最新急诊科诊疗常规(带目录)

急诊科诊疗常规(带目录)急诊科诊疗常规目录TOC\o"1-4"\h\z\uHYPERLINK\l"_Toc342308062"第一章急诊病症鉴别常规PAGEREF_Toc342308062\h1HYPERLINK\l"_Toc342308063"第一节心脏骤停PAGEREF_Toc342308063\h1HYPERLINK\l"_Toc342308064"第二节休克PAGEREF_Toc342308064\h5HYPERLINK\l"_Toc342308065"第三节胸痛PAGEREF_Toc342308065\h13HYPERLINK\l"_Toc342308066"第四节意识障碍及昏迷PAGEREF_Toc342308066\h19HYPERLINK\l"_Toc342308067"第五节抽搐PAGEREF_Toc342308067\h26HYPERLINK\l"_Toc342308068"第六节呼吸困难PAGEREF_Toc342308068\h32HYPERLINK\l"_Toc342308069"第七节急性腹痛PAGEREF_Toc342308069\h38HYPERLINK\l"_Toc342308070"第八节头痛PAGEREF_Toc342308070\h46HYPERLINK\l"_Toc342308071"第九节眩晕PAGEREF_Toc342308071\h51HYPERLINK\l"_Toc342308072"第十节腹泻PAGEREF_Toc342308072\h54HYPERLINK\l"_Toc342308073"第十一节恶心与呕吐PAGEREF_Toc342308073\h58HYPERLINK\l"_Toc342308074"第十二节发热PAGEREF_Toc342308074\h62HYPERLINK\l"_Toc342308075"第二章心及血管系统急诊PAGEREF_Toc342308075\h68HYPERLINK\l"_Toc342308076"第一节急性冠脉综合征PAGEREF_Toc342308076\h68HYPERLINK\l"_Toc342308077"第二节高血压危象PAGEREF_Toc342308077\h72HYPERLINK\l"_Toc342308078"第三节心肌病PAGEREF_Toc342308078\h76HYPERLINK\l"_Toc342308079"第四节心肌炎PAGEREF_Toc342308079\h80HYPERLINK\l"_Toc342308080"第五节急性左心衰竭PAGEREF_Toc342308080\h83HYPERLINK\l"_Toc342308081"第六节心源性休克PAGEREF_Toc342308081\h85HYPERLINK\l"_Toc342308082"第七节急性心律失常PAGEREF_Toc342308082\h88HYPERLINK\l"_Toc342308083"第八节创伤性主动脉破裂PAGEREF_Toc342308083\h91HYPERLINK\l"_Toc342308084"第九节腹主动脉瘤破裂PAGEREF_Toc342308084\h93HYPERLINK\l"_Toc342308085"第十节心包填塞PAGEREF_Toc342308085\h95HYPERLINK\l"_Toc342308086"第三章呼吸系统急诊PAGEREF_Toc342308086\h98HYPERLINK\l"_Toc342308087"第一节急性呼吸道梗阻PAGEREF_Toc342308087\h98HYPERLINK\l"_Toc342308088"第二节气道异物PAGEREF_Toc342308088\h100HYPERLINK\l"_Toc342308089"第三节急性呼吸衰竭PAGEREF_Toc342308089\h102HYPERLINK\l"_Toc342308090"第四节急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征PAGEREF_Toc342308090\h104HYPERLINK\l"_Toc342308091"第五节慢性阻塞性肺部疾病急性发作PAGEREF_Toc342308091\h106HYPERLINK\l"_Toc342308092"第六节重症支气管哮喘PAGEREF_Toc342308092\h109HYPERLINK\l"_Toc342308093"第七节咯血PAGEREF_Toc342308093\h112HYPERLINK\l"_Toc342308094"第八节气胸与纵隔气肿PAGEREF_Toc342308094\h115HYPERLINK\l"_Toc342308095"第四章消化系统急诊PAGEREF_Toc342308095\h117HYPERLINK\l"_Toc342308096"第一节急腹症PAGEREF_Toc342308096\h117HYPERLINK\l"_Toc342308097"第二节消化道大出血PAGEREF_Toc342308097\h119HYPERLINK\l"_Toc342308098"第三节急性消化道穿孔PAGEREF_Toc342308098\h121HYPERLINK\l"_Toc342308099"第四节消化道异物PAGEREF_Toc342308099\h123HYPERLINK\l"_Toc342308100"第五节急性胆道感染与梗阻性黄疸PAGEREF_Toc342308100\h125HYPERLINK\l"_Toc342308101"第六节急性胆道蛔虫症PAGEREF_Toc342308101\h127HYPERLINK\l"_Toc342308102"第七节急性胰腺炎PAGEREF_Toc342308102\h129HYPERLINK\l"_Toc342308103"第八节急性腹膜炎PAGEREF_Toc342308103\h131HYPERLINK\l"_Toc342308104"第九节急性阑尾炎PAGEREF_Toc342308104\h133HYPERLINK\l"_Toc342308105"第十节急性肠梗阻PAGEREF_Toc342308105\h135HYPERLINK\l"_Toc342308106"第五章感染与传染性疾病急诊PAGEREF_Toc342308106\h