微孔多聚糖止血球在肝部分切除术中止血效果的研究（可编辑）

微孔多聚糖止血球在肝部分切除术中止血效果的研究（可编辑） 学校代码: 学 号: 密 级: 公开 微孔多聚糖止血球在肝部分切除术中止血效果研究 医 学 学科门类 普通外科 专业 学科 胃肠方向 研究方向 二零一零级 年 级 邓明武 研究生姓名 贺德教授 导师姓名 . . 起止日期 二。一三年五月嘲 学位论文独创性声明 本人呈交的学位论文系在导师指导下所取得的研究成果。除了 文中特另以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表 或撰写的研究成果,也不包含为获得广东医学院或其他教育机构的 学位或证书所使用过的材料。 作者签名:已朔立斗期:这墨二鱼二 学位论文知识产权声明 本人在就读研究生期间所完成的学位论文及其相关成果,知识 产权归属学校。本人在毕业离校前会将有关的研究资料和结果全部 上交导师,离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术 论文或成果时,署名单位仍然为广东医学院。学校可以将学位论文 的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩印 或扫描等复制手段保存、汇编学位论文,可以公布包括刊登论 文的全部或部分内容。导师享有发表学位论文、申请成果和专利的 权利。 注:保密的学位论文在解密后适用本声明。目 录 中文摘要? 英文摘要? 前言 .研究背景.. .研究目的?.?.?.??.. .研究内容?.??.?.?.. 材料与方法 .实验材料.. .实验方法.. 结果?. 讨论?. 小结?. 参考文献.. 综述综述参考文献??.. 致谢附录一缩写词中英文对照附录二在读硕士期间的科研情 况?..??....?.??.】【?.......??.?....?.??......?..........,......... ?...?...?....??. . .?.??..??...?......... .?.. . ?..?....??.?..: .?.?.??.?..... . .??.??..??.;?.??:?... ::?.微孔多聚糖止血球在肝部分切除术中止血效果研究 中文摘要 【目的】 研究新型止血材料微孔多聚糖止血球 ,/在肝部分切除术中应用控制肝断面活动性出血的效果。 【方法】 从年月至年月宝安人民医院普通外科住院患者中,选取其 中适合行肝部分切除术治疗的患者例,随机分为传统止血法组组、/ 止血组组、明胶海绵止血组组和明胶海绵止血组组,每 组各例。组于手术中仅采用传统常规结扎、烧灼及电凝止血;组、组 和组除采用传统常规外科手术方法结扎、烧灼及电凝止血外,分别使用微孔 多聚糖止血球、明胶海绵、联合运用微孔多聚糖止血球与明胶海绵作为术中 辅助 性止血剂。观察患者术中止血后术野清晰度、测量术后第、、天引流量、计 算术后总引流量、术后引流管放置时问。为排除患者肝功能失代偿产生腹水 对腹 腔引流量的影响检测患者术后第、、天引流液中红细胞、血红蛋白含量。 【结果】 .术后第、、天引流量:术后第、、天引流量以第天为高峰, 其后随时间逐渐减少。组显著高于组、组氏.;组、组明显高 于组氏.。组低于组胗.;术后第天引流量:组高于 组尸.;术后第、天引流量对比:组高于组.。 .术后第、、天腹腔引流液中红细胞含量:术后第、、天引流液 中红细胞含量以第天为高峰,随后逐渐减少。组显著高于组、组尸.; 组、组明显高于组.;组低于组,无统计学意义尸.; 术后第天腹腔引流量中红细胞含量:组明显高于组氏.;术后第、 天腹腔引流量中红细胞含量:组高于组胗.。 .