2007-11-9 10:30 首次病程记录
患儿,男,2岁8月。
发现下肢无力半天。
患儿家长于今日早晨起床时发现患儿下肢乏力,无法站立,易摔倒,无关节活动障碍,无下肢疼痛,无尿便障碍,无上肢活动障碍。伴有流涕,无咳喘。无发热,无头痛,呕吐,无抽搐,无双眼下垂,无呼吸障碍。家长未予特殊处理。急至我院,门诊以"重症肌无力;类灰质炎综合征"收入我院。
病程中,精神、食纳一般,大小便尚可,睡眠可。
既往去年11月因"上眼睑下垂"来我院住院治疗,诊断为"重症肌无力(眼肌型) ",治疗后症状改善病带药出院。起病前最近一周有间断流涕病史。
查体:T:36.8℃ P:96次/分 R:25次/分
神志清楚,精神一般,呼吸平稳,全身皮肤无皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。双侧眼裂等称,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。鼓腮、示齿、吐舌等运动无异常。颈软,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性罗音;心音有力,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未及,肠鸣音正常。下肢肌力约4级左右,关节活动无障碍,双侧膝腱反射等称引出,克氏征、布氏征阴性。
辅助检查:缺。
初步诊断:1、重症肌无力(全身型):患儿发现下肢无力半天。体检:下肢肌力约4级,双侧膝腱反射等称引出。既往于我院确诊为"重症肌无力(眼肌型) ",故需考虑。
2、类脊髓灰质炎综合症:患儿起病前最近一周有间断流涕病史。查体:咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大。现出现双下肢肌力减弱。故要考虑。
鉴别诊断:须与急性脊髓炎、格林-巴利综合征、进行性肌营养不良等鉴别。
诊疗
计划
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:1.完善相关检查。
2.给予抗感染、营养神经、对症治疗。
医师签名:__________________ 2007-11-10 9:00 桂卫星主任医师查房记录
一、病史小结:
1.患儿,男,2岁8月。
2.发现下肢无力半天.
3.查体:T:36.8℃ P:96次/分 R:25次/分
神志清楚,精神一般,呼吸平稳,全身皮肤无皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。双侧眼裂等称,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。鼓腮、示齿、吐舌等运动无异常。颈软,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性罗音;心音有力,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未及,肠鸣音正常。下肢肌力约4级左右,关节活动无障碍,双侧膝腱反射稍减弱,克氏征、布氏征阴性。
4.既往去年11月因"上眼睑下垂"来我院住院治疗,诊断为"重症肌无力(眼肌型)",治疗后症状改善病带药出院。起病前最近一周有间断流涕病史。
5.门诊资料:未行特殊检查。
二、诊断
分析
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双下肢无力原因待查:
1、重症肌无力(全身型):是累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体
的自身免疫病;临床上活动后加重,休息后轻,可分为眼肌型,脑干型,全身型;该患儿发现下肢无力半天。体检:下肢肌力约4级,双侧膝腱反射等称引出。既往于我院确诊为"重症肌无力(眼肌型)",故需考虑。
2、类灰髓炎综合症:多见感染后出现周围神经病变,多累及单侧肢体,该患儿,男,2岁8月,发现下肢无力半天,双侧膝腱反射稍减弱,肌力减低;故考虑之,进一步行肌电图等检查助诊。
3、进行性肌营养不良:是一组遗传性骨骼肌进行性无力和萎缩,最终完全丧失运动功能,可分为假肥大型,颜面肩胛、上臂型;肌营养不良眼肌麻痹型等;该患儿一年多前有眼睑下垂,最近出现双下肢无力,无明显肌肉萎缩,和肥大,故待排查。
4、格林-巴利综合症:患儿,男,2岁8月,发现下肢无力半天,体检:下肢肌力约4级,双侧膝腱反射等称引出起病前最近一周有间断流涕病史,故有待进一步排查。
5、其它如周期性麻痹,低钾麻痹有待排除,
三、诊疗计划
1.完善相关检查。胸腺及头部CT,肌电图等
2.给予抗感染、营养神经、对症治疗。
四、预后
视诊断明确后再定。
医师签名:__________________
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