137HYPERLINK\l"_Toc342308107"第一节麻疹PAGEREF_Toc342308107\h137HYPERLINK\l"_Toc342308108"第二节狂犬病PAGEREF_Toc342308108\h139HYPERLINK\l"_Toc342308109"第三节菌痢PAGEREF_Toc342308109\h141HYPERLINK\l"_Toc342308110"第四节细菌性食物中毒PAGEREF_Toc342308110\h143HYPERLINK\l"_Toc342308111"第五节结核PAGEREF_Toc342308111\h145HYPERLINK\l"_Toc342308112"第六节破伤风PAGEREF_Toc342308112\h148HYPERLINK\l"_Toc342308113"第七节脑膜炎PAGEREF_Toc342308113\h150HYPERLINK\l"_Toc342308114"第八节感染性休克PAGEREF_Toc342308114\h152HYPERLINK\l"_Toc342308115"第九节脑炎PAGEREF_Toc342308115\h154HYPERLINK\l"_Toc342308116"第六章泌尿生殖系统急诊PAGEREF_Toc342308116\h156HYPERLINK\l"_Toc342308117"第一节睾丸扭转PAGEREF_Toc342308117\h156HYPERLINK\l"_Toc342308118"第二节慢性肾衰并发症PAGEREF_Toc342308118\h158HYPERLINK\l"_Toc342308119"第三节尿潴留PAGEREF_Toc342308119\h162HYPERLINK\l"_Toc342308120"第四节泌尿系结石PAGEREF_Toc342308120\h164HYPERLINK\l"_Toc342308121"第五节上尿路感染PAGEREF_Toc342308121\h166HYPERLINK\l"_Toc342308122"第六节下尿路感染PAGEREF_Toc342308122\h168HYPERLINK\l"_Toc342308123"第七章神经系统急诊PAGEREF_Toc342308123\h170HYPERLINK\l"_Toc342308124"第一节短暂性脑缺血发作PAGEREF_Toc342308124\h170HYPERLINK\l"_Toc342308125"第二节急性脑出血PAGEREF_Toc342308125\h172HYPERLINK\l"_Toc342308126"第三节急性脑堵塞PAGEREF_Toc342308126\h174HYPERLINK\l"_Toc342308127"第四节癫痫／癫痫持续状态PAGEREF_Toc342308127\h176HYPERLINK\l"_Toc342308128"第五节偏头痛PAGEREF_Toc342308128\h178HYPERLINK\l"_Toc342308129"第七节三叉神经痛PAGEREF_Toc342308129\h179HYPERLINK\l"_Toc342308130"第七节偏瘫PAGEREF_Toc342308130\h180HYPERLINK\l"_Toc342308131"第八节截瘫PAGEREF_Toc342308131\h181HYPERLINK\l"_Toc342308132"第八章内分泌系统急诊PAGEREF_Toc342308132\h183HYPERLINK\l"_Toc342308133"第一节低血糖PAGEREF_Toc342308133\h183HYPERLINK\l"_Toc342308134"第二节糖尿病酮症酸中毒PAGEREF_Toc342308134\h185HYPERLINK\l"_Toc342308135"第三节非酮症性高渗性昏迷PAGEREF_Toc342308135\h187HYPERLINK\l"_Toc342308136"第九章水与电解质紊乱急诊PAGEREF_Toc342308136\h189HYPERLINK\l"_Toc342308137"第一节脱水PAGEREF_Toc342308137\h189HYPERLINK\l"_Toc342308138"第二节高钾血症PAGEREF_Toc342308138\h192HYPERLINK\l"_Toc342308139"第三节低钾血症PAGEREF_Toc342308139\h195HYPERLINK\l"_Toc342308140"第十章急性中毒PAGEREF_Toc342308140\h197HYPERLINK\l"_Toc342308141"第一节急性中毒救治原那么PAGEREF_Toc342308141\h197HYPERLINK\l"_Toc342308142"第二节酒精中毒PAGEREF_Toc342308142\h199HYPERLINK\l"_Toc342308143"第三节有机磷农药中毒PAGEREF_Toc342308143\h201HYPERLINK\l"_Toc342308144"第四节拟除虫菊酯类杀虫剂中毒PAGEREF_Toc342308144\h203HYPERLINK\l"_Toc342308145"第五节百草枯中毒PAGEREF_Toc342308145\h205HYPERLINK\l"_Toc342308146"第六节镇静催眠剂中毒PAGEREF_Toc342308146\h207HYPERLINK\l"_Toc342308147"第七节阿片类药物中毒PAGEREF_Toc342308147\h209HYPERLINK\l"_Toc342308148"第八节阿托品中毒PAGEREF_Toc342308148\h211HYPERLINK\l"_Toc342308149"第九节洋地黄中毒PAGEREF_Toc342308149\h213HYPERLINK\l"_Toc342308150"第十节亚硝酸盐中毒PAGEREF_Toc342308150\h215HYPERLINK\l"_Toc342308151"第十一章创伤急诊PAGEREF_Toc342308151\h217HYPERLINK\l"_Toc342308152"第一节创伤性休克PAGEREF_Toc342308152\h217HYPERLINK\l"_Toc342308153"第二节挤压综合征PAGEREF_Toc342308153\h220HYPERLINK\l"_Toc342308154"第三节急性骨筋膜室综合征PAGEREF_Toc342308154\h222HYPERLINK\l"_Toc342308155"第四节大面积皮肤撕脱伤PAGEREF_Toc342308155\h224HYPERLINK\l"_Toc342308156"第五节急性颅脑外伤PAGEREF_Toc342308156\h226HYPERLINK\l"_Toc342308157"一、头皮损伤PAGEREF_Toc342308157\h226HYPERLINK\l"_Toc342308158"1.