中国超声造影临床应用指南

超声造影临床应用指南1总论甲状腺乳腺肝脏胆囊胰腺肾脏腹部创伤前列腺妇科…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………24711192529354244目录超声造影临床应用指南2超声造影临床应用指南总论中国医师协会超声医师分会「超声造影临床应用指南」编写组：执笔：刘广健、吕明德（中山大学附属第一医院）一、定义本指南叙述的超声造影（Contrast-enhancedultrasound,CEUS），是指使用已在我国上市的微泡超声造影剂（Ultrasoundcontrastagent,UCA）和低机械指数（Mechanicalindex,MI）的造影成像技术。二、超声造影剂的使用造影剂按 说明书 房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载 的要求配制后，可采用以下方式给药：①经周围静脉注射。最常用的是经肘前静脉团注，其次经腕部浅静脉。给药方式和剂量可依靶器官和检查目的而定，注射后用5ml生理盐水冲管。也可采用连续注射的方式，必要时用微量注射泵控制输注速度。②经管道注入（如胆管、尿道、输卵管、引流管等）。在10-30ml的生理盐水里加入0.2ml的造影剂，一般可获得良好的显影效果。三、设备要求和检查条件的设定必须使用具备CEUS功能的超声检查仪及与其匹配的探头。各厂家推出的造影成像软件的名称虽有不同，技术原理都是在尽可能获取超声场内微泡非线性谐频（谐波）信号成像的同时，尽量减少来自组织的信号，从而获得高信噪比的成像。目前CEUS检查主要采用低MI实时成像的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，高MI间歇成像很少单独使用，多与低MI成像配合。仪器还必须具备较强的图像资料动态存储功能。检查条件的具体设定主要包括：1.MI的调节：目前我国市售的声诺维®只能耐受较低的声压，MI不宜超过0.2。（1）根据不同造影软件的成像效果调整MI，直至获得最佳的微泡-组织信噪比。（2）根据目标病灶的回声、位置、深度等条件，适当调整MI以获得最佳的对比增强成像。如病灶位置深在，适当调高MI有助于观察病灶的对比增强情况，但会增加微泡破坏和缩短成像时间。（3）低MI与高MI成像配合的方法是在造影剂尚未过峰值前自动或手动将机器的发射功率调节至MI大于1.0，把探测范围内的微泡击破，然后再恢复到原来的低MI实时造影模式。此法可显示病灶的血流再灌注，也可借助肿瘤微血管成像模式显示病灶的血管结构。2.增益的调节：注射造影剂前使用增益自动优化功能或手动调节图像的增益及均匀性。以肝脏检查为例，调节后的图像以肝组织为无回声，仅膈肌、胆囊壁等显示为线状回声为准。3.深度和聚焦点：检查时应尽量将病灶置于扫查区域的中部，深度调节至能包括完整的目标病灶和适量的邻近组织。聚焦点常规置于目标病灶的底部水平，为了得到均匀性更好的图像，可以增加聚焦点的数量，但一般不宜超过2个。4.帧频的调节：一般设定在8-20帧/秒，帧频过低将减低时间分辨率，不利于实时显示；帧频过高则因单位时间内发射的超声波脉冲数增加而造成不必要的微泡破坏，使造影成像时间缩短。5.探头频率的选择：以肝脏检查为例，使用中心频率为3.5MHz左右的探头能获得良好的对比增强图像。可根据体格或病变部位的深浅选用适当的探头频率。6.动态范围的调节：适当的动态范围有助于真实地显示组织增强的差异。范围过低虽使对比度增加，但由明到暗之间的细节丢失过多导致图像粗糙；范围过高可获得细腻的图像，但明暗之间的对比度欠佳，不利于显示增强的差异。7.图像显示方式：对常规超声上容易捕捉的病灶造影时可采用单幅显示，必要时可在低MI的常规超声图像和造影图像之间切换，进一步确认病灶位置。对于不易显示的病灶，建议用双幅显示的方式，实时对比和确认扫查目标无误。8.计时器：预先打开时钟菜单，注射造影剂的同时启动计时器。9.造影中超声仪的调节：为获得最佳的图像，可随时调节增益或MI。如果要兼做定量分析，每例检查的成像条件则应保持一致。10.图像存储：首先确认机器存储空间是否充足，设置适当的存储条件和 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，造影检查开始的同时立即动态超声造影临床应用指南3存储图像资料。为避免仪器内存不足导致存图障碍、资料丢失或仪器数据处理缓慢等，在对图像进行分析并出具报告后，应及时拷贝出机器存储的图像资料。四、安全注意事项超声波与造影剂微泡之间相互作用可产生多种生物学效应，如细胞膜穿孔、微血管破裂、炎症细胞浸润等。目前的低MI造影检查相对而言是安全的，但上述生物学效应的临床意义尚不十分明确，因此如果需要用到较高的MI（＞0.4），造影剂用量最好尽可能减低，辐照时间尽可能缩短。造影剂静脉后注射短时间内偶尔会出现面部潮红、头痛，注射点局部发热、红斑、皮疹、瘙痒等不适，发生率低于0.1%。国外报道致命性过敏反应率0.0001%，我国的并发症发生率尚未统计。据中山大学附属第一医院17,509例检查资料，发生一过性过敏样反应2例(0.01%)，呕吐4例(0.02%)，眩晕3例(0.02%)，无相关死亡。使用造影剂前应仔细阅读说明书所列的各项条款，掌握适应证和禁忌症，遵守有关的注意事项，了解可能发生的不良反应。