术后第、、天引流液中血红蛋白含量:术后第、、天引流液中 血红蛋白含量以第天为高峰,随后呈逐渐减少。组显著高于组、组 尸.;组、组明显高于组.。术后第天腹腔引流液中血红蛋白含量:组明显高于 组.;术后第、天腹腔引流液中血红 蛋白含量:组高于组.。 .术后总引流量:组显著高于组、组氏.;组高于组 尸.;组低于组.;组、组明显高于组.。 .术后引流管放置时间:组明显高于组、组氏.;组高于 组胗.;组高于组、组尸.;组明显高于组尸.。 【结论】 .在肝叶部分切除术中辅助性运用微孔多聚糖止血球、明胶海绵局部止血 材料,可减少术后出血量、术后总引流量、术后引流管放置时问。 .术中联合运用微孔多聚糖止血球与明胶海绵较单独应用止血效果更佳。 【关键词】 微孔多聚糖止血球:明胶海绵;肝部分切除术;止血;止血材料; 【】. 【】 , , , .,:, . ,, , ,.., ,., 【 : . 、 , . 氏.;尺.. 仔哆.. : ,.; : 仃.. .、, ,.; ... 胗.. :.. , :.、 ., .尸..尸.. :: 尺.. 尸.. .: .;尸.. .. .. . : ..咿.. 胗.;.. 【】 . , .. . 【 】 ; ; ;;; 前言 .研究背景 手术出血曾是妨碍外科发展的三大重要因素之一,也是外科领域最令人头痛 的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 之一。所以有效的止血是外科领域急需解决的重要问题,尤其是在肝脏等 实质性脏器的止血。手术出血可以发生在手术切口、空腔器官及体腔内。体腔手 术术后出血,由于手术出血位置隐蔽,早期由于出血量尚不大,临床表现可不明 显,特别是未放置引流物者。有效的止血,可以减少手术患者术中、术后出血, 减少术区积血形成,有利于伤口的早日愈合并可减少术后感染的发生,最重要的 是确保手术患者生命的安全。所以,手术时务必严格止血,结扎务必规范牢靠, 切口关闭前务必检查手术野有无出血点。 肝脏作为人体内最大的实质性脏器及消化腺,组织厚而脆,血管丰富,素 来有“浸满血液的海绵”之称。术中、术后出血、肝功能衰竭及术后胆漏是肝部 分切除术后常见的并发症。出血不但可以直接导致手术失败,也可以诱发患者 肝功能衰竭,严重者甚至导致患者死亡。肝胆外科手术由于部位的血管丰富,解 剖复杂,手术操作难度较大。因而如何控制术中出血,保持手术术野清晰,对付 顽固性渗血以及减少术中肝组织损伤,降低术后并发症的几率,是肝胆外科手术 医师必须面对的问题。肝部分切除是治疗肝脏良恶性肿瘤及局限性肝内胆管结石 等肝脏疾病的重要手段,但肝脏术中出血的控制和处理是保证手术安全的前提。 传统对术中肝切除出血的控制,依据控制部位的不同,可分为局部肝血流控制法、 入肝第肝门血流控制法和全肝血流控制法三种乜。各种为帮助减少术中出 血而阻断肝脏血流的方法,必须严格把握对时问的控制,目前研究主张肝门阻断 时间最好不超过分钟;有肝硬化时不要超过分钟【。否则会导致肝脏的缺 血再灌注损伤? ,。肝部分切除术后应常规仔细检 查肝脏创面,术中可用生理盐水冲洗肝断面或予白色湿纱布擦拭肝脏断面, 如肝 切面仍有活动性出血,可用丝线缝合的方法止血,但缝扎可能会撕裂肝创面造成 出血;结扎粗大胆管可引起阻塞性黄疸及残留死腔可能进一步引起血肿或引起术 后残余感染弭。 通过迅速彻底止血以减少术中和术后出血不仅是保持清晰的手术野以便于 手术操作的需要,同时也可以减少输血量、促进创面愈合、维持器官正常功能以及防止术后继发感染。在多数手术中,通过细致解剖操作和正确运用各种止血方 法能有效地预防和控制出血。传统的止血方法有压迫止血、结扎止血、电凝止血、 血管阻断法及运用可吸收的表面止血材料止血等阽。