2021年三级妇幼保健院评审标准

附件1三级妇幼保健院评审原则（征求意见稿）为贯彻贯彻《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国妇女发展纲要（-）》和《中华人民共和国小朋友发展纲要（-）》，指引妇幼保健机构建设和管理，建立妇幼保健机构监管长效机制，推动妇幼保健机构健康发展，在总结国内前期妇幼保健机构评审经验基本上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验，制定本原则。本原则从功能定位、辖区业务管理和医疗保健服务质量与安全、院内管理、社会评价等不同角度对妇幼保健院实行考核；充分体现以妇女小朋友为中心，为妇女小朋友提供安全、便捷、优质医疗保健服务，保障妇女小朋友健康。本原则共8章75节，设立324条原则与监测指标。第一章至第七章共68节280条原则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。第八章共7节44条原则，用于对三级妇幼保健院运营、医疗保健质量与安全指标监测，现场追踪评价。本原则合用于三级妇幼保健院，别的各级各类妇幼保健院可参照使用。特别阐明：在本原则中引用疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版《疾病和关于健康问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 国际记录分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）。在本原则中引用手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本（刘爱民主编译）。第一章保证妇幼保健院对的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证对的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和防止为主”妇幼卫生工作方针。（二）是由政府举办，不以营利为目、具备公共卫生性质公益性事业单位。（三）以妇女小朋友为中心提供服务，强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（四）按照全生命周期理念和三级防止理论，以一级和二级防止为重点，为妇女小朋友提供从出生到老年,内容涵盖生理和心理积极、持续保健服务与健康管理。二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。（二）根据功能任务，拟定本院发展目的和中长期发展规划。有科学总体发展建设规划并经有关部门批准。（三）本院建设和内部设立体现保健与临床相结合发展模式。环绕孕产保健部、小朋友保健部、妇女保健部、筹划生育技术服务部优化配备内部资源，服务流程规划合理，科室设立规范。（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在我省、同行业优势明显；工作数量和质量处在我省或前列。（五）有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊断服务。（六）医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处在我省前列。三、承担政府指令性任务（一）将对口增援基层医疗保健机构纳入院长目的责任制与本院年度工作筹划，有实行 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，专人负责。（二）承担政府分派为基层培养人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有详细办法予以保障。（三）依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、报告、防止等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程。（五）在国家基本医疗保障制度框架内，建立与实行双向转诊制度与有关服务流程。（六）依照《中华人民共和国记录法》与卫生计生行政部门规定，完毕本院基本运营状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等有关数据报送工作，数据真实可靠。第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理组织，院长为第一负责人。（二）职能部门履行指引、检查、考核、评价和监督职能。（三）“四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量第一负责人，负责贯彻有关任务。二、管理质量与持续改进（一）贯彻贯彻各级卫生计生行政部门关于辖区业务管理有关规定。（二）协助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作有关政策、技术规范、规章制度、评估原则和工作方案等。（三）受卫生计生行政部门委托制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实行。（四）开展妇幼健康政策和业务培训、适当技术推广。（五）受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。三、妇幼健康服务网络管理（一）协助卫生计生行政部门建立健全辖区内妇幼健康服务网络，收集网络运营信息并进行 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。（二）协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展服务进行技术指引和质量控制。（三）协助卫生计生行政部门建立孕产妇和小朋友急危重症转诊网络和分工协作机制。四、妇幼卫生信息管理（一）有妇幼卫生信息管理科,建立信息管理机制。（二）协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。（三）建立良好安全方略、安全手段、安全环境及安全管理办法，保证妇幼健康信息安全。（四）对妇幼健康信息进行分析运用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务开展提供数据支持。五、妇幼健康教诲与健康增进（一）有妇幼健康教诲与健康增进管理部门，职责明确。（二）制作并发放妇幼健康教诲材料制作。（三）开展各种形式健康教诲活动，并对健康教诲效果进行评价。（四）建立辖区妇幼健康教诲工作网络及协作机制，为辖区培养妇幼健康教诲人员。（五）建立妇幼健康教诲评价机制，对健康教诲效果进行评估并持续改进。六、妇幼公共卫生服务项目管理（一）贯彻国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门制定项目实行方案。（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行督导及实行效果评估，持续改进项目工作。（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目获得成果。