胸腔镜下新生儿食道闭锁纠治术围手术期护理

胸腔镜下新生儿食道闭锁纠治术围手术期护理 胸腔镜下新生儿食道闭锁纠治术围手术期 护理 护士进修杂志2012年1月第27卷第1期?47? 胸腔镜下新生儿食道闭锁纠治术围手术期护理 晏萍兰兰平刘华凤 (江西省儿童医院,江西南昌330006) 摘要目的探讨经胸腔镜新生儿食道闭锁纠治术围手术期护理 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 .方法回顾总结2010年1O月,2011 年5月采用经胸腔镜治疗的11例新生儿先天性食道闭锁病例,其中?B型5例,?A型3例,I型1例.通过妥善 留置胃管,口腔持续吸引,PICC置管,胸部物理治疗,TPN,体位固定等综合护理方法,减轻肺部炎症,平稳度过围 手术期.结果术后食道狭窄3例,行食道扩张术后痊愈;1例术后吻合口瘘,经抗感染,营养支持,充分引流后瘘口 愈合;死亡2例;出现胃管意外脱出1例.结论胸腔镜下治疗食道闭锁与传统开胸手术的围手术期护理有明显区 别,围术期护理对提高术后存活率和减少术后并发症起到至关重要的作用. 关键词胸腔镜新生儿食道闭锁护理 KeywordsThoracoscopicNeonatalEsophagealatresiaNursing 中图分类号:R473.72文献标识码:B文章编号:1002—6975(2012)01—0047—03 先天性食管闭锁和气管一食管瘘是新生儿期严 重危及生命,需要急诊手术的发育畸形.其存活率 的高低成为新生JLJ'[-科综合技术水平的标志_】].相 对于其他脏器的手术,胸腔镜下新生儿食管闭锁的 手术纠治开展较晚,1999年由美国Lobe医生首次 成功报道,2005年美国Holcomb教授联合6家医 院报道104例?型食道闭锁的胸腔镜手术治疗情 况,证实了胸腔镜手术的安全性和有效性口].我科 2010年1月,2O11年1月共进行了15例新生儿食 道闭锁微创手术,效果满意,现 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下. 1临床资料 1.1一般资料本组患儿15例,男11例,女4例, 日龄4,11d,平均4.4d,体重1.4,3.1kg,平均 2.3kg.10例症状均 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为首次喂奶时出现呛咳, 呼吸困难,痰液从口腔及鼻腔溢出,出现气急和暂时 性发绀.1例患儿(体重1.4kg)表现为轻咳,呼吸 困难.所有患儿胃管不能置人,均伴有不同程度的 肺炎,入院后均行食管造影确诊,其中?B型8例, ?A型5例,工型2例. 1.2方法本组患儿均在气管插管全麻胸腔镜下 行食道闭锁端端吻合术加胸腔闭式引流术. 1.3结果术后食道狭窄3例,行食道扩张术后痊 作者简介:晏萍兰(1975一),女,江西宜春,本科,副主任 护师,护士长,从事临床护理及管理工作 愈;2例术后出现吻合口瘘,经抗感染,营养支持,充 分引流后瘘口愈合,因严重并发症死亡3例,12例 痊愈出院. 2护理 2.1术前护理 2.1.1密切观察病情本病的典型症状为患儿出 生后即出现口腔分泌物多,吐沫或呕吐泡沫状黏稠 分泌物,症状最早出现于出生后2h.患儿首次喂 水,喂奶后都出现不同程度的呕吐,呛咳,青紫,呼吸 困难等症状,有的患儿还合并有其他先天性疾病. 患儿随时可能出现窒息,甚至心跳呼吸骤停的现象, 我们给患儿的床单位配备有呼吸机,心电监护仪,输 液泵,中心供氧,吸引装置,气管插管,呼吸气囊等抢 救用物,利于抢救与观察. 2.1.2改良吸引装置进行持续负压吸引肺炎是 本病的主要死亡原因,工,?型食管闭锁因胃液经远 端食管瘘管流人支气管可产生化学性肺炎或近端食 管盲袋中潴留的粘液,唾液或一些造影剂返流入气 管产生吸人性肺炎.持续负压吸引易损伤口腔黏 膜,患儿哭闹次数增加,并不能保持吸引的持续负 压,我们将安慰奶嘴的中心部分拔除,将中心吸引插 入中心部位,将奶嘴前端剪3个侧孔,利用新生儿吸 吮反射,通过患儿有节奏的吸吮,持续对口腔内分泌 的唾液进行吸引.