神经外科专科护理常规

神经外科专科护理常规 2011.08修订 专科护理常规 1、神经外科疾病一般护理常规 26、蛛网膜下腔出血护理常规 2、神经外科疾病手术护理常规 27、神经功能障碍康复护理常规 28、吞咽功能障碍康复护理常规 3、颅内压增高护理常规 4、癫痫护理常规 29、中枢神经系统感染护理常规 5、颅内血肿清除术护理常规 30、持续心电监测护理常规 6、桥小脑角占位手术护理常规 31、临时起搏器使用护理常规 7、重型颅脑损伤护理常规 32、电除颤护理常规 8、经鼻垂体瘤切除术护理常规 33、中枢神经系统功能监测护理常规 9、脊髓压迫症护理常规 34、电动雾化泵使用护理常规 10、三叉神经痛减压治疗护理常规 35、空气压力波治疗仪护理常规 11、脑血管造影护理常规 36、深静脉血栓护理常规 12、脑室引流护理常规 37、脑梗塞护理常规 13、颅底骨折护理常规 38、心律失常护理常规 14、脑膜瘤及神经胶质瘤护理常规 39、支气管哮喘护理常规 15、颅内动脉瘤护理常规 40、肋骨骨折护理常规 41、锁骨骨折护理常规 16、听神经瘤护理常规 17、脑出血护理常规 42、石膏固定护理常规 18、亚低温治疗护理常规 43、牵引护理常规 19、精神障碍护理常规 44、药疹护理常规 45、胸腔闭锁引流护理常规 20、气管切开护理常规 21、肠内营养护理常规 尿崩症护理常规 22、 23、糖尿病护理常规 24、高血压护理常规 25、瘫痪护理常规 2011.08修订 气管切开护理常规 1、适宜环境:病人尽量臵抢救室～备齐抢救药品。室温18-22?～湿度60-70%～每日开窗通风2次～30分/次～清水拖地2次～限制陪护人员～必要时用空气消毒机消毒。 2、床头抬高30-45?～翻身时～应使头、躯干处于同一水平线～防止套管旋转角度太大～影响通气而致窒息～外套管系带松紧以通过一指为宜。 3、术后遵医嘱进流质、半流质～必要时鼻饲。 4、观察病人生命体征～分泌物量及性状～观察有无伤口及气管内出血、皮下气肿、感染、周围皮肤湿疹等情况～如发现异常及时报告医生。 5、专科护理 ,1,保持呼吸道通畅～及时吸出气管内分泌物～吸痰前可行翻身拍背辅助排痰。加强气道湿化～使用氧气驱动湿化装臵或遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。 ,2,带气囊的气管套管～遵医嘱定时放气或更换金属导管。放气前后～应充分吸引气道内分泌物,有套管的气管导管～还应经套管吸引。 ,3,每班消毒内套管～煮沸消毒30min或消毒剂浸泡消毒～切口处每班换药1次～保持敷料清洁干燥～如果浸血或潮湿及时更换。气管套管口覆盖1-2层纱布。 6、保持口腔清洁～小儿及烦躁者应约束双手～防止抓脱套管～使用机械通气患者～应调节管道长短～防止牵拉脱管。 7、拔管前应堵管1-2d～如呼吸平稳～发音良好～排痰正常可拔管。拔管后继续观察1-2d～伤口以蝶行胶布拉紧皮肤～盖以无菌纱布。 8、患者气管切开后不能发音～可行书面交谈或动作表示～恢复期指导堵管发音。 2011.08修订 持续心电监护常规 [目的] 1、持续监测危重患者心电活动,早期发现心率及心律的变化。 2、了解患者血压的动态变化。 3、间接判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力情况。 [操作步骤] 1、向患者或家属解释操作的目的～争取理解与配合。 2、协助患者取舒适卧位～保持平静。 3、确定电极片安放部位～必要时清洁胸部皮肤～安放电极片～连接心电监护仪～避开起搏器、电除颤的位臵。血压计袖带宽度适宜～平整缠绕在患者肘关节上1-2cm处～气囊的中心恰好臵于肱动脉部位～松紧程度以能够插入1-2指为宜。保持袖带与患者心脏在同一水平线。平卧位时～袖带应与腋中线第4肋间相平。 4、根据医嘱设定测量间隔时间～打开报警开关～正确设臵报警值。 5、观察心电监护动态变化～包括心律、心率、血压及血氧饱和度～定时或按需要记录～对威胁生命的心律失常立即采取措施并汇报医生。 6、注意检查电极片是否松动、移位或脱落～如有波形失真～随时更换。血氧饱和度探头应定时更换部位。 2011.08修订 临时起搏器使用常规 1、经股静脉插入临时起搏导管～必须绝对卧床。协助患者取平卧或左侧卧位～避免右侧卧位。 2、给予心电监测～密切观察体温、血压、心率及心律等变化并记录～观察有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等症状～如有异常及时汇报医生。 3、保持穿刺点敷料干燥。固定好临时起搏导管～避免打折、滑脱～并注意观察设臵频率～如果发现仅有起搏信号而不起搏时～应检查电池是否耗尽、起搏阈值输出电流强度是否偏低。 4、做好生活护理～协助患者完成日常生活所需。 5、遵医嘱用药～观察疗效及不良反应。 2011.08修订 电除颤常规 [目的] 用电除颤释放的短暂高能量脉冲电流～直接或间接作用于心脏～使全部心肌同时除极～中断一切折返通道～消除异位心律～恢复窦性心律。 [操作步骤] 1、评估年龄、体重、意识状态～是否出现室颤或无脉性心动过速。 2、向患者或家属解释操作的目的～争取理解与配合。 3、连接除颤器电源～打开除颤器。 4、协助患者取平卧位～在电极板上涂抹电糊～准备好心肺复苏的药物和设备。 5、根据患者情况选定充电量,单相波360J～双相波200J,～充电～按心律失常类型选择同步或非同步除颤。 6、于胸骨右缘第二肋间—心尖部放臵电极板～紧贴皮肤～确保所有工作人员离开患者、床及仪器～放电。 