床边应配备抗过敏、抗休克及心肺复苏的物品和药物，以防不测。目前我国市售的声诺维®造影剂说明书里列出的禁忌症如下：1.已知对六氟化硫或造影剂其它组份有过敏史的患者。2.近期急性冠脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病患者，包括正渐变为或进行性心肌梗塞的患者；过去7天内，安静状态下出现典型心绞痛；过去7天内，心脏症状出现明显恶化；刚接手了冠脉介入手术或其它提示临床不稳定的因素（如最近心电图、实验室或临床所见提示的恶化）；急性心衰，心功能衰竭III/IV级及严重心律紊乱的患者。3.伴有右向左分流的心脏病患者、重度肺动脉高压患者（肺动脉压>90mmHg）、未控制的系统高血压患者和成人呼吸窘迫综合症患者。4.孕妇和哺乳期患者。5.18岁以下患者。五、检查者的资质检查者须具备执业医师资格，应预先接受CEUS相关理论知识和实践操作的培训。检查者应至少具备以下知识或技能：1.了解UCA的基本构成、体内代谢途径和与超声波辐照的相互作用。2.掌握CEUS的适应证和禁忌症，应对UCA可能造成的不良反应。3.理解CEUS的成像原理和伪像、诊断优势和局限性。4.熟悉所使用的仪器、正确的成像条件设置和调节、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的图像存储方法。5.判定合格的图像质量及检查的可靠性。6.掌握CEUS各种增强表现的定义、术语及正确的图像判读方法。7.掌握常见病变的CEUS增强表现及分析指标。8.规范的CEUS检查报告。参考文献[1]中国多中心研究资料：提高超声造影诊断水平和规范化应用的研究（公益性行业科研专项经费资助项目200802-10）。[2]AlbrechtT,BlomleyM,BolondiL,etal.Guidelinesfortheuseofcontrastagentsinultrasound.January2004.UltraschallinMed2004;25:249–256.[3]ClaudonM,CosgroveD,AlbrechtT,etal.Guidelinesandgoodclinicalpracticerecommendationsforcontrastenhancedultrasound(CEUS)-Update2008.UltraschallinMed2008;29:28-44.[4]PiscagliaF,NolsøeC,DietrichCF,etal.TheEFSUMBGuidelinesandRecommendationsontheClinicalPracticeofContrastEnhancedUltrasound(CEUS):Update2011onnon-hepaticapplications.UltraschallinMed2011,Publishedonline.超声造影临床应用指南4甲状腺超声造影临床应用指南中国医师协会超声医师分会「超声造影临床应用指南」编写组：戴晴1，丁红2，王文平2，吕明德3，严昆4，张波1，罗葆明5，郑荣琴6，姜玉新1，钱林学71中国医学科学院北京协和医院;2复旦大学附属中山医院;3中山大学附属第一医院;4北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院;5中山大学附属第二医院;6中山大学附属第三医院;7首都医科大学附属北京友谊医院一、适应证1.甲状腺疑难病例的诊断。即灰阶和彩色多普勒血流显像对甲状腺结节良、恶性鉴别困难的病例。2.甲状腺结节或病变的超声引导下穿刺活检。3.判断颈部肿大淋巴结性质。二、检查前准备一般无须特殊准备，充分暴露颈部。三、检查方法1.超声造影剂造影剂制备及注射要求参见总论。声诺维®经外周静脉团注，每次用量为1.2～2.4ml(用量以造影效果达到最佳为宜，必要时可用4.8ml)。如需多次注射，间隔时间至少大于10min，以保证循环中的微泡已经清除。2.仪器、探头及超声造影条件设置（1）仪器：配有超声造影成像技术的超声诊断仪及与之匹配的高频探头。（2）条件设置：选择预设甲状腺造影条件。机械指数（MI）0.05～0.08，单点聚焦置于病灶深部边缘，调整增益抑制甲状腺背景回声，气管、筋膜等维持在可见水平。3.患者体位同常规超声检查甲状腺的体位。患者充分暴露颈部，并在造影检查过程中保持该体位不变。4.超声造影方法（1）首先使用常规超声显示甲状腺内病灶，多发病灶者，选取常规超声为可疑恶性病灶或拟行穿刺活检病灶为造影对象。调整探头位置、增益、PRF、壁滤波，在基频状态下将图像调至最佳。（2）选定甲状腺病灶最大切面或血流最丰富切面（应尽量显示部分周围腺体组织作对照），切换至造影模式。（3）保持探头位置、体位等不变，调整好所需参数；同时制备好造影剂，并将20G套管针穿刺入患者外周静脉（一般选取肘正中静脉），建立静脉通道。（4）经外周静脉快速推注准备好的造影剂，同时嘱患者不做吞咽动作，防止病灶移位，避免深呼吸对超声造影观察的影响，连续实时观察病灶的动态灌注过程，并进行图像存储。若一次造影结果不满意，可在安全剂量内进行第二次造影剂注射，再次观察病灶的造影表现。（5）注射造影剂后，除保持探头位置、体位等不变进行超声造影观察外，也可以对甲状腺进行全面扫查，有助于发现常规超声难以显示的甲状腺病灶。5.