七、群体筛查服务质量管理（一）协助卫生计生行政部门建立辖区妇女小朋友重要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和机制。（二）对从事筛查工作人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。（三）对群体筛查工作质量进行控制，持续改进筛查质量。八、孕产妇、小朋友保健手册制发、使用与管理（一）协助卫生计生行政部门制定辖区内统一孕产妇、小朋友保健手册有关内容、 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 及规范。（二）对孕产妇、小朋友保健手册使用进行培训、指引、督导，对使用质量进行控制，持续改进工作质量。（三）收集孕产妇、小朋友保健手册使用与管理有关信息，进行分析运用。九、托幼机构卫生保健管理（一）贯彻《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等规定。（二）对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指引与业务培训，持续改进工作质量。第三章以妇女小朋友为中心开展服务一、预约诊断服务（一）实行各种形式预约诊断服务与分时段服务，对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。（二）有预约诊断工作制度和规范，有操作流程，逐渐提高预约就诊比例。二、门诊服务管理（一）依照妇女小朋友特点，优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民办法，减少等待时间，改进服务体验，实现健康人群和疾病人群相对分流。有有关办法支持门诊服务持续改进。（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属，提供征询服务，协助就诊者有效就诊，开设晚间门诊和节假日门诊。（三）依照门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。有门诊突发事件预警机制和解决预案，提高迅速反映能力。三、急诊绿色通道管理（一）合理配备急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配备急救设备和药物，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》基本规定，并提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。（二）贯彻首诊负责制，与挂钩合伙医疗保健机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有急危重症患者优先处置制度与程序，贯彻急会诊制度，先急救后付费，及时救治急危重症患者。建立妇产科、儿科急危重症等重点病种急诊服务流程与规范。（四）实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务。（五）由科主任、护士长与质量控制人员构成质量与安全工作小组，定期评价服务质量，增进持续改进。四、住院、转诊、转科、转介流程管理（一）改进入院、出院、转诊、转科、转介服务流程，发挥保健优势，为就诊者提供多方位医疗保健服务。（二）为就诊者提供办理入院、出院个性化服务。为急诊患者入院制定合理、便捷入院流程。危重患者应先急救并及时办理入院手续。（三）有严格转诊、转科交接管理制度，及时传递病历与有关信息。（四）对出院者进行健康教诲和随访预约管理，告知出院后医疗、保健、护理及康复办法及有关知识。五、基本医疗保障服务管理（一）执行基本医疗保障制度，有便捷服务流程，严格收费管理，减少就诊者医药费用预付。（二）公开医疗保健服务项目和收费原则，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员权益，强化参保者知情批准。六、维护服务对象合法权益（一）有有关制度保证服务对象及其家属充分理解其合法权益。（二）应向服务对象或其家属阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其批准，有关内容有记录。（三）对医护人员进行知情批准和告知方面培训，主管医师可以使用服务对象及其家属易懂方式、语言与其沟通，并履行书面批准手续。（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面批准。（五）有保护服务对象隐私设施和安全办法，尊重民族习惯和宗教信奉。七、投诉管理（一）贯彻贯彻《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立专门部门统一接受投诉，及时解决并反馈。（二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉解决程序。（三）对全体员工进行纠纷防范及解决专门培训。（四）定期分析投诉意见，持续改进医疗保健服务。八、就诊环境管理（一）为就诊者提供就诊接待、引导、征询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂标记。（三）就诊环境清洁、温馨、舒服、安全。依照妇女小朋友特点配备适当设施和小朋友活动空间，设立哺乳区。（四）执行《无烟医疗机构原则（试行）》。（五）有创立“平安医院”详细办法，构建和谐医患关系、优化执业环境有成效。第四章患者安全目的一、确立核对制度，辨认就诊者身份（一）对就诊者施行唯一标记（医保卡、新型农村合伙医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项核对就诊者身份，保证对对的就诊者实行对的操作。（三）完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）中对就诊者辨认办法，健全转科交接登记制度。（四）使用“腕带”作为辨认就诊者身份标记，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍者等；对传染病、药物过敏等特殊就诊者有辨认标志（腕带与床头卡）。二、拟定在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节（一）在住院患者常规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达暂时医嘱；护士应对口头暂时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范、贯彻医院感染控制基本规定（一）按照手卫生规范，对的配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与有效监管办法。（二）医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。五、特殊药物管理，提高用药安全（一）严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物、药物类易制毒化学品等特殊管理药物以及终结妊娠药物、促排卵药物使用与管理规章制度。