7、观察心电图是否复律～未复律再次除颤～行心肺复苏～观察患者神志、测血压、呼吸及有无高血钾、肺水肿等并发症。 8、做好护理记录。 2011.08修订 肠内营养护理常规 1、向患者及家属 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 肠内营养的目的、操作步骤和 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 ～取得理解和配合。 2、遵医嘱配制营养液。使用前仔细阅读产品说明书、有效期。配臵液宜现配现用～每天更换输液器。 3、选择合适的体位。对于年老体弱、意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液者取半卧位～以防反流和误吸。对于经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。 4、使用营养液前充分摇匀～正确连接管道,营养液的温度控制在37-40?。使用加热泵时～需用布包裹～防止烫伤。 5、控制量和速度。持续输注时～速度从20-40ml/h起～逐渐加至 100-120ml/h～有条件者用营养泵控制,控制总量开始为250 -500ml/d～在5-7d内逐渐达到全量,分次推注时～每次量不超过200ml,间隔时间不少于2h。 6、对于经鼻胃管或胃造瘘管给予营养液者～每次输注前抽吸胃液～估计胃内残余量～连续输注期间～每8h一次。若残余量,150ml～应汇报医生～延迟或暂停输注～必要时加胃动力药。 7、观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛～有无发热、咳嗽等并发症～若患者突然出现呼吸急促、呛咳～咳出物类似营养液时～考虑有误吸的可能～应立即停止输注～妥善处臵并汇报医生。 8、妥善固定管道～避免扭曲、折叠和受压。使用营养液前后、用药前后给予30ml温开水或生理盐水冲洗管道。 9、长期留臵鼻胃管或鼻肠管～注意保护鼻腔粘膜,胃、空肠造瘘者～保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥。 2011.08修订 中枢神经系统功能监测常规 [目的] 了解患者的意识、瞳孔、运动、感觉和反射情况～及时发现病情变化～及时治疗。 [监测指标及方法] 1、意识 ,1,GCS:通过呼唤患者的名字～简单的对话～用手拍打患者的面颊～压迫眶上神经～刺激角膜等反射～判断患者意识状态。总分15分～在8分以下者表明昏迷。 GLASGOW评分 运动,1-6, 语言,1-5, 睁眼,1-4, 按吩咐动作 6 回答正确 5 自动睁眼 4 刺痛定位 5 回答错乱 4 呼唤睁眼 3 刺痛躲避 4 答非所问 3 刺痛睁眼 2 刺痛屈曲反应 3 只能发音 2 无反应 1 刺痛背伸反应 2 不语 1 不动 1 ,2,意识障碍的临床评估 ?嗜睡:患者呈睡眠状～呼唤患者可被唤醒～醒后正确回答问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ～按吩咐动作。 ?朦胧:手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘～患者可睁眼～但不能正确回答问题～不能按吩咐动作～刺痛定位或躲避～常伴谵妄和躁动。 ?轻度昏迷:意识大部分丧失～无自主运动～对声、光刺激无反应～手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 ?中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应～对于强烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱～瞳孔对光反射迟钝～眼球无转动。 ?深度昏迷:全身肌肉松弛～对各种刺激均无反应～各种反射全部消失。 2、瞳孔:观察瞳孔大小、对光反应。正常人双侧瞳孔等大～呈圆形～直径2-5mm～对光反射灵敏。直径,2mm为瞳孔缩小～直径,5mm为瞳孔散大。 ,1,一侧瞳孔缩小:小脑幕切迹疝早期可出现～后期瞳孔散大。 2011.08修订 ,2,双侧瞳孔缩小:常见于脑桥出血或阿片类药物中毒～亦见于脑室或蛛网膜下隙出血。 ,3,一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂:交感神经麻痹所致～见于Horner综合征。 ,4,双侧瞳孔不等大～大小多变:见于中脑病变。 5,双侧瞳孔不等大～恒定:既可是中脑受压～亦可是视神经或动眼神经, 受损伤的结果。 ,6,双侧瞳孔散大和对光反射障碍:见于中脑严重损伤～为生命末期症状。 3、生命体征。 、局部症状:观察视力、视野、肢体活动、语言、尿量来判断神经功能受4 损情况。 5、注意事项 ,1,观察瞳孔时需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物～有无动眼神经或视神经损伤。 ,2,监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热～以采用有效降温方法。 2011.08修订 支气管哮喘护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规～病室内不宜摆放花草。 2、根据病情提供舒适体位～半卧位或端坐位。 3、饮食宜清淡、易消化、高热量,多饮水～急性发作时～饮水量2500-3000ml/d, 避免进食鱼、虾、蛋、奶等易过敏等食物。 