头皮血肿PAGEREF_Toc342308158\h226HYPERLINK\l"_Toc342308159"2.头皮裂伤PAGEREF_Toc342308159\h227HYPERLINK\l"_Toc342308160"3.头皮撕脱伤PAGEREF_Toc342308160\h228HYPERLINK\l"_Toc342308161"二、颅骨损伤PAGEREF_Toc342308161\h228HYPERLINK\l"_Toc342308162"1.颅盖骨折PAGEREF_Toc342308162\h228HYPERLINK\l"_Toc342308163"2.颅底骨折PAGEREF_Toc342308163\h229HYPERLINK\l"_Toc342308164"三、脑损伤PAGEREF_Toc342308164\h231HYPERLINK\l"_Toc342308165"1.脑震荡PAGEREF_Toc342308165\h231HYPERLINK\l"_Toc342308166"2.脑挫裂伤PAGEREF_Toc342308166\h232HYPERLINK\l"_Toc342308167"3.弥漫性轴索损伤PAGEREF_Toc342308167\h233HYPERLINK\l"_Toc342308168"四、硬膜外血肿PAGEREF_Toc342308168\h235HYPERLINK\l"_Toc342308169"六、脑内血舯PAGEREF_Toc342308169\h238HYPERLINK\l"_Toc342308170"七、颅脑损伤的处理原那么PAGEREF_Toc342308170\h240HYPERLINK\l"_Toc342308171"第六节胸外伤PAGEREF_Toc342308171\h246HYPERLINK\l"_Toc342308172"一、肋骨骨折PAGEREF_Toc342308172\h246HYPERLINK\l"_Toc342308173"二、闭合性气胸PAGEREF_Toc342308173\h247HYPERLINK\l"_Toc342308174"三、开放性气胸PAGEREF_Toc342308174\h248HYPERLINK\l"_Toc342308175"四、张力性气胸PAGEREF_Toc342308175\h249HYPERLINK\l"_Toc342308176"五、肺挫伤PAGEREF_Toc342308176\h250HYPERLINK\l"_Toc342308177"六、创伤性窒息PAGEREF_Toc342308177\h251HYPERLINK\l"_Toc342308178"七、胸腹联合伤PAGEREF_Toc342308178\h252HYPERLINK\l"_Toc342308179"第七节腹部创伤PAGEREF_Toc342308179\h254HYPERLINK\l"_Toc342308180"实质性脏器破裂PAGEREF_Toc342308180\h256HYPERLINK\l"_Toc342308181"A．肝损伤PAGEREF_Toc342308181\h256HYPERLINK\l"_Toc342308182"B．脾脏损伤PAGEREF_Toc342308182\h258HYPERLINK\l"_Toc342308183"第八节脊柱和脊髓损伤PAGEREF_Toc342308183\h260HYPERLINK\l"_Toc342308184"第九节骨折PAGEREF_Toc342308184\h262HYPERLINK\l"_Toc342308185"一、骨盆骨折PAGEREF_Toc342308185\h263HYPERLINK\l"_Toc342308186"二、肩关节脱位PAGEREF_Toc342308186\h265HYPERLINK\l"_Toc342308187"三、肱骨髁上骨折PAGEREF_Toc342308187\h266HYPERLINK\l"_Toc342308188"四、锁骨骨折PAGEREF_Toc342308188\h267HYPERLINK\l"_Toc342308189"五、肱骨骨折PAGEREF_Toc342308189\h268HYPERLINK\l"_Toc342308190"六、前臂骨折PAGEREF_Toc342308190\h270HYPERLINK\l"_Toc342308191"七、手外伤PAGEREF_Toc342308191\h272HYPERLINK\l"_Toc342308192"八、股骨颈骨折PAGEREF_Toc342308192\h274HYPERLINK\l"_Toc342308193"九、股骨粗隆间骨折PAGEREF_Toc342308193\h276HYPERLINK\l"_Toc342308194"十、股骨干骨折PAGEREF_Toc342308194\h277HYPERLINK\l"_Toc342308195"十一、胫骨／腓骨骨折PAGEREF_Toc342308195\h278HYPERLINK\l"_Toc342308196"十二、跟骨骨折PAGEREF_Toc342308196\h280HYPERLINK\l"_Toc342308197"第十二章环境伤害急诊PAGEREF_Toc342308197\h282HYPERLINK\l"_Toc342308198"第一节狗咬伤PAGEREF_Toc342308198\h282HYPERLINK\l"_Toc342308199"第二节蜂蛰伤PAGEREF_Toc342308199\h284HYPERLINK\l"_Toc342308200"第三节中暑PAGEREF_Toc342308200\h286HYPERLINK\l"_Toc342308201"第四节烧伤PAGEREF_Toc342308201\h288HYPERLINK\l"_Toc342308202"第五节电烧伤与电击伤PAGEREF_Toc342308202\h290HYPERLINK\l"_Toc342308203"第六节溺水PAGEREF_Toc342308203\h292HYPERLINK\l"_Toc342308204"第七节烟雾吸入PAGEREF_Toc342308204\h294HYPERLINK\l"_Toc342308205"第十三章儿科急诊PAGEREF_Toc342308205\h296HYPERLINK\l"_Toc342308206"第一节儿童哮喘PAGEREF_Toc342308206\h296HYPERLINK\l"_Toc342308207"第二节气管炎与细支气管炎PAGEREF_Toc342308207\h303HYPERLINK\l"_Toc342308208"第三节小儿肺炎PAGEREF_Toc342308208\h307HYPERLINK\l"_Toc342308209"第四节小儿腹泻PAGEREF_Toc342308209\h311HYPERLINK\l"_Toc342308210"第十四章急诊常用诊疗操作技术PAGEREF_Toc342308210\h319HYPERLINK\l"_Toc342308211"第一节、气管插管术PAGEREF_Toc342308211\h319HYPERLINK\l"_Toc342308212"第二节、氧气疗法PAGEREF_Toc342308212\h320HYPERLINK\l"_Toc342308213"第三节、球囊面罩加压通气术PAGEREF_Toc342308213\h321HYPERLINK\l"_Toc342308214"第四节、深静脉插管术PAGEREF_Toc342308214\h323HYPERLINK\l"_Toc342308215"第五节、非同步电复律除颤术PAGEREF_Toc342308215\h326HYPERLINK\l"_Toc342308216"第六节、胸腹腔穿刺术PAGEREF_Toc342308216\h327HYPERLINK\l"_Toc342308217"第七节、套管针胸膜腔闭式引流术PAGEREF_Toc342308217\h328HYPERLINK\l"_Toc342308218"第八节、腹腔穿刺术PAGEREF_Toc342308218\h328HYPERLINK\l"_Toc342308219"第九节、胃肠减压术PAGEREF_Toc342308219\h329HYPERLINK\l"_Toc342308220"第十节、洗胃术PAGEREF_Toc342308220\h331HYPERLINK\l"_Toc342308221"第十一节、三腔二囊管压迫止血术PAGEREF_Toc342308221\h333HYPERLINK\l"_Toc342308222"第十二节、导尿术PAGEREF_Toc342308222\h334第一章急诊病症鉴别常规第一节心脏骤停【临床表现】(一)根本表现1．发病或受伤后24小时内心脏停搏。2．意识突然丧失。3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。4．呼吸停止或抽搐样呼吸。(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。(2)听病人是否有呼吸声。(3)看胸廓有无起伏。5．瞳孔散大固定。(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。(2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。(3)局部在心脏骤停后无瞳孔散大。(4)不能作为早期诊断依据。6．全身发绀7．心电图表现为心室颤抖、无脉有电活动或心室停搏(二)问诊要点1．不适宜花时间详细询问病史。2．扼要询问目击者：(1)发作到就诊时间。(2)患者发作前病症，当时所处环境。(3)有无外伤史。(4)心脏病史。(5)药物、化学品中毒史。【院前处理】1．就地心肺复苏：根底生命支持。2．A(airway)：保持气道通畅。3．B(breath)：建立人工呼吸。4．c(circulation)：建立人工循环。5．有条件场地使用体外自动除颤器。6．及时呼救，转运至最近医院。7．建立静脉通路。8．心电图，心电监护。【诊断和鉴别诊断】(一)诊断1．意识突然丧失。2．大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。3．心电图。(1)心室颤抖或扑动、持续性心动过速。(2)电机械别离。(3)心室停搏。4．根据前两项即可作出临床诊断(二)鉴别诊断急性意识障碍(有脉搏)：(1)晕厥。(2)虚脱。(3)急性脑血管病。(4)低血糖。(5)急性气道阻塞。(6)头部创伤。【急诊治疗】(一)根本处理1.根底生命支持直至恢复自主呼吸循环(1)根底生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。(2)A：保持气道通畅：①人工或吸引器去除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)；②疑心为气道异物可采用l~emilich手法排除；③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。(3)B：人工呼吸：①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。(4)C：建立人工循环(胸外按压)：①胸前区拳击：20～25cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究说明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开根本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。④用力按压、快速按压原那么(每分压频率100次)。⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。