（二）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药物及易混淆（听似、看似）药物有标记和贮存办法规定。（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）依照本院实际状况拟定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。（二）严格执行“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生（一）对患者进行风险评估，积极向高风险患者告知跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，采用有效办法防止意外事件发生。（二）有患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、解决预案与工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。（二）贯彻防止压疮护理办法。九、妥善解决医疗保健安全（不良）事件（一）有积极免责报告医疗保健安全（不良）事件、差错与隐患制度与可执行工作流程，并让医务人员充分理解。（二）定期分析医疗保健安全信息，运用信息资源改进医疗保健安全管理。对重大不安全事件要有主线因素分析。十、患者参加医疗保健安全活动（一）针对患者疾病诊断，为患者及其家属提供有关健康知识教诲，协助患者对诊断方案做出对的理解与选取。（二）积极邀请患者参加医疗保健安全活动，如身份辨认、手术部位确认、药物使用等。第五章医疗保健质量安全管理与持续改进一、质量管理组织（一）院长是本院质量管理体系第一负责人。保健院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会人员构成合理，职责明确。根据保健院组织架构，明确各部门职能与管理流程。（二）各职能部门履行指引、检查、考核、评价和监督职能。（三）科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责组织贯彻质量与安全管理及持续改进有关任务。二、质量管理与持续改进（一）有医疗保健质量管理和持续改进总体方案，涵盖基本质量、环节质量、终末质量核心监控指标及考核办法。有医疗保健质量核心环节、重点部门、重点时段管理原则与监控办法。（二）依照法律法规、规章规范以及有关原则，结合本院实际，制定完善覆盖医疗保健全过程质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗保健质量。（三）强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格规定、严密组织、严谨态度”贯彻各项工作中。（四）建立医疗保健风险防范保证患者安全机制，按规定报告医疗保健安全（不良）事件与隐患缺陷，无隐瞒和漏报。（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进目的与评价改进效果提供根据。三、医疗保健技术管理（一）提供与功能和任务相适应医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文献和行业规范规定，符合医疗机构诊断科目范畴规定，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗保健技术管理符合《中华人民共和国母婴保健法》及其实行办法、《医疗技术临床应用管理办法》等有关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗保健技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗保健技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者知情权和选取权，订立知情批准书，保护患者安全。（五）对实行手术、介入、麻醉、内镜下手术等高风险技术操作卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效再评价。四、住院诊断管理（一）由具备法定资质医务人员工按照制度、程序与病情评估/诊断成果为就诊者提供规范同质化服务。（二）依照既有医疗保健资源，按照现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南及临床途径规范诊断行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊断质量。（三）每位住院患者均有适当诊断方案/筹划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高档职称医师负责评价与核准，并记入病历。（四）有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实行多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供规范出院医嘱和康复指引意见。（六）科主任、护士长与质量控制人员构成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊断筹划/方案执行因素，对住院时间超过30天患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。五、产前诊断技术管理（可选）（一）开展产前诊断技术机构和人员要符合原卫生部《产前诊断技术管理办法》等有关规定，产前诊断技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划规定。（二）产前诊断设有产前征询及遗传征询门诊。尊重孕妇知情选取权利，做好知情批准并订立书面知情批准文献，有关内容记录于产前诊断病历。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前诊断资料和标本有专人保管。（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科主任、护士长与质量控制人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，定期评价质量，增进持续改进。六、人类辅助生殖技术管理（可选）（一）开展人类辅助生殖技术机构和人员要符合原卫生部《人类辅助生殖技术管理办法》等文献有关规定。（二）实行人类辅助生殖技术应当遵循知情批准原则，并订立知情批准书。涉及伦理问题，应当提交医学伦理委员会讨论。（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。七、高危孕产妇管理（一）依照有关工作规定和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。（二）开设高危孕产妇门诊，制定重要病种诊断常规，对高危孕产妇实行专案管理。（三）有高危孕产妇辨认与救治技术培训方案和筹划，定期开展孕产妇危重症评审。八、分娩管理（一）机构和有关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生计生行政部门关于规定获得相应资质。（二）有分娩质量管理有关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警制度与程序。