皮肤镜技术的基础与临床应用

国处医堂廛丛：眭痘堂坌盟!塑!生!旦筮!!鲞筮!塑曼丛鲤!堕!!堕坠!旦堂丛!!!!盟!!：墨!卫!!堂笪!塑!：y!!!!：盟!：!皮肤镜技术的基础与临床应用吴剑波郑家润摘要皮肤镜技术是一种在体观测皮肤 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面下部微细结构的非创伤性技术，可以提高恶性黑素瘤的早期诊断率。近年来皮肤镜技术在一些非肿瘤、非色素性皮肤病中也有拓展应用。介绍皮肤镜技术的历史，原理，基本名词术语和通用的分析程序，并综述其在色素性皮肤病和其他皮肤病中的应用与进展。关键词皮肤镜；黑色素瘤；诊断一皮肤镜技术(de珊oscopy)是一种在体观测皮肤表面以下微细结构的非创伤性技术。它通过使用油浸、光照与光学放大设备，可以观察到包括表皮下部、表真皮连接及乳头层真皮等肉眼不可见的皮肤结构。该技术的同义名还有表皮透光显微术、皮表显微技术、入射光显微术等。在国外，皮肤镜技术已应用多年，其对于恶性黑素瘤早期诊断上的重要辅助价值已为大量研究所证实[·3；近年来，皮肤镜技术也在一些非肿瘤、非色素陛皮肤病中应用。一、原理由于皮肤角质层的折光系数与空气不同，照射到皮肤表面的光线相当部分被角质层所反射，另有部分为皮肤吸收，仅有少量通过折射透人皮肤，因此通常的方法难以观察到皮肤的深层结构。经典的皮肤镜技术的原理是：首先在皮表滴加油脂等浸润液以增加皮肤的透光性和减少反射光，然后用玻片将皮肤压平并予适当角度的光线照射：借助于特定的光学放大设备观察，最终即可以观察到皮表下方的组织结构。皮肤镜技术所使用的观察设备，主要包括手持式显微镜，外科立体显微镜和数码图象捕获设备3类，各有其优缺点，可根据需要选用。由于各种浸润油均存在引起接触性皮炎、医源性感染等潜在危险[2]，有学者通过比较研究，建议可以70％酒精加以替代，因其具有不油腻、不染色、自然挥发无需擦拭的优点[引。近年发展起来的偏振光皮肤镜，通过用偏振滤光片滤掉皮表的漫反射光线，选择性收集透射光线观察，无需使用浸润液，即可观察到皮表下的结构[4|。作者单位：210042南京。中国医学科学院、中国协和和医科大学皮肤病研究所·综述·二、皮肤镜图象的基本结构与分析程序皮肤镜下所见的皮损图像，是由表皮下多种组织结构的轮廓和色彩彼此叠加而成的。其中最主要的结构成分是色素与血管。与“基本皮损”和“基本病理变化”的概念类似．通过对数以千计的皮肤镜图象的分析比较．研究者们归纳出各种皮肤病(主要是色素性皮肤病)中经常出现的基本结构或模式，特称为“皮肤镜指征”，用于指导皮肤镜图象的分析和诊断。目前，相关的名词术语国际上已经规范和标准化。现根据2000年皮肤镜技术网络共识会的重新定义，将一些主要皮肤镜指征的定义及组织病理学基础简要介绍如下[5]：色素网(pigIIlentnetwork)：为浅色背景下由棕黑色线条构成的蜂窝状网格结构。组织学上，网格线为含有色素的表皮突，网眼则对应于真皮乳头。形态规则的色素网可见于正常皮肤，恶性黑素瘤的色素网则多表现为色泽加深、形态不规则，并有在皮损边缘骤然终止的现象。色素纹(streaks)：为一些较宽的、常有分枝的线条结构．据认为是色素网破坏后的残留结构。如果色素纹在皮损周边呈放射状排列，则称为放射纹；如果表现为皮损周边的棕黑色球状或指状突起，则称为伪足。前者组织学上为放射状分布的黑素细胞巢，后者则为融合成片的黑素细胞巢。二者均主要见于恶性黑素瘤。小点和小球(dotsandglobules)：为边界清晰的圆形或卵圆形结构，多为棕、灰或黑色，大小不等。小于0．1mm的称为小点。组织学上，小黑点主要由角质层中少量黑素或黑素细胞的聚集而成；棕色小球则主要由真皮浅层或表真皮交界处黑素细胞巢或噬黑素细胞团构成。普通色素痣可有形态单一、规则分万方数据国处医堂廛丛丝痘堂坌丛!塑§芏!旦箜!!鲞筮!塑!丛趟!尘坠堕坠!婴堕!!!!!!!!尘：!!P!!坚虫璺!缝§：y!!≥!：盟!：!布的小点或小球。在恶性黑素瘤则常表现为大小与形态不一并且呈不规则分布。蓝白幕(blue—whiteveil)：表现为弥漫性色沉基底上覆碎玻璃状的膜状物。组织病理为表皮增生，正性角化过度与粒层增厚，伴有真皮中大量黑素在细胞内外沉积。此征多见于恶性黑素瘤。蓝灰区(blue—grayareas)：表现为多发的蓝灰色小点，呈散胡椒样外观。