浙江省特种作业人员换证申请表填表日期:年月日姓名性别男□女□学历初中□高中□大专□大学□1寸蓝底或白底贴照片身份证号健康状况良好□一般□工种工龄民族邮编工作单位单位类别个人□私营□国企□外企□作业类别金属焊接与热切割作业□操作项目熔化焊接与热切割作业□电工作业□低压电工□高压电工□防爆电气□电力电缆□继电保护□电气试验□高处作业□登高架设□高处安装、维护、拆除作业□制冷与空调作业□制冷与空调设备运行操作作业□制冷与空调设备安装修理作业□证号T手机号码初领证日期20年月日复审日期20年月日到期日期20年月日是否有违章操作
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是□否□是否发生安全事故是□否□换证记录年月日——月日参加换证培训,经考核,成绩为分培训单位(盖章)年月日所在单位审核意见所在单位(盖章)年月日身份证复印件粘贴处本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。(签名):年月日注:用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过
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和培训,无违章记录,没有发生安全事故。特种作业人员个人健康书面承诺申请人填报事项本人如实申告,具有以下妨碍从事相应特种作业的器质性疾病的在“□”内打√□心脏病□癫痫病□美尼尔氏症□眩晕症□癔病□震颤麻痹症□精神病□痴呆症□以及妨碍从事相应特种作业的器质性的其他疾病和生理缺陷□不具有以上疾病或情况本人承诺签字本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。如有不实,弄虚作假,本人自愿放弃考取相应证书资格并承担相应责任。(抄写以上文字在下面空格处,并签字及填写日期)承诺人(签名):年月日注意:1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔,字体工整2、正反面打印