检验科质量管理目标与相关评价指标及质量考核标准

检验科质量管理目标与相关评价指标及质量考核 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 一、检验质量管理目标 1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 5.落实全面质量管理及持续改进，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目(POCT)按规定进行严格比对和质量控制。 6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 1 二、质量管理及持续改进 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 1. 健全质量管理组织，实行院科二级负责制。主管院长、科主任为院、科质量管理与安全医疗第一责任人，强化 职能部门的管理责任，加大质量控制监管力度。院质量控制办公室设立督导检查组，科室设立质控员。 2. 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核和评价，定期进行相关评价指标 的检查、分析并督导落实。 3. 加强医疗质量和医疗安全教育，牢固树立质量、安全意识。强化“三基”训练和考核，提高依法执业和医患沟 通能力。 4. 严格执行医疗核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及人员岗位职责。 5. 按照上级要求，对临床检验实验室进行集中设置，落实生物安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。 6. 要求实验室布局合理，区域划分明确，工作流程要符合医院感染控制要求。实验用房等硬件不达标时，提交院 部解决，工作流程不规范时，督促科室及时整改。 7. 不得开展已淘汰项目，保证所有检验项目是经国家批准准入。在未取得验收和准入许可的情况下，不得进行 HIV、PCR等特殊检查的实验室工作。检查中若发现擅自开展，即刻停止相关项目的检测，责成科室检讨。 8. 开展新项目必须事先经医务部审批同意，未经批准不得开展。 9. 检验项目要满足临床需要，项目自检率要达到等级医院检查要求;项目外送时，要签订相关协议，要有质量保 证和管理规定。向临床提供24小时急诊检验服务，急诊检验报告时间要符合服务质量指标。 10.不断完善危急值报告制度，加强与临床科室沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。 11.按照规定开展室内质控，积极参加室间质评。必须有省临检中心的室间质评合格证书，争取常规化学、血细胞 分析、乙肝标志物和微生物学质评成绩优秀。 12.进一步完善床旁检验项目(POCT)的比对和质量控制的方案和记录，定期并及时完成POCT比对。 2 13.加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保证实验室所有检验项目的报 告时间符合规定要求。严格遵守报告审核制度，定期监控报告单格式是否规范，及时调整。 14.仪器、试剂实行准入，必须经医院正规途径招标、采购，未经批准不得使用。仪器校准、保养要按照操作规程， 定期执行，并做好记录;试剂、耗材出入库管理统一经医院相关部门进行。 15.加强实验室人员服务意识，要求科室建立满意度调查档案。对实验室实行客户满意度调查，要求得分不低于 90分。 16.每季度召开与临床科室的工作会议，征求临床科室对实验室的 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 ，研究整改措施。 17.每年对检验科实施一至两次质量考核，考核分数应高于85分;对考核结果做出评价，提出整改意见，督促检 验科进行相应的整改。 18.督查检验科每月完成医务部下发的质控手册，对检验质量进行常态化管理。 三、质量考核相关评价指标 1.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间?30分钟，生化、免疫常规检验项目自检查开始到出具结 果时间?6小时，微生物常规检验项目自检查开始到出具结果时间?4工作日。 2.常规化学室间质评全年平均成绩合格。 3.血细胞分析室间质评全年平均成绩合格。 4.免疫室间质评全年平均成绩平均成绩合格。 5.微生物室间质评全年细菌鉴定正确率?80,。 6.定期完成医务部的质控手册，全年完成率达到90%。 3 四、质量管理及持续改进流程 责任部门 持续改进流程 相关文件和记录 检验科质量管理目标与相关评价指标 制定质量管理及持续改进方案 医务部 及质量考核标准 拟定《质量考核评分表》 检验科质量考核评分表 具体负责人 未批准 审 批 医务部科长 持续 批准 实施 实施考核 检验科质量考核结果评价及整改意见 相关部门和责任人 评价质量、提出整改意见 检验科主任 整改情况反馈 执行整改 4 五、检验科质量考核标准(100分) 项 目 质量考核内容及标准 评分方法 按照《医疗机构临床实验室管理办法》和《病原微生物实验1.实验室是否统一管理～未统一管理扣5分。 室生物安全管理条例》开展实验室工作。临床实验室集中设2.开展已经淘汰的项目或开展未经批准的项目～扣2分。 