（三）分娩室设立应布局合理，符合管理规范规定。（四）加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊断及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。有完整记录。（五）选取合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，减少非医学需要剖宫产率。（六）依照诊断规范进行各项诊断及操作。（七）分娩时有具备新生儿复苏能力医护人员在场，有危重状况时新生儿急救制度和流程。（八）有出生医学证明签发与资料存储场合，有管理和签发流程、工作制度、操作规范并贯彻。九、增进自然分娩（一）有增进自然分娩、减少非医学需要剖宫产率有关制度和工作机制并贯彻，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，推广增进自然分娩适当技术，提高助产技术服务水平。（三）开展自然分娩知识技能培训与健康教诲，将增进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。十、增进母乳饲养（一）获得爱婴医院称号，全面贯彻爱婴医院有关管理规定。有增进母乳饲养管理制度和质量评价体系并组织实行，有独立哺乳区。（二）开展母乳饲养知识技能培训与健康教诲，将增进母乳饲养纳入孕妇学校常规教学内容。（三）有防止和解决婴儿呛奶、窒息办法并贯彻。（四）设有奶库，为无法实行母婴同室新生儿获得母乳提供以便。十一、小朋友保健管理（一）按照《小朋友保健工作规范（试行）》及有关规范等规定开展小朋友保健工作，有小朋友保健质量安全管理制度、工作规范、考核办法、工作筹划、人员职责。（二）按本院执业范畴和业务部门设立规定开展小朋友保健服务。建立小朋友保健服务常规及重要疾病诊断常规和操作规范。能解决小朋友保健疑难问题，并予以规范治疗和指引。（三）按照卫生计生行政部门规定，做好小朋友保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对小朋友保健工作意见和建议。十二、高危小朋友管理（一）依照有关工作规定和技术规范，建立高危儿管理有关工作制度，明确人员职责。（二）设立高危儿专科门诊，开展高危小朋友筛查、监测、干预及转诊服务工作，制定重要病种诊断常规，具备相应设备设施，对高危儿实行专案管理。（三）有高危儿辨认与救治技术培训方案和筹划，并组织实行。十三、新生儿病房和新生儿重症监护室管理（一）新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、专业人员设立及医院感染控制符合卫生计生行政部门有关规定。（二）新生儿重症监护室患者入住、出科符合指征。实行“危重限度评分”，定期评价收住患儿适当性及诊断质量。（三）按照新生儿诊断规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。有多学科联合查房和会诊工作制度和流程。十四、妇女保健管理（一）执行卫生计生行政部门关于妇女保健工作规范，有妇女保健质量安全管理制度、工作规范、考核办法、工作筹划、人员职责。（二）按本院执业范畴和业务部门设立规定开展妇女保健服务。建立妇女保健服务常规及重要疾病诊断常规和操作规范。能解决妇女保健疑难问题，并予以规范治疗和指引。（三）按照卫生计生行政部门规定，有妇女保健各种工作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作意见和建议。十五、筹划生育技术服务管理（一）执行卫生计生行政部门关于筹划生育技术服务规范。有筹划生育技术服务质量安全管理制度和考核办法并贯彻。（二）禁止“两非”(非医学需要胎儿性别鉴定和选取性别人工终结妊娠)状况发生。（三）有筹划生育技术服务诊断和操作规范，有筹划生育并发症解决常规，定期对医务人员进行培训。（四）有筹划生育技术服务有关信息登记、记录和上报工作制度，并有专人负责。十六、妇女小朋友营养保健（一）按照关于工作规范、技术规范开展妇女小朋友营养保健工作。建立妇女小朋友营养保健服务转介机制和流程。（二）提供营养评价、膳食营养征询指引服务。有“住院患者各类膳食适应征和膳食应用原则”，能提供满足治疗需求膳食。（三）对妊娠期糖尿病孕妇、更老年期妇女、早产儿、低出生体重儿、营养不良和单纯性肥胖小朋友等妇女小朋友营养性疾病重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追踪随访，并提供个性化营养健康教诲。十七、妇女小朋友心理保健（一）按照关于工作规范、技术规范开展妇女小朋友心理保健工作。建立妇女小朋友心理保健服务转介机制和流程。（二）提供妇女小朋友心理征询、心理健康增进、心理行为发育异常筛查、心理行为异常康复指引和基本干预训练、心理疾病辨认等服务。（三）对更年期综合症、产后抑郁、小朋友自闭症等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化心理健康教诲。十八、妇女小朋友康复治疗（一）按照关于工作规范、技术规范开展妇女小朋友康复保健工作。建立妇女小朋友康复治疗服务转介机制和流程。（二）对妇女盆底功能障碍、产后和发育异常小朋友康复等提供康复治疗前评估、康复方案、规范性康复治疗和指引。（三）对妇女盆底功能障碍、产后和小朋友脑瘫等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化康复治疗健康教诲。十九、妇女小朋友中医服务管理（一）按照关于工作规范、技术规范，设立中医诊断科室，开展妇女小朋友中医医疗保健服务。（二）有中医诊断规范，为妇女小朋友提供具备中医特色诊断服务、特色护理、康复和健康指引。（三）将中医药服务理念和办法融入到妇女小朋友医疗保健服务中，建立妇女小朋友中医医疗保健服务转介机制和流程。（四）中药房设立符合《医院中HYPERLINK""\t"_blank"药房基本原则》；设立中药煎药室，符合《医疗机构中药煎药室管理规范》等规定。二十、手术治疗管理（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权机制。（二）有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前知情批准涉及术前诊断、手术目和风险、高值耗材使用与选取，以及其她可选取诊断办法等。（四）建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理办法，保障急诊手术及时与安全。（五）手术防止性抗菌药物应用选取与使用时机符合规范。（六）手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术离体组织必要做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录在相应医疗文书中。（八）有“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、整治和控制体系。二十一、医院感染管理（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章规定，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。