乙肝五项患者血浆HBV-DNA水平与乙肝五项指标相关性分析

乙肝患者血浆HBV-DNA水平与乙肝五项指标相关性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 摘 要 目的：探讨乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）水平与乙型肝炎免疫标记物（乙肝五项HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）间的关系。 方法：选取河南省洛阳市某医院587例乙肝患者的病历资料，分析患者的HBV-DNA水平与乙肝五项免疫标志物的表达关系。在乙肝患者的血浆标本中，用荧光定量PCR技术来检测HBV-DNA的含量，根据含量高低的不同，分为<103/ml，103~105/ml，105~107/ml，>107/ml这四个等级；运用酶联免疫ELISA法检测乙肝五项指标（乙肝两对半：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb），按照阴性、阳性进行统计。 结果：乙肝患者血浆HBV-DNA检出率为61.9%，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb的检出率分别为98.45%、1.13%、42.68%、40.44%、96.26%。在HBV-DNA含量不同的乙肝患者中，五项的检出率也不尽相同。随HBV-DNA含量的提升，HBsAg、HBcAb的检出率没有出现明显的变化，同时HBeAg的检出率呈逐渐升高的趋势，HBeAb的检出率呈逐渐下降的趋势。 结论：乙肝患者血浆HBV-DNA水平与乙肝五项指标间存有密切的关系，随HBV-DNA水平的升高，乙肝五项免疫标志物会出现不同的表达，这对帮助医生精准地判断患者病情和实现快速对症治疗具有重要价值。 关键词：乙型肝炎，HBV-DNA，乙肝五项指标，酶联免疫法 HEPATITIS B PATIENTS WITH HBV-DNA LEVELS HBV FIVE INDICATORS CORRELATION ANALYSIS ABSTRACT Objective: to study the correlation between HBV-DNA levels and hepatitis B virus immunological-markers(HBV five indicators). Methods: medical records selected Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Luoyang Center 587 cases of hepatitis B patients. In total,333 men patients with HBV were included;254 female patients with HBV infection were as followed. To investigate the clinical characteristics of hepatitis B surface antigen (HBsAg).seroclearance in patients with hepatitis B virus (HBV) infection. Analyses were made between HBV-DNA levels and hepatitis B five markers which were determined using fluorescent quantitative PCR and enzyme-linked immunosorbent assay. Respctively, the amount of HBV-DNA in patients with hepatitis B were detected by fluorescent quantitative PCR, according to the level of the content, divided into <103/ml,103~105/ml,105~107/ml,>107/ml. Hepatitis B two pairs of semi-detection (HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb) were used by enzyme-linked immunosorbent assay,according to the statistics of positive or negative.Ratios of HBsAg to HBV-DNA seroclearance in serum were significantly different between patients men and women, Results: in these patients,the HBV-DNA positivity rate was 61.9%,the positivity rates of HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb and HBcAb were 98.45%、1.13%、42.68%、40.44% and 96.26%.Respctively,there were different positive rates of HBV immunological-markers in patients with different HBV levels. With increasing levels of HBV-DNA, the positive rates of HBsAg and HBcAb were not changed, the detection rates of HBeAg increased, the detection rates of HBeAb decreased. Conclusion: these data demonstrate that there are close relationships between HBV-DNA and HBV immunological-markers,especially, HBeAg seroclearance was independently associated with host immunity serum HBsAg level and timing of drug therapy within the course of chronic HBV infection.While the increasing of HBV-DNA levels, hepatitis B five markers may play an emphasis role in assessing the status of viral replication, which is of great value in assisting doctors to judg the condition of the patients and achieve rapid symptomatic treatment. KEY WORDS: hepatitis B, HBV-DNA, hepatitis B virus immunological-markers, enzyme-linked immunosorbent assay  目 录 前 言    1 第一章    研究背景    3 §1.1 乙型病毒性肝炎    3 §1.1.1乙肝的影响因素    3 §1.1.2乙型肝炎病毒结构    4 §1.1.3 乙型肝炎病毒的传播途径    4 §1.2 乙肝的检测方法    5 §1.2.1 HBV-DNA的检测    5 §1.2.2 乙肝五项的检测    6 §1.3 乙肝的分型    10 §1.3.1 急性乙型肝炎    10 §1.3.2 慢性乙型肝炎    10 第二章    材料与方法    11 §2.1 实验材料    11 §2.1.1 研究对象    11 §2.1.2 仪器与试剂    11 §2.2 实验方法    11 §2.2.1 血浆HBV-DNA的定量检测    11 §2.2.2 免疫标志物病毒学检测    12 §2.3 统计学方法    13 第三章 结果与讨论    14 §3.1 结果    14 §3.1.1 患者的年龄分布情况    14 §3.1.2 血浆HBV-DNA含量测定    14 §3.1.3 血浆HBV-DNA含量与乙肝五项的关系    15 §3.1.4 HBV-DNA含量与乙肝五项不同组合间关联    15 §3.1.5 HBV-DNA含量与HBeAg不同形式间关系    16 §3.2 讨论    17 结 论    20 参考文献    21 致 谢    23 附 录    24 外文资料译文与原文    28                                           前 言 在世界性严重危害人类健康的疾病中，乙肝是其中之一，它是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎性病变为主，并可造成多器官损害的一种疾病。目前我国人口中乙肝患者的比例约为2.3%，乙肝病毒携带者的比例则高达10%，多数无症状，其中三分之一出现肝损害的临床表现。乙肝的临床特点为起病较缓，少数患者可转化为肝硬化或肝癌。 目前主要依赖血清中特异性抗原抗体和分子水平HBV-DNA的检测来诊断乙肝。HBsAg定量主要用于慢性乙肝治疗评估及预后分析，HBsAg定性则用于术前或输血前筛查，其检测技术由定性发展到定量，灵敏度越来越高。乙肝病毒有没有复制能力的直接标志就是运用荧光定量PCR技术对乙肝病毒的定量测定，即用特异性引物与被检样品中HBV-DNA结合并进行体外扩增，此外，还有荧光探针与之结合，每扩增一次就放出一个荧光信号，经过信号接收器和电脑程序处理后便可得出样本中HBV-DNA含量。乙肝酶学检测的各项标志物的浓度变化可对乙肝的病程、治疗、预后起一个动态监测作用，可使医生对病情治疗效果作出合理解释提供依据，指导治疗。 乙肝表面抗原（HBsAg）一般是在感染乙肝病毒1~2周之后出现，是乙型肝炎的早期诊断指标之一，乙肝表面抗原阳性（+）为HBV感染的标志。最常用的测定方法为ELISA，使用针对HBsAg的a决定簇的单克隆和多克隆抗体，为双抗体夹心测定模式，由于酶免试剂的灵敏度和特异性存在不足，正逐步被化学发光法取代。乙肝表面抗原为已经感染病毒的标志，不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱，有助于及时了解患者的感染情况，对于制定感染的预防及治疗措施及避免院内感染的发生具有十分重要的意义，检测结果提供客观依据，减少日后因手术、输血引起的医疗纠纷，且提醒医务人员加强自我保护，避免院内感染。 乙肝表面抗体(HBsAb)为中和性抗体标志，为乙肝是否康复或是否有抵抗力的主要标志，接种乙肝疫苗，体内也会产生HBsAb。乙肝病毒E抗原(HBeAg)为病毒复制标志，持续阳性三个月有慢性化倾向。乙肝病毒E抗体(HBeAb)为复制停止标志，它不是保护性抗体，并不代表患者有了免疫力。乙肝病毒核心抗体（HBcAb）检测可以了解人体是否有过核心抗原的刺激，即是否有过乙肝病毒的感染，所以HBcAb是一项病毒感染的标志，提示患者曾经感染或正感染乙肝，对于辅助两对半检查有一定意义。 HBV-DNA（乙肝病毒的脱氧核糖核酸）为分子水平上检测乙肝患者是否感染HBV的指标，具有特异性强、灵敏度高和直观易断的特点。HBV-DNA阳性显示HBV复制且可能有传染性，此外，值越高提示复制得越多，传染性越强。HBV-DNA的检测非常灵敏，数量级一旦发生变化即提示病变发生。 本课题选取河南省洛阳市某医院587例乙肝患者的病历资料， 得出乙肝大三阳（HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBcAb阳性）以及乙肝小三阳（HBsAg阳性、HBeAb阳性、HBcAb阳性）的分子水平HBV-DNA阳性检出率的高低，通过比较这两组之间的差异，并从乙肝病毒的复制能力，乙肝的传染性，感染乙肝的可能性这三个方面对数据进行统计学分析，找出乙肝五项与HBV-DNA含量之间的关系，最终得出临床上HBV及五项检测对乙肝诊断的价值及意义，从而帮助医生精准地判断患者病情，并实现快速对症治疗。 第一章 研究背景 本课题运用荧光定量聚合酶链反应（FQ-PCR）旨在对于来河南省洛阳市某医院就诊的587名乙肝患者的HBV-DNA水平与乙肝五项指标进行分析，测定乙肝患者血清中HBV-DNA含量，同时运用免疫吸附测定（ELISA方法）对患者进行乙肝五项指标的定量检测，结合全自动生化分析仪对患者进行主要肝功指标的检测，并对HBV-DNA含量与乙肝五项指标的关系进行统计学方面的分析，最终得出分子水平的检测对乙肝诊断的临床意义。本研究旨在探索和讨论两者间关系，为临床医生提供实用可靠的实验材料，现将分析结果做如下 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。 §1.1 乙型病毒性肝炎 §1.1.1乙肝的影响因素 病毒型肝炎是指一组由肝炎病毒引起的常见传染病，以肝实质细胞变性、坏死为主要病变特征，且伴有炎细胞浸润和纤维组织再生。乙型肝炎病毒（HBV）感染引起肝脏的炎症称为乙型病毒性肝炎（简称乙型肝炎），属于继发性免疫缺陷病，与丙肝（HCV）、艾滋（HIV）同属获得性免疫缺陷病。