重庆市各级医院消化内科医疗质量控制标准

重庆市各级医院消化内科医疗质量控制标准 评价标准及评分一览 项目 学科设置与功能 人力资源 医疗质量与安全 内镜室管理 科室管理 教育与科研 合计 评分权重 100 100 400 200 100 100 1000 达标标准: 三甲医院?850分 三乙医院?800分 二甲医院?700分 二乙医院?600分 带?条目为基本要求，具有单项否决作用 消化内科医疗质量评分细则 一、学科设置与功能(总分100分) 考核评价结果 项目 评价内容 评价标准与细则 分值 得分 备注 达标 基本达标 未达标 10 1.建科 1-1 设置消化内科或1-1-1二级以上医院均建立消化内科或专业组? 5 50分 消化专业组 1-1-2 消化内科是医院的二级临床科室，有医院相应25分 的建科文件? 10 1-1-3消化内科应该包括病房、专科门诊及内镜中心/ 内镜室。 15 1-2 消化内科病房 1-2-1 独立病区，消化内科基本床位?30张，专业组25分 ?15张? 5 1-2-2 设置抢救室，有条件的科室应该设置重症病房? 5 1-2-3 有条件的应该进行亚专科分组 2-1 消化专科门诊 2.消化专科10 3-1-1独立的消化专科门诊及专家门诊诊室? 15分 门诊 5 3-1-2 消化专科医师坐诊 25分 3.内镜中心 3-1消化内科内镜中心 3-1-1场地设置包括准备、诊疗、复苏、清洗消毒等，5 25分 或内镜室 布局流程合理。配备专职医生及护士 25分 5 3-1-2 配备胃镜、肠镜及治疗的辅助设备 5 3-1-3 内镜清洗消毒设备、基本的抢救设备 5 3-1-4 有条件的应该配备小C臂 5 3-1-5 开展胃肠镜常规检查及治疗，有规范及各种规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ? 二、人力资源(总分100分) 考核评价结果 项目 评价内容 评价标准与细则 分值 得分 备注 达标 基本达标 未达标 1.人员配备 1-1 临床医护人员 1-1-1 病房人员按床位数定编: 医护比例?1:2， 25 50分 25分 床护比?0.4:1;15分? 1-1-2 附属医院需在上述基础上增加10%;10分 1-2 内镜操作人员 1-2-1内镜操作人员按检查量定编:胃镜操作人员?15 15分 1:15人次/天，肠镜操作人员?1:15人次/天;10分 1-2-2 内镜室医护比例?1:0.5;5分 1-3 放射介入操作人员 1-3-1 介入操作人员按照手术需要及工作量配备:介10 10分 入操作人员?1:3人次;5分 1-3-2 介入操作人员接受放射 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 及专业技术培训; 5分 2.学历结构 2-1 科室学历结构及梯25 2-1-1 科室具有医学院(校)本(专)科或以上学历， 25分 队建设 三级医院医师应部分具有硕士或博士研究生学历15 分 2-1-2 科室具有初、中、高三级医师以及青中年医师 队伍 10分 ? 3.人员资质 3-1人员执业及岗位任25 3-1-1 所有医护人员均获得医师(护士)执业资格 25分 职资质 15分 3-1-2 科主任应由具有副主任医师以上职称、并具有 消化疾病、内镜诊疗专长的执业医师担任，其中市级 重点专科的科主任应由具有上述专长的主任医师担 任 10分 三、医疗质量与安全管理(总分400分) 考核评价结果 项目 评价内容 评价标准与细则 分值 得分 备注 达标 基本达标 未达标 1.医疗核心1-1 三级查房制度? 1-1-1 科室有制度 10分 25 制度 25分 1-1-2 住院病历能够落实三级查房 15分 250分 1-2 疑难讨论、死亡讨1-2-1 科室有制度 5分 15 论及危重抢救制度? 1-2-2 住院病历有记录 5分 15分 1-2-3 有讨论记录本 5分 1-3 会诊及多学科诊疗1-3-1 科室有制度 5分 10 制度? 1-3-2 住院病历有记录 5分 10分 1-4 首诊负责及绿色通1-4-1 科室有制度5分 10 道制度 1-4-2 现场访视能够落实 5分 10分 1-5 值班及交接班制度 1-5-1 科室有制度 5分 20 20分 1-5-2 有排班表及签到表供查询 5分 1-5-3 交班记录规范 10分 1-6 分级护理及查对制1-6-1 科室有制度 5分 15 度 1-6-2 病历及医嘱有落实记录 5分 15分 1-6-3 现场访视能够执行制度 5分 1-7 合理用血制度? 1-7-1 有合理用血制度 5分 25 25分 1-7-2 有完善的输血前检查及输血同意书 5分 1-7-3 合理的输血指征及输血前评估记录 5分 1-7-4 输血后评估有记录 5分 1-7-5 输血不良事件有记录 5分 1-8 合理用药制度? 1-8-1 有合理用药指南及方案 5分 30 30分 1-8-2 现场及病历检查药物使用有适应症 5分 1-8-3 有抗菌素分级管理制度及医师授权 5分 1-8-4 抗菌药物治疗标本送检率?30% 3分 1-8-5 抗菌素使用有记录及分析 5分 1-8-6 手术预防用抗菌素符合规定 2分 1-8-7 药物不良事件有报告及记录 3分 1-8-8 用药安全制度 2分 1-9 病历质量管理制度1-9-1 有病历质量管理制度 5分 35 ? 1-9-2 有病历质量评价标准 5分 35分 1-9-3 有病历质量检查及评估记录 5分 1-9-4 现场检查病程记录、手术操作记录、查房记录 等符合病历书写规范 5分 1-9-5 甲级病历率》90% 5分 1-9-6 三级医院建立电子病历系统 5分 1-9-7 出院病历疾病诊断符合标准分类编码 5分 1-10 医患沟通制度 1-10-1 有医患沟通制度 5分 15 15分 1-10-2 医患沟通记录100%合格 5分 1-10-3 有患者及家属参与医疗活动的制度及记录 5 分 1-11 手术管理制度? 1-11-1 有术前评估制度及记录 5分 30 30分 1-11-2 术前医患沟通记录 5分 1-11-3 术前用药管理及记录 5分 1-11-4 术前预防用抗菌素制度及记录 5分 1-11-5 手术安全核查制度及记录 3分 1-11-6 手术记录完善与规范 2分 1-11-7 术后医患沟通制度及记录3分 1-11-8 疑难及重大手术管理制度及记录 2分 1-12 患者安全管理制1-12-1 身份识别管理 4分 20 度? 1-12-2 手卫生管理 4分 20分 1-12-3 危急值报告制度 4分 1-12-4 防范跌倒等意外事件制度 4分 1-12-5 医疗不良事件报告与处理制度 4分 2.疾病规范2-1 疾病诊疗指南及规2-1-1 建立消化疾病常见及重点疾病诊疗规范 1030 化诊疗管理 范30分? 分 50分 2-1-2 有培训及学习记录 10分 2-1-3 诊疗规范有更新 10分 2-2-1 建立消化疾病常见及重点疾病用药指南 1020 2-2 药物临床应用指南 分 20分 2-2-2 有培训及学习记录 5分 2-2-3 用药指南有更新 5分 3.临床路径3-1-1 有临床路径管理制度 10分 25 3-1 三级医院逐步建立 与单病种管临床路径管理制度153-1-1 科室落实临床路径管理 5分 理 分 25分 3-2-1 有单病种管理制度 5分 3-2 三级医院建议建立 3-2-2 落实单病种管理 5分 单病种管理制度10分 4.医疗技术4-1-1 科室有医疗技术分类管理制度 10分 20 4-1 医疗技术分类管理 管理? 4-1-2 科室开展的II类及III类医疗技术有相应卫20分 50分 生主管部门的批准 5分 4-1-3 医疗技术质量控制及记录 5分 4-2-1 科室有手术分级管理制度 5分 20 4-2 手术分级管理 4-2-2 手术医师有授权、考核及再授权 5分 20分 4-2-3 手术医师资格是否符合手术级别 5分 4-2-4 手术质量控制及记录 5分 4-3 放射介入管理 4-3-1 科室放射介入准入与授权 4分 10 10分 4-3-2 介入医师资质、授权、考核与再授权 2分 4-3-3 介入材料管理 2分 4-3-4 介入质量控制及记录 2分 5-1 患者双向转诊制度 5(患者预约5-1-1 科室有双向转诊制度 3分 5 5分 诊疗、转诊及5-1-2 双向转诊有落实 2分 随访管理 5-2 患者随访制度 5-2-1 科室有患者随访制度 5分 10 25分 10分 5-2-2 科室建立患者随访记录本 5分 5-3 门诊预约制度 5-3-1 科室有门诊预约制度 3分 5 5分 5-3-2 门诊预约有落实 2分 5-4 住院预约制度 5-4-1 住院患者实行预约制度 3分 5 5分 5-4-2 预约制度有落实 2分 四、内镜室管理(总分200分) 考核评价结果 项目 评价内容 评价标准与细则 分值 得分 备注 达标 基本达标 未达标 1.