吸吮动作不仅让吸引保持了负 压,多个侧孔不易导致因持续吸引一个部位造成局 ?48? 部破溃,有利于术后早期进行肠内营养.为了防止 少量唾液进入到呼吸道,我们每2h对呼吸道进行 一 次清理. 2.1.3保暖新生儿硬肿症是食道闭锁术后的死 亡原因之一.新生儿皮下脂肪薄且多为棕色脂肪, 加上围术期保暖不够及合并感染是导致硬肿症的主 要原因[1].为了能更好地观察和随时进行抢救,所 有患儿均置入开放式暖箱,设定床温为36.5, 37?,肤温设定在36.O,36.5?.肤温设置过高, 因辐射加热和皮肤蒸发的水份增加,可加重电解质 紊乱.过低则易发生新生儿低体温,加重肺部感染, 甚至产生硬肿或使原有症状加重. 2.1.4体位摆放术前患儿取平卧位,防止唾液随 重力作用进入呼吸道. 2.1.5早期置人PICC导管一经诊断食管闭锁, 术前及术后早期均应禁食.长时间的静脉高营养易 致静脉炎的发生.为了满足TPN的正常输入,理 想地控制输液速度,我们给患儿置入1.9Fr的PICC 导管.1.9Fr的PICC导管自然流速为零,所有液体 均需输液泵输入,不仅可有效地防止输液导致的并 发症而且满足了患儿整个治疗期间的全部输液需 要,15例患儿中没有发生PICC导管的感染和堵塞 的现象. 2.1.6TPN积极合理的TPN能提供足够的氨 基酸,减少肌肉蛋白的分解,促进蛋白的合成,产生 的CO.少,减轻了肺的负担,减少肺部并发症. TPN供给患儿足够的热量,避免了产热不足,防止 低体温,减少硬肿症的发生.由于新生儿本身生长 需要的能量较高,但进食受限,加上麻醉手术创伤, 使机体代谢处于高分解状态,能量消耗增加,造成体 内蛋白消耗增加,脂肪动员,糖耐量降低,容易引起 蛋白质一能量营养方面异常,使机体免疫力下降, 对预后产生不良影响[2].本组病例均进行了TPN 治疗,由于置入了PICC导管,满足了TPN的输注 需要. 2.1.7做好家长的宣教给家长介绍手术的方法 和预后,并发症的发生,介绍手术的必要性和微创手 术的先进性是非常必要的.列举手术成功的病例, 树立家长配合治疗的决心和信心. 2.2术后护理 2.2.1妥善固定胃管术后留置8号胃管约7d, 支撑吻合口及管饲用.胃管应从鼻腔置人,因考虑 术后CPAP给氧的需要,本组患儿中有1例从口腔 置入管,结果l出现了意外脱管.我们发现从口腔 护士进修杂志2o12年1月第27卷第1期 置入胃管的患儿口腔分泌物较多,患儿经常出现恶 心,烦躁,脱管后口腔分泌物明显减少,患儿安静. 分析原因可能与吻合后的食道由于胃管的置入,导 致唾液不能顺利地下咽,唾液和胃管反复刺激咽喉, 出现呕吐致胃管随唾液滑出.为了妥善固定胃管, 我们将3M防过敏强力胶带剪成T字形,固定在患 儿的鼻翼上,减少了分泌物对胶带的污染,避免了胶 带潮湿脱落.给患儿戴上棉制手套,以防意外脱管. 结果从鼻腔置人的胃管均未出现意外脱管.留置胃 管的早期目的是对食管起支架的作用,防止术后吻 合口狭窄.术后早期可以用来进行管饲,观察胃肠 功能恢复,患儿能通过吸吮进食后方可拔除.如果 留置胃管的过程中不慎意外脱管,切忌立即重插,以 免误伤吻合口,出现吻合口瘘,这一点对于手术的成 功非常重要.本组病例中有1例出现意外脱管,术 后出现食管狭窄,进行了食管探条扩张术,术后3个 月随访效果良好. 2.2.2气道护理由于食管闭锁患儿容易合并吸 人性肺炎,而因为患儿气管插管时间长或插管损伤 导致喉头水肿,分泌物或返流液误吸导致肺水肿,新 生儿主要通过增加呼吸频率而不是容量来满足高代 谢需要.因此手术后的气道护理,呼吸频率和深度 观察显得尤为重要.吸引时吸痰管不宜插入过深, 以免损伤吻合口.我们对手术后的患儿进行了呼吸 理疗,使用新生儿给氧面罩,每6h一次对患儿进行 拍背,高压泵氧气雾化吸人每天2次,口咽部吸痰每 2h一次,胸腔引流管未拔除时,患儿身体扶坐取前 倾位进行拍背,胸腔引流管拔除后,根据呼吸音来判 断拍背的位置和时间的长短.进行气道护理时,护 士站立于患儿一侧,一手托住患儿头部,一手放于患 儿对侧腋下将患儿扶起,以该手为支点前倾位进行 拍背,此方法可避免增加吻合口张力.本组患儿术 后肺部情况恢复良好. 2.2.3卧位摆放手术后取头高足低位,防止颈部 张力过大.