这些方法对控制出血具有一 定的意义,但均有其局限性。电凝止血迅速可靠,可用于活动性创面止血,但其 热效应会造成较大的组织损伤,如非紧急情况,一般应减少使用,如果大面积的 应用电凝止血,势必造成较重的组织损伤、术后渗出过多等,易引发严重粘连等 术后并发症。结扎止血对动脉血管损伤止血效果可靠,但对毛细血管渗血以及静 脉出血等就差强人意了。超声切割止血刀简称 应用于组织分离、切割时止血效果可靠,但操作时可能造成热损伤哺, 损伤周围重要的血管、神经等。而氩气刀用于肝脏断面止血时所形成的焦痂容易 脱落导致肝脏创面术后渗血,且氩气刀价格较昂贵。 在不适合广泛电凝、烧灼止血的部位,在结扎止血无效,伴随凝血功能障碍 这些状况在普通外科手术中经常出现,因为这些器官的血运非常丰富,同时许多 都是功能性器官,其病变或改变均对凝血功能产生影响,这些部位经常伴有毛细 血管出血和静脉出血,以及不明原因的渗血,这些是外科手术医生最头疼的现象 了。体内可吸收止血材料的出现,在很大程度上能够解决临床医师遇到的实际问 题,良好的止血材料既有助于提高术中止血效果,又能减少手术时间、保护组织 和器官。对于位置深在、不易暴露或因组织水肿缝合困难的创面出血,应用局部 止血材料可以起到较好的止血效果。目前临床上常用的体内止血材料有氧化纤 维素及氧化再生纤维素、壳聚糖、明胶海绵、纤维蛋白胶等,但大都需要患者凝 血功能正常为前提而起到止血作用哺。生物蛋白胶类止血效果己获得临床肯定, 但由于生物蛋白胶为蛋白质制剂,具有抗原性,临床上也曾有严重过敏反应的个 案报道旧。。 体内止血材料的一般要求:止血迅速可靠,保持术野清晰,对周围组织细胞 无损伤,不引入其他危害因素,对活动性出血和渗血均有效,且可被机体吸收或 降解。微孔多聚糖止血球就是这样一种材料,它提供了一种新的止血机制引。它 是一种源于纯化马铃薯淀粉的植物多糖止血剂,由大小在.微米的具有分 子筛样结构的微球组成,不含动物或人的血液成分,为非生物活性颗粒,具有良 好的组织相容性及生物安全性,在出血面或渗血面及剥离面应用时,可发挥其超强吸水能力,使血液中的血小板、红细胞、纤维蛋白迅速在微球表面浓集,同时 自身迅速凝胶化,此时内源性凝血机制启动,由微球凝胶和血液凝胶组成的凝胶 块封堵住出血点,此过程数秒内起效,数分钟内即可达到止血目的。其具备以下 特点:止血迅速、毒性及组织反应轻、组织兼容性良好、可迅速降解、不增加感染 概率【、消毒方便容易、价格便宜、不影响组织愈合、可适应不同部位、不同类 型的出血止血需要。微孔多聚糖止血球具有局部止血材料的诸多优点】,它是一 种干燥、无菌的多微孔状颗粒,成分不含蛋白质,所以不存在明胶海绵的引起过 敏及病毒传播的危险。在微孔多聚糖止血球的使用过程中无明显的不良反应发生 ,在国外已经广泛用于临床珈】。说明微孔多聚糖止血球是一种安全的止血 材料,与国外研究相符。 目前,国内外鲜见微孔多聚糖止血球应用于肝脏创面的止血研究,本研究 的目的就是通过临床实验了解在肝部分切除术后肝脏创面辅助性应用微孔多聚 糖止血球止血,观察其在肝创面控制创面活动性出血的效果,从而为其在临床应 用提供一定的理论。 .研究目的 研究新型止血材料微孔多聚糖止血球 ,在肝部分切除手术中应用控制肝断面活动性出血的效果。 .研究内容 名入选患者采用信封法随机分为传统止血法组组、止血组组、 明胶海绵止血组组和明胶海绵止血组组。组于手术中采用传统 常规结扎、烧灼及电凝止血;组、组和组除采用传统常规外科手术方法结扎、 烧灼及电凝止血外,分别使用微孔多聚糖止血球、明胶海绵、微孔多聚糖止 血球 联合明胶海绵作为术中辅助性止血剂。