（二）按照《医院感染监测规范》，监测产房、母婴室、新生儿病房等重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。（三）执行手卫生规范，实行依从性监管与改进活动。（四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改进活动。（五）有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应理解其前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。（六）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则》规定；隔离工作符合《医院隔离技术规范》规定；医务人员能获得并对的使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。（七）按照卫生计生行政部门规定上报医院感染监测信息。二十二、感染性疾病管理（一）依照有关法规及辖区卫生计生行政部门规定设立感染性疾病科/或发热门诊/或肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备和设施，人员符合国家关于规定。（二）贯彻传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及关于部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与解决以及有关控制传播办法。（三）为医务人员提供符合国标消毒与防护用品，依照原则防止原则，采用原则防护办法。（四）按照《医疗废物管理条例》规定，规范解决医疗废物。（五）有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。（六）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能培训与传染病处置演习，做好院内及责任区域内防止传染病健康教诲工作。二十三、医技质量安全管理（一）实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。（二）有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度，由具备资质和授权麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉筹划，履行麻醉知情批准。（三）麻醉过程中意外与并发症解决规范，有麻醉效果评估。（四）麻醉后复苏室配备合理，管理办法到位。有麻醉复苏室患者转入、转出原则与管理流程，有术后镇痛治疗管理规范与流程，能有效地执行。（五）建立麻醉质量管理数据库。（六）药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家有关法律、法规及规章制度规定；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。（七）加强药剂管理，规范药物采购、储存、调剂、制剂，保障药物供应和基本药物优先使用。（八）麻醉药物、精神药物、医用毒性药物、放射性药物等特殊管理药物及终结妊娠药物、促排卵药物、抗菌药物使用合理，管理规范。（九）医师按照《处方管理办法》规定开具处方，护士抄（转）录取药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，增进合理用药。（十）配备临床药师，参加临床药物治疗，提供用药征询服务，加强质量控制，增进合理用药。（十一）临床检查部门符合《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增检查实验室管理办法》等有关管理规定，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时急诊检查服务。制定相应制度、流程和原则操作程序，并遵循实行。开展室内质控和参加室间质评,保证检查成果精确性。（十二）病理科符合《病理科建设与管理指南（试行）》规定，服务项目满足临床诊断需要。制定相应制度、流程、诊断常规和原则操作程序，并遵循实行。有制度保证术中迅速病理（含迅速石蜡）诊断规范、精确。为基层医疗保健机构解决病理诊断问题。（十三）医学影像部门设立、布局、设备设施符合《放射诊断管理规定》等规定，服务项目满足临床诊断需要，提供24小时急诊影像服务。制定相应制度、流程、诊断常规和原则操作程序，并遵循实行。提供规范医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（十四）由被授权、具备法定资质卫生技术人员实行脑电图检查、肌电图检查、呼吸功能检查、心电图检查和内镜检查等特殊诊断服务，由具备专业资质执业医师出具诊断报告，解读检查成果。（十五）贯彻《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等关于法律和规范，制定输血管理文献，并实行。贯彻临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。有控制输血严重危害（SHOT）方案并实行。二十四、病历（案）管理（一）病历（案）管理符合《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等关于法规、规范。（二）门诊、急诊、急救、留观、住院病历书写符合《病历书写基本规范》规定，按规定保存病历资料。有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息安全，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和患者隐私泄露。（三）采用国家卫生计生委发布疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学病案库管理体系，涉及病案编号及示踪系统，出院病案信息查询系统。推动电子病历建设。第六章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织与人力资源管理（一）建立三级（院-科-病区）护理管理组织体系和护理垂直管理体系，按照《护士条例》规定，实行护理管理工作。（二）从事护理工作护士均应获得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则。（三）护士资源配备与机构功能和任务一致，有护理单元护士配备原则。以护理工作量为基本，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。（四）建立绩效考核制度，将考核成果与护士评优、晋升、薪酬分派相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职继续教诲筹划、保障办法到位，并有实行记录。二、护理质量管理与持续改进（一）根据《护士条例》等规范护理行为，实行护理目的管理责任制，岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制。