外痔
住院号:406154
入院记录:
主诉:发现肛门肿物20天。
现病史:患者于20天前无明显诱因的出现肛门肿物,伴有疼痛,便时鲜血,无腹痛腹泻,无里急后重感,无恶心及呕吐情况,大便正常,未行诊治,门诊以“血栓性外痔”收入院,患者自发病来饮食及睡眠大小便正常,无发热。
既往史:既往体健,无肝炎结核相关病史,无外伤及手术史,无输血及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生生长于原籍,无外地久居史,生活规律,无烟酒等不良嗜好,无毒物接触史,适龄结婚,孩子体健。
家族史:家族中无类似病人,无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。
体格检查
T 35.5 ℃ P 68 次/分 R 17 次/分BP 134/84 mmHg 中年男性,一般情况良好,发育正常,营养良好,神志清,精神良好,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣,浅
表
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淋巴结未及肿大。头颅无畸形;双眼睑无水肿,结膜无充血,角膜透明,两侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在;耳鼻未见特殊异常。口唇无紫绀,牙龈无出血,舌色红,颊结膜无溃疡,咽及扁桃体未见异常。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。胸廓对称,无胸壁静脉曲张,双乳对称;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心界不大,心律规整,各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张;腹软,肝脾未扪及,未扪及包块,无压痛及反跳痛;肝区无叩痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分。外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,关节活动灵活,肌张力正常。瞳孔对光反射、腹部反射、肱二头肌、三头肌反射以及跟、膝腱反射正常存在,Babinski征、脑膜刺激征均阴性。
专科检查:一般情况可,心肺听诊正常,胸膝位10点有一暗紫色肿物,触痛明显,直肠内未扪及肿块,退指套无鲜血。
辅助检查
暂无
初步诊断:
血栓性外痔
首程:
病例特点:
1.中年男性,既往体健。
2.患者于20天前无明显诱因的出现肛门肿物,伴有疼痛,便时鲜血,无腹痛腹泻,无恶心及呕吐情况,大便正常,未行诊治,门诊以“混合痔”收入院,患者自发病来饮食及睡眠大小便正常,无发热。
3.一般情况可,心肺听诊正常,胸膝位10点有一暗紫色肿物,触痛明显,直肠内未扪及肿块,退指套无鲜血。
4.辅助检查:暂缺。
初步诊断:1.血栓性外痔
诊断依据:1、发现肛门肿物20天。
2、一般情况可,心肺听诊正常,胸膝位10点有一暗紫色肿物,触痛明显,直肠内未扪及肿块,推指套无鲜血。
3、暂缺。
鉴别诊断:
1、内痔:无痛性大便带血。
2、肛裂:可有肛门疼痛,但多发生于大便时,便后疼痛剧烈,肛诊可见肛门后正中有溃疡。
诊疗
计划
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:1.完善术前检查。
2.手术治疗。
一般护理记录:
患者因肛门脱出肿物10天门诊以“痔”于10:10收入院,步行入院后即通知大夫,查体:青年男性,一般情况可,胸膝卧位:距肛门9点处可见一痔核脱出,触痛,血压134/84mmHg。入院后给予介绍住院环境和规章制度,主管医师和护士,勿私自外出,保持肛周清洁,保持大便通畅,并急症在硬膜外麻醉下行混合痔外剥内扎术,现术前准备已做好,于14:20接入手术室。
无危重护理记录
术前小结:
中年男性,既往体健。一般情况可,心肺听诊正常,胸膝位10点有一暗紫色肿物,触痛明显,直肠内未扪及肿块,推指套无鲜血。
术前诊断:血栓性外痔
手术指征:诊断较为明确,无手术禁忌症。
拟施手术名称和方式:血栓性外痔切除术
拟施麻醉方式:硬膜外麻醉(连次)
注意事项:术中止血严密,切除痔核完整,有关术中及术后可能出现情况已向家属讲明,表示理解,并在手术协议书上签字,手术即刻执行。
手术日期:2009-10-19,11:55
手术记录:
姓名:刘风海性别:男年龄:42岁手术日期:2009年10月19日, 14:20
临床诊断:术前诊断
血栓性外痔
术后诊断
血栓性外痔
病理诊断:(肛门)痔切下标本送病理:是
手术名称:血栓性外痔切除术
手术者:于兴泉
助手:
护理:朱翠
手术时间:共用10分钟术中输血:无
麻醉方法:硬膜外麻醉(连次)
麻醉者:王璇
手术经过:麻醉成功后,病人取截石位,术区常规消毒、铺巾。肛内消毒,扩肛,见肛
门截石位7点一3*2cm大小的痔块,充血水肿并血栓形成。证实诊断。先将痔块向外牵拉,作梭形切口,将外痔向上剥离,至痔根处钳夹,用7号线结扎2道,切除痔块。止血,观察无明显出、渗血,清点器械、敷料无误后,用油纱肛内填塞压迫。手术顺利,标本送检,病人安返。
浙公网安备 33021202002483