检查时注意事项（1）为防止出现造影剂的超敏或过敏反应，检查室应配有心肺复苏设备及抢救药品。（2）应仔细询问病史、查阅病历，严格掌握造影剂禁忌证(参照指南总论)，避免不良后果。四、观察内容对于甲状腺超声造影评价方法及指标目前尚无统一的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。参阅文献报道及多中心研究结果，建议对甲状腺病灶超声造影的观察内容以定性观察分析为主，如观察结节的增强水平、增强模式及与周围组织的关系等[1]。根据造影前后病灶回声的变化，将增强模式分为四种[2]：(1)均匀增强:在超声造影增强达峰时结节呈均匀性弥漫增强；(2)不均匀增强:在超声造影增强达峰时结节部分增强或造影增强分布不均匀如条索状、斑点状等；(3)环状增强:造影过程中结节周边出现高亮度环状增强，厚薄均匀，边界整齐，回声强度高于周边的甲状腺实质及病灶内部的增强。一旦周边出现环状增强结构,则增强模式定义为环状增强,无论内部微泡是否出现、分布是否均匀；(4)无增强：病灶呈无回声区，无微泡进入，即无造影增强。超声造影临床应用指南5五、临床应用1.甲状腺腺结节或病变的实时灰阶造影表现及良、恶性鉴别诊断超声造影增强对于判断甲状腺结节或病变的良、恶性具有重要意义，结合灰阶及彩色多普勒血流显像特征进行分析，可以明确提高诊断效率。综合多中心研究结果并参考文献报道，甲状腺良恶性结节的增强模式总体上存在差别（P<0.01）[3]：甲状腺恶性病灶的典型超声造影表现为不均匀增强，而良性病灶的典型超声造影表现为环状增强。不均匀增强诊断恶性病变的敏感度88.2%，特异度92.5%，阳性预测值91.8%，阴性预测值89.1%，准确率90.4%。环状增强诊断良性病变的敏感度83.0%，特异度94.1%，阳性预测值93.6%，阴性预测值84.2%，准确率88.5%。大于0.8cm以上的囊实性和实性结节的超声造影表现符合上述良、恶性鉴别的规律。均匀增强见于少数良性及恶性结节，包括结节性甲状腺肿、炎性病灶及甲状腺乳头状癌。无增强见于甲状腺的纯囊性结节（不包含有附壁小结节或内部少许回声的囊性结节）。由于甲状腺纯囊性结节为良性结节，不推荐对其进行超声造影检查。需要指出的是，甲状腺滤泡病变（包括结节性甲状腺肿腺瘤样变、甲状腺腺瘤、甲状腺滤泡癌）的鉴别诊断，仍然是目前临床与影像检查的难点，特别对微小浸润型滤泡癌与腺瘤鉴别困难，病理检查时需将病变完整切除后判断有无血管浸润和包膜侵犯才能诊断。常规超声对这类情况难以鉴别，根据目前的超声造影研究结果分析，超声造影对甲状腺滤泡癌与甲状腺良性滤泡病变的鉴别作用不大。2.超声造影对淋巴结转移的鉴别诊断初步研究表明，淋巴结超声造影能显示淋巴结的血流灌注及血供分布状况，可为淋巴结病变的诊断提供依据[4－8]。肿瘤细胞侵犯到淋巴结时破坏较大的动静脉，同时诱导新生血管,且新生血管细小、扁平，对造影剂的流入有较大阻力[9]；有学者[7]将颈部淋巴结的增强模式分为四种：均匀高增强、均匀中等增强、不均匀增强和无增强。39/44个良性淋巴结为均匀增强、32/33个转移性淋巴结为不均匀增强，诊断恶性淋巴结（包括淋巴结转移癌及淋巴瘤）的敏感性84％、特异性79％、准确性80％。Rubaltelli[4]的研究将淋巴结内出现灌注缺损、不均匀增强或无灌注做为恶性诊断标准、均匀高增强为良性标准时，超声造影诊断恶性淋巴结（淋巴结转移癌和淋巴瘤）的敏感性92％、特异性93％、准确性92.8％。部分颈部转移性淋巴结超声造影时表现为与周围组织分界不清的低灌注[10]。受到超声检查分辨力的影响，对淋巴结较早期的转移，如一些数毫米的微转移灶,超声造影仍难以诊断[10]。另外，以上研究亦存在一些局限性,缺乏炎性、结核性淋巴结的对照，因此需进一步扩大样本进行深入研究。3.超声造影在引导甲状腺结节细针抽吸活检中的应用通过对超声造影显示的甲状腺结节或病变内的增强区域进行细针抽吸活检有助于提高甲状腺病变活检的阳性率，有效降低了假阴性率。六、局限性目前，甲状腺结节或病变超声造影的临床研究尚局限于大于0.8cm以上的病灶，因此研究结果不适合甲状腺的小病灶。而且，由于受到空间分辨率的制约以及呼吸、脉搏搏动的影响，甲状腺的小病灶可能显示不清，易导致漏诊。综上所述，超声造影能显示甲状腺结节或病变内的血流灌注情况及血供分布状况，能更准确地呈现其血管的分布,可为鉴别诊断甲状腺结节或病变的良恶性提供有益的信息,具有一定的诊断应用价值。需指出的是,对超声造影结果的最终判断必须建立在二维灰阶超声表现及彩色多普勒显像的基础之上，包括病灶位置、大小、比邻关系的确定等等。七、报告内容及要求1.常规超声表现：甲状腺结节或病变的灰阶超声和彩色多普勒血流显像的表现及特征。2.超声造影表现：包括造影剂推注方式、次数、剂量，造影后病灶的增强情况，包括有无增强、增强模式等，以及造影剂在排出过程中有无滞留（造影剂的廓清情况）。并记录患者有无不良反应。3.超声造影提示。参考文献[1]中国多中心研究资料：提高超声造影诊断水平和规范化应用的研究（公益性行业科研专项经费资助项目200802-10）。[2]ZhangB,JiangYX,LiuJB,etal.UtilityofContrast-超声造影临床应用指南6enhancedultrasoundforevaluationofthyroidnodules.Thyroid.2010,20:51-57.[3]张波，姜玉新，戴晴,等.