论医疗责任保险制度适用探讨——以保险条款为中心（可编辑）

论医疗责任保险制度适用探讨——以保险条款为中心（可编辑） 论医疗责任保险制度适用探讨——以保险条款为中心 工 论文题目: 中文医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 英文 所在学院系:法学院 科 门 类:法学 学 专 业 名 称:民商法学 者:陈畅 作 指导教师姓名、职称:吕来明教授 主 题 词:医疗责任保险;保险条款;责任范围;权利与义务 论 文 学 习 期 限:年月一年月 间:年月 提 交 时学位论文原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作所取 得 的研究成果。除了文中已经注明引用的内容外,论文中不包含其他个人或集 体已经 发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体,均已 在文中 以明确方式标明。本声明的法律后果完全由本人承担。 作者签名:墨虹眺加。年月日 学位论文授权使用声明 本人完全了解北京工商大学有关保留和使用学位论文的规定,即:研究生在校 攻读学位期间论文工作的知识产权单位属北京工商大学。学校有权保留并向国家有 关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许学位论文被查阅和借阅;学校可以 公布学位论文的全部或部分内容,可以采用影印、缩印或其它复制手段保存、汇编 学位论文。保密的学位论文在解密后遵守此规定 学位论文电子版同意提交后,可于当年口一年口二年后在学校图书馆 网站上发布,供校内师生浏览。摘要 目前,医患矛盾日益紧张,医疗纠纷引发的暴力事件剧增,医患关系已成为受普 遍关注的社会问题之一。究其原因,主要在于医疗纠纷频频发生,而又不能得到及时、 妥善的处理。作为责任保险的一种,医疗责任保险是分散医疗风险的一项重要措施。 它不仅可以化解医患的紧张气氛,减轻医生心理压力以及医疗机构的赔偿负担,更为 重要的是,可以保障赔偿程序顺利进行,为患者提供快捷而充足的赔偿。因此,医疗 责任保险是十分具有推广意义的一个保险险种。医疗责任保险制度是以医疗 责任保险 为主要调整对象,通过一系列法律法规对医疗责任保险的实施过程进行规制,从而形 成的规则体系的总称。我国目前尚无有关医疗责任保险的法律制度,大部分的内容是 以保险条款的形式由当事人在保险 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 中进行约定。由于缺乏制度规范,实务中的保 险条款往往存在诸多争议,从而引发各界的广泛讨论,也直接影响了医疗责任保险在 我国的推广效果。本文将以太平洋保险公司天津分公司制定的年度《医疗 责任保险条款》作为主要蓝本,利用笔者在天津市某三甲医院搜集到的相关数据,结 合操作实务中暴露出的问题,对于医疗责任保险制度适用中存在的几个重要的法律概 念及具体内容进行探讨,并提出相应的立法建议。 本文第一部分,将讨论医疗责任保险主体的确定问题。该问题主要涉及医疗责任 保险合同中的投保人与被保险人的确定。本文第二部分,将讨论医疗责任保险责任范 围与免责范围的问题。保险责任的范围是被保险人请求保险金的重要根据,因此本部 分为全文的重点内容之一。本文第三部分,将讨论责任保险的权利义务在医疗责任保 险合同中的特别适用。当事人的权利义务向来是保险合同的核心内容,因此本部分亦 为全文的重点内容之一。本文第四部分,将讨论医疗责任保险中重要的时间、 期限概 念,以及保险限额问题。其中,将重点讨论医疗损害事故发生时间与医疗责任 保险事 故发生时间、被保险人事故报告时间与索赔时效、保险期限与追溯期及延长 报告期等 ,及最高赔付限额与最低赔付限额的具体内容。 概念 关键词:医疗责任保险;保险条款;责任范围;权利与义务, ., ’ .,.. . ’ , ’ ,, . . , , . , . ...’ ’.. ,,, . , : ,, 目录 引言?. 第一章医疗责任保险主体的确定.责任保险主体的一般规则??.. .医疗责任保险中的投保人??.. ..医疗责任保险中投保人范围的一般做法. ..医疗机构的范围? ..医务人员的范围? .医疗责任保险中的被保险人第二章医疗责任保险的责任范围和免责范围?.. .医疗责任保险的责任范围??.. ..责任保险中责任范围的基本内容??. .医疗责任保险责任范围的主要争议?.. ..医疗责任保险责任范围的确定 .医疗责任保险的免责范围??. ..责任保险中免责范围的一般规则..医疗责任保险中的法定免责事由..医疗责任保险中的约定免责事由第三章责任保险的权利义务在医疗责任保险合同中的特别适用.被保险人的告知义务.. ..告知义务的主体.. ..告知义务的范围.. .被保险人防损注意义务及配合保险人查验医疗服务情况的义务.. .保险人的索赔参与权.. ..索赔程序参加权.. ..和解控制权..抗辩权. ..提请鉴定权..对保险人滥用索赔参与权的限制.保险人的代位求偿权....保险人代位求偿制度的一般规则..医疗责任保险中的保险人代位求偿权.. .第三人直接请求权?. ..第三人直接请求权的基本内涵??.. ..关于第三人直接请求权的立法与实务现状??. ..第三人直接请求权的行使条件??.. ..直接请求权的权利内容及行使方式?. 第四章医疗责任保险合同中的时间、期限以及保险金额? .医疗损害事故与医疗责任保险事故的发生时间??. 医疗损害事故发生的时间? .. ..医疗责任保险事故发生的时间??.. .医疗责任保险的事故通知期限与索赔时效.. ..事故通知期限?. ..索赔时效??.. .