急性肿瘤溶解综合征12例临床分析

急性肿瘤溶解综合征12例临床分析 ? l66?中国实用医药2009年3月第4卷第9期ChinaPracMed,Mar2009,Vo1.4,No.9 菌性炎症.病理改变以充血,水肿,浸润,渗出为特点,病理本 质在于滑囊和关节囊增厚,粘连和挛缩J.疼痛则是由于神 经末梢受炎性物质刺激或机械压迫所致,与此同时,疼痛又可 反射引起血中儿茶酚胺浓度增高,进一步引起肌肉和血管的 痉挛,加重疼痛的程度,从而形成"疼痛.肌肉缺血一疼痛"的恶 性循环.由此可见,本病疗的关键在于松解肩关节周围的粘 连,要松解粘连就必须首先消除疼痛,解除肩周软组织的无菌 性炎症. 正清风痛宁是以青藤碱为主要成分的中药制剂,由防己 科清风藤提取而成.研究证实它对小鼠的非特异性免疫,组 织免疫和体液免疫均有一定的抑制作用.具有祛风除湿,活 血通络,消肿止痛,免疫调节等功效.利多卡因穿透性,扩 散性强,不但可以止痛,还能扩张肩周血管,改善局部微循环, 改善肩周组织的缺血状态,从而有助于关节功能恢复.两药 合用,直达病所,既能消肿止痛,又能松解粘连.但利多卡因 的疗效与其浓度相关,林氏通过比较观察认为0.5%的利 多卡因复合液不仅疗效好,而且不良反应少,是临床较好的选 择,这和本组选择的利多卡因浓度是一致的.强的松龙为肾 上腺糖皮质激素类药,通过其较强的抗炎作用,消除肩周的无 菌性炎症,使关节囊内外组织代谢正常;亦可通过减少胶原合 成和胶原酶抑制物,加强对肩周组织增生的抑制从而有助于 粘连的松解;还可通过降低毛细血管和细胞膜的通透性,消除 肩周组织的水肿.所以本组两种方法均有较好的疗效,在疼 痛,功能活动等方面较治疗前均有显着性差异.无无效病例. 在狭窄的肩关节腔内加压注入液体,通过液压分离粘连, 扩张关节间隙,把液体冲压力作为深层粘连组织的松解动力, 以改善病灶区的微循环,并对组织炎性渗出液的粘滞度具有 调理作用,促进其吸收.再通过推拿手法一方面使药物充 分扩散到肩周组织和间隙内,另一方面使粘连的滑囊,关节 囊,肌腱,韧带等组织得到进一步松解,肌肉痉挛得以进一步 缓解.再配合内服布洛芬使疼痛得以消除,功能得以恢复. 其疗效较肩周痛点封闭的综合疗法更好,从表2可以看出,在 疗程,疼痛缓解,功能恢复及治愈率等方面较对照组有显着性 差异,证明正清风痛宁肩关节腔注射加手法推拿为主治疗肩 周炎具有疗效好,疗程短,方便易行等优点,值得在临床推广. 参考文献 [1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 .南京:南京大学出 版社,1994,4:186—187. [2]莫文,葛京华,侯宝兴,等.液压扩张加手法治疗肩周炎117例 临床 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 .中国中医骨伤科杂志,2000,8(5):48. [3]苟凌云,冯穗,郑红波.正清风痛宁穴位注射治疗肩周炎的临床 观察.现代中西医结合杂志,2007,16(21):3031.3032. [4]林斌,张立君.不同浓度利多卡因局部注射对肩周炎疗效的观 察.泸州医学院,2002,25(4):345-346. [5]谢宝官,钟文,李鸿滨,等.液体软组织松解术和按摩等治疗肩 周炎216例.颈腰痛杂志,2002,23(3):212. 急性肿瘤溶解综合征12例临床分析 纪国超李志春杨晓哲张振江 【关键词】肿瘤溶解综合征;恶性血液病 急性肿瘤溶解综合征(ATLS)是恶性肿瘤治疗过程中,大 量肿瘤细胞溶解破坏,快速释放出细胞内物质,超过了肝脏代 谢和肾脏排泄的能力,使代谢产物蓄积,导致代谢异常,电解 质紊乱而发生的一组症候群.主要表现为高血钾,高血磷,高 尿酸血症,低血钙,代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭等.为提 高对本综合征的认识,现将本院自2001年1月至2008年12 月血液系统肿瘤中发生ATLS的12例病例报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料2001年1月至2008年12月本院血液科共 收治初诊血液系统肿瘤患者296例,化疗后并发ATLS12例, 发生率4.05%.