过敏性鼻炎的治疗进展

王德辉过敏性鼻炎的治疗进展王德辉复旦大学眼耳鼻喉科医院•是各种过敏性疾病中，发病率最高20%（inwesterncountries)（10~50%)•亚洲11国家1，10~30%成人，过敏性鼻炎的流行病学1，10~30%成人，2，10~40%小儿3，成年女性多见，小儿男孩多见4，间歇性鼻炎20%,持续性鼻炎80%5，轻度：25~30%,中、重度：60~70%•生活质量•工作和学习效率•医疗费用过敏性鼻炎的影响•30%-40%的鼻炎患者有哮喘•60%-70%的哮喘患者有鼻炎•鼻炎患者得哮喘的可能性增加3倍•1岁内患鼻炎的小儿患哮喘的可能性是1岁后患鼻炎的2倍•与WHO合作•37位作者，•55个组织HongkongcollegeofENT.JapanRhinologySociety5KoreanRhinologySocietyARIA(AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma)KoreanRhinologySocietyMalaysionsocityofoto-HasPhilippineENTSocietySingaporeENTSocietyThaiRhinologySociety•2776篇参考文献•187页JallergyandClinicalImmunology2001,108,s147-s334鼻炎的分类鼻炎的分类感染性鼻炎感染性鼻炎细菌性细菌性BacterialBacterial病毒性病毒性ViralViral其他感染因素其他感染因素OtherinfectiousagentsOtherinfectiousagents过敏性鼻炎过敏性鼻炎间歇性间歇性IntermittentIntermittent持续性持续性PersistentPersistent职业性职业性（过敏性及非过敏性）（过敏性及非过敏性）间歇性间歇性IntermittentIntermittent持续性持续性PersistentPersistent持续性持续性PersistentPersistent药物性药物性阿司匹林阿司匹林AspirinAspirin其他药物其他药物OthermedicationsOthermedications激素性激素性孕妇孕妇PregnancyPregnancy其他原因其他原因((常年性非过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎))非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症NAREsNAREs刺激性刺激性IrritantsIrritants食物性食物性FoodFood情绪性情绪性EmotionalEmotional萎缩性萎缩性AtrophicAtrophic胃食管反流胃食管反流GERGER特发性特发性ARIAARIA目的目的更新医生对过敏性鼻炎的有关知识更新医生对过敏性鼻炎的有关知识强调过敏性鼻炎对哮喘的影响强调过敏性鼻炎对哮喘的影响提供一些诊断方法提供一些诊断方法提供一些治疗方法提供一些治疗方法提供对患者进行适当治疗的阶梯式治疗方案提供对患者进行适当治疗的阶梯式治疗方案ARIAARIA推荐要点推荐要点将过敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为：将过敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为：––发病率高发病率高––对生活质量的影响对生活质量的影响––影响学习和工作效率影响学习和工作效率––经济负担经济负担––经济负担经济负担––与哮喘的关系与哮喘的关系与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存过敏性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一过敏性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一过敏性鼻炎可以分为新的类型：过敏性鼻炎可以分为新的类型：––间歇性间歇性––持续性持续性ARIAARIA推荐要点推荐要点––持续性持续性过敏性鼻炎可根据严重度分为：过敏性鼻炎可根据严重度分为：––轻度轻度––中重度中重度根据过敏性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治疗根据过敏性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治疗过敏性鼻炎治疗包括：过敏性鼻炎治疗包括：––避免接触过敏原避免接触过敏原––药物治疗药物治疗––免疫治疗免疫治疗ARIAARIA推荐要点推荐要点––免疫治疗免疫治疗改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生活活过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估、胸部检查过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估、胸部检查及气道阻力的评价及气道阻力的评价有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价上下呼吸道的过敏性疾病应进行整体治疗上下呼吸道的过敏性疾病应进行整体治疗过敏性鼻炎分类的标准间歇性症状发生的天数※<4天/周※或病程<4周持续性症状发生的天数※>4天/周※和病程>4周轻度睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状中-重度下列一项或多项不能正常睡眠日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响不能正常工作或学习有令人烦恼的症状过敏性鼻炎发病机制*变应原特异性素质个体变应原与致敏靶细胞 