药品不良反应/事件
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
表
药品不良反应/事件报告表 医疗卫生机构?生产企业经营企业?个人?
报告日期: 编码: 新的? 严重?一般?
单位名称: 部门: 电话:
药品不良反应信息
患者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 民族: 体重: KG 联系电话: 家族药品不良反应:无? 有? 不详? 既往药品不良反应情况:无? 有? 不详? 家族药品不良反应详情: 既往药品不良反应情况详情:
医院名称: 不良反应/事件名称: 不良反应发生时间: 病历号/门诊号: 不良反应描述:使用怀疑药品_(发生时间)_______________________后出现(症状)
(或体征)
,(相关检查结果)
,采取 处理后 (填写处理
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
),(症状持续时间)
(症状变化)
,(体征或相关检查结果变化) ,最终转归: 。
如有详细动态变化,见后:
商品名称 通用名称 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因
怀 疑
药 品
并 用
药 品 不良反应的结果: 治愈? 好转? 有后遗症? 死亡? 直接死因: 死亡时间: 年 月 日 原患疾病: 对原患疾病的影响:不明显? 病程延长? 病情加重? 导致后遗症? 导致死亡? 国内有无类似不良反应(包括文献报道): 有? 无? 不详? 国外有无类似不良反应: 有? 无? 不详? 简述: 简述:
肯定? 很可能? 可能? 可能无关? 待评价? 无法评价? 报告人签名: 关联性评价
肯定? 很可能? 可能 可能无关? 待评价? 无法评价? 报告单位签名:
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系, 有? 无? 不明?
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型(
说明书
房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载
有无注明), 是? 否? 不明? 不良反应
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
3.停药或减量后,反应是否消失或减轻, 是? 否? 未停药或减量? 不明?
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应, 是? 否? 未再使用?
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释, 是? 否? 不明? 严重药品不良反应是指有下列情形之一者:
1.引起死亡, 是? 否?
2.致畸、致癌或出生缺陷, 是? 否?
3.对生命有危险,或能够导致永久的或显著的伤残, 是? 否? 4.对身体功能产生永久损伤, 是? 否?
5.需要住院, 是? 否?
备 注
报告人职业: 报告人职务/职称: 报告人: