邹城市田黄镇卫生院
手术知情同意书
姓名： 曹方佃
性别： 男
年龄： 74岁
病历号：0007256
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 左侧肱骨头骨折，左肘皮肤软组织撕脱伤，头皮裂伤 ，需行左侧肱骨头骨折切开复位+内固定术，患者强烈拒绝手术，并授权其侄女行使签字权力。
手术潜在风险和对策：
医生告知我不做手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关拒绝手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一、1）围手术期心、肺、脑血管意外出现；
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
2）并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延尺关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
3）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，难以完全复位，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长；
4）继发肱骨头缺血性坏死，导致疼痛、畸形和功能障碍，需手术行带血管蒂骨瓣移植、关节融合、关节成形或人工关节置换术；
5）肢体功能恢复不满意，关节僵硬，异位骨化，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，跛行，活动受限，创伤性关节炎，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；
6）伤口感染，骨髓炎，进一步累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；
7）骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合，需二次手术、植骨等可能；
8）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出血，导致病情加重；
9）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
本文档为【肱骨骨折手术知情同意书】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
浙公网安备 33021202002483