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞特异性IgE肥大细胞和嗜碱性细胞致敏靶细胞储备的介质新合成的介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞*医学免疫学过敏性鼻炎的伴发病过敏性鼻炎的伴发病哮喘哮喘鼻窦炎鼻窦炎结膜炎结膜炎结膜炎结膜炎鼻息肉鼻息肉中耳炎中耳炎•避免接触过敏源•药物治疗•免疫治疗过敏性鼻炎的治疗•免疫治疗•手术治疗过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案中-重度间歇性轻度持续性中-重度持续性轻度间歇性鼻内糖皮质激素鼻内色酮口服、局部抗组胺药（新一代）鼻内减充血制剂（<10天）或口服减充血制剂避免接触过敏原或刺激物免疫治疗•室尘螨•猫狗皮毛•蟑螂•室外花粉过敏性鼻炎的治疗(避免接触过敏原)•室外花粉•室内霉菌•职业性过敏原•食物过敏原•抗组胺药物•糖皮质激素类药•减充血剂•肥大细胞稳定剂•抗胆碱类药物过敏性鼻炎的治疗(药物治疗)•抗胆碱类药物•白三烯受体拮抗剂•磷酸二脂酶拮抗剂•肝素•抗IgE抗体抗过敏性鼻炎药物的作用机制抗过敏性鼻炎药物的作用机制变应原与致敏靶细胞表面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞嗜酸/碱性粒细胞X色酮色酮稳定肥大细胞膜，稳定肥大细胞膜，防止其脱粒防止其脱粒抗白三烯药物抗白三烯药物拮抗白三烯受体拮抗白三烯受体储备的介质新合成的介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞减充血剂收缩局部血管，改善鼻通气功能XXHH11阻断剂阻断剂阻断外周组胺阻断外周组胺HH11受体受体X•抗组胺药物-阻断H1受体第一代第二代（非脂溶性）氯雷他定西替利嗪依巴斯汀过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物)依巴斯汀特非那丁阿斯咪唑第三代地氯他定左旋西替利嗪菲索非那丁菲索非那丁31人，120mg*28天过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物)•症状明显改善，包括鼻塞•不良反应与安慰剂相近(Ciprandi,A,Allergy2001,56,1068)地氯他啶346人，5mg,4天过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物)•鼻塞明显改善•不良事件与安慰剂相近(Nayokf.Allergy2001,56,1077)•主要为局部应用，有麻黄素，羟甲唑啉等•收缩鼻通道血管，减轻鼻塞•缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用•易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞过敏性鼻炎的治疗(减充血剂)•易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞•不能长期使用（不能超过7-10天）•全身用药有一定副作用•肥大细胞稳定剂（色苷酸钠）-抑制肥大细胞释放介质-对鼻痒，喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞症状-仅适用于轻症患者过敏性鼻炎的治疗(肥大细胞稳定剂)-仅适用于轻症患者-短效，一天至少三至四次，患者依从性差-临床主要用于儿童的预防•生理作用支气管收缩鼻粘膜炎症过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)•用于哮喘的治疗3~5年•刚用于过敏性鼻炎1302例，季节过敏性鼻炎，单纯使用LTRAs，对照组氯雷他啶•LTRAs更好地改善晚上症状评分过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)•氯雷他啶更好地改善白天症状评分•LTRAs更好地改善外周血嗜红细胞数（phillipG.Clinicexpallergy.2002,32,1020)37例，SAR，2周一组：Montelukast10mg+loratadine10mg二组：fexofenadine120mg过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)•二组症状改善相近•未用一种抗组胺药？（WilsonA.Clinicexpallergy）907例，SAR，2周一组：Montelukast10mg二组：Laratadine10mg三组：Montelukast10mg+Laratadine10mg过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)三组：Montelukast10mg+Laratadine10mg四组：安慰剂•前三组优于安慰剂•联合用药对症状积分和生活质量改善更好(NayakA,AnnAllergyAsthmaimmuuol2002,88,592）与激素类药物的比较•LTRTs+抗组胺药与鼻内激素类药相近过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)(WilsonAan,Rhinology2001.39.142)(WilsonA,AnnAllergyAsthmaImmunol2001.87.344.)62人，SAR，1个月一组：氟替卡松，200μg/day二组：Montelukast+Loratadine.