在我国，HBV是慢性肝炎的主要致病原，最终导致肝硬化，也可造成急性乙肝、急性重型肝炎以及无症状携带者的病症。乙型肝炎是一种流行地区广泛，严重危害人类健康的传染性疾病。其发病率较高且呈不断升高趋势，可发生于任何年龄段，不同性别均可感染，常由于严重感染侵犯了机体的免疫系统，导致患者产生抗体的能力低下，出现持续性反复多次感染。 此外，遗传性疾病（染色体异常、酶缺乏），特殊器官功能不全或消耗性疾病（糖尿病、肾病综合征），免疫抑制剂（抗炎药物、细胞毒性药物、真菌或细菌衍生物）的应用，也可能导致患者体液免疫缺陷而罹患乙型肝炎。值得注意的是，营养不良也是最常见的诱因之一，因为机体营养不良极易造成淋巴样组织的损伤和功能不全，蛋白-能量营养不良可导致淋巴细胞数量及功能的低下，微量元素及维生素缺乏可影响机体的免疫功能，对此可采用营养干预法预防高危人群的继发性感染。 全球约有20亿人曾感染过乙肝，其中3.5亿人为慢性乙肝感染者，而这一庞大的数据几乎有一半是出现在中国，数量之庞大令人瞋目结舌。 图1-1 乙肝的流行病学 §1.1.2乙型肝炎病毒结构 乙肝病毒的最里层结构为双链DNA，为病毒的核心遗传物质，在病毒整合酶的催化作用下，双链DNA整合入宿主细胞基因组内，核表面包被的为核包核酸，即乙肝核心抗原HBcAg，在血清中不易检测到。位于病毒表面的标志物是乙肝表面抗原（HBsAg），临床上通过对其定量检测来对患者进行早期诊断，E抗原（HBeAg）为病毒复制标志。 乙肝病毒呈球形，直径80~1200nm，新分离株可见丝状，丝状可达数百至数千纳米。丝状体含RNA量多于球状体，故感染性较强。病毒主要结构包括病毒核酸与蛋白组成的核衣壳和包膜，见图1-2。 图1-2 乙肝的病毒结构 §1.1.3乙型肝炎病毒的传播途径 乙肝的传播途径主要有母婴传播、血液传播、性传播、接触传播。其传播源是乙肝患者和乙肝携带者的血液、唾液、阴道分泌物、精液等，见图1-3。此外，医院性传播也会导致罹患乙肝。 医源性传播，是指与感染患者使用同一个针管或其他药物注射器械，与感染者使用同一个剃须刀或牙刷，血液或伤口与感染患者直接接触，通过针管或其他尖锐器械接触血液。值得注意的是，与患者使用同一个杯子喝水可能也会造成乙肝的传染，而与乙肝患者或乙肝携带者拥抱则不会。 在感染乙肝后，80%-90%的患者不出现临床症状，少数感染者出现急性肝炎病症，部分乙肝感染者可发展为原发性肝癌或慢性迁移性肝炎。 图1-3 乙肝的传播途径 §1.2 乙肝的检测方法 §1.2.1 HBV-DNA的检测 目前临床上用来诊断乙肝病毒(HBV)感染的项目为乙肝免疫标志物五项以及乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）。乙肝五项指标可以说明机体对HBV病毒免疫应答的具体情况，而HBV-DNA水平可以从分子水平上揭示机体血浆中HBV存在与复制的情况。 所谓乙肝易感人群是指乙肝五项指标全阴性的患者，这表明机体没有被乙肝病毒感染过，对乙肝病毒没有免疫力，如果患者一旦接触病毒就很容易发病。因此五项全阴患者应积极接种乙肝疫苗，使体内产生乙肝表面抗体(HBsAb)，以抵御乙肝病毒的侵袭。 临床上通过抗病毒治疗，可达到乙肝患者病毒转阴的结果，疗效最佳为病人体内出现E抗体(亦称血清转换)。但最近的临床研究发现，如果乙肝病毒在体内发生变异，也会出现乙肝病毒转阴甚至E抗体的出现。有报告显示，有的患者反复用药或未曾经过特殊治疗，出现了乙肝病毒的转阴，但他们的症状、体征却不断加重，出现疲乏劳累，面色萎黄、肝功能损害加剧、凝血机制恶化等病症。这实际上是因为病毒变异所致的转阴只是表面现象，而私底下的复制还在进行并没有停止，这时就要通过检测HBV-DNA来发现病毒是否仍在进行秘密活动。 但分子水平的检测不是万能的，研究显示，有的患者在检测乙肝五项时，发现HBsAg阴性，仅HBsAb、HBcAb和HBeAb阳性，而有的患者五项结果全部呈阴性。据外科临床诊断观察表明，如果患者的肝癌是由慢性隐匿性乙肝转变而来的，其隐匿性不但表现在如疲倦、消瘦、发黄等不明显病症中，更主要的是由于在乙肝五项检测结果中不易发现，但HBV-DNA结果阳性。 §1.2.2 乙肝五项的检测 固相放射免疫法，ELISA法，反向间接血凝实验等方法都可以用于血清HBsAg检测。共有三对免疫学标记，其中HBcAg在血清中不易检测到，乙肝测定项目主要包括两对抗原抗体HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb和一个抗体HBcAb(HBcAb在血清中不易检测到)所以简称为乙肝两对半，即乙肝五项。通过乙肝五项检测可以间接了解乙肝病毒复制的情况，但是它们无法精确反映病毒数量和病人病情的变化。通过检测病毒核酸，可准确直接检测出乙肝病毒的活动。 表1-1 乙肝五项的检测意义 检测项目 检测意义 HBsAg 是感染的标志，标志有乙肝病毒的存在。 HBsAb 为中和性抗体标志，为是否康复或是否有抵抗力的主要标志。接种“乙肝疫苗”，体内也会产生HBsAb。 HBeAg 为病毒复制标志，持续阳性3个月以上有慢性化倾向 HBeAb 为病毒复制停止标志，病毒复制减少，传染性较弱，但HBeAb和HBsAb不同，E抗体不是保护性抗体，不代表患者有了免疫力。 HBcAb 检测HBcAb可以了解人体是否有过核心抗原的刺激，也就是说是否有过乙肝病毒的感染。所以HBcAb是一项病毒感染的标志。 乙肝五项检查是确定人体有没有感染乙肝的基本检查，在检查结果中，经常会出现乙肝五项全阴的结果。所有慢性乙肝患者体内几乎都在不断地发生着病毒与机体免疫系统的此消彼长，旧的平衡不断被打破，再建立新的平衡，病毒复制水平和病毒数量不断发生变化，病毒每天的数量都不同，这种变化的原因主要可能是受药物或机体免疫系统压力的影响，其次病毒的复制也有其自身的代谢动力学特点，若能够用定量方法去监测病毒数量的变化，就会发现体内的病毒颗粒数量在不断增减。此外，对于慢性乙肝患者，乙肝病毒复制水平的大三阳和小三阳也并不是恒定的，而是经常发生变化的，所以患者对待乙肝五项指标的不断变化也不要恐慌害怕。 HBsAg参考值范围为0-0.5ng/ml，HBsAb参考值范围为0-10mIU/ml，HBeAg参考值范围为0-0.5PEI/ml，HBeAb参考值范围为0-1.5PEI/ml，HBcAb参考值范围为0-0.9PEI/ml。表1-2所示为乙肝五项组合检的临床意义。 表1-2 乙肝五项的检测组合的临床意义 HBV血清学标物 临床意义 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb ＋ － － － － 潜伏期或急性乙肝早期 ＋ － ＋ － ＋ 急慢性感染HBV-IgM鉴别 ＋ － － ＋ ＋ 乙肝后期或慢性携带者 － ＋ － ＋ ＋ 痊愈或恢复期，有免疫力 － ＋ － － ＋ 痊愈，有免疫力 － － － － ＋ 过去感染HBsAb感染早期 － ＋ － － － 疫苗成功接种 患者通过药物治疗等方式使结果出现乙肝病毒的转阴，最常见的是乙肝大三阳转为乙肝小三阳或小二阳(HBsAg和HBcAb阳性)，有时甚至转为E抗体和核心抗体阳性，这种情况多见于一部分患者经治疗后发生的积极反应，如急性乙肝恢复期，慢性乙肝病毒携带者的自愈。其特点是随着乙肝病毒指标的转阴，患者食欲不振、疲乏、肝区不适等症状及体征明显好转，肝功能恢复正常并长期保持稳定，乙肝病毒的主要复制指标E抗原和HBV-DNA持续阴性。 如果乙肝五项全阴的患者出现关节痛、恶心、厌油、呕吐、腹痛腹胀及腹泻、面色灰暗、肝区不适、全身倦怠、黄疸等乙肝症状，则需要看看体内是否存在病毒变异，此时就需要对HBV-DNA进行检查。感染乙肝后，万一乙肝病毒发生了变异也会造成乙肝五项全阴的结果。尤其对于HBV-DNA阳性的乙肝五项全阴患者要及时治疗，以防止病情恶化。 病毒变异的形式和后果是相当复杂多变的，病毒会发生就变异说明病毒本身是一种适应性和生命力极强的生命体，它并非那么容易被消灭。患者如果经过反复用药治疗或未经特殊治疗，出现了乙肝病毒指标的阴转，但病情越来越严重，体症不断加剧，影像学检查也显示病情向严重的方向演变，则说明病毒变异阴转可能导致了不良后果。 乙肝病毒前c区基因变异是最为常见的一种变异，在变异后乙肝病毒E抗原仍然不能产生，病毒的复制依然在暗中进行，导致病情迁延不愈，易发生肝硬化，甚至发生爆发性肝坏死。此外，乙肝病毒的s基因区也可发生变异，其编码的乙肝表面抗原不能表达产生，导致患者表面抗原检查出现阴性结果，这不仅会导致医生的误判，还可能是造成乙肝疫苗接种失败的直接原因。所以乙肝的抗病毒治疗是关键所在，但是从目前看，乙肝的治疗仍提倡保肝、提高免疫、抗纤维化及抗病毒等项目的综合治疗，单一的治疗往往难以奏效，而且在治疗过程中不可一味追求病毒指标的阴转，首先要强调的应该是肝功能长期稳定正常，把握的原则是将任何一个迁延性或活动性乙肝恢复至乙肝的初始阶段作为治疗的首要目标。 乙肝病毒变异造成乙肝五项全阴的患者需要全程接种乙肝疫苗，进行免疫防疫，才方可有效预防乙肝病毒的传染。通常情况下，需要全程接种三针乙肝疫苗，其一次性疫苗接种的剂量，婴儿为5微克，成人为10-20微克。待全程接种以后，一般在1～2个月，会出现HBsAb的阳性。若乙肝表面抗体浓度达到10个单位以上，反映机体已经有足够的保护性抗体，可在一定程度上抵御乙肝病毒侵袭，达到有效预防乙肝的效果。 乙肝五项检查有很多结果，其中最常见的为大三阳，小三阳，表1-3所列为常见结果及其临床意义，分别从急性、慢性、传染性三个方面对其进行区分。其中正常的结果有以下三种：一、五项全为阴性，说明不存在HBV的感染，但需及时注射疫苗；二、HBsAb+，其余四项全阴性，提示以往有过乙肝病毒感染，机体产生一定免疫力；提示接种乙肝疫苗或打过表面抗体免疫球蛋白；提示对HBV感染产生特异性免疫；三、HBsAb+，HBcAb+，其余三项全阴性，说明患者接种过乙肝疫苗或乙肝病毒感染后已康复已有免疫力。 表1-3乙肝五项结果总汇及其临床意义 乙肝五项常见结果 临床意义 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 急性 慢性 传染性 + - + - + √ √ 强 + - - - + √ √ 弱 + - - + + 趋向恢复 携带者 弱 - + - - + 既往感染，恢复阶段， HBcAb短期存在，有免疫力 - - - + + 恢复期 近期既往感染 - - - - + 窗口期 既往感染 - + - - - 注射乙肝疫苗后已康复，有免疫力 - + - + + 已康复 近期感染，有免疫力 + - - - - 早期 携带者 弱 + - - + - 趋向恢复 携带者 弱 + - + - - 早期 携带 强 + - + + + 趋向恢复 √ 一般 - - - + - 趋向恢复 趋向恢复 弱 - + - + - 已恢复 - - + + + 急性感染中期 + + - - - 亚临床型HBV感染早期 不同亚型HBV二次感染 + + - - + + + - + + 亚临床型或非典型感染 + + + - + 亚临床型感染或非典型性感染早期 - + + - - 非典型性或亚临床型HBV感染 - - + - + 非典型性急性感染 - - + - - 非典型急性感染，提示非甲非乙感染 §1.3 乙肝的分型 乙型肝炎是传染较严重的疾病，基本病变依次为肝细胞的变性、坏死与凋亡，炎细胞（淋巴细胞和单核细胞）的浸润，肝细胞的再生，间质反应性增生和小胆管的增生，最后为肝脏的纤维化。其中较为特殊的形态学特征为毛玻璃样细胞，即在HE染色光镜下，可见嗜酸性细颗粒物质现于HBsAg携带者和慢性肝炎患者肝组织的部分肝细胞胞质内。因为肝细胞胞质不透明，形似毛玻璃状所以称为毛玻璃样肝细胞。乙肝潜伏期一般为1-3个月。其分型主要有急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎两种类型。 §1.3.1 急性乙型肝炎 起病较缓，发热并不伴随出现，分为以下三期，见表1-4 。 表1-4 急性乙肝三期及临床表现 急性乙肝三期 临床意义 黄疸前期 食欲不振，全身乏力，厌油腻食物，恶心，肝区疼痛 黄疸期 自觉症状略有好转，巩膜皮肤出现黄染。肝脏可肿大，有充实感，伴有压痛，叩击痛，部分病例伴有脾脏肿大 恢复期 黄疸消退，症状减轻，直至消失。部分病例转变为慢性肝炎，易转变为重型肝炎，恢复后约70%转变为慢性 §1.3.2 慢性乙型肝炎 慢性乙型肝炎分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎。慢性化因素主要有以下几方面：一、患者免疫功能低下，如经常血液透析，罹患白血病等 二、既往有其它肝炎、肝病史或并发症者，这类病人乙肝容易由急转慢，并且预后较差 三、急性期患者过度劳累、营养不良酗酒、性生活过度、吸毒，或服用损害肝脏的药物，有其它病原微生物的严重感染或滥用药品等均可由急性期转变为慢性期。无黄疸型肝炎较易发展为慢性。慢性迁延性乙肝的临床意义主表现为反复出现疲乏，肝区不适及肿大，伴有腹胀等消化道症状。慢性活动性乙肝临床表现主要为肝脏肿大，肝功异常，胆汁分泌减少，厌食、恶心、腹胀等胃肠道反应，乏力、萎靡、失眠等明显神经症状，肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面容等。 第二章 材料与方法 §2.1 实验材料 §2.1.1 研究对象 搜集河南省洛阳市某医院进行HBV-DNA和乙肝五项指标测定的乙型肝炎患者共587例，其中男性333例，女性254例，年龄12~79岁。根据患者血浆HBV-DNA含量的高低，将其分为四个级别：<103/ml，103~105/ml，105~107/ml，>107/ml；根据乙肝五项指标（乙肝两对半：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）测定时较常见的组合情况将乙肝患者分为以下三组：I组为大三阳组，即HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性；II组为小三阳组，即HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；III组为乙肝五项组合的其余表达形式组。 §2.1.2 仪器与试剂 不同规格的常温离心机，冰箱，生物安全柜，超净工作台，细胞培养基、培养瓶、培养板等，不同规格的移液器，上海科华股份有限公司的乙肝五项检测试剂盒及核酸提取试剂盒，德国西门子公司的HBV-DNA荧光定量试剂盒、全自动酶标仪及荧光定量检测仪。 §2.2 实验方法 §2.2.1 血浆HBV-DNA的定量检测 空腹采集待检者静脉血4-5ml，并及时分离，抽血时严格按照无菌操作，用肝素抗凝剂来防止血凝（抗凝剂的量最少为宜，量大易导致溶血）。按照上海科华股份有限公司提供的试剂盒说明书进行操作，对HBV-DNA进行荧光定量PCR的检测。用已知含量梯度的HBV-DNA 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 品为参照物，把每拷贝的含量梯度依次划分为为5×104/ul、5×105/ul、5×106/ul、5×107/ul，然后把经过荧光定量PCR扩增后所得的荧光值做数据转换处理，并制成一条标准曲线。随其对待测样品的荧光值进行比较，经对比得出样本DNA含量。在检测过程中，设置室内质控及阴性对照组以确保数据的准确性。DNA含量用每毫升单位来表示，测量灵敏度为103 U/ml，HBV-DNA的诊断标准阴性为＜1.00×103/ml，阳性为＞1.00×103/ml。 §2.2.2 免疫标志物病毒学检测 用酶联免疫ELISA法检测乙肝两对半，采用德国西门子AT-FM全自动酶标仪，严格按照说明书来进行实际操作。图2-1所示为用微板固相作载体的乙肝五项免疫学检测法。图2-2所示为乙肝检测的化学发光法。 图2-1 微板法固相载体 微板法固相载体，即ELISA检测法，仍是当今医院最常用的乙肝检测方法，针对HBsAg的a决定簇的单克隆和多克隆抗体，为双抗体夹心测定模式。优点是成本低，缺点是反应面积有限，灵敏度和特异性存在不足。 图2-2 ADVIA Centaur HBsAg 乙肝检测的化学发光，为全自动检测智能计算，每个结果报告仅需29分钟（XP），26分钟（CP），每次检测样本量为100ul，使用一次性的Tip头，反应时间一致性易于控制，结果精密度高，是较为准确、快速，特异性较强的乙肝检测方法。 §2.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计分析软件进行统计学处理分析，计数变量采用频数和百分比，计量变量采用均数±标准差来进行统计学描述，两组间某变量均数比较采用成组t检验，p＜0.05认为差异具有统计学意义。 第三章 结果与讨论 §3.1 结果 §3.1.1 患者的年龄分布情况 搜集来河南省洛阳市某医院进行HBV-DNA和乙肝五项指标测定的乙型肝炎患者587例，年龄分布见表3-1。其中男性333例，女性254例，年龄12~79岁（平均32岁，中位年龄28岁）。从表中可以看出，587名患者中，年龄组在21-35岁之间的患者人数最多，高达45.18%，其次是年龄位于36-50岁之间的患者，所占的比例达到19.21%，患者人数最少的是≤20岁年龄组，所占的比例仅为5.23%。说明罹患乙肝人群主要集中在21-35岁之间，好发于年轻人。 表3-1 587例乙肝患者年龄分布结果（n=587） 年龄组（岁） 人数 所占比（%） ≤20 30 5.23 21-35 265 45.18 36-50 114 19.21 51-65 92 15.81 65-80 86 14.57 §3.1.2 血浆HBV-DNA含量测定 按试剂盒说明书对患者血浆中HBV-DNA进行检测，其中男性患者总人数为333人，女性患者总人数为254人，结果HBV-DNA含量＜103U/ml时为阴性，HBV-DNA含量≥103U/ml为阳性，得出患者的检测结果见表3-2。可以看出HBV-DNA的阳性男患为218人（62+96+60=218），阳性女患为141人（43+60+38=141），男女患者阳性合计共359人（218+141=359），占总人数587的61.9%，所以总检出率是61.9%；其中男性患者HBV-DNA的检出率分别为65.46%（218÷333=65.46%），女性HBV-DNA的检出率55.51%（141÷254=55.51%）。，两者之间比较未出现明显差异（p＞0.05），表明男女患者感染HBV的几率相似。 表3-2 患者血浆HBV-DNA检测结果（n=587） HBV-DNA含量(U/ml) ＜103（阴性） ≥103~105 ≥105~107 ≥107 男性 115 62 96 60 女性 113 43 60 38 合计 228 105 156 98 检出率（%） 38.10 17.97 26.98 16.95 §3.1.2 血浆HBV-DNA含量与乙肝五项的关系 为观察HBV-DNA含量不同的患者乙肝五项的表达情况，按血浆中HBV-DNA的浓度高低将患者分为四组，然后分别统计各组中HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb的检出率，其结果见表3-3。当HBV-DNA含量小于103 U/ml，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb的检出率分别为96.07%、3.94%、4.39%、72.37%、98.68%；当HBV-DNA含量在103~105 U/ml时，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb的检出率分别为100%、0、29.52%、45.71%、98.09%；当HBV-DNA含量在105~107 U/ml时，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb的检出率分别为100%、0、73.72%、14.10%、91.67%；当HBV-DNA含量大于107U/ml，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb的检出率分别为100%、0、95.92%、4.08%、95.92%。通过比较各浓度段乙肝五项的检出率，发现HBeAg、HBeAb在HBV-DNA含量不同的血浆中有明显差异（p＜0.05）。 表3-3 HBV-DNA含量不同的患者与乙肝五项检出率的关系（n=587） HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 总检出数 ＜103 96.07% 3.94% 4.39% 72.37% 98.68% 228 103~105 100% 0 29.52% 45.71% 98.09% 105 105~107 100% 0 73.72% 14.10% 91.67% 156 ＞107 100% 0 95.92% 4.08% 95.92% 98 合计 587 §3.1.3 HBV-DNA含量与乙肝五项不同组合间关联 I组为通常所说的大三阳组，II组为小三阳组，III组为乙肝五项其他形式患者组；分别占总患者的41.20%、35.58%、23.22%。经统计学处理显示在不同组别中HBV-DNA含量有显著表达差异（p＜0.05），结果见表3-4。 在检出的I组242例大三阳中，仅有9例患者的HBV-DNA含量小于103 U/ml，其余233例患者（96.36%）的血浆HBV-DNA含量均大于103 U/ml，并且202例患者（83.64%）的血浆HBV-DNA含量大于105 U/ml，90例患者（37.27%）血浆中HBV-DNA含量大于107 U/ml。 在检出的I组209例小三阳中，仅有4例患者的HBV-DNA含量大于107 U/ml，其余205例患者（98.08%）的血浆HBV-DNA含量均小于107 U/ml，并且140例患者（66.98%）的血浆HBV-DNA含量小于103 U/ml，185例患者（88.52%）血浆中HBV-DNA含量小于105 U/ml。 表3-4 HBV-DNA含量与乙肝五项不同指标组合之间的关联 HBV-DNA含量(U/ml) I组 II组 III组 合计 ＜103 9 140 73 222 103~105 31 45 30 106 105~107 112 20 28 160 ＞107 90 4 5 99 合计 242（41.2） 209（35.58） 136（23.22） 587 从表格中可以看出，HBV-DNA含量在103 U/ml以上时，即HBV-DNA含量较高时，检出的大三阳组数量较多。检出的小三阳组则主要集中在HBV-DNA的含量小于107 U/ml时，说明在HBV-DNA含量较低时，检出的小三阳组数量较多。对于其他的表达形式组，HBV-DNA含量小于103 U/ml和大于103 U/ml时检出率基本持平，与前两组比较，分布不够明显。 §3.1.4 HBV-DNA含量与HBeAg不同形式间关系 为进一步确定HBV-DNA含量与HBeAg的不同表达形式之间的关系，将患者划分为HBeAg阴性组和阳性组，就HBV-DNA检出率和含量，对两组进行比较，结果见表3-5。 血浆HBeAg阴性组的患者人数为336人，而阳性组患者人数为251人。血浆HBeAg阴性组患者HBV-DNA检出数为121例，经计算其检出率为35.95%，而血浆HBeAg阳性组患者HBV-DNA检出数为242例，经计算其检出率为96.49%，要明显高于阴性组的35.95%。另外，血浆HBeAg阳性组患者HBV-DNA含量（log值）为6.23±2.17，也明显高于HBeAg阴性组的3.65±1.59。所以从结果可以看出HBeAg的阳性组别例数与HBV-DNA检出数呈正相关，HBV-DNA检出数及含量的高低与HBeAg变化基本一致，这可能与HBeAg在核心遗传物质外层包裹有关。 表3-5  HBV-DNA含量、检出率与HBeAg不同表达间的关系 组别 例数 HBV-DNA含量(log值) HBV-DNA检出数(%) HBeAg阴性组 336 3.65±1.59 121(35.95) HBeAg阳性组 251 6.23±2.17 242(96.49) §3.2 讨论 乙肝病毒HBV-DNA是一种嗜肝病毒，具有三种不同形态：管型颗粒，小球形颗粒，大球形颗粒。完整的乙肝病毒颗粒呈球形，形状呈球形结构，具有双层衣壳，因为其是Dane在1970年首先发现的，所以又称为Dane颗粒。外壳和核心两个部分构成了乙肝病毒，由脂质双层和蛋白质组成的囊膜构成了外壳部分，核心部分则是核心颗粒，由双链DNA和核衣壳组成。HBV的核衣壳有核心蛋白HBcAg，一直处于受感染的肝细胞内，在核心区还有一转录物多肽HBeAg，会分泌到血液中。HBV基因组是环状双链结构，长短各不一，长链固定为负链，短链的长度可以变化，为正性链。有S、C、P、X基因位于3.2kb的HBV基因组内。在肝细胞癌发生中起关键作用的是X基因编码的X蛋白。在电镜下可见细胞质滑面内质网增生，有较多的HBsAg见于内质网池内。 HBV有一糖蛋白衣壳，我们称之为B型肝炎表面抗原（HBsAg），大量的HBsAg被分泌在受感染的肝细胞表面，使机体的免疫系统，尤其是CD8+T细胞识别感染细胞并杀死它，最终结果为肝细胞坏死或凋亡。如果机体缺乏有效的免疫反应这一情况，那么就表现为携带状态。HBV抗原主要有以下三种：I组为HBsAg，是HBV感染的主要指标，具有抗原性，可刺激机体使之产生特异性抗体。HBsAg由S基因编码，是HBV的衣被蛋白。HBsAb是保护性抗体，可中和HBV；II组为HBcAg，是乙肝病毒核衣壳成分，为颗粒状抗原，在感染者血清中不易检出，可刺激机体产生HBcAb；III组为HBeAg，由C基因编码，是可溶性的核心抗原，阳性提示病毒在体内复制，传染性强。可刺激机体产生HBeAb，对乙肝病毒感染具有保护作用。 欧洲肝脏研究学会（EASL）就病毒性肝炎、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝硬化、肝功能衰竭、肝癌以及肝移植等方面作了深入的探讨。研究揭示了对于接受免疫抑制剂治疗的患者HBV复发的预防策略，即所有接受免疫抑制剂治疗的患者在治疗前必须筛查HBV血清标志物和HBV-DNA量，并根据HBsAg和HBV-DNA的水平以及使用的免疫抑制剂的不同治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 将患者分为高、中和低风险人群，提出了有针对性的预防策略。对高度和中度风险的人群，须预防性使用抗乙肝病毒药物以减少免疫抑制剂治疗过程中HBV复发。而对于肝癌发生的影响方面，由于肝癌发生机制复杂，宿主、病毒和环境因素均参与其中，现有抗病毒治疗和单纯抑制乙肝病毒的复制并不能完全消除肝癌的发生。近期大量临床研究证实，强效抑制病毒复制后，可明显减少肝硬化人群的肝癌风险，但即使病毒得到完全抑制，肝癌仍然会发生，无论是肝硬化还是非肝硬化人群。 根据乙肝血清学标志物出现的先后顺序，将标志物出现的时间具体划分为潜伏期、急性期、恢复期三期，将乙肝五项的血清相对浓度变化的趋势 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 如下，见图3-1。潜伏期出现的只有HBsAg，而急性期显现的有HBsAg、HBeAg和HBcAb，恢复期出现的有HBsAb、HBeAb和HBcAb。 血清HBsAg在潜伏期逐渐升高，到急性期时开始缓慢下降。抗HBc-IgG一旦出现便迅速上升，在急性期可达最高值，达到最高时便不再下降，保持这一数值不变。而血清抗HBc-IgM的值呈现高山状分布，在急性期上升达到最高值后开始缓慢下降，在恢复期末，血清HBc-IgM的值降为0。 