常规体外受精失败后行补救性卵胞浆内单精子注射的临床价值探讨

常规体外受精失败后行补救性卵胞浆内单精子注射的临床价值探讨 常规体外受精失败后行补救性卵胞浆内单精子注射的临床价值 探讨 摘要:目的:探讨对常规体外受精(ivf)周期受精完全失败患 者，于授精后18-20h行补救卵胞浆内单精子注射(late-icsi)的 临床价值。方法:回顾分析2008年3月至2010年7月于佛山市妇 幼保健院生殖中心行常规ivf后受精完全失败并进行late-icsi的 26个周期。分析项目包括受精率、卵裂率、可利用胚胎率、妊娠率 以及妊娠结局。结果:在26例常规ivf受精完全失败周期中，共 获卵256个，行补救icsi的mii卵221个，受精率73.43%，卵裂 率95.74%，可利用胚胎率83.51%，26例late-icsi新鲜胚胎移植 中有7例获得临床妊娠，临床妊娠率为26.92%，其中流产3例，流 产率为42.9%，成功分娩3例，共分娩健康新生儿4名。结论:对 常规ivf受精完全失败周期，于受精后18-20h行补救icsi，具有 一定的临床应用价值。 关键词:体外受精 受精失败 卵胞浆内单精子注射 妊娠率a study on the clinical value of rescue late intracytoplasmic sperm injection (late-icsi) after total conventional in-vitro fertilization(ivf) failure ma wenmin huang qiyun zhang jingwen et al. abstract:objective: to assess the clinical value of late intracytoplasmic sperm injection (late-icsi) in 18 to 20 hours after total conventional in-vitro fertilization(ivf) failure.methods:do research on base of 26 cases of late-icsi after total conventional ivf failure ， which happened during march 2008 to july 2010 in foshan maternal and child care hospital. the analysis of the project including the rate of fertilization、merogenesis、available embryo、 pregnancy.result: in these 26 cases， 256 eggs are got and 221 mii eggs are applied to late-icsi. the statistical data as follows: 73.43% for fertilization rate， 95.74% for merogenesis rate， 83.51% for available embryo rate. in these 26 cases of embryo transfer after late-icsi ， 7 cases are clinical pregnancy， which means the clinical pregnancy rate is 26.92%.in these 7 cases， abortion for 3， which means the abortion rate was 42.9%.and 3 case are complete success and get 4 healthy babies.conclusion:it’s valuable to apply late intracytoplasmic sperm injection (late-icsi) in 18 to 20 hours after total conventional in-vitro fertilization(ivf) failure. keywords:ivf failure of fertilization late-icsi rate of pregnancy 【中图分类号】r4 【文献标识码】a 【文章编号】1008-1879(2012) 12-0024-02 常规体外受精胚胎移植周期中，由于存在卵母细胞和/或精子内在 结构和功能的缺陷、精卵结合障碍、卵膜融合障碍等各种原因，常有一些周期发生受精完全失败的情况[1]，这种情况的出现不但给患者带来很大的经济损失巨大，还带来了极大地心理压力。为了避免取消此次常规ivf治疗周期，为患者争取获得一次受孕的机会，本中心采取了对常规ivf中受精完全失败的周期，于授精后18-20h行icsi补救，并获得临床妊娠和分娩，效果良好。 1 资料和方法 1.1 资料来源。2008年4月至2010年7月于佛山市妇幼保健院生殖中心行常规ivf后受精完全失败并进行late-icsi的26个周期，以上周期均于授精后18-20h未见原核及第二极体。 1.2 方法。 1.2.1 超排卵 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 :采用控制性超排卵(coh)方法，常规长方案或短方案，使用药物为达菲林(diphereline，益普生，天津)、注射用重组人促卵泡激素(gonalf，雪兰诺，瑞士)、注射用尿促卵泡激素(丽申宝，丽珠集团)、注射用尿促性素(乐宝得，丽珠集团)、注射用绒促性素(hcg，丽珠集团)或profasi(雪兰诺，瑞士)。 1.2.2 取卵。卵泡充分生长发育至成熟(超声实时显像见双卵巢内有1个以上卵泡直径>18mm或2个以上卵泡直径17mm)时，当天晚上注射hcg 10000iu或profasi 250μg，注射后的36,37h，行经阴道b超引导下取卵术回收卵母细胞。 1.2.3 精液处理。采用密度梯度离心法结合上游法制备精子，调 整精子密度为(5,8)×105/ml。 1.2.4 卵母细胞的处理:于常规ivf精卵相遇后16,18h，机械法去除颗粒细胞，在倒置显微镜(×400)下观察受精情况。对受精完全失败患者经患者同意后，1h内使用取卵当日处理好的精子对mii期卵母细胞行补救icsi。 1.2.5 受精判断:显微注射后的m?