消渴小便不利淋病脉证并治第十三概述1.三病概念：《内经》对消渴的病因认为有：饮食不节胃肠积热情志失调气血郁滞五脏虚弱消渴：以口渴多饮、多食易饥、小便频数，久则形体消瘦为主要特征。其病机突出胃热、肺胃津伤、肾虚三个方面。概述王肯堂在《证治准绳》中将其分为：上消：渴而多饮中消：消谷善饥下消：渴而便数程钟龄在《医学心悟》中承王肯堂之说立有治法：治上消者宜润其肺，兼清其胃；治中消者宜清其胃，兼滋其肾；治下消者宜滋其肾，兼补其肺。概述小便不利：以小便短少，尿出不畅为特点，尿道不痛。是许多疾病过程中的一个症状。《金匮》所论主要为水气不化湿热瘀结上燥下寒脾肾两虚淋病：以小便淋漓涩痛为主症，其病机主要以肾虚、膀胱热结有关。第2条寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。讲解1．以脉论病机浮――浮而无力――卫气不足－卫虚气浮不敛寸口脉心肺阴虚燥热（候心肺）迟――血脉不充之象――营气亏损－营虚燥热内生正常――沉而和缓趺阳脉（候脾胃）今见浮而数，―胃热气盛，热盛于内，气蒸于外。讲解2．症状：消谷善饥渴欲饮水小便溲数大便秘结第8条趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。消渴证治肺胃热盛，津气两伤—白虎加人参汤（12）肾气亏虚—肾气丸（3）第12条渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。【提要】肺胃热盛，津气两伤的消渴证治。【讲解】１．症状：渴欲饮水――热盛伤津口干舌燥――虽饮水不解（伤津、耗气）脉洪数有力舌尖红，苔黄腻可见小便频数 （突出气化――――饮入之水≠津液）２．治法：益气清热养阴３．白虎加人参汤白虎汤人参第3条男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。【提要】肾气亏虚的消渴证治。【讲解】 １．症状 消渴－口渴消水而不解 小便反多 饮一斗，小便一斗。 当兼腰膝酸软疼痛，脚肿，尺脉弱等症。消渴病多系热候，唯下消有寒有热。本条所述下焦虚寒的下消证，若属肾阴虚者则不宜此方。２．治则：温补肾阳，蒸津化气３．肾气丸痰饮病－－小便不利消渴病－－小便反多小便不利证治上燥下寒证—栝蒌瞿麦丸（10）湿热挟瘀—蒲灰散、滑石白鱼散（11）脾肾亏虚—茯苓戎盐汤（11）膀胱气化不行—五苓散（4、5）水热互结伤阴—猪苓汤（13）第10条小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。栝蒌根瞿麦薯蓣附子茯苓【提要】上燥下寒的小便不利证治。【讲解】 １.“上燥下寒”病机的判断 从主症小便不利入手 化源不足，阴虚内热 小便不利湿热蕴结 肾阳亏虚，气化失司 肾阳虚－不能蒸腾津液，津不上承－上燥 寒水停蓄下焦－气化无权－下寒 ２.主症 小便不利 口渴唇燥 ＋腹部畏寒喜暖，甚或水肿 ３.治则：温阳化气，蒸津利水４.栝蒌瞿麦丸 栝蒌根、山药－润燥生津，止渴于上茯苓、山药－补益脾土，输运水津于中瞿麦、茯苓－渗导水气于下附子－温阳化气栝蒌瞿麦丸：肾失其开，须滋阴润燥，蒸津利水 肾气丸：肾失其阖，故须蒸津摄水。栝蒌瞿麦丸：真阳不足，水寒积于下－虚 五苓散：表邪不解，水饮蓄于下焦－实第11条小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。蒲灰滑石【提要】论述小便不利的三种治法。【讲解】1.蒲灰散 蒲灰《本草纲目》－蒲席烧灰 《医学纲目》－蒲黄《食鉴本草》－香蒲 滑石：－清热利湿 ――病机：湿热夹瘀，气机不利 ――见症 尿黄热不利 泄热化瘀利窍。舌苔黄腻【讲解】２.滑石白鱼散 白鱼－书虫子，又叫×鱼，功能利小便。乱发（烧炭）－血余炭，消瘀止血。滑石－清利湿热。 ――病机：湿热血瘀――见症: 尿中带血 尿道刺痛 ――血淋 ＋少腹胀满――滑石白鱼散，清瘀利尿【讲解】３.茯苓戎盐汤 茯苓、白术－健脾利湿 戎盐：青盐 咸寒，润下渗利，可助水脏，益精气，利水消瘀――病机：脾肾亏虚，湿热内蕴。――见症 尿后余沥不尽，色不黄 刺痛不显 伴食少，腰膝酸软，四肢乏力，舌淡苔白 ◎此三方中，除滑石、茯苓、白术为气分药外，皆为血分药。提示：治小便不利当在行气利水与活血化瘀中求之。第4、5条脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。【提要】寒与水结，气不化津的小便不利证治。【讲解】 １.症状：虽饮水口渴不解；虽呕吐饮邪不去；虽有表邪不解，以水逆为主，皆与膀胱气化不利有关。 2.治法：化气行水，利小便，发汗。 3.方药：五苓散 桂枝，辛温通阳，解表（除表邪）助膀胱气化 二苓＋泽泻－淡渗利水，降阴升阳助气化 白术－健脾利水，绝其化源 ―――表里分消第13条脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。第7、9条淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（7）淋家不可发汗，发汗则必便血。（9）思考题金匮论消渴的病机是什么？消渴如何辨证治疗？小便不利有哪些证型？
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