（二）依照分级护理原则和规定，实行护理办法，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。（三）优质护理服务贯彻到位。（四）建立护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。（五）对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护室、消毒供应室等特殊护理单元进行护理质量监测。（六）有护理安全（不良）事件与隐患信息积极报告制度，进行成因分析，改进办法到位。有紧急意外状况应急预案和解决流程，开展培训与演习。（七）为服务对象提供心理与健康指引服务和出院指引。第七章妇幼保健院管理一、依法执业（一）依法获得《医疗机构执业允许证》和《母婴保健技术服务执业允许证》等。提供诊断项目与机构执业允许证上核准诊断科目相符。科室名称规范。（二）依照有关法律、法规、规章、规范开展医疗保健活动。（三）由具备资质专业技术人员提供医疗保健服务，不得超范畴执业。（四）按照规定申请医疗机构校验，发布医疗保健广告。（五）有完整院内管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及有关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建立院内决策执行机制，实行院长负责制。重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。决策过程应科学有根据。（二）管理组织机构设立清晰合理，建立决策执行机制。各部门、科室及各级管理人员职责明确，实行管理问责制。院长定期召开联席会议，履行协调职能。（三）管理人员理解和掌握关于法律法规和部门规章，参加管理知识教诲与技能培训。三、人力资源与教诲管理（一）建立健全以聘任制度和岗位管理制度为重要内容人事管理制度，人力资源配备符合功能任务和管理需要。（二）有卫生专业技术人员资质认定、聘任、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教诲和梯队建设制度并组织实行。（四）实行业务人员轮岗制度，在孕产保健部、小朋友保健部、妇女保健部和筹划生育技术服务部内，设立相应岗位专职负责辖区管理工作，建立辖区管理人员和妇幼保健、筹划生育技术服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核制度。（五）加强专科建设和人才培养，培养复合型人才，有学科带头人选拔与勉励机制。（六）有保障与勉励群体保健人员从事群体保健工作办法。群体保健人员故意外伤害保险。（七）贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规，建立与完善职业安全防护办法、应急预案、解决与改进制度，上岗迈进行职业安全防护教诲。四、信息与图书管理（一）有以院长为核心信息化建设领导小组，有负责信息管理专职机构，建立各部门间组织协调机制，制定信息化发展规划，有与信息化建设配套有关管理制度。（二）信息系统可以持续、系统、精确地采集、存储、传递、解决有关信息，为院内管理和医疗保健服务提供涉及决策支持在内技术支撑。（三）实行国家信息安全级别保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护服务对象隐私。推动系统运营维护规范化管理，贯彻突发事件响应机制，保证业务持续性。（四）图书馆基本设立和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。五、财务与价格管理（一）执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等有关法规制度，财务部门设立合理、人员配备到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（二）有规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（三）实行成本核算，减少运营成本。控制债务规模，减少财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（四）全面贯彻价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；保证医药价格计算机管理系统信息精确。（五）建立与完善内部控制，实行内部和外部审计制度，有工作制度与筹划，对本院经济运营进行定期评价与监控，审计成果对院长负责。（六）按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理关于规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考核。（七）建立以公共卫生职能履行、服务质量与安全、服务数量和群众满意度为核心院内部门和人员绩效考核制度。六、医德医风管理（一）执行《关于建立医务人员医德考核制度指引意见（试行）》，尊重、关爱服务对象，积极、热情、周到、文明服务。（二）有制度与有关办法对本院及其工作人员不得通过职务便利谋取不合法利益状况进行监控与约束。（三）开展本院文化建设。逐渐建立起以妇女小朋友为中心导向、根植于本院理念并不断物化特色价值趋向、行为原则。七、后勤管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务可以坚持“以妇女小朋友为中心”，满足医疗保健服务流程需要。（二）水、电、气等后勤保障满足本院运营需要。严格控制与减少能源消耗，有详细可行办法与控制指标。（三）为员工提供餐饮服务，为就诊者提供营养配餐和治疗饮食，满足就诊者治疗保健需要，保障饮食卫生安全。（四）有健全医疗废物管理制度。医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施规定符合规范。（六）安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合有关原则。（七）消防系统管理符合国家有关原则，定期开展演习；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（八）后勤有关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。（九）环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院有关规定，美化、硬化、绿化达到环境原则规定，为服务对象提供温馨、舒服服务环境。（十）对全院各类外包服务质量与安全实行监督管理。八、医学装备管理（一）医学装备管理符合有关规定，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与办法。（二）按照《大型医用设备配备与使用管理办法》，优先配备功能合用、技术适当医疗设备。有关大型设备使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。（三）对医疗仪器设备使用人员进行操作培训，开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，定期对医疗器械使用安全状况进行考核和评估。（四）用于急救、生命支持仪器设备要始终保持在待用状态。