期卵放入givf(美国，vitrolife)微滴内培养，20h后检查受精情况，外观正常无明显卵细胞退化迹象、无雌雄原核的m?期卵子即为受精失败的卵子，含双原核及第二极体的为正常受精卵，出现多原核为多精受精[3]。 1.2.6 胚胎培养和移植:选取正常受精卵继续培养24h。选择可利用胚胎(补救icsi后48h观察受精卵分裂的情况，卵裂球数目达到4个或以上、卵裂球大小均一或大致均一、碎片<50%的胚胎定为可利用胚胎)2,3个进行宫腔内移植。 1.2.7 随访:胚胎移植后14,16d留晨尿测尿hcg，阳性者移植后4周行b超检查，b超见妊娠囊和胚胎原始胎心搏动者诊断为临床妊娠。 2 结果 常规ivf治疗周期受精完全失败共26周期，共获卵256个，行补救icsi的mii卵221个，受精率为73.43%(188/221)，卵裂率为95.74%(180/188)，共获得可利用胚胎157个，可利用胚胎率为83.51%;26个新鲜移植周期中共有7例临床妊娠，临床妊娠率26.92%，包括6例单胎妊娠和1例双胎妊娠。其中3例于孕早期流 产，1例于孕20+周b超下见胎儿畸形行引产术，其余三例成功分娩健康新生儿共4个。 3 讨论 3.1 补救icsi为ivf受精完全失败周期提供一个补救 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。在施行体外受精助孕过程中，无可避免地存在受精完全失败和几乎完全失败的情况。目前有报道称ivf周期中受精失败或完全失败发生率约为10%,20%[4]。本中心2008年3月至2010年7月期间ivf周期受精完全失败发生率约为4.0%。受精完全失败和几乎完全失败导致取消周期，导致病人该周期前期治疗的完全浪费，将造成病人的经济损失，同时引起病人心理上的思想负担和对治疗信心的打击。所以在现有手段难以准确预测ivf受精结局的情况下，采取受精失败补救措施是必要的。 有学者因为补救icsi后妊娠率低而并不推荐icsi作为常规体外受精失败后的补救措施[5]，但是我们认为补救性icsi的治疗方案毕竟使患者获得了受孕的机会，可以在一定程度上增加累计妊娠率。此外，即使患者在补救icsi后未获得妊娠，医生通过补救icsi后观察患者的受精和卵裂情况，也可为患者下一周期的治疗方案提供有效的参考价值，其无论对患者或对医生来说都是非常有价值的。本中心常规ivf治疗周期完全受精失败后行补救icsi的26个周期中，获得7例临床妊娠，临床妊娠率达26.92%，说明补救icsi不失为ivf受精完全失败周期的一个良好的补救措施，具有一定的临床应用价值。 3.2 关于行补救性icsi时机的把握。目前临床应用的补救性icsi采取较多的是早期补救性icsi和晚期补救性icsi。 根据目前的临床实践，短时受精结合早期补救icsi能取得较高的妊娠率，国内很多中心亦采用此法甚至形成常规，临床妊娠率可达53.3%，种植率达38.0%[6]。但值得注意的是，其主要存在的风险有:?早期去颗粒细胞的操作是否影响受精和胚胎的发育。?早期受精失败判断的准确性，是否存在重复受精的风险[6]。?配子进出培养箱次数与时间的增加，配子体外操作次数的增加，导致培养箱环境波动与配子受箱外因素影响更多。特别是第二点，短时受精后早期受精评估主要是根据在倒置显微镜下所能观察到的受精卵的最早表现，即第二极体的排出和卵子形态的改变。评估技术的要求非常高，保证准确性的难度大。因此，短时受精早期补救icsi为了约10%,20%的ivf周期中受精失败或完全失败的患者，而要约80%,90%的受精正常的患者的卵子和胚胎额外承受了以上提及的风险，我们认为此法利弊参半。 而晚期补救性icsi通过授精后16-18h观察原核及第二极体的出现来确定受精与否，因人为判断错误导致多精受精情况出现的可能性大大减少。另一方面，在目前条件下，极有可能在同一培养箱被放置多人胚胎，行晚期补救icsi无须多次重复开关培养箱，能最大限度保持培养箱条件的相对稳定，为胚胎的培育提供较稳定的环境。同时对数量占大部分的受精正常的胚胎来说，无须增加看胚胎的次数与时间，避免对其无必要的箱外操作。 3.3 根据患者情况行部分单精子显微注射进一步提高累计妊娠率。在常规体外受精中经常遇到的全部卵子不受精或受精率过低的情况，虽然可以行补救性卵胞浆内单精子显微注射，但其成功率较低，且icsi技术的安全性问题一直备受关注[7]。因此采取有效的措施预防因全部卵子不受精或受精率过低导致无胚胎移植是必要的。 本中心开展了根据患者情况行部分单精子显微注射(half-icsi)的临床实践。具体判断指标如下:精液多次检查均在ivf及icsi指征之间;或术前多次精液检查正常但取卵日精液数量及质量极差;或术前多次检查精液属极少弱精或严重畸形精子症，但取卵日精液数量及质量较好。针对以上情况，且在获卵数足够的情况下，我们对这类患者的部分卵子(约一半)行单精子显微注射，另一部分行常规受精。本中心已对66例可疑不受精的患者实施部分卵子单精子显微注射，其中37例临床妊娠，获得了56.06%的妊娠率，与同期ivf及icsi周期妊娠率相比无显著差异，同时又使患者尽可能地有机会移植了常规受精的胚胎，尽可能地避免icsi的潜在风险，又可进一步提高患者的累计妊娠率。 综上所述，笔者认为常规体外受精失败后行卵胞浆内单精子注射补救，并结合half-icsi的应用，能取得较为满意的累计妊娠率，具有一定的临床应用价值。参考文献 [1] 冯婷，钱云，刘嘉茵，冒韵东，陈娟，蔡令波.体外受精完全失败行卵细胞胞质内单精子注射补救的应用价值探讨.《中华男科 学》，2004年03期 [2] 韦继红，匡延平，林墨菊，等.体外受精-胚胎移植治疗不孕症71例临床分析[j].广西医科大学学报，2001，18(5):732-733 [3] 杨桂艳，阮永铭，李少云，罗惜冰.部分卵子单精子注射在体外受精中的必要性探讨.《中国热带医学》，2008年06期 [4] kuczynski w， dhont m， grygoruk c， et al. rescue icsi of unfertilized oocytes after ivf[j]. hum reprod，2002，17(9 ):2423-2427 [5] kuczynski w， dhon m， grygoruk c， et a1.rescue icsi of unfertilized oocytes after ivf[j].hum reprod 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