2．建立静脉通路。1〕心室颤抖　　〔1〕.室颤持续那么连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。假设电击后心电图出现有组织电活动或呈直线那么不必再电击。　　〔2〕.开放气道或气管插管。　　〔3〕.便携式呼吸器人工呼吸。　　〔4〕. 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 胸外按压。　　〔5〕.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟l次。　　〔6〕.持续心电监护　　〔7〕.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。2〕无脉搏电活动〔PEA〕和心脏停搏　　1.开放气道或气管插管。　　2.便携式呼吸器人工呼吸。　　3.标准胸外按压。　　4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。　　5.持续心电监测。　　注意点　　每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。3．心电监护【住院指征】1．自主循环恢复。2．收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】不考虑从急诊室出院第二节休克【临床表现】(一)根本表现1．低血压(1)成人肱动脉收缩压低于90mmHg。(2)或较根底血压降低30mmHg以上。(3)脉压减小。2．生命体征性改变(1)仰卧位无低血压，但疑心存在休克时。(2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。(3)收缩压下降超过10～20mmHg。(4)伴脉搏增加超过15次／分。(5)患者感头昏不适。3．组织灌注缺乏表现(1)肢端湿冷。(2)皮肤苍白或发绀。(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。(4)烦躁不安，易激惹。(5)神志冷淡，嗜睡，昏迷。(6)尿量减少或无尿。4交感神经兴奋(1)精神紧张，焦虑。(2)过度换气。(3)大汗。〔二)各类休克临床表现1．心源性休克(1)心前区疼痛。(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。(3)呼吸困难及急促。(4)颈静脉怒张。(5)肺部啰音。(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。(7)恶心、呕吐。2．感染性休克(1)发热或低体温。(2)呼吸浅速。(3)心动过速或心动过缓。(4)感染病灶表现。3．出血性休克〔1〕血容量丧失1)轻度失血(丧失血容量15％)：焦虑，心动过速，脉压增大。2)中度失血(丧失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。3)重度失血(丧失血容量30％以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。(2)出血表现1)呕血，便血。2)咯血。3)诊断性腹穿见不凝血。4〕后穹窿穿剌见不凝血。5)产后出血。6)大血管穿透性损伤。4．过敏性休克(1)有接触过敏原病史。(2)突然发病。(3)皮肤红斑和瘙痒。(4)胸闷，气短。(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。(6)恶心、呕吐，腹泻。(7)二便失禁。(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。(9)面色苍白，四肢厥冷。(10)脉搏细弱，血压下降。(11)烦躁不安。〔三)休克合并症1．急性呼吸窘迫综合征。2．急性肾功能衰竭。3．弥漫性血管内凝血。4．急性肝功能衰竭。5．应激性溃疡。6．急性心力衰竭。(四)问诊要点1．起病情况，可能诱因。2．现病史。(1)平时血压。(2)心脏病病症。(3)近期感染性疾病史。(4)昆虫叮咬史。(5)目前用药情况。3．既往史(1)心脏病。(2)高血压病。(3)糖尿病。(4)手术外伤史。(5)吸毒史。(6)既往过敏史。4．女性月经史。【院前处理】1．心电、血压及血氧监测。2．给高浓度氧。3．建立大口径静脉通路。4．意识障碍、呼吸困难者行气管插管。5．如患者无急性心衰表现，给晶体液。6．对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。8．对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】(一)根本检查1．血、尿常规。2．电解质，肝肾功能，血糖。3．心肌损伤标志物。4．动脉血气(有条件者查乳酸水平)。5．凝血功能(PT，APTT)。6．．ABO血型，Rh因子。7．心电图。8．胸部x线检查(床旁)。9．导尿，记录每小时尿量。【诊断和鉴别诊断】(一)休克诊断要点1．有典型的临床表现。2．成人肱动脉收缩压低于90rnmHg，多数为70～80mmHg甚至更低。3．或较根底血压下降30mmHg以上。4．微循环和组织灌注缺乏表现。(二)各型休克的诊断要点(表1—1)〔三〕鉴别诊断1．低血压(1)慢性低血压。(2)急性低血压1)休克；2)晕厥；3)急性运动性血管麻痹。(3)体位性低血压1)特发性直立性低血压；2)继发性直立性低血压；3)平卧位低血压综合征。(4)晕厥，晕针。(5)昏迷。(6)虚脱(短暂的循环衰竭)1)使用解热镇痛药物。2)崩漏。3)晕堂。4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。(7)用药过量(如快速输入氯化钾)。