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农合医疗报销表表一: 新农合意外伤害公示村村民,男(女),现年岁,于年月日时在什么地方干什么事(详细经过),发生了什么意外,造成了什么结果,于年月日至年月日在医院住院治疗诊断为病,花费医药费元,费用自费,无其他责任方赔偿,证明人:、、。现申请办理合作医疗保险手续,如有异议请在七日内举报(公示日期年月日——年月日)(7天)举报电话:县,3629002;镇,136********。以上材料如与事实不符,该户自愿放弃当年享受新农合相关补偿政策,并承担一切后果。汾城镇合医办年月日注:该公示写在大红纸上,贴在本村公...

表一: 新农合意外伤害公示村村民,男(女),现年岁,于年月日时在什么地方干什么事(详细经过),发生了什么意外,造成了什么结果,于年月日至年月日在医院住院治疗诊断为病,花费医药费元,费用自费,无其他责任方赔偿,证明人:、、。现申请办理合作医疗保险手续,如有异议请在七日内举报(公示日期年月日——年月日)(7天)举报电话:县,3629002;镇,136********。以上材料如与事实不符,该户自愿放弃当年享受新农合相关补偿政策,并承担一切后果。汾城镇合医办年月日注:该公示写在大红纸上,贴在本村公示栏内,公示7天,照一张5寸照片,照相时连同“某某村公示栏”一起照上。或者贴在“某某村卫生所”牌子下一起照。表二: 证明我村于年月日时在什么地方,干什么事(详细经过),发生什么意外,造成什么后果,无其他责任方赔偿,并于年月日至年月日(7天)在村公示栏内公示,情况属实。村委会主任:(公章) 年月日

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