云南省病残儿医学鉴定申请表
编号:
云南省病残儿医学鉴定申请表
申 请 人 姓 名 申请鉴定儿姓名 住 址 联 系 电 话 申 报 时 间
云南省计划生育委员会制
1
申请鉴定儿 性别 出生年月 姓 名
父亲姓名 年龄 民族
工作单位 近期父、母、申 职 业 请鉴定儿合影 母亲姓名 年龄 民族
工作单位
职 业
家庭地址
申请理由:
申请人签字: 父: 母: 年 月 日
单位或村(居)委会初审意见:
单位公章
负责人: 年 月 日
乡(镇、街道)计划生育管理部门核实意见:
单位公章
负责人: 年 月 日
县(市、区)计划生育行政部门审查意见:
单位公章
负责人: 年 月 日
2
申请鉴定儿系第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒(药)物、射线等接触史:
申请鉴定儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎(产) 次及原因:
申请鉴定儿有无兄弟姐妹死亡及其原因:
鉴定儿父母是否探近亲结婚: ;何种亲缘关系:
家系调查:
调查者签名: 调查日期: 年 月 日
3
病
史
体
检
辅
助
检 查
4
市
级
鉴
定
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名:
鉴定专用章:
鉴定组组长签名: 年 月 日
5
地
(州
、
市) 鉴定组成员签名:
级
鉴
定
组
鉴
定 鉴定专用章:
意 鉴定组长签名: 年 月 日
见
州人口和计生委审查意见:
单位公章
年 月 日
负责人签名:
6
省
级
鉴
定
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名:
鉴定专用章:
鉴定组长签名: 年 月 日
7
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