血清HBeAg变化较多变，在潜伏期2~3个月时相对浓度出现一个小高潮，然后缓缓下降，在第4个月降到最低值，紧跟着便开始上升，在第5~6个月时达到又一个峰值，随后再次进入缓平台期。 图3-1 乙肝血清学标志物出现的时间 我们如果想要了解机体是否感染了乙肝病毒，或者机体对HBV的免疫反应状态，就需要通过检测上述抗原抗体（乙肝两对半）。此外，现如今人们常采用现代分子生物学技术对HBV-DNA含量进行定量检测，量化血浆内病毒，有利于了解HBV在体内的致病复制情况及在患者体内的消长。因此，在临床上，对感染乙肝病毒的患者血浆中HBV-DNA和乙肝五项的检测具有重要的实际作用，对了解病情转归和指导治疗均起到关键作用。 以上研究结果显示，587例患者中男性患者333名，女性患者254名，两组HBV-DNA的检出率分别为65.46%和55.51%，两者之间比较未出现明显差异（p＞0.05），表明男女患者感染HBV的几率相似。587例患者的乙肝五项指标的检出率各不相同。HBsAg表达较高，为98.45%，HBsAb表达较低，为1.13%。HBcAb、HBeAg、HBeAb检出率分别为96.26%、42.68%、40.44%。从587例患者血浆中HBV-DNA检测结果可以看出，不同HBV-DNA含量的乙肝患者，免疫标志物检出率也不尽相同，具体做如下解释。 在病毒含量较低的情况下，能检测到的HBsAb，而HBeAg阳性率比较低，HBeAb阳性率比较高。与此同时，病毒含量逐渐升高的过程中，HBsAb阳性率变为0，HBeAg检出的阳性率则逐渐增加，HBeAb检出的阳性率逐渐降低。当血浆HBV-DNA含量达到107 U/ml以上的时候，HBeAg检出的阳性率为95.92%，HBeAb检出的阳性率较低，仅达到4.08%。上述数据充分说明机体对HBV的免疫反应随乙肝病毒含量的变化而发生变化，病毒含量较低时，机体对于病毒的免疫应答较强，可能是由于乙肝病毒含量较低的时候，此时的抗原浓度适中，对刺激机体针对HBV的免疫应答有利。而乙肝病毒含量较高的时候，机体对HBV的免疫应答较弱，原因尚待研究探索。 由于HBeAg是说明机体病情稳定与否、传染性的强弱、病毒复制程度的高低或缓解与否的指标，为了解HBV在体内复制的情况，就需要对HBV-DNA进行分子水平的检测。上述数据显示，HBeAg阳性患者血浆的HBV-DNA检出率要明显高于阴性患者。与此同时，HBeAg阴性患者血浆HBV-DNA水平（log值为3.65±1.59）要明显低于阳性患者的血浆HBV-DNA水平（log值为6.23±2.17），两组比较具备统计学意义（p＜0.05）。上述结果与HBeAg阳性具有传染性相一致，并且说明病毒复制活跃，这就作为临床合理选择抗病毒药物的实验依据。 结 论 上述研究可以得出，患者血浆中乙肝病毒含量与乙肝五项之间存在密切的联系。587例乙肝患者血浆HBV-DNA检出率为61.9%，患者的乙肝五项指标检出率各不相同，HBsAg表达较高，为98.45%，HBsAb表达较低，为1.13%。随HBV-DNA含量的提升，HBsAg、HBcAb的检出率没有出现明显的变化，而HBeAg的检出率呈逐渐升高的趋势，HBeAb的检出率呈逐渐下降的趋势。所以对于感染乙肝病毒的患者，单独去检测乙肝五项指标或者去测定血浆中HBV-DNA含量都是不准确不合适的。本着全面了解患者的病情，并且为患者的健康负责任，医护人员更应该对患者体内的病毒含量做更详尽更全面的检测，即在临床上采用HBV-DNA和乙肝五项指标的联合检测分析，以更好的指导抗病毒药物的使用，服务于广大患者。 参考文献 [1] 陈瑞领. 乙型肝炎的感染机制与防治研究现状. 中国慢性疾病与控制, 2010, 20(4): 477- 479 [2] 赵宏, 赵守华. 活化T细胞核因子与肿瘤的研究进展. 中华临床医师杂志(电子版), 2014, (14): 2696-2700 [3] 范蓉, 黄巍, 肖绍文等. 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Journal of International Medical Research. 2013, 41(5): 1732–1739 致 谢 本研究及学位论文是在我亲爱的导师左艳君的悉心指导下完成的，她一丝不苟、严谨细致的作风给我留下了深刻的印象。左老师每周四都要开会询问我们的研究进程，并为我们指点迷津，答疑解惑。小到标点符号，大到研究思路，都给予精心点拨和热忱鼓励。在我撰写论文的过程中，左艳君老师倾注了大量心血和汗水，她孜孜不倦地给我们答疑解惑，无论是在论文的研究及成文定稿方面，还是在格式修改方面，我都得到了左老师悉心细致的教诲和帮助。 在此，还要对医学技术与工程学院的其他老师表示我深深的谢意。感谢感谢敬爱的辅导员乔晓岚老师，她积极耐心地处理我们的问题，教育我们看待人与人之间的关系时多些友善多些关爱，这样世界才会更加美好。还有白雪飞老师的亲切活泼，使我充分感受到在学校这个大集体中的中前所未有的关怀。学生在写作论文的过程中，还得到了祖向阳老师，冯文坡老师，高伟娜老师，梁高峰老师的指导与帮助，还有同寝室的张鑫楠同学，她像一位大姐姐一样无私地向我伸出援手，在我最困难的时候给我力量，感谢他们，感谢所有帮助过我的良师益友们。最后，向在百忙之中抽出时间对本文进行审阅并提出宝贵意见的各位老师表示我最由衷地感谢。 附 录 搜集乙肝五项患者病历资料的摘取 姓名 性别 年龄 科室 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcIgM 杨X 男 35 风湿科 - ++ - - - 蓝X 女 37 心内 - - - - - 白XX 男 38 普外 + - - + + 周XX 男 41 消化内 + - - + + 章XX 男 42 呼吸内 - ++ - - - 辛XX 男 45 普内 - + - - - 钟XX 女 37 眼科 - ++ - - - 曲XX 女 32 口腔科 - - - - - 付XX 男 37 病理科 - ++ - - - 严XX 男 42 血管外 - + - - - 古XX 男 38 皮肤科 - - - - - 王XX 女 49 耳鼻喉 - - - - - 朱XX 女 37 神经内 - ++ - - - 滕XX 女 41 神经内 - - - - - 赵XX 男 39 心胸外 - - - - - 刘XX 男 37 肝胆外 - + - - - 周XX 男 42 泌尿外 - ++ - - - 王X 女 41 急诊 - ++ - - - 王X 女 39 急诊 - - - - - 张X 男 40 骨科 - ++ - - - 李XX 女 41 皮肤 - + - - - 林X 女 36 整形外 - - - - - 张XX 男 39 风湿内 - + - - - 张XX 男 48 口腔 - ++ - - - 于XX 男 42 普外 - + - - - 柳XX 男 48 病理科 + + - + + 田XX 女 43 妇科 - - - - - 李X 女 48 妇科 - - - - - 何X 男 49 耳鼻喉 - - - - - 白X 女 51 产科 - - - - - 陈XX 男 53 急诊 - - - - - 姜X 男 42 肛肠外 - ++ - - - 蒋XX 女 39 内分泌 - + - - - 张XX 男 55 神经外 - - - - - 王XX 男 49 骨科 - - - - - 陈XX 男 37 骨科 - + - - - 辛XX 男 53 急诊 - + - - - 冯XX 男 41 急诊 - ++ - - - 高X 女 41 呼吸内 - ++ - - - 方X 女 39 皮肤 - - - - - 金XX 男 41 普内 - - - - - 任X 女 37 妇科 - - - - - 杨XX 女 27 生研所 - - - - - 沈XX 女 29 内分泌 - - - - - 余XX 男 39 普内 - ++ - - - 周XX 男 42 急诊 - - - - - 赵XX 男 49 风湿 + - - + + 杜XX 女 43 内分泌 - + - - - 吴XX 男 46 急诊 - - - - - 付XX 男 42 耳鼻喉 - + - - - 王XX 女 39 口腔 - - - - - 张XX 女 38 皮肤 - + - - - 苏XX 女 41 整形外 - + - - - 蔡XX 男 33 普外 - + - - - 张XX 女 43 内分泌 - - - - - 张X 男 41 肛肠外 - + - - - 王XX 男 44 急诊 - - - - - 田XX 男 51 心血管 - ++ - - - 杨XX 女 37 皮肤 - - - - - 赵XX 男 53 急诊 - + - - - 邓XX 女 39 内分泌 - - - - - 孙XX 男 43 急诊 - - - - - 祖XX 女 35 内分泌 - + - - - 杨X 男 42 神经内 - - - - - 陈XX 男 38 神经内 + - - + + 朱XX 男 37 病理科 ++ - - ++ + 魏XX 男 55 消化内 - - - - - 王XX 男 54 消化内 - - - - - 熊XX 男 43 呼吸内 - + - - - 王XX 女 40 急诊 - ++ - - - 李XX 女 37 急诊 - - - - - 吴XX 女 27 产科 - - - - - 许XX 女 26 产科 - - - - - 蔡XX 女 24 门诊 - - - - - 陈XX 女 28 产科三 - - - - - 刘XX 女 30 产科 - - - - - 王XX 男 39 肝病区 - + - - - 李XX 男 28 生研所 - + - - - 熊XX 女 36 产科三 - + - - - 周XX 男 37 儿保科 - + - - - 赵XX 男 51 普外 - + - - - 李X 女 37 神经外 - - - - +7.06 王XX 男 43 生物诊疗 - ++ - - - 周XX 男 44 内分泌 - + - - - 时XX 男 46 感染一 - + - - - 何XX 女 38 产科 - + - - - 罗XX 女 42 麻醉 - + - - - 王XX 男 47 手术室 - + - - - 曲XX 男 32 心内一 - + - - - 魏XX 男 39 感染二 - + - - - 史XX 男 54 肿瘤一 - ++ - - - 文XX 女 58 肾病风湿 - + - - - 田XX 女 53 消化内 - + - - - 袁XX 女 32 血液净化 - + - - - 杨XX 男 36 手术室 - + - - - 冯XX 男 43 心内二 - + - - - 吴XX 女 28 血液内 - + - - - 辛XX 男 37 层流病房 - ++ - - - 方XX 男 35 呼吸内 - + - - - 徐XX 女 46 神经内 - + - - - 胡XX 男 52 胸外 - + - - - 柯XX 女 45 普外 + - - - - 杨XX 女 42 妇科 - - - + - 柳XX 男 43 骨科 - - - - + 丁XX 男 38 急诊 + - - + + 欧阳X 男 41 心内 - + - - - 叶XX 女 32 产科 - + - - - 夏XX 女 41 内分泌 - + - - - 付XX 男 51 心内 - + - - - 郝XX 男 39 骨科 - + - - - 沈XX 男 41 理疗室 + - - + + 邓XX 女 37 体检中心 - + - - - 王XX 男 43 药剂科 - ++ - - - 吴XX 女 32 心血管外 - + - -- - 于XX 男 38 麻醉 - + - - - 裴XX 男 43 急诊 - ++ - - - 张XX 女 39 产科 - ++ - - - 周XX 男 42 骨科 - ++ - - - 柳XX 男 36 肿瘤 - + - - - 冯XX 男 38 门诊 - + - - - 钟XX 女 43 妇科 - + - - - 柯XX 男 41 麻醉 - ++ - - - 冯XX 男 31 胸外 - + - - - 杜XX 女 37 产科 + + - + + 涂XX 女 33 妇科 - ++ - - - 李XX 男 41 眼科 - + - - - 张XX 女 43 普外 - + - - - 付XX 男 38 普内 - + - - - 罗XX 女 42 心内 - ++ - - - 陈XX 男 37 肾病风湿 - ++ - - - 张XX 女 42 神经外 - ++ - - - 时XX 男 31 SICU + - - + + 方XX 女 36 口腔 - + - - - 胡XX 男 43 骨科 - + - - - 乐XX 男 47 急诊 - + - - - 杨XX 女 36 产科 - + - - - 谢XX 男 44 普外 - ++ - - - 陈XX 男 35 胸外 - + - - - 付XX 女 38 神经内 - ++ - - - 辛XX 男 42 口腔 - ++ - - - 夏XX 女 37 妇科 - + - - - 韩XX 女 36 CSICU + - - + + 外文资料译文与原文 患者乙肝表面抗原血清学清除对于慢性乙肝病毒感染患者的一项临床研究 摘 要 目的：探讨慢性乙型肝炎病毒（HBV）患者的乙肝表面抗原（HBsAg）血清学清除的临床特点。 方法：6年内不再进行持续病毒学应答（SVR）抗病毒治疗的慢性乙肝患者被认为实现了乙肝表面抗原血清学清除，定义为血清乙肝表面抗原对反复测试的“6个月的损失”，使用的是酶联免疫测定。对乙肝病毒感染和肝功能（血清丙氨酸氨基转移酶[ALT]和谷草转氨酶[AST]水平）和HBV-DNA水平也进行了评估。 结果：共有272例慢性HBV和SVR包括在内，42名患者的乙肝表面抗原血清得以清除，230名患者的乙肝表面抗原没有得以清除。