湘雅三医院新药引进申请表

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湘雅三医院新药引进申请表中南大学湘雅医院新药引进申请表 NO: 通用名商品名药品名称剂型规格单位厂家批准文号国药准字药品类别 ?西药 ?中成药 ?消毒剂厂家唯一授权 ?是 ?否基本药物 ?国家基本药物目录 ?省增补目录 ?非基本药物医保情况 ?甲类 ?乙类 ?非医保中标情况 ?是 ?否供货价格零售价格执价依据供应公司联系人、电话主要药理作用主要适应症与同类药品比较的主要特点药学部初审意见 (现有品种及一品两规情况) 临床专科管理委员专家委员会意见会意见建议淘汰品种: 药事管理与药物治疗学委员会意见注:1、表格不能超过1页，表中规格、单位请按标准格式填写，注射剂(支)，口服(盒)，价格应与包装单位对应 2、此表填写后先由药学部进行初审，初审合格后(另行通知)，由申请科室的临床专科管理委员会签署意见，连同相关资料于每周三下午送至药学楼三楼305室进行登记，其它时间概不接待。 3、临床专科管理委员会每同意引进一个新的品种，应建议淘汰一个已有品种。

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