内镜室资1-1 内镜室有医院或上1-1 有批准批件10分 20 质 20分 级部门批准 10分 1-2 内镜室开展项目及1-2 有开展项目 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 5分 收费符合规范 10分 1-3 有收费目录并符合标准 5分 2.内镜室操2-1 内镜室所有操作人2-1-1 医护操作人员均有授权 15分 30 作人员资质 员有资质 30分 2-1-2 操作人员有考核与再授权 15分 30分? 3.内镜操作3-1-1 建立内镜操作规范 15分 25 3-1 内镜操作有规范 及报告规范 3-1-2 内镜操作人员根据规范进行标准化操作 1025分 50分? 分 3-2-1 内镜报告人员有资质 10分 25 3-2内镜报告规范 3-2-2 内镜报告有规范标准 10分 25分 3-2-3 内镜诊断标准有更新 5分 4.内镜室消4-1-1 内镜室操作台布置合理 10分 15 4-1 内镜室设置符合院 毒及操作符4-1-2 人员通道布置合理 5分 内感染规范 15分 合院内感染4-2-1 内镜消毒有规范 5分 20 4-2 内镜消毒符合规范 管理规范? 4-2-2 内镜消毒能够严格执行规范化流程 5分 20分 50分 4-2-3 有内镜消毒记录本 5分 4-2-4 内镜消毒有院感质控记录 5分 4-3-1 内镜室使用的所有物品符合院感规范 5分 15 4-3 内镜室物品使用符 4-3-2 操作过程能够严格执行流程，避免院内感染发合院内感染规范 生 5分 15分 4-3-3 所有物品均有院感质控记录 5分 5-1 内镜室患者安全管5-1-1 有患者身份识别及安全管理制度 5分 5.内镜室应10 理 10分 急与安全管5-1-2 操作中能否执行安全管理制度，避免意外事故 理 3分 20分 5-1-3 有良好的患者身份识别流程 2分 5-2 内镜室应急管理 5-2-1 有停水、停电、火灾等应急管理制度 5分 10 10分 5-2-1 应急演练中能够良好执行制度 5分 6-1 建立内镜室岗位制6-1-1 有各级岗位职责制度 5分 6.内镜室岗10 度 10分 位职责 106-1-2 能够很好执行岗位职责 5分 分 7-1 内镜室设备管理有7-1-1 建立内镜设备管理制度 5分 7.内镜室设10 制度 10分 备管理 107-1-2 设备管理有专人负责 3分 分 7-1-3 设备维护有畅通渠道 2分 8-1 内镜室建立操作规8-1-1 内镜室有操作培训规范 5分 8.内镜室规10 范化培训制度 10分 8-1-2 教学医院有内镜培训计划 3分 范化培训 10分 8-1-3 内镜培训有考核制度 2分 五、科室管理(总分100分) 考核评价结果 项目 评价内容 评价标准与细则 分值 得分 备注 达标 基本达标 未达标 1-1 医疗质量与安全管1-1-1科室成立医疗质量与安全管理小组 5分 1.医疗质量10 理小组制度 10分 1-1-2 定期召开医疗质量与安全会议并有记录 3分 与安全核心 1-1-3 有定期 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 及持续改进记录 2分 指标管理 1-2平均住院日目标管60分 10 1-2-1 有平均住院日管理制度 5分 理及持续改进 10分? 1-2-2 制度有落实及持续改进 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 5分 1-3 住院?30天患者管1-3-1 有超长住院患者管理制度 3分 5 理及评价 5分? 