保险期限、追溯期及延长报告期. ..保险期限??.. ..追溯期. ..延长报告期.医疗责任保险的保险金额??. ..责任保险中保险金额的一般规则..医疗责任保险中的最低赔付限额..医 疗责任保险中的最高赔付限额结束语. 参考文献??.. 本人在学期间发表的论文? 致谢.. ~???‘‘‘‘‘‘‘‘‘ 根据年月日最新修订的《保险法》第六十五条第四款规定:“责任保 险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”医疗 责任保险 是责任保险的险种之一。 医疗责任保险,是指医疗机构及其医务人员,因为过失行为、错误或疏漏或业 务 错失,违反其业务上应尽的责任,直接导致病人体伤或死亡,依法应承担的赔偿责任 为保险标的的责任保险,西方称之为医疗过失责任保险或专家责任保险。通过医疗责 任保险转移医疗执业风险,是现代医疗服务管理体系的重要组成部分,符合国际上医 疗风险管理的通用方法。 近年来,患方对医疗机构的投诉呈逐年上升的趋势,医患矛盾几乎成了最受公众 关注的社会问题之一。医患之间因医疗服务合同而引发的医疗纠纷,不仅直接影响到 患者所接受的医疗服务的质量,也同时影响了医疗机构正常的工作秩序。我国的医疗 责任保险正是在这一背景下产生的。 然而医疗责任保险在我国的推行却并非十分顺利,其间面晦的问题主要包括保险 模式的选择及对保险合同中的具体内容的争议。理论界对于前一问题的讨论较为充 分,对于后一问题,则较少全面的论述,其中的部分领域也还处于研究的空白阶段。 在医疗责任保险实务中存在的争议,主要是围绕着医疗责任保险的一些具体条款 内容展开的,例如保险合同中被保险人的界定、保险责任范围的界定、理赔环节中保 险人、被保险人及第三人的具体权利义务等。 本文以我国医疗责任保险合同中的基本条款作为主要的研究对象,结合责任保险 的一般原则以及医疗责任保险的特殊情况,力求对医疗责任保险的制度适用做出全面 ,并期望相关的研究成果可以对医疗责任保险的具体实务有一定的参的分析 考意义。陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 第一章医疗责任保险主体的确定 .责任保险主体的一般规则 保险合同的主体是指,在保险合同中享有权利和承担义务的自然人或法人。不同 于一般的商事合同,保险合同的主体可分为两类:其一是保险合同的当事人,即订立 保险合同的投保人和保险人;其二是保险合同的关系人,即与保险合同有间接关系的 被保险人和受益人。 在责任保险合同中,合同主体有一定的特殊性。由于责任保险以投保人或被保险 人依照法律或合同应对第三人承担的经济赔偿责任为保险标的,因此,在大部分的责 任保险中,投保人与被保险人为同一自然人或法人,例如公众责任险、机动车责任险、 执业责任险等。在这类保险中,当事人以自己作为被保险人投保相应的责任保险,在 发生保险事故后,受领保险金。在保险合同条款中涉及的保险当事人,除保险人外, 一般仅有“被保险人字样,部分条款也会出现“被保险人或投保人”的字样。 医疗责任保险实务中,通常是以“医院投保、全员参保的形式成立保险合同的, 而对于保险合同中投保人、被保险人的范围并无明确的约定。医疗机构及其下的医务 人员在保险合同中扮演何种角色,也一直处于一种模糊状态。 医疗责任保险中的投保人 . ..医疗责任保险中投保人范围的一般做法 新修订的《保险法》第十条第二款规定:“投保人是指与保险人订立保险合同, 并按照保险合同负有支付保险费义务的人。 曾为学者广为讨论的云南、上海、深圳、北京四种医疗责任保险模式中,都无一 例外的将医疗机构与医务人员同时列为投保人。目前实务中的医疗责任保险合同的投 保人规定也基本都遵循了这一模式,及多数保险合同是以医务人员和医疗机构共同作 为投保,医务人员从收入中支出一部分作为保险费与医院共同投保。将保险与医务人 员的利益挂钩有利于增强其防范风险的意识,有利于医务人员医疗业务水平的提高 【】 在保险合同订立环节,医疗机构与保险公司签订保险合同,并附其下医务人员的 名单、投保序列号及具体保费。在保费计算的环节,医疗机构的保费是以医 院的规模, 如病床数,作为标准进行计算的,该保费从医疗机构业务收入中提取,计入医疗机构 成本。医务人员的保费则根据岗位风险的不同进行计算的,例如外科作为高医疗风险 的科室,其医务人员应交的保费较其他科室更高。医务人员的保费原则上由个人承担, 但在实际缴纳环节,则多采取医疗机构从应发工资中代为扣缴的方式【。 陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 实务中,对医疗机构与医务人员作为投保人并不存在异议,但对于医疗机构与医 务人员各自具体包含哪些主体,则有一定的争议。在医疗卫生相关的法律法规及卫生 管理理论中,对“医疗机构、“医务人员的范围都有比较明确的规定,那么医疗责 任保险层面的“医疗机构”、“医务人员是否在具体涵盖的主体方面存在差异呢下 文笔者将分别加以讨论。 ..医疗机构的范围 医疗机构,依据《医疗机构管理 条例 事业单位人事管理条例.pdf信访条例下载信访条例下载问刑条例下载新准则、条例下载 》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定, 是指经登记取得医疗机构执业许可证的机构。《医疗机构管理条例实施细则》第三 条规定了医疗机构的类别包含:?医院;?保健院;?卫生院;?疗养院;?门诊 部;?诊所、医务室、卫生保健所、卫生站;?村卫生室所;?急救中心、急救 站;?临床检验中心;?疾病防治院、防治所、护理院、护理站及其他诊疗机构。 