术后观察记录患者术中止血后术野清 晰 度、术后第、、天引流量、术后总引流量、引流管放置时间腹腔引流量小 于时拔除引流管。为排除患者肝功能失代偿产生腹水对腹腔引流量的影响 检测患者术后第、、天引流液中红细胞、血红蛋白含量。本研究采用下列公 式直接计算每天丢失的数和量,以此作为评估肝断面渗血的指标:丢失的 总数/天计数×腹腔引流液量/天;丢失的总量/天浓度×腹腔引流液 量/天。 材料与方法 .临床资料 ..实验患者选择 从年月至年月宝安人民医院普通外科住院患者中,选取其 中诊断原发性肝癌、肝内外胆管结石、肝血管瘤等肝脏疾病成立且适合行肝 部分 切除术的患者例。患者的年龄控制在~岁,肝功能分级级, 术前凝血功能正常。 .实验患者的分组 名入选患者采用信封法随机分为传统止血法组、止血组、 明胶海绵止血组和明胶海绵组止血组,每组各名。其中男 例,女例;原发性肝癌例,肝内外胆管结石例,肝血管瘤例,肝 转移癌例。空白组年龄~?岁;实验组年龄~?岁; 对照组年龄~?岁;对照组年龄?岁。四组患 者的一般资料均无显著差异,具有可比性表一 表一患者一般资料 ..主要试剂及用量 微孔多聚糖止血球./支用量支 可吸收性明胶海绵型用量片..主要实验仪器 单级手控高频电刀 苏州康迪电子有限公司 超声刀 美国强生公司 迈瑞一型五分类血液 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 仪 深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司 型全自动生化分析仪 日本光学株式会社 康丽一次性使用引流管 广东电白县康丽医疗新技术有限公司 一次性使用引流袋 苏州市百世康医疗器械有限公司 负压吸引器 扬州市凯达医疗设备有限公司 .实验方法 ..手术的实施与进行 由宝安人民医院普通外科同一肝胆组医生、本实验 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 者作为手术第二助 手参与全程手术。术中用一根乳胶管通过小网膜孔缩紧肝十二指肠韧带,阻 断肝 动脉和门静脉血流后,用钝性分离的方式分离肝实质,遇有血管或胆管逐一 钳夹、 切断、结扎直至切除病变肝脏,同时采用常规的结扎、电凝、烧灼等方法止血, 直至确认无活动性出血。另外组止血成功后于肝脏创面喷洒微孔多聚糖止 血粉,形成一层白色粉末覆盖于肝脏创面;组根据肝断面大小将明胶海绵片平 铺覆盖于肝脏创面,组于肝脏创面喷洒微孔多聚糖止血球后,即刻覆盖明胶海 绵。术中均用负压吸引器吸净腹腔内渗液及术中出血后,常规于切除肝脏创面下 缘放置引流管,并取右下腹部戳孔引出固定,外接引流袋。 ..术后腹腔引流液的计量与采集 术后均由同一实验设计者严格记录术后各天引流量日后计算术后总引流量, 并将引流液摇匀后从第、、天引流液中取引流液约送宝安人民医院检 验科采用迈瑞.型五分类血液分析仪检测引流液中所含红细胞、血红蛋白 浓度。 ..统计学方法 计量资料结果以均数 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差?表示,采用.统计软件进行统 计学处理,两组间比较采用独立样本检验,重复测量设计资料采用方差分析, .有显著统计学意义。 结果 .手术中患者肝脏创面情况 组中用传统的结扎、电凝、烧灼等止血后,可见肝脏创面渗血停止,创面 肝脏组织有变形水肿;部分创面可见焦痂附着;组可见白色微孔多聚糖止血 球 覆盖于肝脏创面;组可见明胶海绵覆盖于肝脏创面,湿润后的明胶海绵粘附 更 为严密;组可见组与组的情况叠加。见附图一 图传统止血法后肝断面 图喷洒后肝断面 图覆盖明胶海绵后肝断面 图肝明胶海绵覆盖肝断面 .