三组：Montelukast四组：安慰剂过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)四组：安慰剂•一组和二组优于三组、四组（白天症状）•一组优于二、三、四组（晚上症状）•一组优于二、三、四组（鼻嗜伊红炎症）(WilsonAan,AunAllergyAsthmaImmunol2001.87.344.)Phosphodiesteraseinhibitors•可阻断多种免疫性细胞cAMP降解•减少多种物质的产生组织胺过敏性鼻炎的治疗(磷酸二脂酶拮抗剂)组织胺白三烯多种细胞因子•Roflumilast25人，SAR,0.5mg/天/9天明显改善鼻痒、鼻涕、鼻通气•Heparin在肥大细胞中浓度很高•已有体内、外实验证实Heparin的抗炎、抗过敏作用•有研究证实吸入肝素对过敏性哮喘有治疗作用过敏性鼻炎的治疗(Heparin肝素)•鼻内吸入肝素可改善国民性鼻炎的症状，具体的作用机制不清•Anti-ImmunglobulinEAb阻断IgE可阻断症状出现Omelizunab（基因工程产品，澳大利亚已上市），已被证实有效地改善症状及减用用药。过敏性鼻炎的治疗(抗IgE抗体)效地改善症状及减用用药。优点1、对多种过敏原过敏者有效2、给药次数少（KuchrJ.JallergyclinImnnnol2002;109,274）•促进Th2—Th1转化•避免单一过敏原过敏向多种过敏原过敏转化•避免过敏性鼻炎---哮喘•可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量免疫治疗•可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量•可改变过敏性鼻炎的进程WHOInternationelAssociationofAllergologyandClinicalImmunologyWorldAllergyOrganization免疫治疗的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 •给药途径舌下途径(approvedinAustralia)经口途径免疫治疗局部鼻腔途径•试剂标准化---重组过敏原•给药时间RushimmunotheranyorClusterimmunotherany过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗((糖皮质激素糖皮质激素))治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药鼻内糖皮质激素效果最佳鼻内糖皮质激素效果最佳鼻内糖皮质激素效果最佳鼻内糖皮质激素效果最佳肌肉注射糖皮质激素肌肉注射糖皮质激素----------不推荐使用不推荐使用鼻内注射糖皮质激素鼻内注射糖皮质激素----------不推荐使用不推荐使用过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗((糖皮质激素作用糖皮质激素作用机制机制))抑制免疫反应各个阶段：抑制免疫反应各个阶段：抑制速发反应和迟发相反应；抑制速发反应和迟发相反应；减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；降低刺激受体敏感性；降低刺激受体敏感性；减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；降低腺体对胆碱能受体的敏感性。降低腺体对胆碱能受体的敏感性。药物治疗对鼻炎症状的效果喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼部症状H1受体拮抗剂口服++++++++++鼻内+++++++0眼内0000+++糖皮质激素鼻内+++++++++++++色酮色酮鼻内++++0眼内0000++减充血药物鼻内00++++00口服00+00抗胆硷能药0++000抗白三烯药0+++0++摘自vanCauwendergeP,etal.Consensusstatementonthetreatmentofallergicrhinitis.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology.Allergy,2000,55(2):p116-34过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗((糖皮质激素作用机制糖皮质激素作用机制))鼻内鼻内皮质类固醇激素疗效明显优于口服抗组皮质类固醇激素疗效明显优于口服抗组胺药：胺药：––鼻塞鼻塞––喷嚏喷嚏––喷嚏喷嚏––流涕流涕––鼻痒鼻痒––鼻鼻部症状部症状过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗((糖皮质激素糖皮质激素))常用种类：常用种类：––丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松伯克纳伯克纳––布地缩松布地缩松雷诺考特雷诺考特––氟替卡松氟替卡松辅舒良