厦门大学戈九”代
表
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队-投名状 编号：
厦门大学“戈九”代表队-投名状 编号: 以下信息仅用于报名及参与活动所需之用，本会承诺未经报名者本人允许，概不对任何第三方透露。 个人目前体育爱好
?跑步 ?自行车 ?游泳 ?登山 ?越野 ?太极 ?自行车 ?篮球 ?帆船
?足球 ?汽车 ?其他
个人资料:
中文姓名: 身份证或护照号码: 性别: ?男 ?女 血型: 英文姓名:
身高: cm 体重: kg 出生日期:公元 年 月 日 衣服尺寸:?S ?M ?L ?XL ?XXL
个人病史:?高血压 ?心脏病 ?哮喘 ?高山症 ____________________________________ 所在区域: 手机号码:
班级: 邮箱:
公司: 电话(H):
职务: 微信号:
(可选)助理姓名: 助理手机: 助理电子邮件: 户籍所在地:
有效通讯地址:?同户籍所在地 ?或另列如下: (此地址为寄送物资使用，请务必填写正确)
特殊饮食:? 素食 ? 其他 ____________________________________
紧急联络人(*必填)
姓名 关系 日间联络电话 夜间联络电话 (手机为佳)
信息核实
本人对以上信息的真实性负责，如有变化将马上通知俱乐部以做更改。本人认可，一经递交本表即意味着认可并遵守户外俱乐部
章程
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～
本人签名:
年 月 日
本表填妥后请签名并扫描，请将扫描件以及电子版电邮至户外俱乐部邮箱embahuwai@xmu.edu.cn 。
厦门大学“戈九”代表队-投名状(缴纳会费信息)编号: 活动费用:
1. 参加戈九选拔赛的学员，请先加入户外俱乐部。
2. 本会采用年费制，首次加入俱乐部会员应交纳会费共2200元人民币整.
(A、包含当年年费RMB1200元/每人/每年，及终身会费RMB1000元/每人;
B、次年起只需交纳年费1200元人民币/每人/每年。)
3. 申请加入戈九代表队及户外俱乐部，是否能成为正式会员，以收到户外俱乐部入会确认函为准。 4. 请在报名表填妥并递交给俱乐部之日起七个工作日内缴纳会费，逾期，俱乐部费用工作组工作人员
会向您致电或致函催缴，请予以理解和配合。
费用说明:
1. 会员每年缴纳的会费用途为，户外俱乐部为给会员提供活动服务的运营支出。 2. 俱乐部会员年费按年费预算支出，故会员缴纳每年的会费后，即使中途退会或未参加任何活动，会费亦不退还。请您知悉并理解此事项～
3. 为保障您参与活动的安全，凡入会的正式会员，俱乐部将根据您所参加的每项活动统一购买短期人身意外伤害保险。
缴费方式
收到您的报名表后，请您按以下方式将会费缴纳致指定帐户，收到缴纳信息后，俱乐部工作人员会与您联系确认，完成报名手续。
※ 汇款方式 (收款币别:RMB)
户 名:袁 媛
账 号: 4720 6829 1806 0001
开户行:民生银行厦门分行
俱乐部费用工作组联络方式
联系人:俱乐部助理胡静 电话: 传真: 请于周一至周五9:00-17:00来电询问。
本人已阅读并理解上述内容，并签字确认～
:报名请附一份个人彩照，谢谢～:
报名申请人(签字):
年 月 日
浙公网安备 33021202002483