（五）加强医用耗材（涉及植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。九、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生计生行政部门制定应急预案。服从指挥，承担突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立健全本院应急管理组织和应急指挥系统，负责全院应急管理工作。（三）开展灾害脆弱性分析，明确本院需要应对重要突发事件及应对方略。（四）制定各类应急预案，提高迅速反映能力。（五）开展全员应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和全院整体应急能力。（六）有停电事件应急对策。（七）制定应急物资和设备储备筹划，适当应急物资储备及短缺紧急供应渠道。十、教学与科研管理（一）院长领导与监管医学教诲工作，本院承担与功能任务相适当医学教诲项目。（二）制定全院科学研究管理总体方案，拟定专职管理部门。有科研项目中使用医疗技术管理制度、审批程序。规范科研项目、科研经费、科研成果管理，有配套经费支持。十一、院务公开（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，明确应向社会及服务对象公开信息。（二）动员职工充分行使民主权利，积极参加院务公开。十二、妇幼保健院社会评价（一）定期收集院内、外对服务意见和建议， 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 与拟定社会满意度测评指标体系，实行社会评价活动。（二）建立社会评价质量控制体系与数据库，保证社会评价成果客观公正。第八章寻常记录学评价指标一、机构运营基本监测指标（一）资源配备。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与分娩床位。2.本院员工总数、卫生技术人员数（保健人员数、医师数、护理人员数、医技人员数、助产人员数。3.本院医疗保健用房建筑面积。（二）工作负荷。1.年门诊人次、年保健门诊人次、年健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数、年筹划生育手术例数。4.年分娩例数、活产数。（三）治疗质量。1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2.住院患者死亡与自动出院例数。3.住院手术例数、死亡例数。4.住院危重急救例数、死亡例数。5.门急诊科危重急救例数、死亡例数。6.新生儿患者住院死亡率。7.孕产妇危重急救例数、死亡例数。8.新生儿窒息人数及复苏成功率。9.各类别早产儿/低体重儿急救成功率、死亡率、自动出院率。（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。（五）就诊者承担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。3.每保健对象人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗保健收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗保健收入中药物收入、医用材料收入比率。7.人员经费支出/百元业务收入。（七）科研成果（评审前五年）。1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用多次（以中华人民共和国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。2.承担与完毕国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。二、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。有如下二十种重点疾病及ICD-10编码：1.产后出血。2.盆腔炎性疾病。3.异位妊娠ICD-10:O00（不涉及:剖宫产切口妊娠ICD-10:O00.805）。4.剖宫产切口妊娠ICD-10:O00.805。5.女性生殖器脱垂ICD-10:N81。6.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10:N80.4。7.妊娠滋养细胞疾病ICD-10:O01。8.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10:N98.1。9.重度子痫前期ICD-10:O14.101。10.早产ICD-10:O60.1。11.多胎妊娠ICD-10:O30。12.胎膜早破ICD-10:O42。13.妊娠合并糖尿病ICD-10:O24。14.新生儿窒息ICD-10:P21。15.新生儿呼吸窘迫ICD10:P22。16.支气管肺炎ICD10：J18.00317.小儿腹泻病ICD10：K52.918.癫痫ICD10：G4019.低出生体重儿ICD10：P07P05.00120.新生儿高胆红素血症ICD10：P59.901（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。有如下十二类手术及ICD-9-CM-3编码：1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。2.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3：68.21。3.盆底重建术ICD-9-CM-3：70.79。4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。5.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.3。6.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X05。7.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.31。8.腹腔镜下子宫全切除术。9.腹腔镜下子宫肌瘤切除术。10.宫腔镜电切术。11.阴式子宫肌瘤切除术。12．乳腺癌根治术ICD-9-CM-3：85.4502（三）麻醉。1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实行镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实行心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期有关事件例数。6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重限度。2.院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重限度。3.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。4.各类别新生儿院内感染发生率、死亡率。5.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。