各型休克的诊断要点〔表1-1〕休克类型常见根底疾病诊断要点心源性休克心肌梗死、心肌病及心律失常等低血压伴外周阻力增加临床征象〔如脉搏细弱、皮肤湿冷〕，器官灌注缺乏〔尿量、意识改变〕低血容量性休克大量出血；严重脱水〔烧伤、腹膜炎或肠梗阻等〕血容量大量丧失临床病因，休克表现，中心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很快改善即可诊断阻塞性休克心包填塞心动过速、血压下降、反常脉、Kussmauls征，查胸部X线、超声心动图确诊大面积肺堵塞诊断困难，可表现为猝死，核素扫描、肺血管造影有重要诊断价值分布性休克感染性休克休克的同时具有系统性炎症反响综合征，局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染过敏性休克除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻疹，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意思障碍，甚至猝死神经源性休克类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体征如四肢瘫痪或截瘫【急诊治疗】〔一)根本治疗1．仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。2．心电、血压、血氧监测。3．建立大口径静脉通路。4．考虑深静脉插管，中心静脉压监测。5，保持气道通畅，吸高浓度氧。6．气管插管指征(1)意识障碍。(2)呼吸停止。(3)呼吸道不通畅。(4)高流量法不能充分氧合。(5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)。(6)装有机械夹板的连枷型胸壁。7．对非心力衰竭患者快速静脉补液。8．出血性休克应紧急止血(压迫、手术)。9．置人尿管，计每小时尿量。10．根据休克根底病因各专科会诊。〔二)各类休克急诊处理1．心源性休克(1)急性心肌梗死1)有效镇痛；2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术)；3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用)；4)主动脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂)；5)心脏外科手术。(2)急性心力衰竭1)吗啡；2)速尿；3)如血压还可以，给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油)4)显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；5)正性肌力药物不作为一线用药。2．感染性休克(1)补充晶体液和胶体液。(2)抗感染治疗。(3)脓肿切开引流。(4)必要时手术治疗1)化脓性梗阻性胆管炎；2)急性弥漫性腹膜炎；3)脓胸；4)坏死性肠炎。(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。(6)明确并控制感染源。3．出血性休克(1)建立两条大口径静脉通路。(2)交叉配血，尽早输血。(3)生命垂危患者输入。型血。(4)凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。(5)血小板低或功能障碍者输血小板。(6)在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。(7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。(8)出血病因处理：对补液反响差者，尽早手术治疗或血管造影。4．过敏性休克(1)停用和去除过敏原。(2)保持呼吸道通畅防窒息。(3)静脉补充等渗液。(4)肾上腺素(1：1000)0.3～0.5mg，肌肉／皮下注射。(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。(7)10％葡萄糖酸钙：10～20ml，静脉注射。(8)顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。5．药物或化学品中毒(1)如有指征给予洗胃、括性炭。(2)必要时给予多巴胺．去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗。(4)钙离子拮抗剂：补钙。【留观察指征】所有患者均直接送人急诊抢救室。【住院指征】1.过敏性休克患者(1)屡次注射肾上腺素病情不见好转。(2)高龄身体虚弱患者。(3)心脏病患者。2．其他各型休克患者。3．有条件者收人加强医疗科或CCU【出院指征】1．一般休克患者不应离院。2．过敏性休克者满足以下条件者可出院(1)年轻无心脏病患者。(2)观察24h以上。(3)初步治疗很快见效。(4)生命体征平稳。3．出院后变态反响专科门诊就诊。4．有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。第三节胸痛【临床表现】〔一)根本表现1．患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。2．胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：(1)疼痛部位以胸部为主，但局部患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。(二)可能伴随病症1．心慌、心悸。2．呼吸困难和紫绀。3．晕厥。4．大汗。5．恶心、呕吐。〔三〕急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1-2)危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：(1)不稳定心绞痛。(2)急性心肌梗死。(3)主动脉夹层。(4)肺栓塞。(5)张力性气胸。〔四)体格检查要点1．生命体征比拟左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。2．一般情况确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。3．皮肤黏膜是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。4．颈部气管是否居中，评价颈静脉压和Kussmul征。5．胸部有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，无干湿啰音。6．心脏听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。