海船船员任职资格证
书
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申请表
申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________
姓 名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年 月 日
服务簿号码
出生地点
申请单位
文化程度
专业学历
/适任培训
院校名称： ；专业： ；
毕业证编号： ；毕业日期：
现 持
适任证书
类别： ；等级： ；职务： ；号码： ：签发日期：
（GMDSS适任证书）职务： ；号码： ；签发日期：
申 请
适任证书
类别： ；等级： ；职务： ；
取消限制项目：
专业、特殊
培训情况
（合格证号）
合格证
B01
B02
B03
B04
B05
B06
B07
B08
合格证
A01
A02
A03
A04
A05
A06
A07
A08
A09
A10
A11
A12
A13
最近五年
主要海上
服务资历
职 务
船 名
船舶种类
航区/机种
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
附送材料：
1、《海员体格检查表》 □
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 □
3、《船员服务簿》及其复印件 □
4、《海船船员适任证书》及其复印件（必要时） □
5、完成规定的船上培训或见习后填妥的《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》（必要时） □
6、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时） □
7、其它有关材料及其复印件（如培训证明、考试评估合格证明、技能考试合格证明、遗失公告等） □
8、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。
申请人（个人）： （签名） 单位经办人： （盖章）
年 月 日
联系人
联系电话
浙公网安备 33021202002483