3、现场考核: 抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核: (1)药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。 (2)药师对处方(医嘱)进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。 4、追踪检查: 追踪检查之三，药品调剂管理:抽查1名门诊或出院带药患者?查看所取药品?询问是否接受用药交代?所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项?调阅该患者处方?查看处方规范性?查看调剂核对情况?查看处方调剂有无差错?查看处方是否存在用药不适宜情形?询问药师为该患者进行用药交代情况?追溯药剂科门对不合理处方(尤其是严重的不合理用药或用药错误)进行处理情况?追溯药剂科对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。 追踪检查之四，药品调剂差错管理:抽查1项调剂差错记录?追溯该调剂差错上报情况?查看差错分析?追溯责任人的处理过程?查看改进措施记录?必要时追溯药剂科根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况?查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。 追踪检查之五，特殊管理药品管理:抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方?查看该处方开具是否符合规定?查看调剂部门对该品种的管理情况(三级管理、五专管理、批号管理等)?核查患者、调剂药师、处方医师真实性?追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况?查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件?追溯药库和相关临床科 36 室(病区)麻醉药品管理制度的执行情况?查看药剂科对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施?追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。 (四)肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理 1、查看文字资料和记录: (1)工作人员岗位培训制度和培训计划。 (2)审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。 (3)对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。 (4)卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 2、现场考查: (1)抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。 (2)考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。 (3)随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。 (4)随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率。 (五)医院制剂管理情况(检查主要涉及制剂室、药检室等部门) 1、查看文字材料和记录: (1)《医院制剂许可证》，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。 (2)制剂批生产记录是否完整。 (3)制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。 (4)制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件。 (5)制剂质量改进记录，召回记录等。 (6)相关药学人员的资质。 2、现场查看: (1)制剂生产的设施、设备运行情况。 (2)制剂室面积、布局、照明、环境、卫生等情况。 (3)抽查相关制度和岗位职责执行情况。 37 (六)临床药学工作开展情况(检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务部、科教科等部门) 1、查看文字材料和记录: (1)临床药学室工作制度与岗位职责。 (2)进行个体化给药方案的研究与监测的资料， (3)临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。 (4)为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录。 (5)对患者进行用药教育的记录。 (6)临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。 (7)临床药师参与病例讨论会相关记录。 (8)临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。 (9)临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。 (10)临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历情况。 (11)临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进行监测的记录。 (12)临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。 (13)临床用药监控和超常预警体系建立情况。 (14)临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。 (15)每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。 (16)特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。 (17)感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。 (18)对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。 (19)医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的要求与措施。 2、现场查看: (1)临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。 (2)临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。 38 3、追踪检查: 追踪检查之六，药物安全性监测管理:从严重的药品不良反应/不良事件(ADR/ADE)报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告?调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录?核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况?询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施?追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况?查看药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录?查看药品不良事件报告信息平台建设情况。 追踪检查之七，临床药师制建设管理:选取实施临床药师工作的临床科室?查看该专科临床药师资质?抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况?调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况;同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录?查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况?追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。 追踪检查之八，临床用药监控管理:抽取1例超常用药的品种?追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控?查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录?查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施?查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施?追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效?查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。 (七)抗菌药物监测管理(检查主要涉及医务部、手术室、院感科、检验科、药剂科、临床科室等部门) 1、查看文字资料和记录: (1)抗菌药物管理工作组会议记录。 (2)抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告;每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。 39 (3)对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。 (4)参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。 (5)当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。 (6)感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。 (7)检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。 (8)“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况。 (9)对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。 (10)医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。 (11)特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。 (12)对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。 2、现场查看: (1)随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。 (2)抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。 (3)手术室落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》，进行感染预防控制工作的情况。 (4)抽查近半年?类切口(手术时间?2小时)手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。 (5)抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的规范管理情况。 3、追踪检查: 追踪检查之九，抗菌药物分级管理:查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物?抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例?查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况?追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况?追查会诊记录中是否确定使用该药物?查看病程记录中是否有明确用药依据与分析?考查其临床应用是否合理 40 ?追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。 (八)临床科室(病区)用药管理(检查主要涉及临床科室(病区)、手术室、医务部、护理部等。任意抽查1个病房(区)以及麻醉科或手术室) 1、查看文字资料和记录: (1)肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房(区)分散调配是否参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》制定静脉用药调配与使用的相关管理制度或规范。 (2)输液反应应急预案。 (3)转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。 (4)给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。 (5)执行给药医嘱的护理人员资质。 (6)特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。 (7)特殊管理药品使用与交接班记录。 (8)患者自带药品使用与知情告知的相关记录。 (9)医务部、护理部等职能部门对临床科室(病区)用药管理进行督查干预管理的资料与记录。 2、现场查看: (1)抽查手术室及至少2个临床科室(病区)，考察其急救等备用药品的储存位置、清单格式、管理模式是否统一;是否有专人负责临床科室(病区)备用药品的管理。 (2)备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标识。 (3)抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。 (4)抽查临床医师或护理人员1名，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。 (5)随机抽查1名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作规范执行。 3、现场询问: 41 (1)抽查医师、护理人员各1名，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况。 (2)抽查2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。 (3)询问1~2名患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情;护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通;护士是否按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法。 (九)药品质量监督管理(检查主要涉及药剂科及其相关部门、临床科室等) 1、查看文字资料与记录: (1)药品质量监控人员资质及其工作的独立性。 (2)药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室(病区)药品质量管理检查记录(特殊管理药品每月检查一次)。 (3)药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。 (4)药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。 (5)药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。 (6)职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况。 2、追踪检查: 追踪检查之十，药品召回管理:抽取1条药品召回记录?查看药剂科上报至相关部门的记录?查看药品召回的原因分析?追溯参与药品召回的各部门?询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程?调阅各部门药品召回的原始记录?追溯被召回药品的最终处理结果和记录。 (十)药学信息管理(检查主要涉及药剂科相关部门、医院信息中心、临床科室等部门) 1、现场查看: (1)HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。 42 (2)处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。 (3)药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。 (4)合理用药监控软件系统。 (5)对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。 (6)信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核。 (7)药品不良反应/事件报告信息平台建设情况。 (8)药品质量监测网络平台建设情况。 2、现场抽查: (1)抽查10张普通(电子)处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。 (2)抽查20张麻精药品(电子)处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。 (十一)药剂科质量与安全管理 1、查看文字资料与记录: (1)药剂科质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。 (2)质量与安全管理会议记录是否完整。 (3)定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。 (4)药剂科的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。 (5)定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备情况是否符合要求，有分析报告和持续改进记录。 (6)对药剂科各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。 (7)主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。 43 (8)运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。 2、现场询问: (1)随机抽查药剂科各部门工作人员，考查其对药剂科相关质量与安全控制指标要求的知晓度。 (2)考查临床科室和患者对药剂科工作满意度情况。 五、检查要求 1. 检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料。 2. 