从医疗责任保险的基本原则以及实务中不同医疗机构的特征分析,笔者认为,医 疗责任保险制度中所指的“医疗机构”应包含以下两方面的特征: 首先,作为投保人的医疗机构应为法人,即具有民事权利能力和民事行为能力, 能依法独立享有民事权利和承担民事义务、并独立承担民事责任的组织。只有法人意 义上的医疗机构才能成为合格的医疗责任保险合同的一方当事人。而例如私人诊所、 学校医务室、活动场所的急救站等,因不具备法人资格,其权利义务归属于自然人或 其他单位、组织,因此不宜成为医疗责任保险的投保人。 其次,作为投保人的医疗机构应主要从事疾病的诊断、治疗活动。由于医疗责任 保险的保险标的是医疗损害赔偿责任,只有在执业活动中与患者之间成立医疗服务合 同、并有可能因此产生医疗损害赔偿纠纷的医疗机构,才有意义成为医疗责任保险合 同的一方当事人。例如从事医学预防、研究、检验等工作的医疗机构,因不主要从事 疾病诊疗工作,故不宜成为医疗责任保险的投保人。 另外,小规模医疗机构和农村医疗机构是否可以成为医疗责任保险的投保人问 题,也值得讨论。经管医疗责任保险中存在公益成分,但究其性质,仍为一种商事行 在设计条款时衡量收益及成本,或做出市场取为。保险公司会出于效率原则, 舍;而 医疗机构也同样会因效率原则,而影响到自身的投保意愿。社区医院等规模较小的医 疗机构,及乡镇卫生院等农村医疗机构,当面对与其支付能力相差甚远的高额保费时, 往往会忘而却步,宁愿自担风斟。然而,基层社区的医疗机构及农村医疗机构的发 展是决定我国医疗卫生事业发展的关键环节,具有公益性特征的医疗责任保险在这一 领域应发挥更多的功能。一方面,因其符合投保人的特征,应首先承认其作为医疗责 任保险投保人的资格,另一方面,可以依据其风险程度大伟定具有可行性的保单, 如在一些地区,保险公司为提升投保率,可对投保后没有发生事故的单位在保额不变陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 的前提下降低保费,对有不同需求者开设不同档次的保险等,尽可能使医疗机构以较 低成本获得较高回报。 后文中出现的“医疗机构”,即特指医疗责任保险中、投保人范围之下的医疗机 构。 ..医务人员的范围 医务人员是指,经过考核和卫生行政部门批准和承认,取得相应资格及执业证书 医务人员可分为四类:?医疗防疫的各级各类卫生技术人员。依照业务性质, 人员; ?药剂人员;?护理人员;?其他技术人员。 然而,并非所有的医务人员都须投保医疗责任保险。医务人员因其所属的医疗机 构不同,又可分为医疗机构医务人员和预防机构的医务人员。只有医疗机构的医务人 豇一在医疗活动中过失致人身体损害的,才可构成医疗事故及其他医疗纠纷。预防机 构的医务人员从事本机构业务范围的活动,不是医疗活动,不能成为医疗纠纷的主体, 也自然不成为医疗责任保险的投保人。 在医疗机构内部,除医务人员外,还存在着一些未取得相应资格及证书的实习人 员及实习、见习的医学院校学生。尽管上述人员亦在医疗机构内从事与医疗活动相关 的工作,且其中的部分实习人员亦隶属于医疗机构,但因缺少相应的资格、不能独立 从事医疗活动,并不存在发生医疗责任保险承保的责任事故的可能性,即不存在潜在 的医疗风险,因此不须投保医疗责任保险。如果上述人员在工作中确实因过 错的医疗 行为造成损害赔偿的,虽然其并未投保医疗责任保险,但医疗机构仍应承担责任,保 险人亦应在合同约定范围内进行偿付。具体内容将在下文中进行分析。 即特指医疗责任保险中、投保人范围之下的医后文中出现的“医务人员”, 务人 口 贝。 .医疗责任保险中的被保险人 在医疗责任保险的相关理论研究中,大部分学者认为医疗责任保险的被保险人应 包含医院以及医务人员,而争议仅集中在“医务人员”的范围是否应当包含非在册的 医务人员,如实习学生等。然而,笔者认为,在医疗责任保险合同中,被保险人不应 包含医务人员,仅应为医疗机构。 新修订的《保险法》第十二条第五款规定:“被保险人是指其财产或者人身受保 险合同保障,享有保险金请求权的人。从性质上分析,被保险人是保险事故发生时 遭受损失的人,作为合同的直接当事人,其也应严格履行合同中约定的义务,同时, 享有保险金请求权。结合法律的上述规定以及被保险人的性质,医务人员不宜被作为 被保险人。陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 一方面,我国的医院管理体制规定医务人员系医院职工,隶属于医院;医务人员 在诊疗护理过程中的行为也属职务行为。医疗机构作为独立的法人,与患者之间成立 即以医疗机构的名义为患者提供医疗服务、医疗服务合同的权利义务关系, 收取医疗 费用,当发生民事诉讼时也是由医疗机构作为一方诉讼当事人,并最终承担相应损失 的赔偿。医疗责任保险的保险标的是因医疗服务合同产生的损害赔偿责任,因此,以 医疗机构作为被保险人是符合民商事法律要义的。 另一方面,被保险人需要严格履行保险合同中约定的一系列义务,例如后文将详 细阐述的告知义务、危险增加的通知义务、防损注意义务及配合检查义务、事故通知 或索赔通知义务等。在理赔环节,被保险人也享有保险金给付请求权。由于医疗服务 往往会涉及多个科室、多位医务人员。如果将医务人员一并视为被保险人,显然无形 中增加了履行义务和行使权利的难度,并且医务人员会因在保险合同方面牵扯过多的 精力,而影响到本职工作。因此,仅规定医疗机构为被保险人,显然可以提高相关程 序的效率,且更具合理性。 另外,笔者认为,前文中学界关于“被保险人范围”的讨论内容,事实上是混 淆 了“被保险人范围”与“赔偿事故责任主体范围”的概念。在责任保险中,前者是指 因保险事故引起赔偿的最终责任主体,后者是指引发保险事故的行为主体。在多数的 责任保险中,二者是一致的,如机动车责任保险中,肇事行为引发交通事故的司机, 即为最终应对损害赔偿承担责任的当事人。