前瞻性观察甲状腺结节的SonoVue超声造影增强模式.中国医学影像技术,2010,26:844－847。[4]RubaltelliL,KhadiviY,TregnaghiA,etal.Evaluationoflymphnodeperfusionusingcontinuousmodeharmonicultrasonographywithasecondgenerationcontrastagent.JUltrasoundMed.2004,23:829-836.[5]GoldbergBB,MertonDA,LiuJi-Bin,etal.Contrast-EnhancedenhancedUltrasoundultrasoundimagingofsentinellymphnodesafterperitumoraladministrationofsonazoidinamelanomatumoranimalmodel.JUltrasoundMed.2011,30:441-453.[6]RubaltelliL,BeltrameV,TregnaghiAetal.Contrast-enhancedultrasoundforcharacterizinglymphnodeswithfocalcorticalthickeninginpatientswithcutaneousmelanoma.AmJRoentgenol.2011,196:W8-W12.[7]YuM,LiuQ,SongH-Petal.Clinicalapplicationofcontrast-enhancedultrasonographyindiagnosisofsuperficiallymphadenopathy.JUltrasoundMed.2010,29:735-740.[8]CatalanoO,SetolaSV,VallonePetal.Sonographyforlocoregionalstagingandfollow-upofcutaneousmelanoma:Howwedoit.JUltrasoundMed.2010,29:791-802.[9]GalièM,DpOnofrioM,MontaniM,etal.Tumorvesselcompressionhindersperfusionofultrasonographiccontrastagents.Neoplasia.2005,7:528-536.[10]10.洪玉蓉,刘学明.颈部转移性淋巴结的超声造影表现分析.中国超声医学杂志,2008,24:520-522.超声造影临床应用指南7乳腺超声造影临床应用指南中国医师协会超声医师分会「超声造影临床应用指南」编写组：姜玉新1，丁红2，王文平2，刘赫1，吕明德3，严昆4，张璟1，罗葆明5，郑荣琴6，钱林学7，戴晴11中国医学科学院北京协和医院;2复旦大学附属中山医院;3中山大学附属第一医院;4北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院;5中山大学附属第二医院;6中山大学附属第三医院;7首都医科大学附属北京友谊医院一、适应证1.乳腺病变的定性诊断。（1）常规超声良、恶性鉴别困难的病例。（2）触诊和/或其他影像学检查发现异常，而常规超声难以确定是否为病灶的病例。2.乳腺癌术后复发与瘢痕鉴别。3.引导乳腺肿瘤活检（对于增强区进行活检，有助于提高活检的阳性率）。4.乳腺癌非手术治疗的疗效评估。二、检查前准备1.应告知患者或签署知情同意书。2.详细了解病史。3.充分暴露乳腺及腋窝。4.检查前应避免乳腺导管造影和穿刺活检，以免影响诊断。三、检查方法1.超声造影剂造影剂制备及注射方法参见总论。声诺维®经外周静脉团注，推荐用量为2.4ml/每次，如需第2次注射，间隔时间至少大于10min以保证循环中的微泡已经清除。2.仪器、探头和条件设置（1）仪器：配有超声造影成像技术的超声仪。（2）探头：超声仪配备的与造影剂匹配的高频线阵探头。（3）条件设置：选择乳腺超声造影条件(breast/contrast)设置。机械指数（MI）≤0.1，单点聚焦置于病灶深缘或图像深部，调整增益抑制乳腺背景回声的显示，而韧带、筋膜等的回声维持在可见水平。（4）患者体位同常规超声检查体位。患者充分暴露乳腺及腋窝，并在造影检查过程中保持该体位不变。3.超声造影方法（1）首先使用常规超声显示乳腺内病灶，多发病灶者选取最可疑病灶作为超声造影对象。根据患者的不同情况调整体位、探头位置、增益、PRF、壁滤波，在基频状态下将图像调至最佳。（2）选定病灶最大切面或血流最丰富切面（尽量显示部分周围腺体组织作为对照），切换至超声造影模式。保持探头位置、患者体位不变，调整好所需参数，嘱患者平静呼吸，避免深呼吸。经外周静脉快速推注准备好的造影剂（造影剂制备及注射方式参见总论），同时连续实时观察病灶的动态灌注过程，并进行图像存储。若一次注射结果不满意，可进行第二次注射。（3）经外周静脉快速推注准备好的造影剂，同时嘱患者平静呼吸，避免深呼吸，连续实时观察病灶的动态灌注过程，并进行图像存储。若一次注射结果不满意，可进行第二次注射。4.检查时注意事项（1）为防止出现造影剂超敏或过敏反应，应配有心肺复苏设备及抢救药品。（2）仔细询问病史、查阅病历，严格掌握造影剂禁忌证，避免不良后果。（3）由于乳腺位置表浅，在超声造影过程中避免过度加压，以免影响血流信号的显示。