不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分。 3. 注重质量的持续改进。 44 三级医院复核评审院感组检查手册 一、院感组检查人员及分工安排 1、院感组共两人检查，检查时间为1.5天。 2、检查范围:内科病房(血液科、消化内科)、外科病房(骨科、乳腺外科、烧伤科、母婴同室病房)、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务部、护理部、质管办、科教科。 3、两人分工: 甲:医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。 乙:医院感染管理科、内科病房(血液科、母婴同室病房)、外科病房(移植病房、烧伤科)、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、医务部、护理部、质管办、科教科。 二、时间安排 1、第一天上午:医院感染管理科自查; 2、第一天下午和第二天上午:两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查; 3、第二天下午:两个人核对相关统计指标(包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等); 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目; 4、第三天下午:集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 1、第三章 患者安全 第四节、执行手卫生规范2项 2、第四章 医疗质量管理与持续改进 第二十节 医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。 45 四、检查方法 1、临床科室: (1)现场抽考:每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率;查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 (2)检查资料:医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 (3)检查制度:包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。 (4)现场检查:手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施;医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，?类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 (5)现场询问:随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责;随机询问医护人员:医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 (6)检查现病历:查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、?类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。 (7)追踪检查: 追踪检查之一: 医院感染监测指标体系:选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)?追查科室相关登记与上报程序记录?询问管床医师相关知识?了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限?医院感染管理科核实指导记录?核实医院感染汇总数据准确性?医院有无相应的制度和报告流程?主管部门监管记录?与医疗质量挂钩资料。 46 追踪检查之二: 医院感染暴发流行处置:选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)?追查科室相关登记与上报记录?询问管床医师相关知识?了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念?医院感染暴发演练相关资料?暴发预警及处置预案?医院领导小组会议记录?医院感染管理科调查、分析、处置记录?终结报告?医院有无报告卫生主管部门?医院相应的制度和培训。 追踪检查之三: 多重耐药菌(MDRO)医院感染管理:选取MDRO病例，询问管床医师相关知识?了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序?追查科室相关措施的落实?暴发预警及处置预案?医院有无相应的制度和培训?主管部门监管记录。 追踪检查之四: 重点部位医院感染防控:在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例?查病区医院感染登记报告本?询问床位医师对相关知识的知晓率?检查病历记录中有无相应处理措施?追查科室相关措施的落实?查医院是否有相应的规定?查职能部门有无监管记录。 追踪检查之五: ?类手术切口抗菌药物预防使用:选取?类手术切口现病历(抽查30-50份归档病历，统计?类手术切口抗菌药物预防使用率)，现场询问管床医师相关知识?了解医师有无培训，是否考核合格和授权?有无培训制度及落实情况?查看手术预防性抗菌药物选用是否规范?有无监管记录?科室对存在问题的改进措施。 追踪检查之六: 人员培训:查看近3年医院感染培训计划?随机抽查其中一项内容?考核培训人员?对培训相关知识是否掌握?追查医院有无相应的制度和培训考核?相关培训资料。 2、手术室: (1)现场抽考:抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。 (2)检查资料:除临床科室资料外，还应检查:本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程 47 中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。 (3)检查制度:除常规制度外，还应检查:空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。 (4)现场查看:手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求;手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况;医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况;一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。 (5)现场询问:手术室人员配备、手术台次;护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，?类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 (6)抽查病历:抽查2-5份手术病历，查?类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。 (7)追踪检查: 追踪检查之七: 环境物品清洁管理:查看科室环境、物品等?询问清洁人员相关知识?了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等?追查科室相关措施的落实?医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之八: SSI预防与控制:随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况?了解医院有无培训，是否有培 追查相关制度的落实情况?查看医院职能部训效果考核?查看科室培训记录? 门的督查记录。 追踪检查之九: 医用耗材、消毒隔离产品管理:随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品?查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮 48 存、发放等管理情况?医院感染管理科审核记录、质量验证?物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料?使用科室保管、使用、无害化处置情况。 3、消毒供应中心(CSSD): (1)现场抽考:抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。 (2)检查资料: CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。 (3)检查制度:包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理(包括外来器械)、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。 (4)现场检查:CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求;手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况;从回收到发放等各个环节操作情况;对重复使用器械100%集中供应情况;一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量;灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (5)现场询问:CSSD人员配备、医院实际床位数;护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 (6)追踪检查: 追踪检查之十: 职业暴露防护:现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科?