而在医疗责任保险中,两者却是分离的, 前者为医疗机构,后者为责任事故所涉及的医务人员。关于“保险事故主体范围, 将在下一部分做具体的分析。 作为被保险人的医疗机构的范围同前文所述的作为投保人的医疗机构的范围。陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 第二章医疗责任保险的责任范围和免责范围 .医疗责任保险的责任范围 ..责任保险中责任范围的基本内容 保险责任范围是被保险人的保险金请求权等保险合同中一系列重要权利义务的 重要基础。保险责任是指保险合同所约定的危险发生并造成保险标的损失、人身保险 事故发生或期限届满时,保险人依合同对被保险人承担给付保险金的责任【。在责任 保险中,保险标的是被保险人对第三人依法应当承担的损害赔偿责任。在保险责任范 围条款中,一般会具体约定保险事故的种类以及责任保险中合理费用的承担两方面内 容。 保险事故是保险责任的核心内容。新修订的《保险法》第十六条第七款规定“保 险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。对于责任保险中的保险 事故, 学界普遍定义为:引起被保险人对第三人承担赔偿责任的各种意外事件【】。责任保险 的保险事故包括侵权行为、违约行为及其他意外事件。为了避免发生道德风险的发生, 责任保险事故中被保险人的主观心态不能为故意【】。 责任保险中合理费用的承担,主要是指,保险人应对除保险事故赔偿外被保险人 支付的哪些费用承担赔偿责任。赔偿责任的确定可能需要经历调查、调解、仲裁、诉 讼等程序,相应的,被保险人需要为此支付一定的费用。而被保险人承担的赔偿责任 最终会全部或者部分转嫁给保险人承担。因此,责任范围条款中往往会对这部分费用 的承担做出明确规定。我国新修订的《保险法》第六十六条规定:“责任保险的被保 险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,被保险人支付的仲裁 或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用,除合同另有约定外,由保险人承 担。 此部分费用一般包括:诉讼费、律师费、仲裁费、及被保险人为了防止损失扩大而支 付的费用等其他合理费用。 医疗责任保险责任范围的主要争议 .. 对于责任事故范围,学界有较大争议,一直以来主要存在三种观点:一是“医疗 损害说,即无论损害是否由医疗机构过错导致,一律纳入医疗责任保险的承保范围, 包括医疗侵权事件中被保险人虽无过错、但经仲裁或判决赔偿第三人的,保险人应当 支付保险金。这样足以将审判机关基于无过失和公平责任原则判定被保险人承担赔偿 的事件全部覆盖【。二是“医疗人员过失说”,即将医务人员过失引起的医疗事故和 不构成医疗事故的医疗差错纳入承保范围,而不涵盖医疗意外和医疗故意事件。三是 “医疗事故说”,即仅仅将医务人员由于过失而引起的医疗事故纳入承保范围。 陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 医学界普遍支持第一种观点,认为医疗责任保险应涵盖更多的医疗纠纷,为医疗 行为提供更为全面的风险保障。许多学者及医疗工作者甚至纷纷撰文表示,将医疗过 错及医院无过错的损害赔偿排除在医疗责任保险承保范围外,是造成目前医 疗机构投 保医疗责任保险普遍热情不高的主要原因。在政策性医疗责任保险日益成为医疗责任 保险主流的大背景下,保险公司在事故范围的限定上也越来越多的关倾听学界的呼 声。实务中,保险公司多采取前两种观点,即不会仅将医疗事故作为唯一的承保事故 类型。 此外,在赔偿项目方面,精神损害赔偿长期被排除在医疗责任保险赔偿范围之外, 而精神损害赔偿在医疗损害赔偿中所占的比例日益提高,因而,这一问题也造成了学 理界的广泛的争议。 上述问题暴露出,医疗责任保险在责任范围认定方面缺少系统的理论分析。责任 范围主要涉及到保险事故的主体范围、事故类型、及赔偿项目三方面,以下将分别进 行讨论。 ..医疗责任保险责任范围的确定 ...保险事故的责任主体范围 在理论界,对于医疗责任保险承保的保险事故,应包含哪些直接责任主体一向备 受讨论。有学者主张承保主体范围应限定在“正式在编的经过考核和卫生行政机关批 】;有的主张被承保主体范围 准或承认具有医、药、技、护注册资格的医务人员”【 除了医疗机构的医务人员和个体医务人员外,还应将进修医师和实习医师纳入进来 【】;有人主张“已取得资格并注册执业的进修医师可以投保,而处于见习期和实习期 的医学院校的学生不能投保,但若因其自身的医疗过失造成医疗损害,担任其指导工 作的执业医师为责任主体,即以其指导医师所投的责任保险承担赔偿责任【?。 目前在医疗责任保险实务中,承保的保险事故责任主体范围一般包括:医师、护 士、药剂和医技人员。医疗机构在诊疗护理活动中发生执业过失责任后,应向保险机 构提供与有关责任人的劳动关系证明。而对于医疗行为中以下一些的特殊主体是否应 纳入承保范围,则存在一定的争议。 见习、实习的医学院校学生 基于学科的特殊性,医学专业的学生在校期间,都会由就读学校组织、在指定的 医院进行较长时间的见习和实习活动,其目的在于熟悉医疗环境,增强动手能力,以 更好的适应未来的工作。在见习、实习期间,学生亦会参与一些基本的医疗行为,如 包扎、换药等。如果在该医疗行为期间因过失而引起损害赔偿,是否属于保险事故呢 对此,笔者认为,见习、实习的医学院校学生不具备执业资格,且不隶属于医疗 机构,其医疗行为并不当然的属于医疗责任保险的承保范围。