术后患者情况 名患者中,无术后死亡、胆漏;组中有一名患者术后第天自行拔除 腹腔引流管;组中有一名患者发生术后出血再次手术治疗;组与组中各有 一名患者腹腔引流管发生堵塞,引流作用丧失。每组各去除一名患者,共有 名患者纳入最后统计。 .术后第、、天腹腔引流量 术后第、、天引流量以第天为高峰,其后随时间逐渐减少,术后第 一天显著高于第、天.。组、组、组和组术后第天引流 量分别为:?、?、?、?。术后第天引流量 分别为:?、?、?、?。术后第天引流量分别 为:?、?、?、?。组显著高于组、组.; 组、组明显高于组尸.;组低于组.;术后第天引 流量:组高于组.;术后第、天引流量对比:组高于组.。 见表二、图一 表二术后天引流量.? 注:组与、组比较,.;、组与组比较,.;组与组 比较,?.. 术 衍 人 眦 腔 . 流 变 化 暑 图一术后天腹腔引流量变化 .术后第、、天引流液中红细胞含量 术后第、、天引流液中红细胞含量以第天为高峰,随后呈逐渐减少, 术后第一天显著高于第、天.。组、组、组和组术后第 天腹腔引流量液中红细胞含量分别为:..?、..、 .士.、..;术后第天腹腔引流液中红细胞含量分别为:..×、..×、.士.×、.. ×; 术后第天腹腔引流液中红细胞含量分别为:.士.、.士. 、.士.×、..“。组显著高于组、组.; 组、组明显高于组.;组低于组,无统计学意义.; 术后第天腹腔引流液中红细胞含量:组明显高于组.;术后第、 天腹腔引流液中红细胞含量:组高于组/.。见表三、图二 表三术后天引流液中红细胞含量ד 注:组与组、组比较,.;组、组与组比较,.;组与 组比较,?... 一组 组 组 一组 术后?尺瞰眩洲蹴液小红细察聃×. 、,:人 水;人 小?;,、 图二术后天引流液中红细胞含量变化 .术后第、、天引流液中血红蛋白含量 术后第、、天引流液中血红蛋白含量以第天为高峰,随后逐渐减少, 术后第一天显著高于第、天.。组、组、组和组术后第 天腹腔引流液中血红蛋白含量分别为:..、.?.、.. 、.?.。术后第天腹腔引流液中血红蛋白含量分别为:.?.、 .?.、..、.?.。术后第天腹腔引流液中血红蛋白 含量分别为:.?.、.?.、.?.、.?.。组显 著高于组、组.;组、组明显高于组.。组低于 组,无统计学意义胗.;术后第天腹腔引流液中血红蛋白含量:组明 显高于组尸.;术后第、天腹腔引流液中血红蛋白含量:组高于 组.。见表四、图三 表四术后天引流液中血红蛋白含量 注:组与组、组比较,.;组、组与组比较,.;组与 组比较,尸.. 二?后人腹腔引流液巾虹红赞含艟口 图三术后天腹腔引流液中血红蛋白含量变化 .术后总引流量 组、组、组和组术后总引流量分别为:、、 、士。组显著高于组、组.;组高于组无 统计学意义胗.;组低于组胗.,无统计学意义;组、组明 显高于组.。见表五、图四 表五术后总引流量、总引流时间 注:与组数据比较,水.;与组数据比较,.. 啪 喜 枷 季 术?脚总引墨曩暑 抛 伽 。 组 组 蛆 组 图四术后总引流量 .术后总引流天数 组、组、组和组术后引流管放置天数分别为:..、.:.、 ..、.土.。组明显高于组、组.;组高于.; 组高于组、组尸.;组高于组胗.。见表五、图五 啊胃州圉 组 蛆 组组 图五术后引流天数 讨论 有效的止血是外科手术得以进行的根本保证,也是保证术后患者生命安全的 关键。随着医学科学的不断发展进步,外科止血方法无论从设备还是材料上都有 了翻天覆地的变化。从以前最基本和最常用的单纯依靠结扎、缝合止血,到今天 运用电刀、超声刀、氩气刀等口减少手术出血的器械,使得切割与止血能够同 时进行,在减少手术出血的同时,也大大缩短了手术所需时间,使得肝脏部分切 除术能更顺利的进行口。