我们将患儿安置于鸟巢内,头上垫水枕 相对固定,但需要经常观察水枕与头的位置,避免移 位于肩下造成头部后仰增加吻合口张力.术后早期 患儿需约束四肢,给予安慰奶嘴,避免患儿烦躁哭闹 时对远端食管造成牵拉. 2.2.4标示牌的制作和使用床头用红色醒目标 示牌列出护理患儿的重点和要点.我们将疾病名称 "食道闭锁"和"保护胃管""吸引深度"用亚克力做成 了床头标示牌,对疾病的护理和关注起到警示作用. 2.2.5营养支持本组患儿均在术后第6天经食 护士进修杂志2012年1月第27卷第1期 道造影证实吻合口通畅无漏后开始试喂奶每次 5ml,首次喂奶时严格按照医嘱,开奶时用红笔在奶 单上注明奶量,避免一次进食过多导致返流误吸,观 察患儿没有出现呛咳,大便是否通畅,以后以每天每 次5ml奶量递增,TPN辅助治疗,患儿体重增长满 意.手术后TPN持续到患儿肠内营养完全满足机 体能量需要. 2.2.6并发症的观察和护理胸腔漏气是胸腔镜 手术后最常见的并发症,应密切观察胸腔闭式引流 管中有无气体溢出,如有溢出,观察呼吸音的变化. 在证实引流管通畅的情况下胸腔闭式引流至无气体 溢出.胸腔镜下食道闭锁出血量较少,约10ml左 右.如胸腔闭式引流液颜色为鲜红色或暗红色,性 质较粘稠,易凝血,而且持续2,3h以上则提示有 胸腔活动性出血的可能.患儿胃管饲奶期间若出现 ? 49? 呼吸困难,紫绀,胸片示液气胸提示有吻合口瘘.本 组患儿中有1例出现了吻合口瘘,经过禁食,推迟胸 腔闭式引流的时间,营养支持和抗感染治疗后痊愈. 本组病例中发生了1例大量皮下气肿,量约200ml, 我们采用了调整胸腔引流管的位置,红外线灯照射 的方法,术后第7天皮下气体完全吸收. 参考文献 E13LobeTE,RothenbergS,WaldsehmidtJ,etaL.Thoraeoseopic repairofesophagealatresiainaninfant:asurgicalfirst[-J].Ped EndosurgInnovTechniques,1999,3:14卜148. E2]何湛,陈捷,何悦概.静脉营养支持在先天性食管闭锁围手术 期的应用EJ].临床医学,2004,24(2):8-9. (收稿日期:2011-08—20) "无陪"护理模式对老年骨科患者康复训练效果的影响 石荣光李冬梅王琳张静玉高宇清于芳窦凌云 (河北省唐山市第二医院,河北唐山063000) 关键词无陪人护理老年骨科患者康复训练 KeywordsNoaccompanynursingEderlyorthopedicpatientsRehabilitation 中图分类号:R471,R473.6文献标识码:C文章编号:1002—6975(2012)01—0049一 o2 2010年8月起,我院老年骨科试行"无陪"护 理,即患者住院期间无需家属陪护,而是由护士承担 起全部的基础护理,让老年病人既享受到精湛的骨 科专科护理,又享受到具有医学专业的生活护理,如 正确的体位,翻身,站立,行走等."无陪"护理的实 施,使护士近距离,全方位的护患接触,为护士指导 患者进行康复锻炼提供了方便和可能,从而提高了 老年骨科患者坚持康复锻炼的遵医行为和康复效 果,现介绍如下. ;1临床资料 1.1一般资料我院老年骨科病房收治65岁以上 老年患者,疾病谱涵盖骨科各种疾病,但以四肢骨 作者简介:石荣光(1956,),女,河北,本科,主任护师,副 院长,研究方向:医院管理 折,脱位多见.2010年8,12月,共收治老年患者 436例,男297例,女142例,平均年龄70.33岁;其 中,下肢骨折235例,上肢骨折119例,其他骨科疾 病82例. 1.2评价内容 1.2.1康复意识评价评价患者对康复知识的认 识和训练方法的掌握.对认识不到位,训练方法不 正确的患者给予反复,耐心的宣教指导,直至教会为 止.. 1.2.2锻炼依从性评价评价患者坚持完成"训练 项目"的情况,观察康复效果,如肢体肿胀消退情况, 感觉,肌力,关节活动度等恢复情况.随时调整训练 计划,确保训练效果的连续性. 1.3结果本组患者采用手术治疗309例,一期愈 合率92.6,保守治疗127例,患者平均住院日为 33.21d.