医护人员操作时防护用品使用情况?考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握?追查医院有无相应的制度和培训考核?相关培训资料?有无监管记录。 追踪检查之十一: 49 外来器械管理:随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记?在CSSD清洗?消毒?包装?灭菌等全过程?抽考护理人员相关制度的知晓率?CSSD执行情况。 4、重症医学科: (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)检查资料:本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录，。 (3)检查制度:包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。 (4)现场查看:ICU的设置、流程和布局等是否符合要求;手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况;环境和物品管理; VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况;一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。。 (5)现场询问:ICU人员配备、床位设置等;医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 (6)查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、?类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。 (7)追踪检查: 追踪检查之十二: VAP等重点部位管理:随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历:检查是否符合插管指针?询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识?防控措施的落实?职能部门对ICU的监管记录等。 5、导管室管理: 50 (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)现场查看:导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。 (3)现场询问:同手术室。 (4)抽查病历:同手术室。 6、血液净化管理: (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)检查资料:卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种质量监测(环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等)记录和报告单。 (3)检查制度:包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。 (4)现场检查:血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床 单元 初级会计实务单元训练题天津单元检测卷六年级下册数学单元教学设计框架单元教学设计的基本步骤主题单元教学设计 及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (5)现场询问:本科室重点环节与高危因素，各种质量监测(环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等)方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 (6)检查现病历:抽查5份病历:查经血传播疾病标志物定期检测报告单等。 7、腔镜中心 (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)检查资料:卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测(环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等)记录和报告单。 51 (3)检查制度:内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。 (4)现场检查:科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (5)现场询问:本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 8、新生儿科 )同一般病区检查内容和方法。 (1 (2)现场检查:新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施;手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况;环境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (3)现场询问:新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 9、感染病科管理: (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)现场查看:发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (3)现场询问:本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。 10、口腔科 (1)同一般病区检查内容和方法。 52 (2)现场查看:科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (3)现场询问:本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 11、产房 (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)现场查看:设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (3)现场询问:本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。 12、微生物实验室 (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)检查资料:实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料;本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料。 (3)现场查看:工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求;采血是否做到一人一针一管一巾一带;医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况;废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况;实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (4)现场询问:实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高 53 危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 13、医院感染管理科: (1)现场抽考:抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高危因素，医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 (2)检查资料: ? 医院感染管理委员会文件及会议记录，三级监控网络人员名单，各部门工作岗位和各级各类人员职责，专职人员岗位培训证书、科长技术职称证书，医院五年规划或近期工作计划。 ? 对临床科室医院感染管理工作指导的计划安排表，医院感染监测目录、计划和清单，前瞻性、目标性监测、现患率调查等总结、分析反馈，对医院感染病例核实指导记录，追溯汇总数据准确性。 ? 有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。 ? 对重点部门等督查记录，对消毒灭菌效果及环境卫生学监测资料，不合格原因分析、存在问题、改进措施和效果评价。 ? 对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、干预及控制效果评价，定期发布的细菌耐药性监测信息和趋势，多部门共同参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料。 ? 本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与监测计划、相关风险评估记录、风险管理计划的实施进展，监测督查记录、反馈、结果与分析，难点控制、改进措施与效果评价。SSI手术风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分析。 ? 手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评价。 ? 医院感染暴发相关监测、调查、分析及总结报告、演练脚本等演练相关资料， ? 定期对监测信息分析、反馈、公布，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势预警和改进工作建议。上报质控中心的监测资料是否及时。 54 ? 一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核资料。 (3)检查制度:医院感染管理核心制度，细菌耐药监测及预警机制，围术期抗菌药物预防使用管理、SOP、对临床科室医院感染管理质量督查制度，医院感染暴发报告流程与处置预案，多重耐药菌医院感染预防与控制，全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、医务人员职业暴露报告及处理制度等。 (4)现场查看: 按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统;医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析工作平台;监测设施配备是否符合要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。 14、医务部、护理部、质控办、人事科、科教科 (1)现场抽考:分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人控制医院感染工作职责，医院感染暴发报告流程和处置程序等。 (2)检查资料: ? 查医务部门:抗菌药物合理使用管理组织与制度、各部门责任及分工、相关知识培训和考核记录、对全院考核情况及公布方式、对全院督查、存在问题、改进措施;细菌耐药预警机制、反馈及干预措施;质量督查标准及季度检查资料，对存在的问题整改措施及落实效果评价;对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录和总结、反馈、改进资料。 ? 查护理部:质量督查标准及季度检查资料，对存在的问题整改措施及落实效果评价;对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录和总结、反馈、改进资料;对临床科室消毒隔离督导、检查记录和总结、反馈、改进资料;对手术室、CSSD、新生儿室等重点科室监管、评价、问题、缺陷与改进建议。 对消毒灭菌质量监测、监管资料。 ? 查物资供应部门:对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况;一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核记录;对感染管理科质量验证、监督检查问题的整改资料。 55 ? 查基建科:医院改建、扩建与新建项目施工前医院感染管理委员会议审核资料。 ? 查人事科:专兼职人员配备及负责人任命文件，独立设置一级科室文件，专兼职人员数量、专业配备等是否符合规范要求。 ? 查药剂科:抗菌药物分级管理制度及具体措施;定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料;抗菌药物围术期预防应用制度与实施;治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析;和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度;医院信息系统对抗菌药物的管理措施。 (3)现场询问:各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。 (4)追踪检查: 追踪检查之十三: 医院感染相关医患纠纷处置:从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单?选择与医院感染有关的赔付病例?询问管理程序和相关知识?调阅感染病人的归档病例?了解有无医院感染重大事件?医院检查讨论、整改意见?追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。 查阅近1年医院感染管理科、医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。 56 三级医院复核评审护理管理系统追踪 一(护理部 (一)实施护理人员分级管理，落实责任制 1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责相符 2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案 3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考核。 (二)实行护理目标管理责任制 对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施 (三)制度、流程、操作规范、护理常规 1.有护理常规、操作规程等 2.有各项护理规章制度及工作流程 3.能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度 4.定期开展护理管理制度的培训，有培训记录 (四)护理安全 1.有安全管理的制度、流程、规范和预案 2.有压疮、跌倒/坠床、脱管的统计指标 3.有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励机制机制;有分析及改进机制 4.有紧急意外情况的应急预案和处理流程 5.开展培训/演练，有培训记录 (五)护理人力 1.有护理单元护理人员人力配置的依据 2.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理调配人力资源 (六)护士培训 1.有护理人员在职继续教育培训和考评 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 3.护理科研情况 57 (七)护士长 科护士长管理 1、护理部政策、计划知晓并能贯彻 2、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 3、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施 4、常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质量有督察、反馈、提高人员与培训 5、绩效考核公平，护士满意 二(院办公室 (一)院领导履行对护理工作领导责任 1、有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理(含各种委员会) 5.1.1.1查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。 2、协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5(3(2(1查相关文件及现场提供保障措施情况。 3、医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 5(1(1(2查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。 三(人事科 (一)三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系 三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系运行正常。 5.1.2.1看医院护理管理垂直体系相关文件、问三级体系的职能与运行情况。 (二)落实《护士条例》及护理人力资源管理 1. 按照卫生部和《江苏省医院护理岗位设置名录(试行)》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 5(1(1(1查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。 2.各级各类护士资质有明确规定，对各级护理人员资质进行严格审核。 5(2(1(2查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资质管理制度(所需教育、技能、知识和其他要求)及履行情况。 58 2.薪酬与岗位能力、工作量相对应，享有福利待遇、参加社会保险等信息 5(2(1(3 查人事部门相关资料及聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。 4.护士待遇做到同工同酬 5(2(1(3抽查2位聘用人员聘约及同级同岗位护士的薪酬发放情况。 抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金情况 抽查20名护士，采用座谈会或书面调查的形式调查其满意程度。 5.护士离职率 5(2(1(4查近3年医院护士的离职率。护士每年离职率?10%。 6. 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5(2(1(5查护士防护制度及保健服务相关规定。 (三)护士配置 1.有护理单元护理人员人力配置的依据和原则 5(2(2(1查人事科全院护士、岗位设置及分布。 3.有各级各类护士的岗位说明书 5(2(3(1查护理岗位说明书及履行情况。 (四)护士晋升 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的护士晋升与评优办法，并能实施 5(2(3(1查护士职称聘任相关制度及符合程度。 59