以此同时,体内可吸收止血材料、止血药物如常见的 纤维蛋白胶、凝血酶原、胶原蛋白、明胶海绵、氧化纤维等也不断地被开发及成 功运用于临床如胸腹腔手术中。】。体:血材料及药物尤其适用于找不到出血 点的弥漫性出血、伴随凝血机能障碍的损伤出血及不适合缝扎、电凝及烧灼的创 面出血。总之,它们的应用使得外科手术止血更加有效。 肝脏是人体内最大的实质性脏器,肝脏担负着重要而复杂的牛理功能,其中 已经明确的有参与分泌胆汁、代谢、凝血、解毒、吞噬及免疫等多种功能。 肝的再生能力和潜力很大,动物实验证明将正常的肝切除%~%,仍可维持 正常的生理功能,且能在大约周左右恢复生长到将近原来的重量口讲】。因此, 当出现肝局限性病变时,可施行肝段、肝叶乃至更大范围肝部分切除术。但肝脏 有极丰富的血流,手术时容易出血,所以控制出血也成为肝切除术成功的关键, 手术时必须妥善处理肝脏断面。 .传统止血方法对肝脏的损害 肝脏缺血再灌注损伤多见于需要阻断肝脏血流以控制和减少出血的肝切除 术及肝移植术等过程中。年提出缺血再灌注损伤的概念:缺血的 组织及器官再次获得供血、供氧,反而加重原本的损伤、功能代谢障碍及结构破 坏的现象。缺血时间延长,肝细胞耐受再灌注损害能力的降低,缺血再灌注损伤 越严重。本实验对手术患者运用了电刀、超声刀等止血器械,它们使得切割 与止 血同步进行,减少对肝血流的阻断时间,从而也就减轻了肝脏缺血再灌注,但过 度使用电刀、超声刀等热凝止血,又不可避免对肝脏产生热损伤,这种热损伤在 电刀的使用中尤为明显口。从本研究中于肝部分切除术后肝断面辅助性运用微 孔多聚糖止血球、明胶海绵止血,从而减少对肝创面组织的过度烧灼电凝,可减 少这种热损伤。.肝脏切除术时肝断面的处理 肝脏切除术后通过对肝创面恰当的处理,可以明显减少术后肝脏断面出血、 胆漏、肝周积液、血肿形成并发感染等术后并发症。所以肝部分切除术中肝断面 的处理方法一直备受重视。常用的肝断面处理方法有:对拢缝合法、自体组织大 网膜覆盖法及医用生物胶喷涂止血纱布覆盖法。对拢缝合法是用直针或大圆针 肝针在离肝切口边缘’.处做一排贯穿肝组织全层的间断交锁褥式缝 合,最后将切面对拢缝合。对拢缝合止血可靠,术后出血、渗血少。但对拢缝合 也有容易残留死腔造成继发感染瞄?、肝组织极易被结扎线所切割、结扎较大的 血管、胆管及造成缝线问的肝组织坏死不利于病人肝功能恢复等缺点。大网膜覆 盖法是当肝切除后,即用热纱布覆压断面’分钟,如果肝断面有活动性出血点 或胆汁渗漏均应彻底缝扎,肝断面以大网膜覆盖,并以细丝线在肝切面四周和中 央固定数针,这样不仅使肝切面光滑、止血彻底,又可预防术后肠粘连。本实验 研究通过在组患者肝断面喷涂微孑多聚糖止血球的方法,术后引流液总量、 术后第、、天引流量中红细胞、血红蛋白含量组显著高于组、组 ./.:组、组明显高于组氏.;证实了如喷涂后肝断面可 明显减少肝断面术后出血,如能联合于肝断面运用与明胶海绵止血,可进一 步抑制肝切除术后肝断面渗血,止血效果更为显著。 .腹腔引流与腹腔粘连 引流是外科常用的治疗及诊断方法之一。引流是使得器官组织或体腔内的引 出物引出体外的方法,其主要作用是:排除体内不适当蓄积的渗出物、消化液、 血液及坏死组织;使脓腔或手术野死腔缩小或闭合,防止感染扩散。预防性腹腔 引流有及时发现术后出血、肠瘘、胆瘘等优点,但引流不能代替完善手术处理及 术中充分止血,而且引流不当可带来许多严重并发症,如引起逆行感染,长期引 流造成异物刺激引起腹腔粘连【等。手术后常规放置引流己很少使用,而术后 一律不放引流也是危险的,腹腔放置的引流并不能引流整个腹腔,因为引流物很 快就被大网膜和肠管包裹封闭失去引流作用。