(医学课件)麻醉期间低血压

麻醉期间低血压*前言麻醉期间低血压——天天发生！ 面对低血压态度 ——小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ ——是否有章可循？是否能做到得心应手？ ——这些最常见的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 你都能摆平吗？ ——你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？ *病例一 男性，72岁，62Kg，农民，住院号XXXX； 主诉：喉新生物活检发现喉Ca一周； 拟于2009年10月在全麻下行全喉切除术； PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP：160/90mmHg，双肺未闻及啰音，心界左下扩大，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，下肢无水肿。病史资料* 既往病史：一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗既往血吸虫、乙型肝炎病史 辅助检查：ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前壁心梗，左室肥厚劳损；UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流，EF：60%胸片：主动脉硬化实验室检查：未发现明显异常病例一*麻醉经过 入室后NIBP160/90mmHg,HR89bpmSpO298%,建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测有创血压，局麻下行气管切开术； 麻醉诱导：IVmidazolam2mg+Etomidate12mg+vecuronium6mg+fentanyl0.2mg，诱导平稳，有创血压稳定在130~160/80~100mmHg，HR：70~95mmHg 麻醉维持：Isoflurane1.0%，Propofol100mg/h，Remifentanyl0.25mg/h病例一*险情出现！ 手术进行1h左右结扎喉上动脉时，有创血压逐渐下降至100~80/60~40mmHg,HR60~90mmHg 处理：减浅麻醉，同时IV多巴胺2mg，血压上升至120/70mmHg，2分钟血压再次下降至100~80/60~40mmHg，再次IVDopamine2mg，同时停吸入及静脉麻醉药物，效果不明显，IVEphedrine6mg，上升1分钟后再次下降，IVNorepinephrine4ug，效果不理想，再次IVNorepinephrine4ug，效果仍不理想此时手术野渗血增加，紧急求助二线！！！病例一*思考？ 麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？请排序！ 麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？ 麻醉期间哪些时期容易发生低血压？ ASA分级与麻醉期间低血压发生的关系？ 手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？ 麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？ 麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流程是什么？ 该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？病例一*1.低血压的常见原因与相关 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现病例一** 心动过速 心动过缓 低血压 低血压-心脏骤停 低血压-心动过缓 低血压-心动过速 Noofreports 145 265 438 108 134 38 differentcauses 148 319 550 ? ? 48 Causes 过敏 11 2 7 7 3 21 气道 4 16 4 5 7 4 低血容量 3 3 9 9 4 4 区域麻醉 1 9 17 14 16 4 药物 33 28 26 26 30 19 心肺疾病 8 5 5 6 4 11 神经反射 9 14 6 8 14 4 体位 0 1 1 1 1 0 感染 1 2 1 1 1 0 手术 6 4 2 4 2 6 预先存在疾病 1 3 1 2 3 0 中枢神经系统疾病 1 1 0 0 0 0 代谢系统疾病 2 3 1 1 2 0 监测 1 1 2 2 1 4 浅麻醉 4 0 0 0 0 0 高碳酸血症 4 0 0 0 0 0 其它 2 0 1 1 0 6 不知道的原因 8 8 16 13 11 17 Total 99 100 99 101 99 100* 心动过速 心动过缓 低血压 低血压-心脏骤停 低血压-心动过缓 低血压-心动过速 Noofreports 145 265 438 108 134 38 differentcauses 148 319 550 ? ? 48 Causes 过敏 11 2 7 7 3 21 气道 4 16 4 5 7 4 低血容量 3 3 9 9 4 4 区域麻醉 1 9 17 14 16 4 药物 33 28 26 26 30 19 心肺疾病 8 5 5 6 4 11 神经反射 9 14 6 8 14 4 体位 0 1 1 1 1 0 Total 99 100 99 101 99 100* 心动过速 心动过缓 低血压 低血压-心脏骤停 低血压-心动过缓 低血压-心动过速 Noofreports 145 265 438 108 134 38 differentcauses 148 319 550 ? ? 48 Causes 感染 1 2 1 1 1 0 手术 6 4 2 4 2 6 预先存在疾病 1 3 1 2 3 0 中枢神经系统疾病 1 1 0 0 0 0 代谢系统疾病 2 3 1 1 2 0 监测 1 1 2 2 1 4 浅麻醉 4 0 0 0 0 0 高碳酸血症 4 0 0 0 0 0 其它 2 0 1 1 0 6 不知道的原因 8 8 16 13 11 17 Total 99 100 99 101 99 1002.