然而,由于医学院学生陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 其的见习、实习往往是在医疗机构内部有医师资格的医生的指导下进行的,医疗行为 中的过失,应由该指导医生负担直接责任,因此,此类医疗行为应属于保险的承保范 围。 其他一些国家地区的立法内容也与此相似,例如台湾地区的《医师业务责任保险 承保办法》将医师责任保险的承保对象规定为限于领有医师证书,经主管机关发给执 业执照或服务执照,加入所在地医师工会,执业服务于公私立医院、诊所、卫生所, 执行医疗业务的医师,同时还包括在中央卫生主管机关认可的实习医院医师指导下实 习的医科学生。 隶属医疗机构、尚未取得相应资格的医务人员 在医疗实践中,医务人员只有取得相应的资格才能正式进行执业。以医生为例, 就必须取得医师资格和医师执照才能进行执业。在取得相应的执业资格之前,医务人 员不得独立从事医疗活动,否则构成非法行医,情节严重的应承担刑事责任。在具有 执业资格的医务人员的指导下,尚未取得相应资格的医务人员也可以从事一定的医疗 活动。如在此期间发生过失性医疗行为引起的损害赔偿,是否属于保险事故呢笔者 ,此种情形与见习、实习医学院学生的情形相似,其医疗行为中的过失,认为 应由该 指导医生负担直接责任,因此,此类医疗行为应属于保险的承保范围。 参与会诊的其他医疗机构的医务人员 “邀请会诊是医疗实践中一种特殊的医疗行为。在医疗活动期间,如遇有疑难 问题,相关科室往往会以医疗机构的名义向其他医疗机构邀请会诊;特殊情况下,患 者也可以主动要求、通过该医疗机构向其他医疗机构邀请会诊。会诊的内容,包含诊 断与治疗。如在会诊期间该会诊医生发生过失行为,致损害赔偿,是否属于邀请医院 的医疗责任保险承保范围 医疗责任保险的被保险人为医疗机构,在通常情况下医务人员的医疗行为并不视 为个人行为,而是医疗机构的行为。参与会诊的医务人员的行为同样代表其所隶属的 医院,而非个人行为。邀请会诊的医疗机构与派遣医生参与会诊的医疗机构,实际上 是构成了委托代理的关系,即被派遣参与会诊的医务人员是以邀请会诊医疗机构的名 义从事医疗行为的,其行为的责任应由邀请会诊的医疗机构承担。因此,参与会诊的 其他医疗机构的医务人员的过失医疗行为也应属于承保范围。 非经所属医疗机构同意、私自执业的医务人员 实践中经常会发生医务人员未经所属医疗机构同意、利用业余时间在私人诊所或 而更多的是为其他医疗机构私自执业的情况。此种行为并不为法律所禁止,医疗机构 自身的规章制度所限制的。在这种情况下发生的过失医疗行为导致的损失赔偿责任, 属于医务人员的个人行为,而与医务人员所属医疗机构不存在任何关系,因此不在医 疗责任保险的承保范围内。这一情形也是医疗责任保险免责条款中的一项重要内容。 陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 ...保险事故的事件类型 过失性医疗纠纷 医疗纠纷是发生在医疗活动中的医患争执,一般可分为过失性的和非过失性的 两大类。因诊疗、护理过失造成的医疗事故或差错,称为过失性医疗纠纷。因并发症 等医疗意外、家属不配合造成等患方原因造成不良后果的医疗或护理缺陷,称为非医 疗过失性医疗纠纷引。其中,过失性医疗纠纷又包含医疗事故与医疗过错。 对于医疗事故的定义,目前实务界都是遵循《医疗事故处理条例》中的相关 规定。 《医疗事故处理条例》第二条规定:“本条例所称医疗事故,是指医疗机构及其医务 人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、 常规,过失造成患者人身损害的事故。”医疗事故符合责任保险事故性质方面的要求, 在我国的医疗环境中,其也一直构成医疗机构对患者损害赔偿的主要部分。因此,医 疗事故是保险实务中普遍承认的.类保险事故。 医疗过错主要是指,过失性医疗纠纷中不属于医疗事故的医疗纠纷。医疗过错的 主要特点在于,医疗机构及其医务人员的医疗活动违反了有关的诊疗规范、常规,但 其并不构成对病人的直接损害赔偿【。医务人员未为告知义务或告知不够便是实务中 最常出现的医疗过错行为。由于患者缺少医学专业知识,当发生与其预期不符的医疗 结果时,往往会倾向性的认为医院方面应负一定的责任;尤其当医院确实存在违反规 范、常规的行为时,患者更会将该过错行为与医疗结果联系在一起,从而引发医疗纠 纷。 近些年,随着患方维权意识的增强,由医院一般性医疗过错引起的纠纷日益成为 医院信访部门所要处理的主要内容。在对天津市某三甲医院年信访部门的工作 记录进行分析后发现,因医务人员未为告知义务或告知不足引起信访的案件数占全年 其中涉及索赔的案件占全部涉及索赔的案件数量的%。从信访案件数量的%, 两 组数据中可以看出,仅不履行告知义务这一项医疗过错纠纷便占据了医疗纠纷的相当 大的比例,那么医院因医疗过错纠纷牵扯的精力可想而知。另外,根据《关于审理人 身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,医疗事故以外的医疗过错纠纷也可向医 方索赔。如果将医疗过错排除在责任范围之外,不止无法为医疗机构营造正常医疗环 境提供保障,也无法使患者得到及时有效的索赔,从而不能充分发挥医疗责任保险的 功能。因此,笔者认为,将医疗过错纳入医疗责任保险范围是十分必要的。 非医疗过失引起的纠纷 依前文所述,非过失性医疗纠纷,是由不可预知、不可避免的意外情形或患方的 过错导致的。因此,非医疗过失性医疗纠纷也存在两种具体情形:医疗意外和存在患 方过错的医疗纠纷。 医疗行为与医疗结果之问的因果联系具有复杂性的特点,人类对人体科学也存着 很容易将医疗意外视为医务人员的过错,因而引发纠纷。 另一类非医疗过失的医疗纠纷中,患方往往存在着一定的过错。