血清乙肝表面抗原ALT水平，乙肝表面抗原比值HBV-DNA和AST与ALT的比值分别在患者之间显著不同，而且并没有实现乙肝表面抗原转阴。用于预测乙肝表面抗原血清清除可能性的接收器操作特性（ROC）曲线，其乙肝表面抗原水平下面积为0.85，截止值为203.86国际单位/毫升。 结论：这些数据证明乙肝表面抗原的血清清除独立于宿主免疫，血清乙肝表面抗原水平，血清ALT水平。血清乙肝表面抗原与HBV-DNA的比率和慢性乙型肝炎感染的药物治疗过程相关联。 关键词：慢性乙型肝炎病毒感染，乙肝表面抗原，乙肝表面抗原的血清学清除，持续病毒学应答 介绍 乙型肝炎病毒（HBV）感染是最严重的全球性健康问题之一，在全球范围内具有350-400万人感染乙肝。每年发生大约100万人的死亡，这是由于乙肝病毒感染的长期并发症导致，其中包括肝硬化，肝衰竭和肝细胞癌。在HBV感染的临床参数，乙肝表面抗原（HBsAg）已被视为响应于慢性HBV治疗的潜在预测器和HBV的共价闭合环状DNA（cccDNA）的部分替代标记。HBV- cccDNA位于肝细胞内，可从患者的肝组织中获得，是乙型肝炎病毒DNA的细胞内模板，因此是乙肝表面抗原的闭合环状DNA的亚病毒复制的产品之一。临床上检测肝内闭合环状DNA的水平是困难的，因此血清乙肝表面抗原被视为该分子的替代标记。乙肝表面抗原的血清清除是抗HBV治疗的最终目标之一，因此要研究调查乙肝表面抗原的预测价值。然而，到目前为止可以实现乙肝表面抗原血清清除的乙肝病毒患者的临床特征尚未完全阐明。在本研究中，我们通过调查那些获得了乙肝表面抗原血清学清除和那些没有获得抗病毒治疗的临床参数之间的差异来评估病人的特点（包括慢性HBV感染和肝功能的阶段）。 患者和治疗 曾经实现了持续病毒学应答的慢性乙肝病毒感染患者（SVR，定义为至少6个月检测不到血清HBV-DNA），从2006年7月和2012年7月之间的6年时间内，患者被同意纳入研究，并且该研究是在传染病深圳市第三人民医院、深圳市、广东省、中国。 患者被排除在外，如果他们与丁型肝炎病毒，C型肝炎病毒，或者人免疫缺陷病毒合并感染，那么测试这些病毒要用标准的实验室方法来进行。患威尔森氏病的患者，自身免疫性肝炎或者原发性胆汁性肝硬化的患者，以及那些大量摄入酒精的患者（每天20克的女性患者;每天30克男性患者）也被排除在外。 乙肝表面抗原血清学清除被定义为血清乙肝表面抗原损失的反复测试，（为期>6个月），期间所有后续跟进，一直到分析时间结束。在研究期间，患者接受核苷类似物（阿德福韦治疗，10 毫克/天或拉米夫定，100毫克/天），无论是作为单一疗法或是与聚乙二醇化干扰素α（100微克/周> 6个月）结合，要根据临床实践指导操作。 所有患者均为HBV治疗血清HBV-DNA水平≥100拷贝/ 毫升，并已持续乙肝表面抗原阳性> 6个月。患者被同意纳入研究和研究本身是经深圳市第三人民医院的伦理委员会批准。 实验室测量 血清乙肝表面抗原和肝炎成为乙肝表面e抗原（HBeAg）水平，通过酶免疫测定法量化（ARCHITECT平台，Abbott实验室，Abbott公园，IL，美国）根据制造商的说明。 使用ALAT（GPT）FS试剂盒来测定血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平，天冬氨酸转氨酶（AST）水平的测量是使用所述ASAT（GOT）FS试剂盒（均来自德赛诊断系统，Holzheim，德国），根据制造商的说明。血清HBV-DNA水平用Cobas的TaqMan实时聚合酶链反应分析量化（罗氏诊断，印第安纳波利斯，IN，美国），如前面所述。HBV基因分型可以影响慢性HBV感染患者的HBV复制，HBV基因分型（B / C）是用限制酶Tsp509I来剪切，实验材料是从MBI Fermentas公司，加拿大获得的120名患者的限制性片段长度。并非所有的患者可以被测试，由于各种原因，成本和HBV-DNA含量不足的样本就不能被采用。患者根据慢性HBV感染的阶段划分，具体如下：免疫耐受（IT），免疫清除（IC），乙型肝炎E抗原阴性的低复制（LR）， 乙型肝炎E抗原阴性乙肝（ENH）。 统计分析 连续变量表示为平均值（范围），使用学生t检验或Mann-Whitney U检验作为依据进行分析比较。 HBV-DNA（拷贝/ 毫升）与乙肝表面抗原（单位/毫升），对数转换以供分析。接收器操作特性（ROC）曲线分析区是用来预测乙肝表面抗原血清清除的可能性。在Kaplan-Meier法（使用对数秩检验）施加用于SVR与乙肝表面抗原血清清除的累积速率。统计分析采用SPSS软件，13.0版（SPSS公司，芝加哥，IL，美国）上进行。所有统计检验都是双侧的，在5％的水平来实现统计学显著性（P <0.05）。 结果 数据可从272例慢性HBV感染的患者中可靠得来。总计190位男性和40位女性患者未达到乙肝表面抗原血清清除，30男12女患者（平均年龄32.5岁，范围11-49岁）获得乙肝表面抗原血清清除。 慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的临床参数，根据那些没有达到乙肝病毒表面抗原（HBsAg）转阴（乙肝表面抗原阳性）和那些达到转阴的HBsAg（乙肝表面抗原阴性）来分层。 患者是否达到乙肝表面抗原血清清除是根据慢性HBV感染（IT、IC、LR、ENH）来判定的。在慢性HBV感染的组之间相位分布的显著差异在于，有的组实现血清学清除而有的组不实现血清学清除（P=0.00243）。乙肝表面抗原血清学清除与年龄，性别，HBV基因型，log10HBV-DNA或AST水平并没有显著的关联。实现乙肝表面抗原血清清除的病人有显著较低水平的AST / ALT基线（P = 0.004），log10HBsAg/ log10HBV-DNA（P <0.0001），log10HBsAg性（P <0.0001）和显著较高的基线ALT水平（P =0.016），与那些没有实现乙肝表面抗原血清清除的患者相比较而言，这些都是指没有实现乙肝表面抗原血清学清除的患者（P<0.0001）。 预测患者的乙肝表面抗原血清清除可能性HBsAg水平的ROC曲线下面积为0.85（95％CI：0.77-0.93， P <0.0001）。这些结果表明，慢性乙型肝炎感染的血清乙肝表面抗原水平<203.86国际单位/毫升（将其定义为截止值;，HBsAg阴性被定义为<0.05 IU/ ml）在接下来6年内极可能实现乙肝表面抗原血清清除。截止值具有83.9％的灵敏度，81.0％的特异性，83.3％的阳性预测值和86.1％（图-1）的阴性预测值。  〔图-1〕：此图为接受者操作血清乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）水平的特性曲线，用于预测慢性乙型肝炎病毒感染的乙肝表面抗原血清清除的可能性。慢性乙型肝炎感染的患者血清HBsAg水平<203.86国际单位/毫升（定义为截止值， HBsAg阴性被定义为<0.05 IU/ ml）极可能在以下6年内实现血清清除。截止值具有83.9％的灵敏度，81.0％的特异性，83.3％的阳性预测值和86.1％阴性预测值。 累积率分析表明，与那些没有实现血清清除的患者相比，实现血清清除的患者的SVR率要明显高一些。在继续消除乙肝表面抗原组的进程中，100％的患者有53个月获得SVR，有99.1％的患者获得持续病毒学应答，这些都是指那些没有实现乙肝表面抗原血清学清除的患者（P<0.0001）。 〔图-2〕：此图为持续病毒学应答率(SVR)与患者的乙型肝炎表面抗原(HBsAg)血清清除率之间的关系，慢性乙型肝炎(慢乙肝)病毒感染:100%的患者在53个月内消除了乙肝表面抗原阳性而实现了持续病毒学应答。99.1%的人在60个月内没能持续实现乙肝表面抗原血清清除率，却实现了持续病毒学应答(P < 0.0001)。 实现乙肝表面抗原血清清除的患者血清ALT水平> 80国际单位/升与乙肝表面抗原血清清除显著关联。乙肝表面抗原血清清除率在24、48和60个月的累积百分比是68.18%，77.27%，86.36%和95.45%，患者的血清ALT水平≥80国际单位/升，分别为15%，30%，60%和95%，患者血清ALT水平< 80国际单位/升 (P = 0.01，图-3)。 〔图-3〕：此图为累积的乙型肝炎病毒表面抗原血清清除率与肝功能之间的关系。慢性乙型肝炎(慢乙肝)病毒感染的患者在24、48和60个月的累积百分比分别是68.18%，77.27%，86.36%和95.45%，患者血清丙氨酸转氨酶(ALT)水平≥80 国际单位/升，分别为15%，30%，60%和95%，患者血清ALT水平< 80国际单位/升(p = 0.01)。 讨论 两个HBV mRNA转录可以产生乙型肝炎血清抗原，并随后翻译出小，中，大的表面包膜蛋白。与那些保持乙肝表面抗原阳性的相比较而言，由于成熟HBV核衣壳的内质网新合成的包膜蛋白相互作用，甚至于仍能在肝细胞内检测到HBV-DNA。 在我们的研究中，获得乙肝表面抗原血清清除的患者血清HBsAg均较没有获得乙肝表面抗原血清学清除的患者血清HBsAg水平显著降低。这一发现表明，在前表面包膜蛋白转录的共价闭合环状DNA，可以通过各种内在因素，如共价闭合环状DNA的甲基化或周围组蛋白的乙酰化度，来进行抑制。尽管我们的观察结果与其他初步研究结果一致，我们对于血清乙肝表面抗原水平的临界值比其它任何报告更高（在本研究中为203.86 国际单位/毫升，其余报告为100国际单位/毫升）。这可能是由于我们要招募更大数目的病人，这些病人要持续获得乙肝表面抗原血清学清除。 正如HBV基因型可以影响慢性HBV感染患者的HBV复制，HBV基因分型正在被执行。然而，两组基因分型并没有显著差异，我们也相信这对结果并没有影响。 我们的数据表明，获得乙肝表面血清清除的患者的免疫力比没有获得乙肝表面抗原血清清除的患者的免疫力更强。一方面，获得乙肝表面抗原血清清除的患者在HBV感染的IC相的百分率，要显著大于没有获得乙肝表面抗原血清清除的患者在HBV感染的IC相的百分比（47.62％对21.30％）。除此以外，患者在IT和ENH相的百分比也显著比阳性组高得多（分别为32.74％和33.04％），该阴性组（分别为14.29％和23.81％）相比较言之。自发向IC相转换的慢性HBV感染的患者已经被描述为一个通常具有强效免疫应答的患者，相反的是，自然杀伤细胞可能会在IT相受到损伤和出现病毒突变（如ENH阶段BCP/PC的变种）时导致免疫应答。有人还建议，提高血清ALT水平和较低的AST/ ALT比值来预测有慢性HBV感染的患者的潜在抗HBV免疫力。在我们的研究中，获得乙肝表面抗原血清清除的患者均可鉴别这些性状。 出乎我们的数据范围，其他的研究已经表明，在实现乙肝表面抗原血清清除与没有实现乙肝表面抗原血清清除的患者之间，血清ALT水平有显著的不同。这种差异可能是由于这样的事实，其他的研究集中在自发的乙肝表面抗原血清清除，并没有考虑药物治疗的效果。在决定慢性HBV感染的患者的乙肝表面抗原血清清除率的高低上，药物治疗的选择可能会产生一定的影响。与核苷类似物和干扰素α结合治疗相比较，核苷类似物治疗单独治疗对乙肝表面抗原血清清除有一个限制作用。延长药物的使用可能会导致突变和全身性的副作用，并且提前终止药物治疗的组合疗法可导致血清乙肝表面抗原和HBV-DNA水平的回潮。闭合环状DNA是负责产生乙肝表面抗原的细胞内模板，尽管没有可用的药物可以完全消除受感染的肝细胞细胞核内现有的闭合环状DNA，也有可能会在不同的肝细胞增殖阶段有截然不同的治疗效果（例如，初始增殖，指数增殖和生长融合阶段） 一些证据表明，HBV复制高度依赖于肝细胞的生长状况，与其他阶段相比较，临床标本已经显示，在严重急性肝炎的活性肝再生时间内，肝内或血清HBV-DNA水平的高低，呈现一个较快速的细胞生长阶段。细胞培养数据表明，与其他阶段相比较，拉米夫定可以显著消除指数增殖相的闭合环状DNA，可能是由于稀释造成的。另一项研究表明，高血清ALT水平可以预测肝细胞的损害，从而导致快速细胞的增殖。在研究中，累积率分析表明，获得乙肝表面抗原血清清除的患者也获得了持续病毒学应答，要早于那些没有获得乙肝表面抗原血清清除和持续病毒学应答的患者。在前者中，具有较高血清ALT水平（>80U/L）的患者获得的乙肝表面抗原血清清除早于那些具有较低血清ALT水平（<80U/L）的患者获得的乙肝表面抗原血清清除，这表明在细胞快速增殖阶段的药物治疗可能在获得乙肝表面血清清除的过程中起积极作用。 该血清乙肝表面抗原与HBV-DNA比率反映在慢性HBV感染的患者的乙肝表面抗原产生和HBV复制之间的关联。有研究发现，这一比率通常在0.5到0.6之间波动，而且乙肝阴性患者比乙肝阳性患者高得多。乙肝表面抗原的产生量被保留在乙肝阳性患者的优先免疫压力下，或者可能是由于乙肝病毒整合在宿主基因组内。一项研究发现，根据全基因组的排列顺序，大量的乙肝病毒整合与血清乙肝表面水平呈正相关。另一报道证实，与乙型肝炎阳性患者相比较言之，乙型肝炎E抗原阴性患者通常有较长的乙肝病毒感染史，并预计将有更广泛的HBV-DNA整合。在我们的研究中，尽管没有获得乙肝表面抗原血清学清除的患者的血清乙肝表面抗原与HBV–DNA的比率（0.58）与其他研究（0.5-0.6）类似，比获得乙肝表面抗原血清清除的患者（0.35）显著低一些。这可能是由于增强宿主免疫与控制亚病毒产生有关，或者是因为乙肝病毒的整合发生在获得乙肝病毒抗原血清清除的患者身上比发生在那些未获得乙肝表面抗原血清清除的患者身上要少一些，就像在我们的研究中乙型肝炎E抗原阴性患者的比例要显著高于后组。 总而言之，我们的研究发现慢性乙型肝炎感染患者的一些临床特点，这些临床特点可能有助于预测那些最有可能在抗病毒治疗后达到乙肝表面抗原血清学清除的患者。这些特征包括具有一个有力的免疫应答，即具低血清乙肝表面抗原水平和高血清ALT水平，以及低血清乙肝表面抗原与HBV-DNA的比率。适当的抗病毒治疗也可以对获得乙肝表面抗原血清清除有所帮助。 