四、观察内容1.增强水平：将病灶增强的强度与周围腺体对照，分为高增强、等增强、低增强、无增强。高于周围腺体者为高增强；等同于周围腺体者为等增强；低于周围腺体者为低增强；病灶内未见造影增强信号者为无增强。2.增强方向：分为向心性、离心性、弥漫性增强。向心性增强指由病灶周边开始向中央增强。离心性增强指由病灶中央开始向周边增强。弥漫性增强指病灶周边及中央同时增强。3.造影剂分布特征：（1）无增强：病灶内未见造影增强超声造影临床应用指南8造影剂分布特征灵敏度（%）特异度（%）高增强67.9-89.429.5-36.5向心性增强46.8-83.033.3-90.1不均匀增强86.8-91.150.0-83.9增强后病灶边界不清81.1-95.729.5-77.8周边放射状增强55.3-56.697.7-98.4造影剂滞留88.990.3信号；（2）均匀增强：病灶内的所有区域均得到较均一的弥漫增强，增强的强度基本一致；(3)不均匀增强：病灶内各增强区分布不均一，强度不一致，甚至出现灌注缺损区；（4）增强后病灶边界清晰；（5）增强后病灶边界不清；。（6）病灶周边放射状增强；（7）边缘增强（仅在病灶的边缘发现增强信号，中央无明显增强；或病灶的边缘和中央均有增强，但边缘增强的范围和/或强度明显大于中央）。4.观察造影前、后病灶范围（大小）的变化，造影后病灶是否较造影前明显增大。5.时间强度曲线：应用造影专用软件，对感兴趣区进行造影剂灌注的时间-强度曲线分析，得到开始增强时间、增强持续时间、达峰时间、峰值强度、廓清时间、曲线下面积等数据。6.微血管显像：应用造影专用软件将实时灰阶造影转换成微血管显像。微血管显像对造影剂微泡谐频信号进行逐步叠加，显示微泡的运动轨迹，从而描绘出肿瘤血管的形态、走向和结构，效果类似于血管造影，对分析乳腺腺体及病灶的血管走行及分布有较大帮助。7.此外造影剂在排出过程中有无滞留(指造影剂排出较周围腺体延迟)等。五、临床应用1.乳腺病灶实时灰阶造影表现及良、恶性鉴别诊断乳腺恶性病灶典型表现为早期向心性不均匀增强，增强水平高于周围腺体（高增强），较大病灶内部有时可见灌注缺损区；造影后病灶范围较造影前明显增大，边界不清，有时周边可见放射状增强。在造影剂排出过程中，恶性病灶可能出现造影剂滞留现象。与恶性病灶相比，良性病灶一般为离心性均匀增强、增强水平与周围腺体相同或高于周围腺体，较少出现灌注缺损，造影后病灶范围无明显增大，边界清晰，无周边放射状增强。在造影剂排出过程中，很少出现造影剂滞留。完全无增强也多提示良性病灶。高增强、向心性增强、不均匀增强、增强后病灶边界不清、周边放射状增强诊断乳腺恶性病灶的灵敏度和特异度分别为：关于乳腺恶性病灶时间-强度曲线，目前研究显示多呈快上慢下型，良性病灶时间-强度曲线多呈慢上快下型。但是由于绘制时间强度曲线的软件不同，难以确定曲线参数的诊断阈值。造影剂分布特征是乳腺病灶良、恶性鉴别诊断的主要依据，但部分病灶表现不典型，需要在常规超声的基础之上，结合超声造影表现进行全面分析。2.乳腺病灶微血管显像表现及良、恶性鉴别诊断乳腺微血管显像可以借鉴乳腺动态MRI诊断分类标准分为无增强、周边增强、均匀增强和不均匀增强。乳腺微血管显像上无增强的乳腺病灶提示良性病变，周边增强的乳腺病灶考虑为恶性病变。研究显示二者均有较高的特异度，分别为97.7%和98.3%。也可以根据微血管的分布将乳腺微血管显像分成树枝型、根须型和蟹足型。树枝型诊断良性的特异度87.5%，灵敏度58.6%。蟹足型诊断恶性的特异度96.6%，灵敏度62.5％。3.超声造影对乳腺癌术后瘢痕与复发的鉴别诊断乳腺癌术后瘢痕结节或肉芽肿内可有血流，随时间延长血流逐渐减少，一般术后18个月后瘢痕内无血流。而复发肿瘤往往多血管，血流形态不规则，走行紊乱。乳腺癌术后，超声造影无或几乎无增强的病灶，恶性可能性极低，随诊即可，而增强的病灶应该行穿刺活检。4.超声造影在引导乳腺肿瘤穿刺活检中的应用通过乳腺超声造影与病理组织学对照研究发现，乳腺癌增强区的病理主要是原位癌和浸润癌生长旺盛区，增强不明显或未增强区主要是肿瘤细胞散在或呈条索样生长区，或为黏液变、坏死、纤维组织、导管扩张区。乳腺良性病变的增强区病理主要为纤维腺瘤生长活跃区、腺病小叶增生明显区、导管内乳头状瘤、炎症和富含血管的间质区域。增强不明显或未增强区主要为细胞散在区、纤维组织和导管扩张区域。通过对超声造影的增强区域进行穿刺活检有助于提高乳腺病变活检的阳性率。超声造影临床应用指南95.监测乳腺癌非手术治疗效果乳腺癌非手术治疗的措施主要有：新辅助化疗、内分泌治疗、射频消融治疗、高强度聚焦超声治疗。这些治疗的最终效果主要表现为：肿瘤血供减少、瘤体破坏、肿瘤缩小。目前，MRI是公认的最准确的乳腺癌化疗效果评估的影像学方法。超声造影由于能显示乳腺病灶内部的微小血管，并得到肿瘤灌注的时间强度曲线，通过超声造影观察肿瘤非手术治疗前后增强的程度及范围、形式及时间强度曲线等的变化，可以达到评估乳腺癌非手术治疗疗效的目的。六、局限性乳腺超声造影不足之处在于：实时灰阶超声造影模式下，背景几乎不出现组织回声，如果无其它组织结构（如韧带强回声）作为参照，检查切面可能发生偏移（双屏模式有助于克服这一不足）；而呼吸、探头移动时也会产生运动伪像。对于乳腺来说，目前的造影剂增强持续时间尚较短，难以全面的观察整个乳腺，而乳腺超声造影微血管显像又不具有时相性,因此，乳腺超声造影对于乳腺病变良恶性判断所起到的辅助诊断及增强诊断信心的作用不如肝脏，更应密切结合常规超声表现进行全面的分析判断。