6.盆腔手术有关安全指标，如：盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤等。7.因用药错误导致患者死亡发生率。8.输血/输液反映发生率。9.手术过程中异物遗留发生率。10.医源性意外穿刺伤或扯破伤发生率。11.重度卵巢过度刺激综合症例数。12.多胎妊娠（非自然）例数。三、特定病种质量监测指标（一）剖宫产质量控制原则ICD-9-CM-3：74.1。1.实行母婴状况评估，符合剖宫产指征。2.防止性抗菌药物选取与应用时机：（1）术前防止性抗菌药物种类选取。（2）在胎儿娩出（断脐带）后虽然用防止性抗菌药物。（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次。（4）术后停止使用防止性抗菌药物时间。3.再次手术率。4.评估产后出血量。5.手术后并发症（涉及新生儿）。6.为患者提供剖宫产术健康教诲。7.切口愈合：Ⅱ/甲。8.术后7天内出院。9.住院费用。10.患者对服务满意限度评价。（二）异位妊娠ICD10：O00。1.患者病情评估。2.患者初次血常规、尿hCG和/或血βhCG及超声检查完毕时间。3.药物保守治疗规范（有适应证、无禁忌证者）。4.手术时机以及手术方式选取合理性。5.自体输血。6.手术并发症。7.为患者提供关于异位妊娠健康教诲，书面告知术后随访与病情监测注意事项。8.切口Ⅰ/甲愈合。9.平均住院日与费用。10.患者对服务满意限度评价成果。（三）宫颈癌ICD-10：C53.902。1.实行宫颈癌FIGO/或TNM分期以及术前风险评估。2.按照宫颈癌分期拟定手术适应证、选取手术方案。3.防止性抗生素选取与使用时机。4.根据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。5.宫颈癌术后DVT等并发症防止及再手术。6.输血量≤400ml。7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教诲。8.切口甲级愈合。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意限度评价成果。11.术后随访。（四）子宫肌瘤ICD10：D25。1.实行病情评估，有适应证，合理术式选取。2.术前住院时间。3.防止性抗菌药物选取与应用时机：（1）术前防止性抗菌药物种类选取。（2）在手术前一小时内开始使用防止性抗菌药物。（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次。（4）术后停止使用防止性抗菌药物时间。4.手术并发症。5.术后关于子宫肌瘤健康教诲。6.患者住院天数与住院费用。7.患者对服务满意限度评价成果。（五）防止艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播1.孕妇艾滋病、梅毒和乙肝检测2.孕期核苷类抗病毒药物选取及应用时机（有适应证，无禁忌证）。3.分娩方式选取（有适应证，无禁忌证）。4.产时减少传播办法。5.产后（产妇、新生儿）防止母婴传播办法。6.婴儿饲养方式选取（有适应证，无禁忌证）。7.宫内感染符合临床诊断指标。（六）社区获得性肺炎——住院、小朋友（ICD-10J13-J15，J18），不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。1.病情严重限度评估。2.氧合评估。3.病源学检测。4.入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。5.起始抗菌药物选取符合规范。6.初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院原则及时出院。9.住院天数与住院费用。10.患儿亲属对服务满意限度评价成果。（七）新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10：P22.002。1.病情严重限度评估，符合入住NICU原则。2.重要合并症监测（气漏综合征：动脉导管开放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。3.治疗方案选取符合指症（表面活性物质代替治疗；经鼻CPAP：机械通气等）。4.为患儿亲属提供新生儿呼吸窘迫综合征健康教诲内容与时机。5.符合出院原则。6.住院天数与住院费用。7.患儿亲属对服务满意限度评价成果。（八）小朋友哮喘质量监测指标ICD-10：J45.9。1.病情严重限度评估。2.激素治疗符合指征。3.为患儿亲属提供健康教诲内容与时机。4.符合出院原则。5.住院天数与住院费用。6.患儿亲属对服务满意限度评价成果。（九）围手术期防止感染。1.手术前防止性抗菌药物选用符合规范规定。2.防止性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。3.手术时间超过3小时或失血量不不大于1500ml，术中可予以第二剂。4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止防止性抗生素使用时间。5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。合用手术与操作ICD-9-CM-3编码：经腹子宫次全切（ICD-9-CM-3：68.3）；剖宫产术（ICD-9-CM-3）。四、重症医学（ICU）质量监测指标（一）非预期24/48小时重返重症医学科率%。（二）呼吸机有关性肺炎（VAP）防止。（三）呼吸机有关性肺炎（VAP）发生率‰。（四）中心静脉导管有关性血行性感染率‰。（五）导尿管有关泌尿系感染率‰。（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEⅡ评分）%。（七）重症患者压疮发生率（APACHEⅡ评分）%。（八）各类导管管路滑脱与再插率%。（九）人工气道脱出例数。五、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率。（六）妇幼保健机构抗菌药物品种原则上不超过40种。（七）住院患者抗菌药物使用率。（八）急诊患者抗菌药物处方比例。（九）抗菌药物使用强度。六、医院感染控制质量监测指标（一）呼吸机有关肺炎感染‰。（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。（三）血管导管所致血行感染‰。（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。七、辖区保健管理指标（一）辖区业务管理工作指标。婚前医学检查率、某项筹划生育技术服务比例、筹划生育手术并发症发生率、早孕建册率、孕产妇系统管理率、住院分娩率、剖宫产率、高危产妇管理比例、妇女常用病筛查率、孕产妇艾滋病病毒检测率、孕产妇梅毒检测率、孕产妇乙肝表面抗原检测率、孕产妇产前筛查率、出生医学证明当年签发率、新生儿疾病筛查率、新生儿听力筛查率、新生儿访视率、6个月内婴儿纯母乳饲养率、3岁如下小朋友系统管理率。（二）辖区妇幼健康指标。孕产妇死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁如下小朋友死亡率。孕产期中重度贫血患病