组织病理为真皮中下层黑素或含铁血黄素在细胞内外的聚集，同时伴有真皮乳头的纤维化。如缺乏纤维化表现则仅称为蓝色区。此征多见于恶性黑素瘤。无结构区(stmcurelessareas)：如为无结构的棕黑或灰色色素增加区域，则称为色沉斑，如为色素减少。则称为色素减退区。恶性的色素性皮损多表现为形态不规则、色泽不均匀和边缘骤然终止现象。树枝状血管(arborizingvessels)：为呈树枝状分枝的小血管。常见于基底细胞瘤。叶状区(1eaf—likeareas)：为棕色到蓝灰色色沉区，多位于皮损周边，配置呈枫叶状。病理显示为真皮中富含色素的基底样细胞侵袭性生长。此征是基底细胞瘤的特征表现。红蓝腔(red_bluelacunae)：为边界清晰的圆形或卵圆形的红色或蓝色结构。病理表现为扩张的真皮乳头部血管，部分可环绕有增生的表皮。此征多见于血管瘤类疾病。其他：常见的有中央白斑、白斑状色素脱失、粉刺样开口、粟丘疹样囊肿等。非肿瘤性皮肤病的皮肤镜指征目前还在发展中。最近V北qIlez—I砷ez等[6]通过对414例非肿瘤性皮肤病患者进行皮肤镜检查，归纳出了几个新的与皮肤血管异常相关的皮肤镜指征，主要包括小红点、红色小球、团状血管、红线等，但还有待更多的研究加以验证。作为一种形态学辅助诊断方法，皮肤镜检查应于病史采集与体检之后。首先在不加浸润液的条件下．用皮肤镜观察皮损表面的微细结构；然后再滴加浸润液以观察皮损的深层结构。对于皮肤镜图像的分析，一般的程序是首先是通过人工或计算机辅助，识别出图像中存在的各种皮肤镜指征及其特点；然后将这些指征与各相关皮肤病的的皮肤镜诊断标准进行比对，从而得出可能性最大的诊断。对于不同部位正常皮肤的皮肤镜图像的掌握及皮肤镜指征与组织病理的对应关系的理解，是应用皮肤镜诊断疾病的前提与基础。因此，图像分析人员接受皮肤镜技术相关的专业培训是十分必要的[引。三、皮肤镜在恶性黑素瘤诊断中的应用恶性黑素瘤的发病率近年来呈持续快速增长趋势，其死亡率和十年生存率与能否早期诊断和治疗密切相关。自20世纪80年代广泛用于临床的黑素瘤诊断的ABCD法则，敏感性约为65％～80％，对许多<5mm的黑素瘤，则很易漏诊。20多年来的研究表明，对于恶性黑素瘤的早期诊断，皮肤镜是一种有效的辅助诊断工具⋯。对于以恶性黑素瘤为核心的色素病的皮肤镜鉴别诊断，目前多推荐用两步法。第一步先区分黑素陛皮损与非黑素陛色素f生皮损：诊断为黑紊』生皮损，至少应具备色素网、色素纹、群集性小球、均质蓝色色沉等指征之一；如没有，则诊断为非黑素性色素病，并进一步寻找非黑紊陛皮损的特点。第二步为区分良陛与恶性的黑素性损害：有多种方法，最经典的是1987年由Pehamberger等建立的模式分析法[s】。此法要求对多个皮肤镜指征逐一进行详细评估、比对，然后得出最终诊断。此法虽然具有最高的敏感性、特异性和诊断准确率[9I，但要求诊断者接受过相关的正规培训，否则影响诊断准确率。为提高可操作性和可重复陛，许多研究小组根据各自的经验创立了不同的诊断方法及标准[m]。常用的有stolz等的皮肤镜ABcD法则(1994年)、Menzies等的诊断侵袭性恶性黑素瘤的11点特征法(1996年)、Aegenziano等的7点核对表(1997年)、Dalpozzo的7点特征法(1999年)等。对于非专业人员，还可选用三色检验[z¨、三点核对表[惶]或ABC核对表等更为简易的诊断方法【13]。总之，不规则色素网、伪足与放射纹、不规则小点小球、蓝灰区、蓝白幕、边缘骤然中断及不规则色沉等指征均有助于恶性黑素瘤的诊断．但何者最具诊断意义则尚无一致意见。研究表明。不少恶性黑素瘤的诊断指征敏感性较低但特异性很高，但无一条诊断指征的特异性为100％．所以缺少某一条指征不能否定诊断，仅具备某一条指征也不能肯定诊断。多个指征的综合分析则可大大提高诊断的准确率[“]。近年来的几个荟萃分析也证实：对于有经验的检测者，皮肤镜可显著地提高恶性黑素瘤的诊断准确率[15’16]。此外，应用皮肤镜技术还可明显提高Spitz痣、基底细胞癌、血管瘤的诊断准确掣H]。万方数据垦丛医堂廛丛：篷退堂坌避塑§复!旦箜≥!鲞筮!塑里丛亟S亟!!堕坠!望塑丛y!塑!!墨盟堡坚出!!!螋!：y!!!!：盟!：!四、皮肤镜在其他皮肤病中的应用脂溢性角化、基底细胞癌、皮肤纤维瘤以及血管瘤等疾病作为常需与恶性黑素瘤相鉴别的病种，其皮肤镜图象已被较深入的研究。对于非黑素及非肿瘤皮肤病的皮肤镜研究，近年来也逐渐引起人们的兴趣。