患者自带药品来院使用知情告知
书
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关于患者自带药物来院治疗的告知书
患者姓名 性别 年龄 住址
诊断 开药医院名称
药物名称、用法:
患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务，如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供医疗手册等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。以及是否符合药物
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
书，药物储存是否符合要求。如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。
一、 医务人员告知事项
我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者的健康和生命存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于:
1、 我院没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过
程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。
2、 患者提供的一般药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药品的质量
无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。
3、 输液用的大液体如果与我院用的不是同一个厂家，其在使用上厂家的技术人员对护士
未经培训过，使用过程中，可能出现输液器不配套、操作不熟练等问题，可能会造成
药品浪费，我院将不承担这部分赔偿及疗效责任。
4、 我院医务人员严格按照诊疗
规范
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对患者提供的处方、注射条、门诊病历等所提供的用
药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我院拒绝用药。
5、 患者提供的生物制品、需特殊保管的药品，患者清楚并必须保证按照储存要求保管。
6、 患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正常保存，同时，
必须保证是正常有效期内的药品。
7、 我院医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。
8、 出现输液反应后，我院会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至
造成患者死亡。
二、 患者声明
医生已经明确告知本人自带药品在顺义区医院输液或注射的风险和后果。本人自带药品在顺义区医院输液或注射所产生的任何不良后果与医院及医务人员无关。
患者提供的有效用药说明是:(1)、处方;(2)、病历;(3)、注射条;
患者或家属手写上述声明:
患者及家属签名: 年 月 日 时 分
医师签名: 年 月 日 时 分
执行护士签名: 年 月 日 时 分
备注:
浙公网安备 33021202002483