七、报告内容及要求1．常规超声：乳腺病灶灰阶和彩色多普勒表现及特征。2．超声造影表现：包括造影剂推注方式、次数、剂量，造影后病灶有无增强，增强的水平、方向、形态、范围（大小）变化及及时间强度曲线，造影后病灶的边界是否清晰，周边有无放射状增强，内部有无灌注缺损区，造影剂在排出过程中有无滞留。3．超声造影提示。参考文献[1]中国多中心研究资料：提高超声造影诊断水平和规范化应用的研究（公益性行业科研专项经费资助项目200802-10）。[2]杜晶，李凤华，方华，等.超声造影微血管成像评估乳腺肿瘤血管形态及分布特征.中华超声影像学杂志，2007，16：773-776.[3]张璟，姜玉新，戴晴，等.实时灰阶超声造影增强模式在乳腺良、恶性病灶诊断中的应用.中国医学科学院学报，2008，30：49-53.[4]罗葆明，肖炜，郭庆禄，等.乳腺肿块超声造影及时间-强度曲线分析再探讨.中国超声医学杂志，2008，24：216－218.[5]张家庭，李泉水，曹秋平，等.乳腺肿瘤超声造影时间-强度曲线的初步分析.中华医学超声杂志（电子版），2005，2：22-24.[6]关少卿，罗葆明，智慧，等.超声造影时间强度曲线分析在乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用.岭南现代临床外科，2006，6：181－182.[7]张璟，姜玉新，戴晴，等.实时灰阶超声造影参数在鉴别乳腺良、恶性病灶的临床应用价值.中华医学超声杂志(电子版)，2011，8：591-597.[8]LiuH,JiangYX,LiuJB,etal.Evaluationofbreastlesionswithcontrast-enhancedultrasoundusingthemicrovascularimagingtechnique：initialobservations.Breast，2008，17：532-539.[9]JiangYX，LiuH，LiuJB，etal.Breasttumorsizeassessment:comparisonofconventionalultrasoundandcontrast-enhancedultrasound.UltrasoundMedBiol，2007，33：1873-1881.[10]钟丽瑶，周平，李瑞珍，等.经皮下注射超声造影剂在乳腺癌前哨淋巴结诊断中的价值.中华超声影像学杂志，2007，16：770-772.[11]赵红佳，董宝玮，欧阳秋芳，等.乳腺癌超声造影特点与病理组织学的相关性研究.福建医药杂志，2009，31：4-7.[12]StuhrmannM，AroniusR，Schietzelo.Tumorvascularityofbreastlesions：potentialandlimitsofcontrast-enhancedDopplersonography.AmJRoentgenol，2000，175：1585-1589.[13]WinehousJ，DouekM，HolzK，etal.Contrast-enhancedcolourDopplerultrasonographyinsuspectedbreastcancerrecurrence.BrJSurg，1999，86：1198-1201.[14]LiuH，JiangYX，LiuJB，etal.Contrast-enhancedbreastultrasonography：imagingfeatureswithhistopathologiccorrelation.JUltrasoundMed.2009，28：911-920.[15]CorcioniaB，SantilliaL，QuerciaS，etal.Contrast-enhancedUSandMRIimagingforassessingtheresponseofbreastcancertoneoadjuvantchemotherapy.JUltrasound，2008，11：143-150.[16]DuJ,LiFH,FangH,etal.Microvasculararchitecture超声造影临床应用指南10ofbreastlesions-Evaluationwithcontrast-enhancedultrasonographicmicroflowimaging.JUltrasoundMed.2008，27：833-842.[17]ZhaoHJ，XuR，OuyangQF，etal.Contrast-enhancedultrasoundishelpfulinthedifferentiationofmalignantandbenignbreastlesions.EuropeanJournalofRadiology.2010，73：288–293.[18]WanCF，DuJ，FangH，etal.EvaluationofbreastlesionsbycontrastenhancedultrasoundQualitativeandquantitativeanalysis.EuropeanJournalofRadiology.2012，81：e444–e450.