银屑病、扁平苔癣、玫瑰糠疹、汗孔角化、荨麻疹等许多皮肤病均有皮肤镜研究的报道[17，18]。此外，皮肤镜还被用于白癜风毛囊周围的残余色素的观察[伸]；脱发区毛发生长与治疗反应的监测[驯以及疥疮治疗后痊愈与否的判定[z¨。这些均提示：皮肤镜的应用并不仅限于诊断与纯粹形态学研究方面，在疾病治疗效果的监测与随访方面，皮肤镜也有着广阔的应用前景。五、结语较之传统的毛细血管镜，皮肤镜可以直接观察皮损部位的深在微细结构．为皮肤形态学开辟了一个新的研究领域。在减少不必要的活检、方便疾病随访与大规模普查、图象资料的保存与提取方面有着明显的优点，但也有一定的局限性。其中最主要的是对皮损本身物理特性的要求。过大的、结节或疣状的皮损、过度的色沉或角化、多毛区及皮肤皱褶处均不宜进行普通的皮肤镜检查。此外，皮肤镜的诊断准确率并非100％，也存在一定的假阳性与假阴性。皮损分布于光损伤的面部或肢端也会影响诊断指征的可靠性。对于专家与经验的依赖性也在一定程度上限制了其广泛的应用。皮肤镜作为对于皮肤结构水平方向的观察，同纵向的组织病理学检查是补充和辅助的关系，并不能取代病理检查。另外，对于一些特殊的损害，皮肤镜与高频超声、激光多普勒、热像仪等检查技术的联合使用可能会取得更满意的效果。参考文献lA。genzianoG，SoyerHP．Denlloscopyofpigmentedskinlesions—aValuablet00lfore盯lydiagllosis0fnlel髓嘲a．L柚cetOncol，2001，2：443—449．2BinderM，ⅪttlerH，PehanlbergerH，eta1．Possibleh北盯dtopa—tientsf而milIlInersionoilusedforepiluIIlinescencelllicroscopy．JAmAcadDem8tol'1999．40：499．3GewirtznmnAJ，S鲫ratJH，BraunRP．Anevaluationofde瑚oscopvnuidsand8pplicationtechniques．BrJDeⅡnatol，2003，149：59—63．4PellacaniG，SeidenariS．Comparisonbetweenmorphol晒calpa脚n-eter葛inpig【nentedskin1esionimagesacquiredbyrrleansof8pilu—Illinescencesd!acelllicrosc叩yandpol耐zed—li曲tvideoIIli—cmscopy．ClinDe硼at01，2002，20：222—227．5A。genzianoG，SoyerHP，ChimentiS，eta1．Denlloscopyofpigment—edskinlesions：I℃sultsofaconsensusmeetingviatheIntemet．JAmAcadDematol，2003．48：679—693．6Vazquez—L砷ezF，KreuschJ，Mar出00b从．De瑚oscopicsemi010—gy：furtherinsightsintovascularfeaturesbyscreeningalargespec—tmmofnontumoralskinlesions．BrJDe瑚atol'2004，150：226—231．7TmyanovaP．Abeneficiale侬虻tofashon—t唧f0硼altrainingc叫rsein印iluIIlinescencelllicroscopyon￡llediagnostiope面r—lIlanceofdeHrlatolo舀stsaboutcutaneousmalignantmelaIloma．SkinResTechnol，2003，9：269—273．8Peh蛐be。gerH，SteinerA，WolffK．Invivo8piluminescencemi．cIDscopyofpig：IIlentedskinlesions．I．PattemaIlalysisofpig，nentedskinlesions．JAmAcadDennat01．1987．17：57l一583．9CadiP，QuercioliE，SestiniS，eta1．