Hepatitis B surface antigen seroclearance in patients with chronic hepatitis B infection: A clinical study Abstract Objective: To investigate the clinical characteristics of hepatitis B surface antigen (HBsAg) seroclearance in patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection. Methods: Patients with chronic HBV infection who achieved sustained virological response (SVR) within 6 years of ceasing formal antiviral treatment were assessed for HBsAg seroclearance (defined as loss of serum HBsAg on repeated testing for a period of >6 months)using enzyme immunoassays. Phase of HBV infection and liver function (serum alanine aminotransferase [ALT] and aspartate aminotransferase [AST] levels) and HBV-DNA levels were also assessed. Results: In total, 272 patients with chronic HBV and SVR were included; HBsAg seroclearance was achieved in 42 patients and not achieved in 230 patients. Serum HBsAg and ALT levels, ratios of HBsAg to HBV-DNA and ratios of AST to ALT were significantly different between patients achieving, and not achieving. HBsAg seroclearance. The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve of HBsAg levels for predicting the likelihood of HBsAg seroclearance was 0.85, the cut-off value was 203.86 IU/ml. Conclusions: These data demonstrate that HBsAg seroclearance was independently associated with host immunity, serum HBsAg level,serum ALT level, serum HBsAg to HBV-DNA ratio and timing of drug therapy within the course of chronic HBV infection. KEY WORDS:  chronic HBV infection, hepatitis B surface antigen, Hepatitis B surface antigen seroclearance , sustained virological response. Introduction Hepatitis B virus (HBV) infection is one of the most serious global health problems, with 350–400 million people infected worldwide. Approximately 1 million deaths occur annually, due to the long-term complications of HBV infection, which include cirrhosis, liver failure and hepatocellular carcinoma. Among the clinical parameters of HBV infection, hepatitis B surface antigen (HBsAg) has been regarded as a potential predictor of response to chronic HBV treatment and as a partial surrogate marker of HBV covalently closed circular DNA (cccDNA). HBV-cccDNA, located in hepatocytes, is the intracellular template of HBV-DNA,therefore HBsAg is one of the subviral replication products of cccDNA. Obtaining liver tissues from patients in order to detect intrahepatic cccDNA levels in the clinical setting is difficult, consequently serum HBsAg is regarded as a surrogate marker of this molecule. HBsAg seroclearance is one of the ultimate goals of anti-HBV therapy,therefore studies have investigated the predictive value of HBsAg seroclearance. However, to date, the clinical characteristics of HBV patients who can achieve HBsAg seroclearance have not been fully elucidated. In the present study we evaluated patient characteristics (including phase of chronic HBV infection and liver function) by investigating the differences in clinical parameters between those who had achieved HBsAg seroclearance and those who had not, within 6 years of cessation of antiviral therapy. Patients and treatments Patients with chronic HBV infection who had achieved a sustained virological response (SVR; defined as undetectable serum HBV-DNA for a period of at least 6 months), within a 6-year time period between July 2006 and July 2012, were eligible for study inclusion. The study was carried out in the Infectious Diseases Department of the Shenzhen Third People’s Hospital,Shenzhen, Guangdong, China. Patients were excluded if they were coinfected with hepatitis delta virus, hepatitis C virus, or human immunodeficiency virus; tests for these viruses were undertaken using standard laboratory methods. Patients with Wilson’s disease, autoimmune hepatitis or primary biliary cirrhosis, and those with a substantial intake of alcohol (20 g per day for female patients; 30 g per day for male patients) were also excluded. Hepatitis B surface antigen seroclearance was defined as loss of serum HBsAg on repeated testing for a period of >6 months and during all subsequent follow-ups until time of analysis. During the study period, patients were treated with nucleoside analogues (adefovir, 10 mg/day or lamivudine, 100 mg/day), either as monotherapy or with pegylated interferon-α (100 µg/week) for >6 months, according to clinical practice guidelines. All patients were HBV treatment naïve before enrolment, had serum HBV-DNA levels ≥100 copies/ml, and had been persistently HBsAg positive for >6 months. Patients gave verbal consent to enter the study and the study itself was approved by the Ethics Committee of Shenzhen Third People’s Hospital Laboratory measurements Serum HBsAg and Hepatitis Be antigen (HBeAg) levels were quantified through enzyme immunoassays (ARCHITECT platform; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA) according to the manufacturer’s instructions. Serum alanine aminotransferase (ALT) was measured using the ALAT (GPT) FS kit and aspartate aminotransferase (AST) levels were measured using the ASAT (GOT) FS kit (both from DiaSys Diagnostic Systems, Holzheim, Germany)according to the manufacturer’s instructions. Serum HBV-DNA levels were quantified using the Cobas TaqMan real time–polymerase chain reaction analyser (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN, USA), as previously described. As HBV genotyping can influence HBV replication in patients with chronic HBV infection, HBV genotyping (B/C) was performed by restriction fragment length polymorphism ,using the restriction enzyme Tsp509I (obtained from MBI Fermentas, Canada) in 120 patients. Not all patients could be tested, for various reasons including cost and insufficient HBV-DNA samples. Patients were categorized according to their phase of chronic HBV infection, as follows: immune tolerance (IT); immune clearance (IC); HBeAg negative low-replicative (LR); HBeAg negative hepatitis (ENH). Statistical analyses Continuous variables were expressed as the mean (range) and were analysed using nonpaired Student’s t-test or Mann–Whitney U-test, as appropriate. HBV-DNA (copies/ml) and HBsAg (IU/ml) were logarithmically transformed for analysis. Area under the receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was used to predict the likelihood of HBsAg seroclearance. The Kaplan–Meier method (using a log-rank test) was applied for the cumulative rates of SVR and HBsAg seroclearance. Statistical analyses were performed using SPSS software, version 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). All statistical tests were two-sided, and statistical significance was achieved at the 5% level (P < 0.05). Results Data were available from 272 patients with chronic HBV infection. The main patient characteristics and values for all parameters studied are shown. In total, 190 male and 40 female patients did not achieve HBsAg seroclearance, and 30 male and 12 female patients (median age 32.5 years; range 11–49 years) achieved HBsAg seroclearance. Clinical parameters of patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection, stratified according to those who did not achieve hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) seroclearance (HBsAg seropositive) and those who did achieve HBsAg seroclearance (HBsAg seronegative). Patients not achieving HBsAg seroclearance were categorized according to their phase of chronic HBV infection (IT, IC, LR, ENH), as shown. There was a significant difference in the distribution of the phase of chronic HBV infection between the group achieving seroclearance and the group not achieving seroclearance. ( p  = 0.00243). HBsAg seroclearance had no statistically significant association with age, sex, HBV genotype, log10HBV-DNA or AST level. Patients achieving HBsAg seroclearance had significantly lower baseline ratios of AST/ALT (p  = 0.004), log10HBsAg/log10HBV-DNA (P < 0.0001), log10HBsAg ( p < 0.0001) and significantly higher baseline ALT levels ( p  = 0.016), compared with those not achieving HBsAg seroclearance. The area under the ROC curve of HBsAg levels for predicting the likelihood of HBsAg seroclearance was 0.85 (95% CI: 0.77–0.93;  p < 0.0001). These findings indicate that patients with chronic hepatitis B infection whose serum HBsAg levels were <203.86 IU/ml (which was defined as the cut-off value; HBsAg negative was defined as < 0.05 IU/ml) may likely achieve HBsAg seroclearance in the following 6 years. The cut-off value had a sensitivity of 83.9%, specificity of 81.0% , positive predictive value of 83.3% and negative predictive value of 86.1% (Figure 1). Figure 1 Receiver operating characteristic curve of serum hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) levels for predicting the likelihood of HBsAg seroclearance in patients with chronic hepatitis B virus infection. Patients with chronic hepatitis B infection whose serum HBsAg levels were <203.86 IU/ml (defined as the cut-off value; HBsAg negative was defined as <0.05 IU/ml) may likely achieve HBsAg seroclearance in the following 6 years. The cut-off value had a sensitivity of 83.9%, specificity of 81.0%, positive predictive value of 83.3% and negative predictive value of 86.1%. Cumulative rate analysis showed that the SVR rate was significantly higher in patients achieving HBsAg seroclearance compared with those not achieving seroclearance. In the group that went on to eliminate HBsAg, 100% of patients had achieved SVR by 53 months, compared with 99.1% achieving SVR by 60 months, in those who did not go on to achieve HBsAg seroclearance (  p < 0.0001; Figure 2). Figure 2. Cumulative rates of sustained virological response (SVR) according to hepatitis B surface antigen (HBsAg) seroclearance, in patients with chronic hepatitis B (CHB) virus infection: 100% of those who eliminated HBsAg achieved SVR by 53 months; 99.1% of those who did not go on to achieve HBsAg seroclearance achieved SVR by 60 months ( p <0.0001). In patients achieving HBsAg seroclearance, a serum ALT level >80 U/I was significantly associated with HBsAg seroclearance: HBsAg seroclearance cumulative percentage rates at 12, 24, 48 and 60 months were 68.18%, 77.27%, 86.36% and 95.45%, respectively, in patients with serum ALT levels ≥80 U/l, and 15%, 30%, 60% and 95%, respectively, in patients with serum ALT levels <80 U/l ( p  = 0.01; Figure 3). Figure 3. Cumulative rates of hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) seroclearance according to liver function, in patients with chronic hepatitis B (CHB) virus infection. HBsAg seroclearance cumulative percentage rates at 12, 24, 48 and 60 months were 68.18%, 77.27%, 86.36% and 95.45%, respectively, in patients with serum alanine aminotransferase (ALT) levels ≥80 U/l, and 15%, 30%, 60% and 95%, respectively, in patients with serum ALT levels <80 U/l (P = 0.01). Previous SectionNext Section Discussion Hepatitis B serum antigens are generated from two HBV mRNA transcripts, with subsequent translation resulting in small, medium and large surface envelope proteins. Newly synthesized envelope protein interacts with mature HBV nucleocapsids at the endoplasmic reticulum, prior to being secreted from the hepatocyte. Studies have documented that patients who achieve HBsAg seroclearance before the development of cirrhosis have a considerably more favourable long-term prognosis compared with those who remain HBsAg positive, even when HBV-DNA can still be detected within their hepatocytes. In our study, serum HBsAg levels in patients achieving HBsAg seroclearance were significantly lower than those in patients not achieving HBsAg seroclearance. This finding suggests that transcription of cccDNA for surface envelope proteins in the former may be suppressed by various intrinsic factors, such as degree of cccDNA methylation or acetylation of the surrounding histones. While our observation