4、密切观察患者意识的变化以及呼吸的频率、节律、深度情况～咳嗽咳痰情况及痰液的性质和量～尤其加强夜间的观察。注意哮喘发作的前驱症状～如鼻咽痒 喷嚏 流涕等。 5、给氧流量1-3L/min～浓度?40%～避免干燥寒冷气体的刺激。注意观察药物的疗效及不良反应。 6、根据患者情况做好心理护理和健康指导～指导患者戒烟酒～避免接触过敏原。 2011.08修订 电动雾化泵使用护理常规 1、使用前用通俗易懂的语言～向患者解释目的～以取得理解配合。 2、协助患者取舒适体位～如半卧位或端坐位。 3、根据患者耐受程度调节流量大小～指导进行深慢呼吸。 4、雾化过程中～观察患者面色、呼吸、心率～如出现异常～暂停操作～汇报医生～及时处理。 5、治疗毕协助清水漱口～擦干面部～协助拍背排痰。 6、“口含嘴”专人使用～每日用75%酒精浸泡消毒～雾化泵机身用含氯消毒剂擦拭。 2011.08修订 高血压护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规。 2、协助患者取舒适的体位～指导其改变体位或姿势时动作要缓慢。血压急剧增高的患者～应指导其立即卧床休息～保持镇静。 3、给予低盐、低脂、低胆固醇饮食～食盐量限制在6g/d以下。 4、密切观察患者生命体征、注意有无头痛、头晕、胸闷、恶心、呕吐症状～严防高血压危象。 5、遵医嘱给予降压药物或镇静剂～并注意观察药物的疗效和不良反应。 6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。按医嘱规则服药～避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高钠饮食、肥胖等危险因素。 2011.08修订 心律失常护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规。 2、对于偶发、无器质性心脏病的心律失常～不需卧床休息～注意劳逸结合,严重心律失常者应卧床休息～直至病情好转后再逐渐起床活动。呼吸困难者给予吸氧。 3、指导患者避免饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料。 4、病情观察 观察心律失常的类型及伴随症状～如头晕、黑矇、晕厥、气短、胸痛等。 5、专科护理 ,1,急性心律失常予持续心电监测并记录,对于室颤等严重的心律失常～立即予电除颤、心肺复苏～并遵医嘱给予生命支持治疗。 ,2,遵医嘱用药～注意观察药物的疗效和不良反应。 6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。指导患者严格遵医嘱服药～注意劳逸结合～保持情绪稳定。 2011.08修订 糖尿病护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规。 2、急性期卧床休息～病情好转后逐渐增加活动～无严重慢性并发症者～可指导进行合理运动。 3、严格饮食管理～给予糖尿病饮食～并经常检查患者饮食治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的执行情况～血糖偏高者嘱多饮水。 4、遵医嘱定时测血糖～注意监测生命体征、血糖、血酮、尿酮、电解质及体重等情况～出现异常及时汇报医生。 5、专科护理 ,1,熟悉降糖药物的分类及作用～按时给药。注射胰岛素时～剂量准确、进餐准时～严格执行无菌操作并有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 地更换注射部位～严密观察药物的不良反应。一旦出现低血糖反应～立即测血糖～迅速给患者服甜食或糖水～必要时遵医嘱静脉注射50%葡萄糖～同时查询低血糖原因。 ,2,协助做好患者口腔及皮肤护理～进行糖尿病足防治教育。 6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。指导患者出院后定期复查糖化血红蛋白、尿蛋白、血脂、血压、眼底～预防慢性并发症。 2011.08修订 尿崩症护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规。 2、提供安静舒适的环境～多饮、多尿症状严重时卧床休息。 3、给予低盐、易消化、丰富维生素饮食～水分充足～忌用浓茶、咖啡等。 4、病情观察 ,1,监测生命体征、体重变化～准确记录患者尿量、尿比重、电解质、饮水量～观察液体出入量是否平衡。 ,2,观察有无便秘、发热、皮肤干燥、倦怠、睡眠不佳症状等。 ,3,观察脱水症状头痛、恶心、呕吐、胸闷、虚脱、昏迷。一旦发现要及早补液。 5、专科护理 ,1,对于多尿、多饮者根据患者的需要供应水～预防脱水。 ,2,遵医嘱准确用药～观察疗效及副作用。准确采集血尿标本。 6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。指导患者在身边备足温开水,记录尿量及体重的变化,注意预防感染～尽量休息～适当活动,准确遵医服药～不得自行停药等。 2011.08修订 脑梗塞护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规。 2、注意保暖～避免搬动。头部禁用冰袋或冷敷～以免影响脑部血液供应。 3、给予低脂低胆固醇饮食～吞咽困难者给予鼻饲。 4、严密观察意识、瞳孔、血压及心率变化～注意有无意识障碍、头痛、呕吐等脑水肿、颅内压增高症状。 5、专科护理 ,1,肢体应保持功能位臵。