其中男8例,女4例,年龄8—54岁,平均32 岁.急性淋巴细胞白血病(ALL)112例并发ATLS8例,发生 率7.14%;急性非淋巴细胞白血病(ANLL)132例并发ATLS 2例(急性粒细胞白血病部分分化型,急性单核细胞白血病各 1例),发生率1.52%;非霍奇金淋巴瘤(NHL)52例并发2 例,发生率3.84%.12例患者均为初治患者,均符合诊断 标准. 1.2化疗前临床特点发生ATLS的8例AIJIJ中6例有明 作者单位:457000河南省濮阳市人民医院血液科 ? 临床 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 ? 显淋巴结肿大,肝脾肿大,2例NHL均有纵膈淋巴结及其他 表浅淋巴结明显肿大,10例急性白血病(AL)患者外周血白 细胞计数(56-298)×10/L,平均168×10/L,其中6例>100 ×10/L,外周血幼稚细胞比例为0.72,0.94,骨髓幼稚细胞 比例为0.82—0.98.化疗前所有患者电解质,肝肾功能,乳 酸脱氢酶均正常. 1.3化疗方案ALL用VDLP(长春新碱,柔红霉素,左旋门 冬酰胺酶,泼尼松)或VDCLP(VDLP+环磷酰胺)方案诱导治 疗;ANLL用DA(柔红霉素+阿糖胞苷)方案诱导治疗;NHL 用CHOP(长春新碱,吡柔比星或阿霉素,泼尼松,环磷酰胺) 方案治疗. 1.4ATLS的常规预防化疗前1d至化疗后3d,每天给患 者足量补液(3000ml/m),根据尿量,必要时适当应用利尿 剂,使出入水量平衡.碳酸氢钠(3—5ml/m.d)静滴,使尿 PH值在6.5—7.0,口服别嘌呤醇以防止尿酸性肾衰竭发生. 1.5观察方法化疗前常规行血,尿常规,血电解质,肝肾功 能,胸片,心电图等检查.化疗开始后7d内每天查血电解质 和肾功能检查,记出入水量. 1.6ATLs的诊断标准 1.6.1实验室肿瘤溶解综合征(【JTIs)具备两种或两种以 中国实用医药2009年3月第4卷第9期ChinaPracMed,Mar2009,V01.4,No.9 上下述代谢变化:血磷,血钾,血尿酸或尿素氮浓度增高 25%,或血钙浓度下降25%. 1.6.2临床肿瘤溶解综合征(CTLS)是LTLS加以下之一 者:血清钾>6mmol/L;血肌酐>221Ixmmol/L,产生威胁生命 的心率失常或猝死. 2结果 2.1ATLS发生时间和持续时间所有ATLS患者均在化疗 开始后12,96h内发生,其中1O例出现于8,72h,2例出现 于72,96h.其临床表现持续3,8d后消失,肾功能和电解 质恢复正常. 2.2ATLS的主要表现全部患者表现为发热(体温38.5, 40.5?),乏力,精神差,胸闷及恶心,呕吐,部分患者出现肌肉 酸痛,抽搐,心率减慢(48—60~/min);5例患者心电图有T 波高尖,ATLS出现的同时8例淋巴结肿大患者中有6例肝 脾,淋巴结明显缩小,变软,8例出现少尿,5例无尿.出现高 尿酸血症8例(507,1193mmol/L),高钾血症9(5.59,8.89 mmol/L),高磷血症7例(1.71,6.26mmol/L),低钙血症5 例(1.62—2.06mmol/L),12例均有尿素氮增高(10.3—42.9 mmol/L)及肌酐增高(174.9—628I~mmol/L). 2.3治疗一旦诊断为LTLs或CTLS,马上增加输液量达 3000,5000ml/d(生理盐水或复方氯化钠等),酌情应用利尿 剂,使出入水量平衡,防止心衰,注意碱化尿液,维持尿PH6.5 — 7.0,高血钾者立即给予10%Gs和胰岛素,同时给予钙剂, 硫酸镁等治疗,5例无尿者及时进行血液透析,别嘌呤醇300 , 600mg/d口服等治疗.除2例因经济原因自动出院外,其 余10例3,8d内临床表现好转,生化指标恢复正常. 3讨论 ATLS是血液系统肿瘤治疗过程中较为常见的严重并发 症,其促发因素很多,最常见于细胞毒药物治疗,也可见于激 素,发热,某些细胞因子(如干扰素等),放射治疗等,部分可 无促发因素j. ? 