此类纠纷最为典 型的便是,已签订告知通知书的患者或家属事后拒绝承认曾经被完整的告知相关信 息。实务中,在重要的诊疗活动之前,医务人员应告知患者或家属诊疗活动程序、可 能发生并发症等信息;为了避免事后发生争议,医疗机构往往会出具告知通知书,在 为告知义务后由被告之人签署。由于告知通知书多为 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 条款,并不会列明每一起诊 疗活动应告知的具体内容,因此,当发生纠纷时,患方经常会以某些信息未被告知为 由,决绝承认告知通知书的效力。除此之外,实务中也经常出现患方出于特殊原因而 就医方无过错的医疗行为引起纠纷的情形。 以上两类非医疗过失性医疗纠纷,医方均无赔偿责任。但实务中,此类纠纷在通 过诉讼处理时,法院经常会因某些客观原因,而依公平原则最终确定医疗机构负担一 定的损害赔偿责任。公平责任原则是指在当事人双方对损害的发生均无过错,法律又 特别规定适用无过错责任原则时,由法院根据公平观念,责令加害人对受害人的财产 损害给予适当的补偿,由当事人合理分担损失的一种归责原则【。如出于维 护弱势群 体利益、化解医患矛盾的初衷,运用公平规则原则处理上述纠纷,并无不当;然而, 是否可以由医疗责任保险化解这部分风险便是值得思考的。 医疗责任保险应承保此部分内容。责任保险的标的是对第三人依笔者认为, 法应 当承担的损害赔偿责任。前文所述的过失性医疗纠纷之所以能成为医疗责任保险承保 内容,主要是因为,在该类纠纷中,被保险人即医疗机构因存在违法的过失行为,或 依过错原则确定的侵权行为,而应承担赔偿责任。而公平责任是与过错责任、无过错 责任等并列的一项重要的归责原则;依据公平原则而由法院最终以判决的形式确定的 赔偿责任完全符合责任保险标的特征。因此,法院依公平原则判决由医疗机构承担部 分赔偿责任的非医疗过失性纠纷应属于医疗责任保险责任范围。 然而,如医患双方就非医疗过失性纠纷达成赔偿 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 ,是否属于医疗责任保险的 承保范围呢由于公平原则是一项具有弹性的归责原则,往往会赋予法官极大的自由 裁量权。因此,即便是法庭引用公平原则做出判决也需要十分谨慎,至于医患当事人 之间的协议,是不可能将公平原则作为确定责任的依据的,其确定的赔偿责任便无法 律依据。所以,笔者认为,除保险合同特别约定外,非经法院判决确定的非医疗过失 性纠纷赔偿责任,均不应属于医疗责任保险的承保范围。 因场所及非医疗服务过失引起的纠纷 因场所过失引起的纠纷是指,因医疗机构场所内部基本设施等的管理不善,对第 如电梯故障、地面湿滑等引起的人身损害事故。三人造成损害而引发的纠纷, 非医疗 陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 服务纠纷是指,因医疗机构提供的非医疗服务存在过失行为,对第三人造成损害引起 的纠纷,如医院贩售的食品或提供的餐饮存在质量问题,引起的人身损害事故。 部分医学界的学者建议在医疗责任保险的承保范围中增加因场所及非医疗服务 过失引起的损害赔偿责任,以体现对医院所承担赔偿风险最大程度的涵盖。实务中, 一些医疗责任保险合同的责任范围中也确实涵盖了此类损害赔偿责任。 医疗机构作为经营性法人,有尽合理限度范围内的安全保障的义务。安全保障义 务是指经营者在经营场所对消费者、潜在的消费者或者其他进入服务场所的人之人 身、财产安全依法承担的安全保障义纠】。如经营者因其过失,而导致他人遭受损害, 受害人当有损害赔偿的权利。然而,由于医疗责任保险的设置初衷是为了分 散医疗行 为引发的风险。除医疗器械以外的场所设施及其他非医疗服务,与医疗行为并无直接 关系,如将其纳入医疗责任保险的承保范围,便会削弱医疗责任保险的基本功能。 因此,笔者认为,无须将场所过失引起的损害赔偿纳入医疗责任保险范围,医疗 机构可以通过投保公众责任险的形式分散此部分潜在风险。 ...责任事故的赔偿项目 责任事故的赔偿内容是指,被保险人造成患者人身损害而应承担的赔偿之中,保 险人依保险合同负责承担的经济赔偿的具体内容。 实务中,医疗责任保险合同中一般会约定保险人负担以下具体赔偿内容,而其中 的一些条款存在争议: 患者由于遭受医疗事故而增加的医疗费用支出。《医疗事故处理条例》第五 十条规定了医疗事故赔偿的项目和标准:“医疗费:按照医疗事故对患者造成的人身 损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用。结案后 确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。 患者由于遭受医疗事故而发生的误工费、交通费、住宿费、陪护费、住院 伙食补助、残疾用具费、丧葬费。以上各项的具体计算标准,依照《医疗事故处理条 例》第五十条规定,具体内容如下:?误工费的计算,如患者有固定收入的, 对收入 高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资倍以上的,按照倍计算按照本人因 误工减少的固定收入计算;无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均 工资计算。?住院伙食补助费的计算,按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的 出差伙食补助标准计算。?陪护费的计算,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均 工资计算。?