管理规范 置～统一管理。不开展淘汰和未经批准的项目。实验室设有3.实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识～无相关标识扣3分。 ,5分, 生物危险标识。 1)PCR、HIV检测项目已取得规定的验收合格证, 1.查PCR、HIV检测项目验收合格证～无合格证开展检测扣5分。 2)PCR、HIV、大型生化仪等检测工作人员均取得相关项目上2.查特殊岗位工作人员的上岗证～1人无上岗证人员扣1分。 岗证, 3.查新开展项目是否经医务部审批～一项未审批扣1分。 技术准入 3)开展新项目应经过医务部审批。 ,5分, 1,向临床提供《标本采集和检验项目临床手册》～按需修订。 1.未向临床提供标本采集和检验项目手册～扣2分。 2,能提供24小时急诊检验服务,急诊检验报告及时～能做2.从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检验结果报告单～看检验报告 到临检项目?30分钟、生化项目?2小时。 是否及时～1份急诊检验报告超时扣1分～1份其他项目的报告超时扣0.5分,查 3,执行危急值报告制度, 到急诊检验室脱岗～扣3分, 4,患者、医师与护理人员对检验科服务满意度?90,。 3.查检验科文件～看是否建立危急值报告制度～查危急值报告记录～1例未及时服务质量 报告扣2分, ,10分, 4.临床各科医护人员及病人抽样调查结果～满意度每下降1%扣1分 5 1,检验科成立质量管理小组～科主任是第一责任人, 1.查检验科文件～未成立质量管理小组～扣5分,小组活动记录缺一次扣2分。 2,建立室内质量控制程序和室间评价管理程序～有分析和持2.查阅文件资料～看是否建立室内质量控制程序和室间评价管理程序,现场检查 续改进措施,室内质控结果在质时～方可发出检验报告, 室内质控图和室内质控品检测情况～室内质控频次不足扣2分,查每月质控 小结 学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结 ～ 3,建立检验前质量保证体系～包括患者准备、标本采集、标无总结分析及纠正措施～扣1分。 本运送、标本接收等程序～建立不合格标本拒收标准。 3.查看标本流程～拒收标准掌握不准确～发现一份不合格标本扣0.5分, 质量保证 4,常规化学室间质评成绩合格,血细胞分析室间质评成绩合4.查室间质评成绩合格证书或最近一次室间质评成绩回报～一类未达要求扣3分～,25分, 格,免疫室间质评成绩合格,微生物室间质评细菌鉴定正确无总结分析及纠正措施扣1分～纠正措施落实无成效扣2分。 率?80,。 5.POCT项目是否定期比对～是否进行质量控制～未按时比对一次扣2分。 5,床旁检验项目,POCT,按规定进行严格比对和质量控制。 1,所有检验项目有标准操作程序,SOP,, 1.检查资料～操作程序缺一项扣1分。 2,细菌培养阳性率?30%～尿干化学分析镜检率为100%～血2.现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果和统计记录～分析阳性率和镜检率～技术规范 常规镜检符合要求。 看需油镜复检,有特殊报警和白血病患者,的标本是否已实行复检～1项阳性率,10分, 或镜检率不符合要求扣1分。 1,检验报告单内容符合相关规范,格式、参考范围、检验审1.从每个专业组各抽查5份检验报告单进行评价～1张报告单不规范扣0.5分。 核者签名,～报告及时～有免责声明等其他需要说明的内容, 2.查5份骨髓检验报告单～看是否属于提示性报告,若判定为诊断性报告～发现检验报告 2,诊断性临床检验报告由执业医师签发。 1张非执业医师签发的报告扣0.5分。 ,10分, 1,使用的试剂和耗材应有三证,注册证、生产许可证及批准1.现场抽查5种试剂并核查～发现1种试剂或耗材缺“三证”～扣1分。 文号,, 2.发现使用过期试剂扣1分。 试剂耗材 2,不使用过期试剂。 ,5分, 1,所有仪器有操作规程～定期维护, 1.是否有操作规程～是否按要求维护～无操作规程一项扣1分。 仪器设备 2,国家规定强制性检定的仪器设备按规定送检。 2.查强制性检定的仪器设备合格证书～发现一件未强检仪器扣1分。 ,5分, 6 1,制定生物安全手册～并按需及时修订, 1.查看文件资料～无生物安全手册扣2分。 2,配备个人防护用具,工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼2.现场查看～未按要求配备个人防护用品～每次扣0.5分。 装置等,。 3.现场查看灭菌器效果监测登记～无定期监测记录每次扣0.5分。 3,配置消毒灭菌及空气消毒设备,紫外线灯、压力蒸气灭菌4.现场查看～发现实验室废弃物处理工作流程不符合规范扣1分。 生物安全 器,并有使用记录,压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测～5.病原微生物标本和培养物未经压力蒸汽灭菌或化学消毒剂浸泡处理～每次扣1,10分, 有记录。 分。 4,废物和废弃标本管理符合《医疗废物管理办法》要求～按 照院感科要求～对垃圾分类放置～专人收集处理, 5,含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须压力蒸气灭菌 或化学消毒剂浸泡消毒后～按感染性废物处理。 1,制定标本采集身份核对程序～严格执行查对制度～提高医1.