is consistent with other preliminary studies, our cut-off value for the serum HBsAg level was higher than that reported elsewhere (203.86 IU/ml in the present study, versus 100 IU/ml elsewhere). This may be due to our recruitment of greater numbers of patients who went on to achieve HBsAg seroclearance. As HBV genotype can influence HBV replication in patients with chronic HBV infection, HBV genotyping was performed. However, no significant difference was found in the genotyping of the two groups and we believe this had no influence on the results. Our data indicate that the immunity of patients achieving HBsAg seroclearance may be more robust than that of patients not achieving HBsAg seroclearance. On one hand, the percentage of patients achieving HBsAg seroclearance who were in the IC phase of HBV infection was significantly greater than the percentage in IC who did not achieve HBsAg seroclearance (47.62% versus 21.30%). In addition, the percentages of patients in the IT and ENH phases were also substantially higher in those in the seropostive group (32.74% and 33.04%, respectively) compared with those in the seronegative group (14.29% and 23.81%, respectively). Patients with chronic HBV infection who transform spontaneously into the IC phase have been described as generally having a ‘potent’ immune response. Conversely, it was confirmed that the function of natural killer cells may be impaired in IT phase, and the emergence of viral mutations (such as BCP/PC variants in ENH phase) may result in immune escape. It was also suggested that increased serum ALT levels and a low AST/ALT ratio predict potent anti-HBV immunity in patients with chronic HBV; these traits were both identified in the patients achieving HBsAg seroclearance in our study. Contrary to our data, other research has indicated that there was no significant difference in serum ALT levels between patients achieving, and not achieving, HBsAg seroclearance. This discrepancy may be due to the fact that other research has focused on spontaneous HBsAg seroclearance and did not take into account the effects of drug therapy. Pharmacotherapeutic choices may be influential in determining the rate of HBsAg seroclearance in patients with chronic HBV infection. Compared with combination therapy of nucleoside analogue and interferon-α, nucleoside analogue therapy alone has a limited impact on HBsAg seroclearance. Prolonged drug use may lead to mutations and systemic side-effects, and premature termination of drug therapy can result in resurgence of serum HBsAg and HBV-DNA levels. Otherwise, cccDNA is the intracellular template for HBsAg production and, although no available drugs can completely eliminate existing cccDNA in the nuclei of the infected hepatocyte, there may be differential treatment effects at different hepatocyte proliferation phases (for example the initial proliferation, exponential proliferation and growth confluency phases). Several lines of evidence have suggested that HBV replication is highly dependent on the growth status of hepatocytes; clinical specimens have shown low levels of intrahepatic or serum HBV-DNA during severe acute hepatitis at the time of active liver regeneration, representing a stage of rapid cell growth. Cell culture data indicate that lamivudine can significantly eliminate cccDNA in the exponential proliferation phase compared with other phases, possibly due to a dilution effect. Another study demonstrated that high serum ALT levels may predict damage to hepatocytes, resulting in rapid cell proliferation. Cumulative rate analysis in our study demonstrated that patients achieving HBsAg seroclearance also achieved SVR earlier than those who did not. In the former, patients with a higher serum ALT level (≥80U/l) acquired HBsAg seroclearance earlier than those with a lower serum ALT level <80U/l, indicating that drug therapy during the rapid cell proliferation period may have a positive effect in achieving HBsAg seroclearance. The serum HBsAg/HBV-DNA ratio reflects the association between HBsAg production and HBV replication in patients with chronic HBV. Research has found that the ratio generally ranged between 0.5 and 0.6, and was significantly higher in HBeAg-negative patients than in HBeAg-positive patients. This may be due to the fact that HBsAg production is preserved under preferential immunity pressure in HBeAg-negative patients; alternatively it may be due to HBV integration in the host genome. One study observed that a large number of HBV integration events were positively associated with serum HBsAg levels according to whole genome sequencing. Another paper reported that HBeAg-negative patients usually had a longer HBV infection history, and were expected to have more extensive HBV-DNA integration, compared with HBeAg-positive patients. While the serum HBsAg to HBV-DNA ratio in patients not achieving HBsAg seroclearance in our study (0.58) was similar to that observed by others (0.5–0.6), it was significantly lower in patients achieving HBsAg seroclearance (0.35). This may be due to enhanced host immunity in relation to the control of subviral production, or because fewer HBV integration events occurred in patients achieving HBsAg seroclearance than in those not achieving HBsAg seroclearance, as the proportion of HBeAg negative patients was significantly higher in the latter group, in our study. In conclusion, our study identified several clinical characteristics of patients with chronic HBV infection that may help to predict those most likely to achieve HBsAg seroclearance after antiviral treatment. These characteristics include having a vigorous immune response, having low serum HBsAg levels (cut-off value, 203.86 IU/ml), having high serum ALT levels and having a low serum HBsAg to HBV-DNA ratio. Appropriate antiviral therapy during the rapid cell-proliferation period may also be helpful in achieving HBsAg seroclearance.