超声造影临床应用指南11肝脏超声造影临床应用指南中国医师协会超声医师分会「超声造影临床应用指南」编写组：吕明德1,丁红2,于晓玲3,王文平2,文艳玲4,吕珂5,刘广健1,李锐6,严昆7,陈敏华7,罗葆明8,周晓东9,郑荣琴10,徐辉雄11,钱林学12,董宝玮3,谢晓燕11中山大学附属第一医院;2复旦大学附属中山医院;3解放军总医院;4中山大学附属第六医院;5中国医学科学院北京协和医院;6第三军医大学西南医院;7北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院;8中山大学附属第二医院;9第四军医大学西京医院;10中山大学附属第三医院;11同济大学附属第十人民医院;12首都医科大学附属北京友谊医院一、适应证1.肝脏局灶性病变（Focalliverlesions,FLLs）的定性诊断，如：（1）常规超声检查或体检时偶然发现的病变。（2）慢性肝炎、肝硬化，常规超声筛查时发现的病变。（3）有恶性肿瘤病史，定期超声随访中发现的病变。（4）肝内脉管（门静脉/肝静脉/下腔静脉/胆管）内的栓塞物，不能明确其性质。（5）复杂性囊肿或囊实性肿物。2.常规超声疑似存在病变，或者其它影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清，CEUS可提高检测的灵敏度并进一步做出定性诊断，或在CEUS引导下进行组织活检、介入治疗。3.对移植肝，CEUS用于全面评估受体和供肝血管的解剖和通畅程度，以及随访中肝内出现的异常病变。4.肝外伤（详见「腹部实质性器官创伤超声造影临床应用指南」）。5.肝脏肿瘤消融治疗中CEUS的应用：（1）治疗前明确肿瘤性质、大小、位置、数目及血供状况。（2）治疗中引导定位。常规超声上病灶显示不清或边界模糊、肿瘤残留或局部复发难以与原先的消融灶区分时，可采用CEUS引导靶向穿刺，以达到精准的治疗。（3）治疗结束后即刻或次日判定消融是否有效，以确定是否需要补充治疗。（4）随访中判定肿瘤的局部治疗效果。6.肝癌肝动脉栓塞化疗（Transcatheterhepaticarterialchemoembolization，TACE）、局部放疗、注药治疗及靶向治疗等疗效的评价。二、检查前准备1.造影剂制备及注射要求参见总论。2.建立患者周围静脉通道。3.了解受检者临床资料（病史、实验室和其它影像学检查）和检查目的，判断是否适合CEUS检查，排除禁忌症（见总论）；并获得知情同意。三、检查方法按下列顺序分3个步骤：1.常规超声检查2.造影条件设置：进入造影检查模式，调节成像条件（方法参见总论）。3.实施造影：探头切面置于感兴趣区，目标病灶尽可能位于图像中间。经肘前静脉团注造影剂（参见总论），声诺维®常规推荐用量为2.4ml，对肥胖或严重肝硬化、脂肪肝患者，可相应增量至4.8ml。同时打开记时器，观察病灶和周围肝组织的增强情况及其动态变化过程，约4～6分钟。造影中启动存储功能，根据检查的目的，按照预定方案存储动态图像。四、观察内容1.CEUS的时相（1）肝动脉期：从注射造影剂开始至其后的30秒，此期肝组织的增强主要来源于肝动脉血流的微泡（表1）。（2）门静脉期：注射后31秒至120秒，增强主要来源于门静脉血流的微泡。（3）延迟期：注射后121秒至6分钟，增强来源于残留在门脉以及肝窦内的微泡。超声造影临床应用指南12表1.肝脏CEUS时相2.CEUS的表现从增强开始时间、增强水平、造影剂分布特征及增强模式4个方面观测。（1）增强开始时间是分别指病灶和肝组织开始出现增强的时间。（2）增强水平是指回声的灰阶强度。定义病灶的增强水平以邻近的肝组织增强水平作为参照，可定为无、低、等和高增强4个级别，即与肝组织的回声强度相比，分别表现为无、低、等和高回声。同一病灶如兼有不同水平的增强，则定义最高水平的那部分。例如一个病灶内既有高增强的部分，又有低增强或无增强的部分，可视这个病灶为高增强，然后再结合造影剂分布特征加以定义。（3）造影剂分布特征是指造影剂在病变内的分布情况，有下列几种主要的类型：①均匀增强：增强水平均质一致。②不均匀增强：病灶内增强水平不一，形状无规律。③周边结节状增强：环绕病灶的边缘内侧突起大小不一的结节状增强，中央部分多为无增强。④周边厚环状增强：病灶边缘部分显示均质、规整的厚环状增强，中央区多为无增强，又称为面圈征。⑤周边不规则带状增强：病灶边缘呈现环形带状增强，环带的厚度和形状均不规整，中央部分为低增强或无增强。⑥多房样或蜂窝状增强：在低或无增强病灶内，见线状增强把病灶分隔成若干小房。（4）增强模式是指病变在动脉期表现出某种增强水平和造影剂分布特征后，在相继进入门脉期和延迟期的过程中，增强水平和造影剂分布特征所发生的变化。最常见的增强模式有：①动脉期增强，门脉期/延迟期持续增强。②动脉期增强，门脉期/延迟期增强明显消退。③三个血管期均无增强。五、临床应用肝脏CEUS的临床应用相对比较成熟，本指南在参考国内外文献的基础上，特别是结合本国一项多中心研究的结果，提出了下列推荐意见。1.FLLs的定性诊断时相注射造影剂后时间（秒）开始结束动脉期10-1530门脉期31120延迟期121360在CEUS表现的基础上，可结合受检者的临床资料，包括肝病背景、病史和症状、实验室检查（如肿瘤标志物、血象）、其它影像检查（如CECT/CEMRI）等，做病变的定性诊断。（1）常见恶性FLLs的增强表现恶性FLLs一般表现为动脉期高增强，门脉期/延迟期消退至低增强。