7．腹部检查有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。8．神经系统注意寻找局灶神经系统体征。危及生命的胸痛临床特点〔表1-2〕病因胸痛特点诱发因素或缓解因素危险因素伴随病症心绞痛胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂放射，持续3~15min运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发，休息、使用硝酸甘油后缓解男性＞35岁，女性＞45岁，绝经后妇女，高胆固醇血症、高血压、糖尿病史、吸烟及家族史焦虑、气短、心动过速或过缓、恶心、呕吐、大汗心肌梗死胸骨后压榨样、窒息感、向颈、颌、肩、手臂放射，疼痛时间＞15min休息、硝酸甘油不能缓解疼痛同上同上主动脉夹层突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样，持续性——高血压、结蹄组织疾病、妊娠、主动脉缩窄、高龄、瓣膜疾病及家族史恶心、呼吸困难、大汗，相关神经病学改变肺堵塞胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性呼吸时加剧癌症、妊娠/产后、创伤、手术后、长期卧床、高龄焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、晕厥气胸患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性呼吸时疼痛慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史气短、唇发绀食管破裂胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加剧剧烈呕吐、食管的机械操作后恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难〔五〕问诊要点1．病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。2．胸痛的特点：(1)发病缓急；(2)疼痛性质和部位；(3)放射痛特点；(4)持续时间和病程；(5)诱发因素和缓解因素；(6)与体位和呼吸关系；(7)危险因素；(8)既往史和伴随病症。3．患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。4．心脏和肺部疾病史。5．高血压病史。6．用药史和药物过敏史。7．近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。8．类似本病史和家族史。病因1．潜在致命性疾病(1)不稳定心绞痛。(2)急性心肌梗死。(3)主动脉夹层。(4)肺栓塞。(5)张力性气胸。(6)食管破裂。2．心源性(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。(2)急性心肌梗死。(3)心包炎。(4)二尖瓣脱垂。(5)主动脉瓣膜狭窄。(6)主动脉夹层。3．非心源性(1)肺部疾病：自发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。(3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等。(4)心脏神经官能症：除外器质性疾病。【院前处理】1．给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。2．12导联心电图和心电监护。3．所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。5．食管水溶性造影剂X线检查疑心食管破裂。【诊断和鉴别诊断】胸痛患者病因分析和处理思路见图l一3。胸部创伤病史？见相应处理开始给氧，5L/min监测心电活动、生命体征检查有无休克、肺水肿及静脉压有无低血压、休克、容量负荷过重〔静脉压增加、肺水肿〕？急性呼吸窘迫或窒息性胸痛？扼要查体、询问病史建立和维持静脉通路动脉血气分析仔细查体询问病史ECG、动脉血气分析患者病症缓解后，详细询问病史和查体置入大口径静脉导管，导尿管、动脉血气、血电解质、肝肾功能试验、心电图、胸部X线检查有低血压或休克，但无容量负荷过重证据诊断：主动脉夹层主动脉瘤容量负荷过重伴低血压或休克诊断：张力性气胸心包填塞容量负荷过重，血压正常或升高诊断：急性心衰按相应诊断处理收住入ICU或CCU胸骨后疼痛胸膜性疼痛胸痛伴腹部和后背痛局部有触痛查体和实验室结果阴性，发作前叹息急性心梗心绞痛心包炎胸膜炎心包炎气胸纵膈疾病胰腺炎胆囊炎消化性溃疡食管疾病肌肉或骨骼性疾病心脏神经官能症主诉：胸痛是否无有无有①②③〔图1-3〕【急诊处理】〔一〕根本治疗1．主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。2．建立静脉通路。3．充分给氧。4．心电图血氧及血氧监测。5．会诊。〔二〕支持治疗1.控制疼痛〔1〕如无禁忌证给予硝酸甘油和〔或〕吗啡。〔2〕疑心消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。2.控制血压和减轻心脏负荷〔1〕心得安、美托洛尔。〔2〕硝普钠。〔三〕病因治疗1．急性心肌梗死溶栓或介入治疗。2.肺栓塞溶栓治疗3.张力性气胸胸腔闭式引流。4.主动脉夹层或食管破裂外科手术。【出院指征】1．急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。2．进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。3．患心肺疾病危险性高的患者。4．拟诊为心包炎、气胸患者。5．具有心肌梗死危险因素但病症不典型，ECG正常患者。6．疑心以下之一者，收入冠心病或重症监护病房。不稳定心绞痛。急性心肌梗死。主动脉夹层。张力性气胸。食管破裂。【出院指征】1．心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。2．明确为非致命性胸痛(1)少量气胸。(2)胸膜炎。(3)骨骼肌肉疾病。