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山西省社会保障PSAM卡申领表单位名称单位地址管理部门 PSAM卡管理员联系电话 PSAM卡种类 □ 全密钥卡 □ 窗口服务卡 □ 业务应用卡 PSAM卡应用统计 PSAM卡编号安装应用位置（如数量多，可另附PSAM卡应用统计清单）申请单位盖章：申请人：日期：经办机构盖章：审核人：日期： PSAM卡管理机构：审核人：日期：

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