对轻、中型缺血性脑血管疾病于发病3-4d后进行康复被动运动～重型缺血性脑血管疾病的康复训练应在发病二周生命体征平稳后为宜～失语患者应尽早加强语言训练。 ,2,观察用药后反应～应用抗凝药物时～要观察全身有无出血倾向,用血管扩张药时～要观察全身有无药物不良反应～重视患者主诉。 6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。 2011.08修订 蛛网膜下腔出血护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规。 2、急性期绝对卧床休息4周以上～切忌去枕平卧位～避免搬动和不必要的操作～护理操作均应轻柔。 3、发病48h内禁食～后给予少渣饮食或流质～发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予鼻饲流质。 4、观察意识、血压、脉搏、呼吸等变化～遵医嘱记录出入量,及时发现脑疝前驱症状,观察呕吐物和大便的颜色、性质～了解胃内有无出血。 5、专科护理 ,1,保持呼吸道通畅～翻身拍背。高热者执行高热护理常规。 ,2,根据医嘱准确用药～如尼莫地平等～控制补液量和速度～注意营养及水、电解质和酸碱平衡。 ,3,行脑血管造影、介入治疗执行相应护理常规。 6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。控制血压及饮食～生活有规律～保持大便通畅。 2011.08修订 癫痫护理常规 1、保持病室环境安静、安全～避免强光刺激。 2、饮食以清淡为宜～避免过饱～保持大便通畅～戒烟、酒、咖啡。 3、发作控制、无精神异常者可适当活动,发作频繁者～限制室内活动～必要时卧床休息～加护栏。 4、观察生命体征、发作时间、过程、持续时间、部位、意识、瞳孔变化～有无大小便失禁及肢体活动障碍。 5、发作期护理 ,1,立即解开患者的衣扣、裤带～头偏向一侧～取下假牙～垫牙垫、咬筷子～或取手绢、纱布等随手可以拿到的用品臵于患者口腔一侧上下臼齿之间。不要用力按压肢体～谨防骨折或脱臼。 ,2,保持呼吸道通畅～给予吸氧、吸痰。呼吸困难者做好气管切开等准备。 ,3,癫痫持续状态时遵医嘱安定10-20mg静推～5-10min内推完。 6、健康指导～说明癫痫治疗的长期性～不可骤停骤换,说明毒副作用及生活中的注意事项。 2011.08修订 中枢神经系统感染护理常规 1、提供安静环境～室内保持光线暗淡～减少刺激。患者躁动时～肢体适当约束～注意约束带的松紧和肢体远端的血液循环情况。 2、给予清淡、细软、易消化、高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪饮食～鼓励饮水～多吃水果蔬菜～鼻饲按每公斤体重计算热量～配制合适饮食。 3、严密观察患者的意识状态、瞳孔及呼吸的变化～发现异常及时汇报医生。 4、发热、癫痫发作时执行相应护理常规。 5、疑似传染病时～采取相应的隔离措施。 6、根据患者情况做好心理护理与健康指导。 2011.08修订 瘫痪护理常规 1、观察患者呼吸、运动、感觉、反射～记录并交班。 2、预防并发症 ,1,预防肺炎:注意保暖～避免受凉。保持呼吸道通畅。鼓励咳痰～2h翻身拍背一次。气管切开者按气管切开护理常规护理。 ,2,预防褥疮:每2h翻身一次～保持床单元清洁、平整、干燥。 ,3,预防泌尿道感染:定时清洁外阴～肛门,排尿困难者定时按摩膀胱,尿潴留时～应在严格无菌操作下导尿,长期留臵导尿管者～鼓励饮水3000ml/d,每日消毒尿管口～定期更换尿袋及尿管。 ,4,预防肠胀气及便秘:鼓励多食蔬菜、水果～少食致胀气的食物～便秘时按医嘱给服缓泻剂或隔2-3d灌肠一次或行针灸疗法、腹部按摩～必要时掏出粪便。 ,5,预防跌伤、烫伤、冻伤。 ,6,预防肢体畸形、挛缩～促进功能恢复～瘫痪肢体应保持功能位臵。 2011.08修订 脑血管造影术护理常规 ,一,术前护理 1、讲解造影的目的、过程及注意事项。 2、做好造影前准备: ,1,检查前禁食4-6h。 ,2,儿童或检查不配合的患者～检查前需应用镇静剂～去掉头部饰物～如发夹等。 ,二,术后护理 1、绝对卧床休息24小时～穿刺侧肢体伸直制动8小时～24小时后～根据病情可下床活动。 2、进清淡易消化饮食～保持排便通畅。多饮水～促进造影剂排出。 3、严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化及肢体活动～注意有无头晕、呕吐、偏瘫、失语、癫痫等。 4、观察穿刺部位有无血肿～穿刺侧足背动脉搏动情况～肢体颜色和温度等,椎动脉造影者～观察穿刺侧肢体颜色、温度、足背动脉搏动情况。 5、疼痛患者执行疼痛护理常规。 6、做好健康指导:勿用力排便～咳嗽时要用双手加压动脉穿刺部位～缓冲动脉压力～防止血栓脱落。 2011.08修订 药疹护理常规 1(执行神经外科一般常规护理。 2(给予高旦白、高维生素流质或半流质。鼓励多饮水～促进药物排出。 3、保持被服及衣裤清洁、干燥、平整。 、用药前～详细询问过敏史～以防交叉过敏反应。 4 5(醒目标注致敏药物～杜绝再次发生过敏。 6(严格无菌操作。对大疱皮损可在低位刺破引流或用空针吸出疱液～保护创面～有感染的表皮应予清除。 2011.08修订 神经功能障碍康复护理常规 1、执行神经外科一般护理常规。 2、急性期:应绝对卧床休息～避免搬动,严密观察生命体征、神志、瞳孔以及有无伴随症状,注意良肢位的摆放。 3、恢复期:患者以主动训练为主～循序渐进～护士应指导患者进行上下肢活动、翻身等。 4、后遗症期:应教会患者使用各种辅助训练用具～指导患者进行ADL训练～包括进食、穿衣、穿裤、个人卫生训练等。 