(4)带状疱疹。(5)消化性溃疡。3．对所有急诊科出院胸痛患者，应安排24h内随诊。第四节意识障碍及昏迷【临床表现】(一)根本表现1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。分类表现特征Ⅰ嗜睡患者持续处于睡眠状态，对刺激有反响，尚能唤醒，并能用言语或运动作出反响Ⅱ昏睡较强刺激能唤醒，言语、运动、反响较少，刺激停止马山又进入睡眠状态Ⅲ浅昏迷对声、光等刺激无反响，对疼痛等强烈刺激有运动反响，生命体征平稳，角膜反射、光反射等均存在Ⅳ深昏迷对外界刺激均无反响，原始的伤害性刺激的躲避放射也消失，各种生理反射消失，病理放射出现，生命体征常有改变2．昏迷是最严重的意识障碍(1)意识障碍，随意运动丧失。(2)对外界刺激失去正常反响。(3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。〔二〕伴随病症1.剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。2.低热要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。3．高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。4．精神病症脑炎和颞叶癫痫可能。〔三)体格检查要点1．重点观察(1)生命体征和气道通畅情况。(2)有无头部外伤。(3)有无皮肤、黏膜异常。1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。3)皮肤潮红见于感染性疾病及酒精中毒。〔4〕呼出气体的气味如何1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。2)氨味可能为肝昏迷。3)尿臭者要考虑尿毒症。4)大蒜味提示有机磷农药中毒。2．一般情况良好、痛苦或危重。3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(疑心药物滥用时)。4．头颅及五官有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反响。5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无啰音。7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。9．神经系统(1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。(2)巴宾斯基征。(3)注意自主运动的出现或消失。(4)注意对疼痛的反射1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓反张)。(四)问诊要点1.起病形式〔1〕急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。〔2〕亚急性起病：见于代谢性脑病〔如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒〕、病毒性脑炎及脑膜炎等。〔3〕逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。〔4〕反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。〔5〕一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。2.注意询问创作史。3.系统疾病史〔糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫〕4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况。5．患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。【病因和主要病理生理改变】(一)病因1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍(1)小脑幕上局灶性损害(2)小脑幕下局灶性损害1)脑干挤压性损伤。2)大脑出血或梗死。3)大脑脓肿或肿瘤。4)基底动脉瘤。5)脑桥出血。6)脑干梗死或脱髓鞘。7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。2．弥漫性损伤和代谢障碍(1)内源性损伤1)脑炎。2)蛛网膜下腔出血。3)脑震荡、脑挫裂伤。4)癫痫发作后状态。(2)外源性损伤或代谢障碍1)高温中暑、触电、淹溺。2)严重感染。3)贫血。4)低血糖。5)营养不良。6)肝性脑病。7)肺性脑病。8)急性心肌梗死、严重心律失常。9)尿毒症。10)急性中毒。11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。12)体温调节障碍。13)内分泌失调。在急诊科中毒(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。【院前处理】保持气道通畅，给氧。无呕吐和呛咳反射者气管插管。测血压、血糖。神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。记录标准12导联心电图。建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄糖。【急诊检查】1．指测血糖快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。2．全血细胞计数血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。3．血生化血清电解质(包括血钙)、血尿素氮和肌酐、肝功能。4．脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。5．检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。6．记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特异