，辅舒良，––糠酸莫米松糠酸莫米松内舒拿内舒拿鼻内激素类药物的选择依据鼻内激素类药物的选择依据疗效疗效副作用副作用相对费用相对费用相对费用相对费用鼻内激素类药物的选择依据鼻内激素类药物的选择依据----疗效疗效MetaMeta--analysisanalysis：：1616项随机、对照研究项随机、对照研究鼻内激素优于口服抗组胺药鼻内激素优于口服抗组胺药鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药无资料表明哪种药物更好无资料表明哪种药物更好鼻内激素类药物的选择依据鼻内激素类药物的选择依据----疗效比较疗效比较倍氯米松与氟替卡松倍氯米松与氟替卡松PAR,SAR,PAR,SAR,用药两周，用药两周，二者在以下方面无显著性差异二者在以下方面无显著性差异症状评分症状评分鼻细胞学检查鼻细胞学检查补救用药补救用药(HowlandW.J(HowlandW.JAllergolAllergolClinClinImmunolImmunol1993.91.461993.91.46--51)51)鼻内激素类药物的选择依据鼻内激素类药物的选择依据----疗效比较疗效比较倍氯米松与莫米松倍氯米松与莫米松SAR,SAR,用药八周，用药八周，二者在以下方面无显著性差异二者在以下方面无显著性差异症状评分症状评分鼻细胞学检查鼻细胞学检查补救用药补救用药(GraftD.JAllergolClinImmunol1996.98.24(GraftD.JAllergolClinImmunol1996.98.24--28)28)鼻内激素类药物的选择依据鼻内激素类药物的选择依据——副作用副作用对肾上腺素轴的抑制对肾上腺素轴的抑制11，各种药物都引起，各种药物都引起CortisolCortisol分泌减少，分泌减少，22，只有氟替卡松有意义（，只有氟替卡松有意义（p<0.05p<0.05））(OnrustS.Drug(OnrustS.Drug1998.56.7251998.56.725--745)745)鼻内激素类药物的选择依据鼻内激素类药物的选择依据——副作用副作用生长抑制生长抑制各种药物均无生长抑制各种药物均无生长抑制FDAFDA推荐使用最小有效剂量推荐使用最小有效剂量FDAFDA推荐使用最小有效剂量推荐使用最小有效剂量(SkonerDP.Pediatrics(SkonerDP.Pediatrics2000.105.232000.105.23--27)27)鼻内激素类药物的选择依据鼻内激素类药物的选择依据——副作用副作用鼻出血发生率相近鼻出血发生率相近药物药物安慰剂安慰剂17%17%--23%10%23%10%--15%15%鼻出血原因鼻出血原因鼻出血原因鼻出血原因粘膜干燥粘膜干燥粘膜变薄粘膜变薄机械刺激机械刺激中隔穿孔极少见中隔穿孔极少见MandlMandlM.JM.JAllergolAllergolClinClinImmunolImmunol1997.79.231997.79.23--45)45)鼻内激素类药物的选择依据鼻内激素类药物的选择依据——副作用副作用妊娠及哺乳妊娠及哺乳各种药物均无可靠资料各种药物均无可靠资料用药年龄限制用药年龄限制氟替卡松氟替卡松--------------44岁岁氟替卡松氟替卡松--------------44岁岁布地缩松布地缩松--------------1212岁岁倍氯米松等倍氯米松等--------------66岁岁价价------效比效比倍氯米松最好，布地缩松其次，倍氯米松最好，布地缩松其次，手术治疗的选择手术治疗的选择手术本身不能治疗过敏手术本身不能治疗过敏手术治疗的适应症如下手术治疗的适应症如下::11、药物治疗无效的下甲肥大、药物治疗无效的下甲肥大11、药物治疗无效的下甲肥大、药物治疗无效的下甲肥大22、影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异、影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异33、继发的鼻窦炎、继发的鼻窦炎44、霉菌性过敏性鼻窦炎、霉菌性过敏性鼻窦炎手术治疗的方法手术治疗的方法不推荐翼管神经切断术不推荐翼管神经切断术未提及筛前神经切断术未提及筛前神经切断术多种减少下鼻甲体积的方法都可使用多种减少下鼻甲体积的方法都可使用11、激光、激光22、射频、射频33、下甲部分切除、下甲部分切除44、内镜下粘膜下切除、内镜下粘膜下切除儿科方面的考虑儿科方面的考虑在儿童时期，过敏性鼻炎是过敏发展过程中的在儿童时期，过敏性鼻炎是过敏发展过程中的一部分一部分在任何年龄，过敏试验均可进行，并可能提供在任何年龄，过敏试验均可进行，并可能提供重要信息重要信息重要信息重要信息儿童过敏性鼻炎的治疗原则与成人相同，但必儿童过敏性鼻炎的治疗原则与成人相同，但必须注意避免此年龄组出现的特殊副作用须注意避免此年龄组出现的特殊副作用药物剂量必须适当调整，并且要考虑某些特殊药物剂量必须适当调整，并且要考虑某些特殊情况情况儿童过敏性鼻炎会影响学习能力及在校表现儿童过敏性鼻炎会影响学习能力及在校表现..对年幼儿童，应避免使用口服和肌注糖皮质激对年幼儿童，应避免使用口服和肌注糖皮质激素治疗鼻炎素治疗鼻炎鼻内给予糖皮质激素治疗过敏性鼻炎效果很好，鼻内给予糖皮质激素治疗过敏性鼻炎效果很好，应用推荐剂量鼻内糖皮质激素对患儿的生长发应用推荐剂量鼻内糖皮质激素对患儿的生长发应用推荐剂量鼻内糖皮质激素对患儿的生长发应用推荐剂量鼻内糖皮质激素对患儿的生长发育无影响育无影响由于色苷酸二钠安全性好，常用于治疗过敏性由于色苷酸二钠安全性好，常用于治疗过敏性鼻眼结膜炎鼻眼结膜炎谢谢各位!谢谢各位!