残疾用具费的计算,凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计算;? 丧葬费的计算,按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算等。 由于医疗事故而应给予患者的残疾生活补助费、被抚养人生活费。以上各 项的具体计算标准,依照《医疗事故处理条例》第五十条规定,具体内容如下:?残 疾生活补助费的计算根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 定残之月起最长赔偿年;但是,周岁以上的,不超过年;周岁以上的, 不超过年。?被扶养人生活费,以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且 没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。 对不满周岁的,扶养到周岁。对年满周岁但无劳动能力的,扶养年;但 是,周岁以上的,不超过年;周岁以上的,不超过年。 保险事故发生后,被保险人为减少损失而支出的合理费用。医疗事故发生 后,病人因此有生命危险或者身体损害时,医师依法应对该患者负有紧急救治或将患 者转诊的义务,因此所生的费用当由保险人支付毋庸置疑;但若是救助行为并没有达 到防止或减少损害的效果,保险人是否还要承担此项费用呢笔者认为,应当予以肯 而应当以履行了相应定。因为该义务履行与否不应以达到预期结果为要件, 的避免和 减少损容的行为为要件。只要被保险人采取适当的、且旨在避免和减少患者人身损害 的措施,因此而生的费用在保险金额内均应由保险人来承担。 经保险人事先同意支付的仲裁费、诉讼费、鉴定费、尸体检验费等费用由 保险人承担。在实务中,由于诉讼会花费较大的成本,保险公司往往更倾向于选择协 商和解的方式处理纠纷,因此,责任保险合同中通常规定,相关诉讼费用的支出必须 经保险人事先同意,也即保险人只对事先同意的诉讼费用承担赔付责任。 精神损害抚慰金。 是否应该将因责任事故引起的精神损害赔偿纳入保险人赔偿范围,是各界争议最 大的问题之一。保险公司对于间接损害不予赔偿,因而,很长一段时间,医疗责任保 险合同都将精神损害赔偿列为免责条款,不予赔付。 精神损害是民事主体因其人身权利受到不法侵害而导致的精神痛苦或精神利益 的减损或丧失。精神痛苦是自然人因侵权行为造成的生理、心理方面的损害。具体到 医疗行为中,医疗损害行为可能引起对患者生命权或健康权的侵害,而其中对健康权 ,既包括身体健康的侵害,也同样包括对精神健康的侵害;对生命权的的侵害 侵害, 则会间接引起对患者亲属精神健康的侵害。学界将精神损害的内容大致归纳为:?疼 痛与折磨,即人身损害造成的受害人肉体上的不适、痛苦和情绪上的创伤。?精神打 击,一般是指亲历损害事故发生受到伤害。如精神错乱、神经衰弱、痛心疾首。?丧 失对生活的享受,即受害人因受侵害使其不能享受生活现实或将来的生活而引起的损 失。?寿命缩短损失,指受害人在因身体伤残致寿命缩短、丧失对未来生命存在之追 求所引起的损失。?丧亲之痛,指受害人死亡而致其亲人失去原有的情爱、照顾、陪 伴、安慰和保护等所产生的精神痛型】。 我国《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一 条规定:自然人可以因生命权、健康权、身体权遭受非法侵害向人民法院起诉请求赔 偿精神损害。这一司法解释是对人身权侵害中受害人精神损害赔偿请求权的肯定。《医陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 疗事故处理条例》第五十条第款,则更为具体的将精神损害赔偿纳入患者请求赔 偿的范围。 因此,精神损害属于医疗机构应当承担的损害赔偿范围。 在医疗实践中,当发生了医疗损害赔偿事件后,患方可能会要求一定的精神损害 赔偿金,有时更会因患者职业、身份的特殊性而所要远远高于实际身体损害的精神损 害损害赔偿金。通过协商、调解、法庭判决等途径,医疗机构往往会最终承担起该精 神损害赔偿金全部或部分的偿付。精神损害赔偿日益成为医疗机构的一笔并不轻松的 赔偿负担。 笔者认为,有必要将精神损害赔偿纳入医疗责任保险的赔偿范围。保险人通常仅 就被保险人的直接损害承担保险责任并予以赔偿。然而,在医疗实践中,精神损害与 医疗损害的关系十分紧密,尤其在精神性疾病的诊治、医疗活动至患者残疾或死亡等 情形中,精神损害已经构成了医疗损害的直接后果,精神损害赔偿也自然的构成了责 任事故的直接损害赔偿内容。因此,医疗责任保险的赔偿范围应包含精神损害赔偿。 .医疗责任保险的免责范围 ..责任保险中免责范围的一般规则 “于一保险契约内欲明确地订定保险人所承保灾害之范围几不可能,所以于 保险 技术上除了正确地、尽可能地载明保险灾害之态样及其定义外,一般亦可以反面的方 式,以‘不包括条款’或除外条款来确定其范围。【】,,这便产生了保险合同中的免责 条款。 具体到责任保险中,保险人对被保险人致人损害的赔偿责任,是否承担保险责任, 应当依法律的规定和保险合同中约定的责任范围判断。如果被保险人致人损害的赔偿 责任,依照法律的规定或保险合同中的责任范围,属保险人不承担赔偿责任的,该类 危险即被称为免除责任。 免责范围以反面排除的形式明确规定保险人不予承担、而应由被保险人自负的风 险责任范围,使保险人将一部分风险过大的事件排除在保险责任范围之外。从客观表 现上看,免责范围的规定是出于对保险人利益的考虑,有利于保险人有效控制经营风 险的:但从实际效果来看,免责范围的规定,明确了保险责任范围,防止当事人之间 产生分歧和误解,对双方当事人都是十分有益的。 