不同药物引起低血压的表现* Drugs 低血压-心脏骤停 低血压-心动过速 低血压-心动过缓 低血压-心率正常 静脉麻醉药物 9 1 6 20 阿片类药物 4 0 9 12 苯二氮唑类 2 1 0 7 吸入麻醉药物 8 0 23 6 蒸发器故障 0 1 2 9 琥珀胆碱 8 0 3 0 其它肌松药物 3 0 2 1 抗胆碱酯酶 2 0 0 0 局部麻醉剂 3 1 0 3 鱼精蛋白 0 0 0 1 硝普钠 0 0 1 5 血管升压药物 0 0 2 0 肾上腺素 0 1 0 2 沙丁胺醇 0 1 0 0 可乐定撤退 0 0 1 1 阿托品 1 2 0 0 其它混杂原因 6 1 1 5 错用药物 0 1 3 4 总计 46 11 53 803.不同麻醉时期低血压发生情况* Phase时期 % Pre-induction诱导前 5 Induction麻醉诱导 20 Maintenance麻醉维持 59 Emergence麻醉苏醒 4 Postoperative术后 5 Recovery恢复期 3 Notspecified未指定 4 Total总计 1004.低血压与ASA分级*Childrenaged,14years.* ASAgrade No(%)adults No(%)children* I 91(22%) 14(56%) II 122(30%) 3(12%) III 133(33%) 5(20%) IV 41(10%) 2(8%) V 10(2%) 1(4%) Notspecified 12(3%) 0(0%) Total 409 25普通外科矫形外科不同手术种类低血压发生率血管外科泌尿外科胸心外科神经外科妇科眼科整形外科产科牙科心脏电复律诊断性操作疼痛治疗电惊厥治疗其它未分类总计耳鼻科5.麻醉期间低血压与手术种类*6.低血压与患者预后结局(%)* Outcome 低血压-心跳骤停(n=108) 低血压(n=438) 良好 51 66 手术室死亡 11 3 术后死亡 11 5 收入ICU 18 8 收入CCU 0 1 高依赖病房HDU 0 1 心脏事件 4 5 神经系统事件 0 2 延迟恢复 0 1 其它 1 2 非特异性 5 117.麻醉期间低血压常规的处理方法与流程*低血压紧急处理程序 CompleteCOVERABCD–ASWIFTCHECK(1) Confirmthebloodpressurechangeisreal(2) Don‘thesitatetotreatasCardiacArrest→ Informandinterrogatethesurgeon Recheckvaporisersareoff(3) Improveposture:lieflat,elevatelegs,ifpossible IVfluids:crystalloidbolus–10ml/kg,andrepeatasnecessary Givevasopressor:metaraminol0.005–0.01mg/kgIVbolus(4) Ifseveregiveadrenaline0.001mg/kgIVbolus,thatis1mlof1:10,000 Followedifnecessarybyaninfusionofadrenalinestartingat 0.00015mg/kg/min(1ml/minof1mgin100ml)Iferythema,rashorwheezeisevidentgotoanaphylaxisIfbradycardicgiveatropineandgotopage28Ifpulselessgotocardiacarrestpage38Ifdesaturatedorcyanosedgotohypoxiapage26 Increasemonitoring–ECG,arterialline,CVP完成COVER-ABCD检查确认血压的变化真实性面对心跳骤停-不要犹豫！ 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 手术医师，并询问手术情况再次检查蒸发罐是否关掉！改变体位：仰卧，抬高下肢如果可能静脉输晶体液负荷量：10ml/kg，必要时重复给予血管活性药物间羟胺0.005–0.01mg/kgIVbolus如严重低血压，肾上腺素0.001mg/kgIVbolus必要时，继续输注肾上腺素startingat0.00015mg/kg/min如红斑、皮疹、哮鸣音—按过敏反应流程处理如心动过缓，给予阿托品—按心动过缓流程处理如无脉搏—按心跳骤停流程处理如氧饱和度下降或青紫—按缺氧流程处理加强监护：ECG，arterialline,CVP*分析和处理可能发生低血压的原因低血容量分析:失血,脱水,利尿,感染.处理:足够的静脉通道,补液,交叉配血药物分析:诱导和吸入麻醉药物,阿片类药物,琥珀胆碱,胆碱脂酶抑制剂,局麻药毒性,万古霉素,鱼精蛋白,血管活性药物输注问题,药物安培和注射器，手术医师错误用药.处理:相关药物停止给予,循环辅助*区域麻醉分析:血管扩张,心动过缓,呼吸衰竭.处理:负荷量容量治疗,血管升压药物(早期肾上腺素),气道辅助,妊娠期左侧卧位.外科事件分析:迷走神经反射,静脉回流受阻,气腹,拉钩和体位.处理:手术者认同、认知、确认.心肺相关问题分析:张力性气胸,血胸,心包填塞,栓塞(空气,羊水或血栓),败血症,心肌抑制(from药物,缺血,电解质,创伤)处理:根据手册或指南具体处理.分析和处理可能发生低血压的原因*进一步监护与处理回顾与处理所有可能发生低血压的原因注意促发因素分析进一步的液体和药物治疗分析有创血流动力学监测动脉血压充盈压* 二线来后，测量无创血压175/110，立即加深麻醉以及IVEsmolol20mg； 发现：有创血压加压袋输液器乳头断裂！ 术毕清醒拔管送PACU； 术后第一天随访未发现心脑血管意外等并发症。 教训：有创血压加压袋的位置必须正确安放！处理低血压的临床思维模式必须强化！病例一8.该例患者低血压发生的原因*麻醉期间你是如何进行观察和监护？应该监护什么内容？你知道这些规程？什么是COVER-ABCD-A-SWIFTCHECK规程？*COVER-ABCD-A程序C：循环和颜色（饱和）O：氧供和氧分析仪V：通气（插管病人）和气源E：气管内插管和排除机械故障R：回顾监测和回顾设备A：气道（面罩和喉罩）B：呼吸（自主通气）C：循环（比以上更详细些）D：药物（考虑所有给过的或没给的）A：警惕过敏和空气*ASWIFTCHECK程序A气栓，过敏反应，气胸S手术医师工作状态，败血症W伤口，水中毒I梗死；InsufflationF肥胖；膀胱T创伤，止血带*ASWIFTCHECK程序C导管/静脉导管/胸腔引流以及吸引管骨水泥H体温过高/低血糖E栓子/内分泌C核对Right患者,手术,手术者核对术前状态,药物,疾病K KK+ KKeepasleep保持患者睡眠*小结世界很复杂！麻醉很危险！头脑要清醒！经验很宝贵，教训太深刻！细节决定成败，思维决定方向！临床思维方式+麻醉细节管理=麻醉安全！*教学月回顾要做麻醉医师，不做麻醉师！不做肌松药医师—肌松药合理应用与拮抗不做多巴胺医师—多巴胺应用研究新进展低血压的危急管理——要做严谨，规范、思考型的麻醉医师！*致谢!*