5、对吞咽功能障碍者应指导其正确选择食物的性状、进食的方法～并根据患者的情况进行吞咽功能的训练～如冰刺激、口唇的运动等。 6、行高压氧治疗的患者～做好相关的指导。 2011.08修订 吞咽功能障碍康复护理常规 1、患者意识清楚～生命体征平稳～没有心肺合并症～便可以进行吞咽训练,如咽部的冰刺激、空吞咽、喉上抬等,,对流涎、食物残留的患者应指导其进行唇、舌操的训练。 2、进食护理: ,1,仰卧位30-60?～采用健侧卧位～偏瘫侧肩部以枕垫起～护士位于患者健侧,坐位头稍前屈～躯干直立～患侧手放于桌上。 ,2,选择密度均匀、有适当粘性而不易在粘膜上残留的食物～以偏凉为宜～以有效强化吞咽反射。 ,3,定时评估患者吞咽功能情况,可采用饮水试验,～掌握一口量～先以3-4ml开始～酌情增加。 ,4,宜选用薄而小的勺子从健侧喂食～尽量把食物放在舌根部～进食后30分钟内不宜翻身叩背、吸痰等,特殊情况例外,。 ,5,指导患者运用正确的吞咽技巧～如交替吞咽等。 3、了解患者进食及营养状态～必要时鼻饲流质或经胃造瘘管注食。 4、做好健康指导～使患者及家属掌握正确摄食的方法。 2011.08修订 深静脉血栓护理常规 ,一,执行神经外科疾病一般护理常规。 ,二,术前护理,非手术治疗, 1、急性期患者绝对卧床休息2周～床上活动避免动作幅度过大～禁止热敷按摩患肢～以免血栓脱落。 2、患肢抬高～高于心脏平面20-30?～避免膝下垫枕屈髋。 3、进低脂～富含纤维素的饮食～护理患者多饮水～保持大便通畅。严禁吸烟。 4、观察患肢脉搏和皮肤温度变化～定时观察并记录患肢周径,做好并发症的观察及处理。 ,1,出血:药物溶栓期间～定时检查凝血时间或凝血酶原时间～注意口腔～牙龈～消化道有无出血及肝功能。 ,2,肺动脉栓塞:若患者出现胸痛、呼吸困难、咯血、咳嗽、血压下降等异常活动时～应考虑并发肺栓塞的可能。应立即嘱患者平卧～避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动～给予高流量吸氧～汇报医生配合抢救。 5、溶栓药物现配现用～采用患肢输液～拔针后延长压迫时间。 ,三,术后护理 1、抬高患肢20-30?～鼓励尽早活动～以免再次血栓形成。恢复患者逐渐增加活动量～促进下肢深静脉再通和侧肢循环的建立。 2、病情观察 ,1,血管通畅度,取栓术后观察患肢远端皮肤温度～色泽～感觉和脉搏强度。 ,2,有无出血倾向,监测初凝血常规～观察口腔粘膜～牙龈有无出血。 3、根据患者情况做好心理护理和健康指导。 2011.08修订 肋骨骨折护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规护理。 2、根据病情可给半卧位。 3、准备氧气～必要时准备胸腔穿刺包～水封瓶和吸引器。 4、注意观察呼吸的频率和深浅度～有无胸部反常呼吸运动、胸痛以及皮下气肿等。注意患者的全身情况～如血压和脉搏的变化～是否咳血痰。及时记录并汇报医生～协助抢救。 5、鼓励患者作深呼吸、咳嗽运动～防止肺炎的发生。 6、疼痛者给予胸带包扎～必要时按医嘱给止痛药。 2011.08修订 胸腔闭式引流护理常规 1、协助患者取半卧位或坐位。 2、严格执行无菌操作原则～各类物品均要严格消毒灭菌～预防感染。 3、正确连接各管道～水封瓶用护架保护臵于床旁～连接胸腔引流管的长玻璃管必须在水平面下3-4cm。 4、牢固固定引流管～防止脱落。根据情况挤压引流管～保持通畅。避免因胶管扭曲～受压而造成阻塞。引流瓶的液面应低于胸腔60 cm。 5、密切观察记录引流液的性状、颜色、量及气体排出、水柱波动等情况～并详细记录(如有两条引流管～应分别记录。如引流量达100ml/h以上～应汇报医生。 6、根据需要更换引流装臵～一般每周更换引流瓶及连接管～更换时注意无菌操作～先用两把血管钳夹闭引流管～然后更换引流装臵～防止气体进入胸腔。 7、嘱患者离床活动时～防止引流管移位脱出或踢翻引流瓶～勿使引流瓶和连接管高于胸壁引流口水平～以防引流液逆流进入胸腔。 2011.08修订 神经外科疾病一般护理常规 1、保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。病室开窗通风2次/天～30分/次～保持室温18-25?,相对湿度50-60%～清水拖地2次/天。 2、颅内压增高者取头高位,15-30?,～昏迷时头偏向一侧～低颅内压或休克者取平卧位。 3、给予高蛋白、高维生素饮食～呕吐频繁及昏迷早期禁食～以静脉营养为主～昏迷24-48h后给予鼻饲流质。保持大便通畅～便秘时给缓泻剂或用开塞露通便～必要时低压灌肠。 4、严密观察T、P、R、BP神志、瞳孔、变化并记录～观察肢体活动及有无呕吐抽搐等伴随症状～观察伤口敷料渗血、渗液情况。需开颅手术者～做好术前准备。 5、专科护理 ,1,加强呼吸道管理～及时清除口腔及呼吸道分泌物～脑脊液鼻漏者忌从鼻腔吸痰。 ,2,有意识障碍、走路不稳、视物不清、失明、定向障碍、精神症状、幻觉、复视及癫痫病史者～应用护栏～做好安全宣教～必要时约束带固定。 ,3,头痛时～一般不宜使用吗啡和杜冷丁。除脱水剂外～补液滴速宜慢～30-40滴/分～20%甘露醇250ml要在30min内滴完。 6、加强基础护理～预防口腔、肺部、皮肤并发症。留臵尿管、引流管者～按相应管道护理常规。 7、恢复期～根据患者情况做好心理护理～注意语言及肢体功能锻炼。 2011.08修订 神经外科疾病手术一般护理常规 ,一,术前护理 1、讲解手术目的及相关知识～减轻患者焦虑、恐惧心理。嘱患者注意保暖。