Pattemanalysis，notsimplifiedalg蕊thms，istllemostreliablemetllodforteachingde肿osc叩yfornlelaIlomadiagnosistoresidentsinde瑚atology．BrJDeⅡnatol，2003．148：981—984．10GrinCM，FHedmanKP，G砌t—KelsJM．DenIloscopy：areview．DerInatolClin．2002。20：641—646．11MacKieRM，nemingC，McMahonAD，eta1．7nleuseoftheder—matoscopetoidentifyeadymelanomausingtllethree—colourtest．BrJDerInatol，2002，146：48l一484．12SoyerHP，A。genzianoG，ZalaudekI，eta1．Three—pointchecklistofde眦oscopy．Anewscreeningmetllodfore盯lydetectionofrnelanoma．DeⅡIlatology，20014，208：27—31．13BlumA，RassnerG，GarbeC．ModifiedABC—pointlistofder．moscopy：Asimplifiedandhig|Ilyaccuratede哪oscopicalgorithmf矗thedia弘osisofcut眦eousmelanocyticksions．JAmAcadDer．Imt01，2003，48：672—678．14ArgenyizB．DeHnosc叩y(epiluminescencemicIDscopy)ofpigment—edskinlesions．Cunentstatusandevolvingtrends．De珊atolClin，1997．15：79—95．15I(ittlerH，PehaⅡlbergerH，WolffK，eta1．DiagIlosticaccuracyofdemoscopy．I∞cet0ncol，2002，3：159—165．16BafountaML，Be叫chetA，AegerterP，eta1．Isdemlosc叩y(8pilu—minescencemicmscopy)usefulforthediagnosis0fmel肌。眦?Re．sultsofameta—analysi§usingtechniquesad印tedtotheevaluationofdiagnostictests．ArchDerInatol，200l，137：1343—1350．17Vazquez—I∞pezF，Manjon—HacesJA，Maldonado—seralC，eta1．DeⅡIloso叩icfeaturesofplaquepsoriasisandlichenplanus：newobservations．De珊atolo盯，2003，207：15l一156．18ChuhAA．GdIar或tescalinginpitvriasisroseademonstratedbydi百tal8pilulllinescencede珊atoscopy．Austral舳JDe瑚atol，2001，42：288—290．19ChuhAA，ZawarV．DemonstrationofresidualperifollicularpigInen·tationinlocalizedVitiligo—areverseandnovelapplicationofdigital印iluIIlinescencedennoso叩y．ComputMedImagingGraph，2004，28：213—217．20Ho踟1a11nR．TrichoScan：anoveltoolfortlleaIlalysisofhair卿wthin、rivo．JInvestigDe瑚atolSympPmc，2003，8：109—115．2lMicaljG，hcarmbbaF，TedeschiA．VideodematoscopyenhancestheabilitytomonitorefbcacYofscabiestI℃atmentandallowsopti．maltilllingofdmgapplication．JEurAcadDe珊at01Venereol，2004．18：153—154．(收稿日期：2004—10—08)万方数据