1)肝细胞性肝癌（Hepatocellularcarcinoma,HCC）动脉期肿瘤开始增强时间比肝实质早，部分可见肿瘤血管和包膜增强。直径<5cm的病灶近70%为均匀增强（<2cm者均匀增强达85%），30%为不均匀增强；直径5cm以上的病灶大部分（约76%）为不均匀增强。HCC在CEUS上的典型增强模式是：动脉期高增强，门脉期或延迟期消退至低增强。89%的HCC呈现这种典型增强模式，其中大部分（约70%）在门脉期即消退为低增强。呈现典型增强模式与是否合并肝硬化无明显关系，但在不同大小的肿瘤之间有显著差异。直径<2cm的病灶中典型增强模式占76%，不典型者24%；而在>2cm的肿瘤中90%以上表现为典型增强模式。因此直径>2cm的病灶如出现上述典型增强模式及其它增强特点，同时合并肝炎病毒感染阳性或肝硬化，应高度怀疑HCC，若同时伴血清甲胎蛋白（AFP）升高，诊断可进一步确定。但必须很小心地与肝内胆管癌鉴别（见下）。少数HCC（<10%）表现不典型，如动脉期高增强、门脉期/延迟期持续等增强，或三期均呈现低增强或等增强等。多见于较小或病理分化程度较高的病变。2)肝内胆管癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC）动脉期增强早或与肝实质同步。83%的ICC呈现为类似HCC的典型增强模式，即动脉期高增强，门脉期或延迟期消退至低增强。在典型增强模式的病灶中，63%呈周边不规则带状增强，其余为均匀或不均匀增强。周边不规则带状增强在直径<5cm的病灶占46%，5cm以上的病灶达69%。ICC与HCC的典型增强模式互为重叠，给鉴别诊断造成困难。周边不规则带状增强是ICC的重要特征，它在HCC中仅占1%，因而可视为鉴别诊断的要点。实验室检查少数ICC患者也可合并肝炎病毒感染阳性或肝硬化甚至AFP阳性，但大多可检测到与ICC相关的肿瘤标志物（如CEA、CA19-9、CA125）水平升高。根据CEUS表现再结合临床资料综合考虑，多数可达成正确诊断。对部分鉴别诊断困难者（以小病灶居多），推荐组织活检。3)肝转移癌（Metastaticlivercancer,MLC）由于来源的肿瘤不同，CEUS表现可有不同。86%为超声造影临床应用指南13富血供病灶，表现为动脉期早于肝实质的均匀或不均匀高增强，或为周边厚环状高增强。MLC的特征是增强消退快，门静脉期甚至动脉晚期即变为低增强，部分病灶在延迟期增强更低，呈无回声，这种特征在大肠癌肝转移时尤为明显。4)其它少见的恶性FLLs表现虽不尽相同，但基本符合恶性FLLs的增强规律。（2）常见良性FLLs的增强表现良性FLLs一般表现为动脉期高或等增强，门脉期/延迟期维持不变或变为等增强，或者三期均呈无增强。1)肝血管瘤（Hemangioma）典型表现：动脉期增强早或等于肝实质，90%以上呈周边结节状高增强，门脉期和延迟期造影剂向心性填充，有的达到全瘤增强；增强水平保持高或等增强。8%的病灶（直径多在2cm以下）动脉期即呈现全瘤均匀高增强。如增强表现典型，结合临床资料，可初步诊断；随访1年如无明显变化，可以明确诊断。2)肝腺瘤（Adenoma）动脉期增强早于肝实质，均匀高增强，病变较大时可见无增强区。门脉期及延迟期仍表现为持续性高或等增强，部分病灶延迟期增强消退至低增强。3)肝局灶性结节性增生（Focalnodularhyperplasia，FNH）动脉期增强早于肝实质，呈均匀高增强，约40%的病灶内可见滋养血管由中央向周围呈轮辐状放射。70%-75%的病灶门静脉期及延迟期仍为高增强或等增强，部分可见低或无增强的“中央瘢痕”。结合临床资料多数可获得诊断。应注意25%-30%的病灶在延迟期有消退现象，多见于合并脂肪肝者。4)肝硬化结节（Regeneratingnodule）多数与肝实质同时增强，三期均为等增强。少数较大的病灶动脉期增强稍晚于肝实质，增强水平稍低，门脉期及延迟期为等增强。5)不典型增生结节（Dysplasticnodule）不典型增生结节属于HCC的癌前病变，增强表现复杂，可呈现良性或恶性FLLs的增强模式，与组织的分化程度有关。CEUS难以区分不典型增生结节的病理学类型，明确诊断需要组织穿刺活检。6)肝局灶性脂肪变或缺损（Focalfattychangeorsparing）与肝实质同步增强，同步消退，三期均呈等增强。7)肝囊肿（Livercyst）表现为三期无增强，边界清楚。8)肝脓肿（Liverabscess）动脉期呈不均匀或以周边为主的高增强，内部可见分隔状增强，分隔间为无增强的坏死液化区。门脉期及延迟期增强消退或呈等增强。特殊征象是部分病例在动脉早期可见周围肝实质区域性片状增强，多呈楔状。肝脓肿的增强模式有恶性FLLs的特点，结合临床资料如疼痛、发热、外周血白细胞升高等有助于鉴别诊断，必要时可试行穿刺明确诊断。9）炎性局灶性病变（InflammatoryFocalLesions）炎性局灶性病变（如炎性假瘤、结核、真菌感染等）是一类少见的良性病变，增强特点可以归纳为：①增强开始时间早于或与肝组织同步；②85%以上动脉期呈现高或等增强；③造影剂分布特征多样化，可表现为均匀、不均匀或不规则周边环状增强；④70%以上门脉期及延迟期消退为低增强。炎性局灶性病变的增强表现易与恶性病变混淆，病史和实验室检查等临床资料亦常无特殊发现，多需穿刺活检确定诊断。（3）肝内血管或胆管栓子的增强表