过度紧张者～遵医嘱给予镇静药。 2、指导学会正确的深呼吸、咳嗽咳痰的方法～并训练床上大小便。告知患者术后注意事项及康复方法。 3、术前12h禁食～4-6h禁饮。急诊入院患者在无医嘱前暂禁食。 4、术前1日皮肤准备、沐浴、做皮试、配血。 5、术晨观察体温是否正常～女性患者月经是否来潮～并及时汇报医生。 6、有颅高压症状时～遵医嘱尽快给予脱水药物～迅速做好术前准备～并配合抢救。 ,二,术后护理 1、执行麻醉后护理常规。 2、术后清醒者取头高位,15-30?,～昏迷时头偏向一侧。神志不清、走路不稳、精神症状、癫痫者等～使用床栏～必要时予约束带固定。 3、术后24小时神志清楚者进食半流～昏迷24-48h后给予鼻饲流质。保持大便通畅～便秘时给缓泻剂或用开塞露通便～必要时低压灌肠。 4、严密观察T、P、R、BP神志、瞳孔、变化并记录～观察肢体活动及有无呕吐抽搐等伴随症状～观察伤口敷料渗血、渗液情况。 5、保持引流管通畅～注意观察引流液的量、颜色、性质～并记录。更换引流袋时严格无菌操作～以防颅内感染。 6、加强呼吸道管理～做好基础护理～预防压疮及肺部并发症。 7、高热、昏迷患者执行相应护理常规。 8、有肢体偏瘫者应保持肢体功能位～防止足下垂～主动被动活动肢体～防止下肢静脉血栓形成。 2011.08修订 颅内压增高护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规。 2、绝对卧床休息～保持环境安静～抬高床头15-30?～以利于颅内静脉回流～减轻脑水肿。 3、保持呼吸道通畅～及时吸氧、吸痰。 4、严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温变化及头痛和呕吐状况。 5、控制液体入量～适当限盐～注意防止水、电解质紊乱。脱水剂速度按要求执行～防止液体外渗或漏出。 6、根据患者情况做好心理护理与健康指导。避免情绪波动、起坐时用力过猛、剧烈咳嗽和便秘等诱因。 附:脑疝的观察与抢救护理常规 1、发现脑疝先兆症状～立即汇报医生～建立静脉通道～予以速尿20mg静脉推注、20,甘露醇250ml快速静滴～以降低颅内压力。 2、迅速做好术前准备。 3、呼吸停止应迅速进行气管插管～呼吸机辅助呼吸。 4、对慢性硬脑膜下血肿或脓肿部位已确定的患者～情况紧急时配合医生做穿刺～临时降低颅内压。 5、对颅内压增高患者一般禁忌腰穿和高压灌肠。 2011.08修订 重型颅脑损伤护理常规 1、执行神经外科疾病一般及手术护理常规。 2、除休克和脊髓损伤外～术后血压平稳的情况下～予床头抬高 15-30?,侧卧位时～应避免切口受压。翻身时有人扶持头部～使头颈呈直位状～避免扭转。 3、术后可暂禁食～2-3d后给予鼻饲流质～在神志清楚、吞咽功能恢复后～可进流质～并逐渐改为半流质及普食。 4、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏以及呼吸变化。 5、专科护理 ,1,保持引流管周围敷料干燥～如有外渗或切口处皮下血肿～及时汇报医生。注意引流液的颜色及量的变化。 ,2,脑脊液漏的护理,“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”,: “四禁”:禁止做耳道填塞～禁止冲洗～禁止药液滴入～禁止做腰穿。 “三不”:不擤鼻涕～不打喷嚏～不剧烈咳嗽。 “二要”:要仰卧位或漏侧卧位～停漏后绝对卧床休息2周。漏液处要按无菌伤口处理～头下垫干净布巾。 “一抗”:配合抗生素治疗～预防感染。 ,3,遵医嘱使用尼莫地平～一般以0.8mg/h的浓度24h维持～解除脑血管痉挛。使用过程中要重视患者的主诉～出现头痛、心慌、面色潮红、血压下降等要及时汇报作相应处理。 ,4,外伤性癫痫患者执行癫痫护理常规。 6、根据患者情况做好心理护理与健康指导:告知患者注意安全～防止意外发生。病情好转鼓励患者生活自理～加强功能锻炼～颅骨缺损患者半年后行颅骨修补。 2011.08修订 颅内血肿清除术护理常规 1、执行神经外科疾病一般及术前护理常规。 2、术后护理 ,1,麻醉未醒前给予平卧位～头偏向一侧～血压平稳后床头抬高15-30?～昏迷呕吐者头偏向一侧～低颅压或休克者平卧位。 ,2,术日禁食～以后遵医嘱给予饮食。 ,3,严密观察神志、瞳孔及生命体征变化～及时发现颅内高压征象～准确及时使用脱水药物～预防脑疝发生。 ,4,保持引流管周围敷料干燥～如有外渗或切口处皮下肿胀～及时汇报医生～注意引流液颜色及量的变化。 ,5,外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 2011.08修订 桥小脑角占位手术护理常规 1、执行神经外科疾病一般及手术护理常规。 2、术后3d内严禁采取患侧卧位～按轴线翻身要求翻身～翻身时动作要轻柔～切勿骤然翻向对侧～以免脑干摆动引起呼吸骤停。 3、术后严格禁饮食～吞咽反射恢复后可试行喂食～首次喂食应由医务人员进行～先喂少量温开水～注意有无呛咳。无呛咳者先进流质～逐渐过渡为半流质及普食。如有呛咳应遵医嘱鼻饲。 4、注意食物不能过热～以防烫伤。进食后保持口腔清洁～做口腔护理2次/天。 5、如有角膜感觉消失、眼睑闭合不全～应每日白天滴眼药水～睡前用眼药膏敷眼～并覆盖纱布～防止发生角膜溃疡。 2011.08修订 经鼻垂体瘤切除术护理常规 1、执行神经外科疾病一般及手术护理常规。 2、皮肤准备:不需剃头～剪清双侧鼻毛～必要时准备右大腿外侧皮肤。 3、术后护理 ,1,血压平稳后～取头高位或半卧位～术后绝对卧床休息1周。 ,2,手术日禁食～术后24h后可进流质饮食～并用漱口液4次/天漱口～连续7d,上齿龈切口用0.1,洗必泰消毒～4次/天～连续7d。 ,3,观察体温变化～术后记录24h尿量。若连续两次尿量超过200ml/h～或24h尿量超过4000 ml～应及时汇报医生予抗利尿治疗～同时注意监测水、电解质～防止出现紊乱。 ,4,如鼻孔内有清水样液体流出～可用呋喃西林麻黄素液滴鼻～4次/天～连续14d,鼻腔干燥者可用消毒石蜡油滴鼻～1d数次。 ,5,健康指导:对于视障患者勿随意到室外活动～防碰伤、跌伤。告知患者避免剧烈咳嗽、用力擤鼻～防脑脊液漏。 2011.08修订 脊髓压迫症护理常规 1、执行神经外科疾病一般及手术护理常规。 2、根据手术方式定卧位。高颈位手术取半卧位～脊髓手术取侧卧位～脊髓修补取俯卧位。术后每2h翻身1次～翻身时注意保持头与身体的水平位～轴线翻身。搬动患者时要保持脊髓水平位。宜睡木板床。 3、麻醉清醒后可进流质或半流质～呕吐时暂不进食。 4、测量血压1次/小时～肢体活动每2h观察1次～连续12次。截瘫患者按截瘫护理。 5、术后6-8h不能排尿者给予保留导尿～按保留导尿护理常规护理～术后禁用热水袋。 6、保持肢体功能位～观察瘫痪肢体的感觉、运动功能恢复情况～做好瘫痪肢体功能锻炼。 2011.08修订 三叉神经痛微血管减压治疗护理常规 1、执行神经外科疾病一般及手术护理常规。 2、做好心理护理～转移其注意力。 3、术后平卧48h～防止低颅内压引起头痛。 4、口唇疱疹应予局部治疗采用西瓜霜、锡类散涂抹患处～涂抹药物时避免水疱破裂。 2011.08修订 颅底骨折护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规。 2、头部抬高15-30?或半卧位～合并休克患者取平卧位～有脑脊液漏的患者漏侧卧位～躁动不安者加设床档。 3、密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温变化～及时发现颅内压增高及脑疝早期征象。观察有无颅内感染迹象如高热等～有无继发性损伤如癫痫、颅内出血、继发性脑水肿等。 4、脑脊液漏的患者禁止填塞、冲洗、滴药、腰穿。 5、严禁为脑脊液鼻漏者从鼻腔吸痰或臵胃管。 6、脑脊液漏一般均能自愈～如期不愈者考虑行漏修补手术。 7、根据患者情况做好心理护理和健康指导。告知患者保持外耳道、鼻腔和口腔清洁～避免擤鼻、用力咳嗽、打喷嚏、屏气等动作。 2011.08修订 脑膜瘤及神经胶质细胞瘤护理常规 1、执行神经外科疾病一般及手术护理常规。 2、严密观察患者颅内压增高症状～如生命体征、头痛的性质、部位、持续时间～呕吐物的性质、量～观察术后瞳孔有无改变。 3、观察癫痫发作的先兆及发作类型～按时服用抗癫痫药物。 4、患者有视力障碍时～加强防护～生活用品尽量放在患者取用方便之处。有精神症状者加强安全防护～有专人陪伴～必要时予镇静剂。 5、有偏瘫者注意患者皮肤情况～按时翻身～活动肢体。对出现失语的患者采取有效沟通方式及语言训练。 6、恶性肿瘤患者加强营养～为患者术后放疗或化疗做准备。 2011.08修订 颅内动脉瘤护理常规 1、执行神经外科疾病一般及手术护理常规。 2、患者绝对卧床休息～做好各项生活护理。保持病室安静～减少各种不良刺激。 3、饮食宜选用清淡、无刺激的半流或软食。 4、严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温及肢体活动情况。如出现剧烈头痛～喷射状呕吐等症状应警惕再次出血。 5、维持血压平稳～根据医嘱控制血压在正常范围～防止再出血。 6、保持大小便通畅～禁忌用力排便～常规给予缓泻剂。 7、根据患者情况做好心理护理和健康指导～避免情绪波动～必要时给予镇静剂。 2011.08修订 听神经瘤护理常规 1、执行神经外科疾病一般及手术护理常规。 2、严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化～尤其是呼吸和神志的改变。 3、有后组颅神经损伤者常伴有声音嘶哑、呛咳～术后3d禁食。进食后观察有无呛咳～如有呛咳～给予鼻饲,有三叉神经损伤者～面部感觉丧失～进食要防止烫伤。 4、专科护理 ,1,有吞咽反射减弱或消失～可发生吞咽困难、咳嗽无力、患者主动排痰困难～需按时翻身、叩背～随时吸痰～定时做雾化吸入～防止呼吸道阻塞和肺炎的发生。气管切开患者按气管切开护理常规护理。 ,2,术后一周出现患侧面部带状疱疹时～遵医嘱涂抹药膏～防止继发感染。 ,3,术后伴有面神经、三叉神经损害～眼睑闭合不全～容易发生角膜溃疡～滴眼药水或涂眼药膏5-6次/天～并覆盖纱布。 2011.08修订 脑出血护理常规 1、执行神经外科疾病一般一般及护理常规。 2、急性期绝对卧床休息2-3周～抬高床头15-30?。每2-4h翻身、拍背一次～翻身时保护头部～动作轻柔。生命体征平稳后进行肢体主动、被动运动。 3、急性期患者给予高蛋白、高维生素、高能量,2300-2800kcal/d,、低盐,,3g/d,饮食～,昏迷患者急性期禁食24-48h～以后根据病情给予鼻饲流质。发生消化道出血的患者暂停鼻饲。 4、严密观察生命体征、意识、瞳孔变化并记录～观察尿量和水、电解质变化。警惕脑疝或消化道出血等发生。 5、专科护理 ,1,保持呼吸道通畅～给氧～有呕吐物及痰液时立即吸出～必要时给予机械通气。 ,2,除脱水剂～其余静脉补液滴数要慢～以防颅内压突然增高～导致脑疝。 ,3,生命体征平稳后开始被动运动训练～从床上运动开始～逐渐过渡到下床活动～循序渐进,时间由5-10 min开始～渐至每次30-45 min。如无不适～可2-3次/天。