1-3-2 制度有落实及持续改进措施 2分 1-4 手术质量与安全指1-4-1 重点手术例数统计及分析 1分 5 标管理及评价 5分 1-4-2 手术并发症例数统计及分析 1分 1-4-3 术后感染例数统计及分析 1分 1-4-4 围手术期抗菌素使用 1分 1-4-5 非计划再次手术监测 1分 1-5 高风险医疗技术及1-5-1 科室建立高风险医疗技术与手术管理制度 25 手术管理与评价 5分 分 1-5-2 高风险医疗技术授权与动态管理 2分 1-5-3 高风险医疗操作规范 1分 1-6 三基培训管理 51-6-1 科室有三基定期培训制度 3分 5 分? 1-6-2 制度有落实 2分 1-7 医疗风险管理 51-7-1 有医疗风险管理制度 3分 5 分 1-7-2 定期进行医疗风险培训、总结与分析 2分 1-8 重点疾病管理 51-8-1 重点疾病管理制度 1分 5 分? 1-8-3 消化道大出血管理流程 2分 1-8-4 重症急性胰腺炎管理流程 2分 1-9 应急管理 5分 1-9-1 科室有重大应急管理制度 3分 5 1-9-2 现场检查应急制度能执行 2分 1-10 院内感染管理 51-10-1 科室有院内感染管理制度 2分 5 分 1-10-2 院内感染有记录、分析及评价 3分 3-1 有专人负责 4分 3-1-1 核查负责人 4分 2.档案管理 20 3-2 设备仪器档案 43-2-1 建有5万元以上医疗设备仪器的使用、保养、20分 分 维修档案，检查记录 4分 3-3-1 及时将各种记录单、知情同意书、诊疗指南等 3-3医疗文件汇总 4分 文件汇总并保存 4分 3-4-1 建立有会诊登记本、交接班登记本、危重疑难 3-4其他文档 4分 讨论登记本、死亡病例讨论登记本等，并及时归档 4 分 3-5 各项制度汇总 43-5-1 将各项医疗制度汇总并保存 4分 分 4-1 提倡全面使用电子3.信息管理 20 4-1-1 科室有电子病历系统 10分 病历 10分 20分 4-2 建立核心医疗指标4-2-1 电子病历中能提取各项医疗核心指标的统计 统计系统 10分 10分 六、教学与科研(总分100分) 考核评价结果 评价标准与细则 项目 评价内容 分值 得分 备注 达标 基本达标 未达标 1-1-1 2011年起，各培训基地能按重庆市卫生局要1.教学 1-1 住院医师规范化培25 求全面进行规范化住院医师培训 5分 50分 训? 1-1-2 有培训计划及轮转安排表 5分 25分 1-1-3 有培训记录，第一阶段临床实践能达标(详 见《规范》相关章节)10分 1-1-4 有考试、考核记录 5分 1-2-1三甲医院及列为市级临床重点专科医院的消1-2 继续医学教育25 化科须有市级及其以上CME项目，每2年1次，其(CME) 他医院有市级及其以上项目，每2年1次;10分 25分 1-2-2中级及其以上职称的医护人员每年累计CME 学分?25分，有学分证书;10分 1-2-3 CME学分列为医院继续聘任的条件之一，有相 应文件或记录;5分 2-1-1 三甲医院及列为市级临床重点专科医院的必须2.科研 2-1 课题 15 有市级(含省部级、厅局级，下同)及其以上课题，每50分 15分 年?2项，或获得省部级及其以上课题每年?1项; 2-1-2三级医院一般科室必须有市级及其以上课题 每年?1项，二级医院鼓励申报科研项目 2-2-1 三甲医院及列为市临床重点专科医院的科室2-2 论文 15 必须在中华系列杂志发表论文每年?3篇，或SCI收15分 录期刊发表论文每年?1篇; 2-2-2 三级医院一般科室每年发表论文应?3篇，其 中中华系列杂志?1篇 2-2-3二级医院应有论文发表 2-3 成果 10 2-3-1 三甲教学医院及列为市临床重点专科医院的10分 科室必须获得市级及其以上成果(含省市级及市卫生 局新技术引进奖); 2-3-2 三级医院一般科室应有市级及其以上成果 2-4 著作、教材 10 2-4-1 三甲教学医院及列为市临床重点专科医院的10分 科室必须有担任主编(或副主编)的教材与著作，平 均每2年?1部，或参编(译)每年?1部; 2-4-2 三甲教学医院医院参编(译)教材或著作每2 年?1部