除外责任依其效力依据可以分为两种:法定除外责任和约定除外责任。法定除外 责任依法律规定或保险习惯而产生,约定除外责任则由保险合同当事人双方 约定,通 常主要是由保险公司事先拟定。法定除外责任是指保险人基于法律的规定、保险业的 习惯或者法律理论,对被保险人致人损害的赔偿责任无须约定而可以免于赔偿的情 形,主要包括已发生的保险事故、道德危险等。约定除外责任是指依照保险合同的约 定,保险人对被保险人致人损害的赔偿责任免予承担保险责任的情形。陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 ..医疗责任保险中的法定免责事由 与一般责任保险相同,医疗责任保险中存在一些法定的免责事由,即在法定情形 下,保险人免于赔偿责任。法定免责事由不以保险合同约定为前提。 ...道德危险 道德危险作为免责情形是指,被保险人故意造成的保险事故保险人不负担保险责 任。因为责任保险的功能在于分散危险、消化损失,极力避免道德危险的发生,而被 保险人故意致人损害的行为,违背社会公益与道德准则,且有违保险利益原则,故不 当为责任保险的适用范卧】。道德危险包括积极的道德危险和消极的道德危险。 积极的道德危险是指投保人、被保险人或受益人故意作为而造成或扩大的危险。 在医疗责任保险合同中一般约定下列道德风险不属于保险范围:“被保险人、 下属的 医务人员或其代表的故意行为。道德危险的核心内容是被保险人“故意”的主观意 思表示。在保险实务中,被保险人“故意”的情形在医疗责任保险实务中,被保险人 的“故意不仅表现为积极追求损害结果发生的直接故意损害医疗行为,还包括明知 将导致损害、仍消极放任损害结果发生的间接故意损害医疗行为,如医务人员已经发 现仪器有缺陷或血液有污染情形仍继续使用、医务人员在执业过程中因受酒类或药剂 影响发生各类事故等。 消极的道德危险是指怠于防损的行为。在医疗责任保险事故发生后,被保险人有 义务采取必要的措施防止或者减少损失,其中被保险人因为采取必要措施而支付必 要、合理的费用,应由保险人承担,但如果怠于防损而扩大的损失,则不得将此部分 损失转嫁给保险,即此部分属于免责范围。 ...已经发生的保险事故 保险承保的是未知风险,即对不确定的危险提供保险保障。已经发生的危险不属 于保险范围,应予以免责。所以,在责任保险合同成立前,被保险人致人损害而应当 承担赔偿责任的,保险人不承担保险责任。 医疗责任保险在此方面具有一定的特殊性。由于一些医疗损害有较长时间潜伏 期,存在“长尾巴的特点。对此,在医疗责任保险中,在保险期限以前、追溯期之 内发生的保险事故,只要其在受害人在保险期限内索赔,保险人及对该事故承担赔偿 责任【。后文将对此做详细的讨论。 ..医疗责任保险中的约定免责事由 医疗责任保险合同中的约定的免责条款,一部分是在一般责任保险中普遍存在 的,如:不可抗力等,由于医疗责任保险存在的一些特殊性,其中的一些免责条款的 具体内容也存在不同。另一部分是医疗责任保险所特有的免责条款。下文将对实务中陈畅:医疗责任保险制度适用探讨??以保险条款为中心 合同里出现的主要的约定免责条款做出具体介绍,并对其中存在争议的部分加以分 析。 ...不可抗力 保险合同中所涉及的不可抗力是指,被保险人不能预见、不能避免和不能克服的 客观情况。 在传统的保险合同中,往往会将保险事故可能涉及的不可抗力事件逐一列明,包 括:地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害;战争、敌对行为、武装冲突、罢工、骚乱、 暴动等人为的不可抗事件;火灾、爆炸等人为事件。对于此类情形,我国台湾学者江 朝国先生指出,如此“除了增加保单篇幅,及欲于保险损害发生由承保灾害及不包括 灾害竞合所致时,主张该损害由不包括灾害所造成,故不须负保险赔偿责任之外,唯 有更加凸现保险人‘杯弓蛇影’之拒赔心态罢了。【】”即主张避免无意义的罗列。 笔者赞同江先生的观点,建议保险公司在设计此类免责条款时,可以将与医疗行 为有密切关系且属于不可抗力的免责内容进行个别规定,而与医疗行为没有密切关系 的,可将其以“不可抗力”这一概念进行概括性的规定,以提高保险合同的效率原则。 ...核反应、核辐射和放射性污染,但使用放射器材治疗发生的赔偿责任不在 此限 在一般的保险合同中,由于与保险事故缺少直接关联性,“核反应、核辐射和放 射性污染”属于不可抗力,其引起的保险事故应予以免责。然而,在医疗责任保险在 这方面具有一定的特殊性。由于在医疗活动中广泛存在放射性诊疗法应用,如射 线检查、检查、伽马刀手术等。在上述诊疗活动期间发生的医疗纠纷,性质上与 一般的医疗纠纷无异,属于医疗责任保险责任范围。因此,对于“核反应、核 辐射和 放射性污染”的免责规定需要加上除外情形。 ...被保险人的医务人员或其代表白行从事未经被保险人认可的业务 前文对此已经加以论述。 无过错输血感染造成的不良后果 ... 无过错输血感染造成的不良后果是指,医护人员在给病人提供血源时,按照供血 的有关规定进行查验,输血操作无误,而输血后病人仍出现不良后果。《医疗事故处 理条例》第三十三条第款规定,无过错输血感染造成不良后果不属于医疗事故。如 前文所述,在传统的医疗责任保险合同中,往往以“医疗事故作为划定责任范围的 标准,因此无过错输血感染造成的不良后果被当然的排除在了责任范围之内。 然而,在医疗实践中,针对因输血而感染艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等病而产生 纠纷的案例逐年增多的现状,许多专家建议将输血责任纳入到医疗责任保险之中去。 笔者认为,将无过错输血感染造成的不良后果纳入医疗责任保险的责任范围,的确可 参见《太平洋保险