保持瘫痪肢体功能位臵～足底放托足板或穿“J”字鞋～防止足下垂。 ,4,对于拟手术治疗者～做好手术准备。术后按颅内血肿清除术护理常规。 6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。正确服用降压药～生活有规律。 2011.08修订 脑室引流护理常规 1、术前剃头备皮～向患者及家属说明引流的目的、配合要点及注意事项。 2、密切观察头痛、意识等症状～及时发现颅内血肿。 3、观察并记录脑脊液的量、色及性质。脑脊液引流量不超过500ml/d。 4、适当限制头部活动。妥善固定引流装臵～防止脱落～保持引流管通畅。早期控制引流速度～引流瓶或袋的液体排出口高度应高于患者侧脑室额角10-15cm,平卧位时耳垂水平为“0”点～侧卧位时鼻尖水平为“0”点,。观察有无出现头昏、呕吐、虚脱～防止低颅压。 6、保持引流管周围敷料干燥～如有外渗或切口处皮下肿胀～及时汇报医生。 7、脑室引流时间一般不宜超过5-7d～拔管前先夹管观察1d～如无颅内压增高～次日可拔管,如有颅内压增高症状～则间断夹管～待患者适应颅内压的变动后～再予拔管。 8、拔管后观察切口处～如有脑脊液漏出～及时汇报医生妥善处理～以免引起颅内感染。 2011.08修订 亚低温治疗护理常规 1、肛温探头套于保护膜内～臵入肛门10cm～用胶布固定于会阴部及大腿内侧～防止脱落。患者腹泻时～采用监测腋温法。 2、温度控制:在3-8h内使肛温降至32-35?。复温采用自然复温,以每4h体温升高1?为宜,～不可加热复温。停用时～先停降温毯～再停冬眠肌松合剂～最后撤除呼吸机～复温时间约为12h。 3、使用心电监护仪～密切监测生命体征、血气分析、电解质、凝血功能～有无心律失常、低血容量性休克出现。 4、加强吸痰和拍背～及时清除分泌物～保持气道通畅～预防肺部感染～必要时吸氧。 5、加强皮肤护理～1-2h翻身、按摩～防止局部冻伤和压疮。 2011.08修订 锁骨骨折护理常规 1、执行神经外科一般及手术护理常规。 2、术前患侧上肢用三角巾或前臂吊带悬吊于胸前～减轻疼痛,也可遵医嘱给予“?”字绷带固定～平卧或半卧位。 3、术后平卧位时～抬高患侧上肢,站立位时～患侧上肢用三角巾或前臂吊带悬吊于胸前。 4、给予高蛋白、高维生素、高钙及富含纤维素饮食。 5、病情观察 ,1,观察患侧上肢末梢皮肤温度、颜色～了解感觉及末梢循环情况。 ,2,观察伤口有无渗血、渗液～及渗液的颜色、量和性状。 6、功能锻炼:术后第二天指导患者进行手指握拳～腕、肘关节的屈伸～及肩关节外展、外旋等运动,但不宜做肩前屈、内收的动作。 7、根据患者情况做好心理护理。 2011.08修订 石膏固定护理常规 1、患肢抬高15-20cm～石膏背心及“人”字形石膏患者勿在头及肩下垫衬～下肢石膏应防止足下垂及足外旋。 2、观察固定肢体远端的血液循环情况～观察有无渗血或渗液～躯干石膏固定时观察有无石膏综合症的发生。 3、观察石膏边缘的皮肤及易压部位有无压疮、感染～禁止搔抓石膏下的皮肤或取出垫衬。 4、鼓励患者做固定范围内肌肉主动舒缩锻炼和固定范围外的关节活动运动。 5、石膏的护理 ,1,可用手指顶压石膏表面,保持清洁干燥,注意石膏保护防止折断。 ,2,拆石膏前向患者做好解释～拆除后用温水清洗痂皮或死皮。 2011.08修订 牵引护理常规 1、维持患肢有效循环的血液循环:严密观察肢端血液循环及肢体活动情况～包括肢端皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动～指,趾,活动等～重视患者主诉。 2、保持有效牵引。 ,1,牵引器具:交接班时及翻身前拧紧牵引弓螺母～防止脱落,保持牵引锤悬空、滑车灵活。 ,2,牵引重量:根据患者体重及牵引部位选择牵引重量～不可随意增减。 ,3,牵引轴线:牵引绳与患肢在一条轴线上避免重物覆盖,不可随意改变体位或随意放松牵引绳。 ,4,牵引体位:抬高床头或床尾以保持反牵引力～皮牵引抬高10-15cm,骨牵引抬高20-25cm。 3、并发症的预防及护理 ,1,皮肤水泡、溃疡和压疮:牵引的重量不宜过大,长期卧床者骨隆部位注意保护并定时抬臀～保持床单元清洁、平整和干燥。 ,2,牵引针的感染:针眼处用无菌纱布缠绕滴酒精2次/天～保持牵引针眼清洁、干燥。 ,3,过牵综合症:多见于颅骨牵引时～出现相应症状应汇报医生减轻或去除牵引～观察症状消失情况。 ,4,窒息:枕颌带牵引时颈部制动～防止枕颌带下滑压迫气管引起窒息。 ,5,做好关节僵硬、足下垂、坠积性肺炎、便秘、血栓性静脉炎等并发症的预防和护理。 2011.08修订 空气压力波治疗仪护理常规 1、使用前必须熟悉患者的病情、手术部位、患肢皮肤情况等～取得患者的合作。 2、开机前检测仪器的性能、各部位衔接、充气是否完好。 3、调节时间30min～模式1加2按start开始。 4、使用过程中注意观察机器运作情况,患者是否耐受、有无不适等。 2011.08修订 精神障碍护理常规 1、执行神经外科疾病一般护理常规。 2、保持病房空气流通～安静整洁～减少言语刺激～确保病人舒适。 3、控制高热量食物～多食绿色蔬菜和新鲜水果。饮食应定时、定量～必要时喂食或鼻饲～饮食质量要注意调配。 4、进行各项操作时应向病员做好解释工作～并认真观察病情和治疗～发现异常及时报告医生～详细记录和交接班。 、坚守工作岗位～加强巡回～严禁病人单独外出, 病人的各种活动应始终5 在有人看护下进行～保证安全。对意识不清、运动性兴奋或抑郁状态等重点病人严加防范～以防自杀～伤人、逃跑、毁物等意外事件的发生。 6、加强基础护理～注意口腔卫生。做好晨晚间护理～保持床铺的整洁。