现场抽查～未执行查对制度～发现一次扣0.5分。 务人员对患者身份识别的准确性。 2.查记录本～科室医疗安全教育少开展一次扣1分。 医疗安全 2,每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育～提高医疗服3.未及时报告和处理医疗过失行为及医患纠纷～发现一次扣0.5分。 ,5分, 务安全意识。 3.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 质控手册 每月及时完成医务部的质控手册 未完成或完成不及时～一次扣1分。 ,5分, 1,医院的科室质量管理专业性强、技术复杂～本身就构成了 一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大 程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审～作为一般 业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。科室质量管理环节质量控制、终末质量控制、质量管理评价是科主任及科1.科室所发生的质控扣分～属科室管理原因的～每次扣2分。 小组职责 室质量管理小组的职责及经常性工作。 2.年终科室考核～排医院末三名的～每次扣3分。 ,5分, 2,科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理 的各项规章制度～并结合本科室的质量管理要求执行～发现 问题～及时纠正。定期向医疗质量管理部门或医务部质控科 汇报质量管理工作。 7 六、检验科质量考核评分表(满分100分) 考核日期: 评分者: 类 别 考核内容及扣分标准 扣分情况 扣分,得分,原因 1.实验室是否统一管理～未统一管理扣5分。 管理规范 2.开展已经淘汰的项目或开展未经批准的项目～扣2分。 ,5分, 3.实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识～无相关标识扣3分。 1.查PCR、HIV检测项目验收合格证～无合格证开展检测扣5分。 技术准入 2.查特殊岗位工作人员的上岗证～1人无上岗证人员扣1分。 ,5分, 3.查新开展项目是否经医务部审批～一项未审批扣1分。 1.未向临床提供标本采集和检验项目手册～扣2分。 2.从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检验结果报告单～看检验报告是否 及时～1份急诊检验报告超时扣1分～1份其他项目的报告超时扣0.5分,查到急诊 服务质量 检验室脱岗～扣3分, ,10分, 3.查检验科文件～看是否建立危急值报告制度～查危急值报告记录～1例未及时报告 扣2分, 4.临床各科医护人员及病人抽样调查结果～满意度每下降1%扣1分 8 类 别 考核内容及扣分标准 扣分情况 扣分,得分,原因 1.查检验科文件～未成立质量管理小组～扣5分,小组活动记录缺一次扣2分。 2.查阅文件资料～看是否建立室内质量控制程序和室间评价管理程序,现场检查室内 质控图和室内质控品检测情况～室内质控频次不足扣2分,查每月质控小结～无总结 分析及纠正措施～扣1分。 质量保证 ,25分, 3.查看标本流程～拒收标准掌握不准确～发现一份标本扣0.5分, 4.查室间质评成绩合格证书或最近一次室间质评成绩回报～一类未达要求扣3分～无 总结分析及纠正措施扣1分～纠正措施落实无成效扣2分。 5.POCT项目是否定期比对～是否进行质量控制～未按时比对一次扣2分。 1.检查资料～操作程序缺一项扣1分。 技术规范 2.现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果和统计记录～分析阳性率和镜检率～看需,10分, 油镜复检,有特殊报警和白血病患者,的标本是否已实行复检～1项阳性率或镜检率 不符合要求扣1分。 1.从每个专业组各抽查5份检验报告单进行评价～1张报告单不规范扣0.5分。 检验报告 ,10分, 2.查5份骨髓检验报告单～看是否属于提示性报告,若判定为诊断性报告～发现1张 非执业医师签发的报告扣0.5分。 9 类 别 考核内容及扣分标准 扣分情况 扣分,得分,原因 1.现场抽查5种试剂并核查～发现1种试剂或耗材缺“三证”～扣1分。 试剂耗材 ,5分, 2.发现使用过期试剂扣1分。 1.是否有操作规程～是否按要求维护～无操作规程一项扣1分。 仪器设备 ,5分, 2.查强制性检定的仪器设备合格证书～发现一件未强检仪器扣1分。 1.查看文件资料～无生物安全手册扣2分。 2.现场查看～未按要求配备个人防护用品～每次扣0.5分。 生物安全 3.现场查看灭菌器效果监测登记～无定期监测记录每次扣0.5分。 ,10分, 4.现场查看～发现实验室废弃物处理工作流程不符合规范扣1分。 5.病原微生物标本和培养物未经压力蒸汽灭菌或化学消毒剂浸泡处理～每次扣1分。 1.现场抽查～未执行查对制度～发现一次扣0.5分。 医疗安全 2.查记录本～科室医疗安全教育少开展一次扣1分。 ,5分, 3.未及时报告和处理医疗过失行为及医患纠纷～发现一次扣0.5分。 质控手册 未完成或完成不及时～一次扣1分。 ,5分, 科室质量管理1.科室所发生的质控扣分～属科室管理原因的～每次扣2分。 小组职责 2.年终科室考核～排医院末三名的～每次扣3分。 ,5分, 总得分 10