167? ATLS的发生机制不论其促发因素如何,都是肿瘤细胞短 时间内大量崩解破坏,其细胞 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物进入血液循环,引起代谢 异常和电解质紊乱所致.其危害:?高钾血症,引起高钾血症 的机理一方面大量细胞破坏,细胞内钾释放进入血流,另一方 面,ATLS时出现的代谢性酸中毒,使细胞外液氢离子进入细 胞内,而细胞内的钾释放出细胞外,再者A'rl~时发生的尿酸 性肾病,使钾排出减少.表现为肌肉酸痛,极度乏力,心率失 常,心动过缓,甚至心脏骤停;?高尿酸血症及肾功能衰竭:当 尿PH<5.5时,尿酸呈非离子化状态,易沉淀结晶,阻塞肾小 管和集合管,引起急性肾功能衰竭;?高磷血症及低钙血症: 肿瘤细胞崩解时大量无机磷入血,有研究证实,白血病细胞中 磷含量明显高于正常细胞,细胞毒药物干扰维生素D3的羟 化作用影响钙吸收,引起低钙,患者出现畏光,神经肌肉兴奋 性增高,肌肉抽搐,皮肤瘙痒等表现;?代谢性酸中毒:产生机 制主要是肿瘤负荷较重时,氧耗量增多,组织缺氧,产酸增加, 肿瘤细胞破坏释放的大量磷酸盐,尿酸等人血,其次是高钾血 症,H一K交换,细胞内H释放人血,再者是化疗引起消化 道反应,呕吐等原因. 本组患者中发生高钾血症9例,高尿酸血症8例,急性肾 功能衰竭8例.所有病例除2例放弃治疗外,经积极的补液, 碱化,口服别嘌呤醇,严密观察监测电解质,肾功能,出入水量 等指标,并做好对症处理,对于少尿,无尿,严重高钾者即时进 行血液透析治疗均于3—8d内临床表现,电解质及肾功能恢 复.从本组资料看,ATLS虽然凶险,但只要有充分的思想认 识,做到早期诊断,早期治疗,多数患者可平稳度过危险期. 参考文献 [1]张之南.血液病诊断及疗效标准.科学出版社,1998:169—193, 349-360. [2]李强,钱林生.急性肿瘤溶解综合征.国外医学输血及血液学分 册,1999,22(2):93-95. 半夏泻心汤在胃肠疾病方面的应用 王泽凤王敏史新萍 半夏泻心汤是仲景名方选自《伤寒论》,临床运用功效卓 着,为历代医家所推崇,目前临床上将本方大量用于胃炎,肠 炎,消化性溃疡等消化道疾病及其他一些内科杂病. 1组方原则及制方特点 半夏泻心汤始见于《伤寒论?太阳病篇》的"伤寒五六 日,呕而发热,柴胡汤证具,而以它药下之……,但满而不痛 者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤"和《金匮要略?呕 哕下利篇》的:"呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤治之."可 见,仲景本方是用于治疗因太阳病不解,而出现柴胡汤证,本 该用柴胡汤治之,而误用下剂,损伤中阳,外邪乘虚而入,寒热 互结,而成心下痞和由于脾胃之气不畅,气机升降失常所致的 心下痞及肠鸣而呕等证.仲景则根据脾胃的生理功能和病理 变化规律,结合脾胃的生理特征,围绕脾气主升,喜燥而恶湿, 为阴土;胃气主降,喜润而恶燥,为阳土,这一对立统一的阴阳 双方关系,拟寒热并进以调阴阳,苦辛共用以顺升降,攻补兼 作者单位:453000河南省新乡市中心医院药剂科 施以平虚实之大法,尽治中焦脾胃之诸症.方中重用半夏和 胃消痞,降逆止呕为主,干姜协助半夏辛苦散结以和阳,以辅 药.黄连黄芩苦降泻热以和阴,佐以人参补虚,使以甘草,大 枣扶正以祛邪,又可调和诸药.如此,寒热并用以和其阴阳, 苦辛并用以顺其升降,补泻同施以调其虚实,使胃气得和,升 降复常,则痞满吐利等症可愈,对调整消化系统特别是胃肠功 能有特殊效果. 2临床运用 根据近年来对半夏泻心汤的研究,将此方广泛运用于胃 ,单纯性肠 肠疾病,如急性胃肠炎,胃及十二指肠溃疡,结肠炎 梗阻,菌痢等疾病.认为不论是细菌引起的炎症,还是神经系 统功能紊乱,或因平滑肌痉挛所致,均可运用本方化裁治疗, 由于疾病的发生及其发展变化是错综复杂的,往往寒热夹杂, 虚实共存,表里同病或上热下寒.故仲景半夏泻心汤则针对 疾病的复杂性和脾胃的寒热虚实不同特点,而立法遣方用药. 临床上运用本方加减化裁治疗消化系统疾病可谓得心应手, 实为治疗胃肠疾病的首选方和基础方.