普外科护理病历汇报
外二科20床患者杨存有，男35岁，云南省大理永平县人，2010-9-9住院。 主 诉:摔伤致全身多处疼痛1小时。
现病史:患者于入院前1小时，工作时中不慎自约5米高处摔落，胸背部撞击地面硬物，致右侧胸 背部、臀部疼痛，深呼吸时胸部疼痛加剧，当时无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无胸闷气促呼吸困难、无腹胀、无腹痛、无肢体活动障碍。由工友送我院，患者自受伤来腹痛状无进行性加剧，未进食，两便未解，无里急后重感。
个人史:21岁结婚，育一女，妻子及儿子体健嗜烟三十余年，每日约5支。无酗酒史。
家族史:父母体健。家族中无“高血压”、“糖尿病”等遗传病史及恶性肿瘤病史 。 初步诊断:1、外伤性右肝破;2、右第9后肋骨折;3、右侧髂骨翼骨折;4、左耻骨上支骨折;5、右耻骨多发骨折
治疗
计划
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:
1、按外科护理常规、一级护理，禁食。
2、予氧气吸入，心电监护，予完善三大常规、生化、血型、腹部CT、床边心电图等相关检查。
3、CT
报告
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考虑“肝破裂”，将病情告知患者及家属，必要时行“剖腹探查”。
入院护理评估:担心疾病，疼痛焦虑。主 诉:摔伤致全身多处疼痛1小时。T:36.5? 、P:84次/分、R:20次/分、BP:111/65mmHg。
鉴别诊断:患者有明显的外伤史，右侧第9后肋骨折，CT检查相应的肝脏膈面见条索状低密度灶，腹腔积液，目前肝破裂出血诊断明确。
患者入院后遵医嘱予一级护理，禁食予抗炎、补液、止血、输血等治疗，予插导尿管。予心电监护，监测血压、脉搏情况，经密切观察生命体征变化，血压、心率稳定，无急性失血表现，生命体征平稳，予保守治疗，密切注意患者血压、心率变化情况。嘱患者绝对卧床休息。
患者入院后经保守治疗，患者现进食流质、半流质，无腹胀、呕吐，肛门有排气，无排便，无腹胀。查体;皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，全腹肌软，右下腹髂前上棘附近压痛症状较前缓解。持续导尿通畅，尿色清。生命体征稳定，已转二级护理，抗生素应用已一周，患者无腹腔内感染征象，予停用。余输液也暂停，嘱其卧床休息。
护理诊断
活动无耐力与骨折、长期卧床有关
护理措施
与病人一起制定适宜的锻炼和康复计划。进行肌等长收缩练习练习和关节活动。身体其他部位的关节、肢体亦进行功能表锻炼。指导病人活动活动骨折部位上下的关节，指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。
预防不活动的并发症，如:
保持肢体的功能位。
协助病人经常翻身、更换体位。
鼓励卧床病人清醒时多做深呼吸
便秘与长期卧床，肠蠕动减弱有关
护理措施:
保证足够饮水量，在保证高热量、高蛋白、高维生素基础上进食水果和含纤维素丰富食物，养成排便习惯。按摩腹部促进肠蠕动。
1、心理护理:予心理安慰，精神支持，减轻其焦虑和恐惧。
2、体位:予平卧位休息，保持床单位整洁，皮肤清洁干燥。定时按摩骶尾部，防止压疮的产生。 3、功能锻炼:指导床上有效适当活动，长期卧床联系深呼吸，进行肢体肌等长舒缩 4、防止坠积性肺炎:鼓励其有效咳嗽咳痰深呼吸。
5、防止泌尿系感染:嘱其多饮水间断夹闭尿管，以锻炼膀胱功能。
6、安全指导:加好床挡，防止坠床。
7、饮食指导:告知患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，多饮水，从而预防便秘。
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