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资质证明文件格式文本-附件2

资质证明文件格式文本-附件2资质证明文件格式文本-附件2 附件2 1 一、资质证明文件及装订顺序 1、生产企业 ,1,封面,填写格式文本1,, ,2,插页,填写格式文本2,, ,3,授权书,填写格式文本3,, ,4,《企业法人营业执照,副本,》复印件,包括被委托加工生产企业,, ,5,《药品生产许可证,副本,》复印件,包括被委托加工生产企业,, ,6,反商业贿赂承诺书,格式文本4,。以上文件和格式文本装订为一册。 2、药品 ,1,封面,填写格式文本5,, ,2,插页,填写格式文本6～每一投标品规的药品一份插页,,...

资质证明文件格式文本-附件2 附件2 1 一、资质证明文件及装订顺序 1、生产企业 ,1,封面,填写格式文本1,, ,2,插页,填写格式文本2,, ,3,授权书,填写格式文本3,, ,4,《企业法人营业执照,副本,》复印件,包括被委托加工生产企业,, ,5,《药品生产许可证,副本,》复印件,包括被委托加工生产企业,, ,6,反商业贿赂承诺书,格式文本4,。以上文件和格式文本装订为一册。 2、药品 ,1,封面,填写格式文本5,, ,2,插页,填写格式文本6～每一投标品规的药品一份插页,, ,3,北京或天津市资质审核结果截图, ,4,药品生产批准证明文件复印件, ,5,《药品委托生产批件》复印件, ,6,《进口药品注册证》复印件, ,7,进口药品销售代理协议书复印件, ,8,《药品GMP证书》,包括被委托加工生产企业,复印件, ,9,《药品说明书》原件,为最新实际销售的实样～贴到A4纸上,, 2 ,10,符合药监部门要求的两年内的省、市或6个月内厂检全检药检报告书复印件, ,11,进口药品检验报告书复印件。每一药品的以上文件和插页～应排列在一起装订。 3、进口药品国内销售一级代理商 ,1,封面,填写格式文本7,, ,2,插页,填写格式文本8, ,3,《授权书》,填写格式文本3,, ,4,《企业法人营业执照,副本,》复印件, ,5,《药品经营许可证,副本,》复印件, ,6,《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。二、资质证明文件格式要求资质证明文件应用中文编写～A4纸每份单独印制～其他语言形成的资料应翻译成中文～并加盖翻译部门印章。每份资质证明文件必须清晰可辨～复印件应与原件一致。格式文本应用不褪色工具打印～内容不得修改。其中每份格式文本和文件均应加盖投标人鲜章～装订成册后～每册加盖骑缝章～以示负责。 3 格式文本1 用户名企业名称二0一六年**月**日 4 格式文本2,插页, 生产企业资质审核记录注:审核记录由省政府有关部门资质审核人员填写是否递交了以下文件审核人对有关问题的说审核人签名明 ?授权书 ?企业法人营业执照,副本,复印件 ?药品生产许可证,副本,复印件 5 格式文本3 授权书致河北省医用药品器械集中采购中心: 本授权书宣告:,填写企业全称、法定代表人职务、姓名,合法地代表我单位～授权,填写被授权人单位、职务、姓名,为我单位唯一的代理人～全权以我单位的名义～就企业资质及《药品汇总表》所列药品～编制、提交、澄清资质证明文件～并处理一切相关事项。我单位保证～该代理人所提交的所有资质证明文件～均由我单位提供～并为合法取得～处理相关事务的一切行为～均代表了我单位～并由我单位承担责任。我单位具备满足所有采购人临床用药需求～及其它履行合同必备的保障能力。在河北省卫计委医药购销领域商业贿赂信息库、河北省医药诚信管理系统中无规定的不良行为记录。本授权书一式两份～一份装订于产品册～一份由代理人保存～作为身份证明～用于处理有关集中采购事宜。该授权书于2016年月日生效～特此声明。被授权人被授权人居民身份证复印件正面粘贴处居民身份证复印件反面粘贴处法定代表人:签字、单位盖章: 代理人:签字、所在单位盖章: 日期: 年月日日期: 年月日单位地址: 单位地址: 联系电话: 电子邮箱: 6 授权书附表药品汇总表序号通用名剂型规格包装单位 7 格式文本4 反商业贿赂承诺书致:河北省医疗机构药品集中采购工作领导小组为充分体现公开、公平、公正和诚实信用原则～确保药品采购工作顺利实施～我公司郑重承诺: 1、遵纪守法、诚信经营、公平竞标。 2、不向药品集中采购管理机构、工作机构、监督机构等部门工作人员及评审专家～以馈赠礼物、现金、有价证券及安排高档消费等形式～开展药品营销、不正当竞争等活动。 3、不与其他投标企业相互串通～排斥其他投标企业公平竞争～损害其他投标企业合法利益。 4、提供的资质证明文件等材料～真实、合法、有效～不提供虚假材料谋求不正当利益。 5、履行药品集中采购购销合同～不订立背离合同实质性内容的协议～不损害采购人的合法权益。 6、如违反以上承诺～我企业愿意接受国家法律法规规章等有关规定给予的处罚。企业法人,签字,: 法人授权人,签字,: ,投标企业公章, 年月日 8 格式文本5 资质证明文件 ,产品资质册, 用户名企业名称二0一六年**月**日 9 格式文本6,插页, 资质审核记录注:审核记录由省政府有关部门资质审核人员填写～请投标人用彩色纸打印流水号通用名剂型规格包装单位是否递交了以下文件审核人对有关问题说明审核人签名 ? 北京或天津市资质审核结果截图 ?药品生产批准证明文件复印件 ? 药品委托生产批件复印件 ? 进口药品注册证复印件 ? 进口药品销售代理协议书复印件 ? 药品GMP证书,包括被委托加工生产企业,复印件 ? 药品说明书原件 ?符合药监部门要求的两年内的省、市或6个月内厂检全检药检报告书复印件 ?进口药品检验报告书复印件 10 格式文本7 用户名企业名称二0一六年**月**日 11 格式文本8,插页, 进口药品国内销售一级代理商资质审核记录注:审核记录由省政府有关部门资质审核人员填写是否递交了以下文件审核人对有关问题的说明审核人签名 ?授权书 ?企业法人营业执照,副本, ?药品经营许可证,副本, ?药品经营质量管理规范认证证书 12

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