术后出血或渗漏的主要危险已经解 除后即应拔除引流物,预防性引流若无异常液体流出,应于小时内拔除?“。 肝切除术后出血及胆漏发生在术后~天内,所以一般应第三天拔除引流管。 腹腔粘连是腹部手术常见的术后并发症,也是当今外科领域的一大难题。腹 腔粘连的形成是人体自身对外来刺激的一种保护,其发生的确切机理未完全清 楚,目前多数专家认可损伤炎症学说,即因腹部手术造成腹膜连续性中断、出血 缺血、炎症、异物刺激等多种因素造成腹膜的损伤,从而引起炎性渗出,产生纤 维蛋白性粘连“。目前尚无有效的药物能防治腹腔粘连,对其防治首先要改进 外科技术,减少术后异物如滑石粉、不可吸收的缝线的存留,术后尽量将腹腔内 的冲洗液、渗血、渗液吸净等。本研究中术后腹腔引流液总量、引流管放置天数 组明显高于组、组.。证实在肝脏创面辅助性的喷洒微孔多聚糖 止血球,一方面减少了肝创面的渗血减少术后引流量,另一方面通过减少腹腔引 流管放置天数对腹膜的异物刺激而起到减轻腹腔粘连。另外学者牛雯?。朝等研究 证明还有抗粘连作用。 .医用可吸收材料在肝切除术中的应用. ..明胶海绵在肝切除术中肝创面应用 明胶海绵是从猪皮中提取并加工制成,其止血机制是因其特殊的多孔结构使 其有高度的亲水性,进而可使其可以吸收超过本身重量的血液而膨胀,使血小板 造到破坏,促进血凝块形成,从而达到止血目的。明胶海绵最大的优点就是没有 抗原性,无组织反应,生物相容性好,已被证实无毒、无致癌性、生物相容性好。 用止血明胶压迫止血,需时较长,且吸收大概要’天。同时其发挥止血作用 需要机体内的凝血因子等成分参与,所以在有全身性凝血功能障碍时,其止血效 果欠佳?。同时由于明胶海绵的黏附性差,局部固定效果欠佳,吸收血液后体 积急剧扩大进而有造成局部周围的神经及血管组织受压可能,故在神经外科或空 间狭小的手术部位应用时受到一定的限制?“。另外相对于氧化再生纤维而言, 止血明胶海绵还不会影响创伤周围组织的值,故其在手术中与其他局部止血 材料联合应用可明显提高其止血效果?。本实验通过术中单独于肝脏断面覆盖 明胶海绵的组与传统止血法的组比较,术后总引流量、术后第、、天 引流量中红细胞、血红蛋白含量、术后引流管放置时问均低于组。组与 组、组比较也有显著性差异.,说明在肝脏切除术后肝断面辅助性运用微孔多聚糖止血球止血效果优于明胶海绵,如能联合应用微孔多聚糖止血球明 胶海绵其止血效果更佳。 ..微孔多聚糖止血球在肝切除术后肝断面应用 微孔多聚糖止血球 ,是一种 源于纯化马铃薯淀粉的植物多糖止血剂,具有可成孔性、吸附性及生物安全性, 可在体内完全吸收。具有分子筛样结构的微球组成,它提供了一种新的止血 机制。在出血面或渗血面以及剥离面应用时,可发挥其超强吸水能力,使血 液中的血小板、红细胞、纤维蛋白迅速在微球表面浓集,同时自身迅速凝胶化, 此时内源性凝血机制启动,由微球凝胶和血液凝胶组成的凝胶块封堵住出血点, 达成止血,这个过程数秒内起效,数分钟内即可达成止血。研究表明,对软 组织的出血具有良好的即刻止血作用,止血时间短,明显缩短手术时间随。?。理 想的局部止血材料应具备以下特点:止血迅速、毒性及组织反应轻、组织兼容性 良好、迅速降解不增加感染概率、消毒方便容易、价格便宜、与组织结构相似不 影响组织愈合及为适应不同部位、不同类型的出血需要能够任意剪裁等优点。 就是这样~种材料,它是一种干燥、无菌,具有组织相容性的多微孔状颗粒,成 分为多聚糖,不含蛋白质,所以它不存在明胶海绵所存在过敏及病毒的传播的危 险。此外,我们还比较使用后患者的各项临床检验指标在手术前后的变化,结果 表明变化的幅度在各组之问均无差异,提示无明显的毒副作用,说明 是一种安全的止血材料?引。 本实验通过在肝切除肝断面用传统的结扎、电凝及烧灼等止血方法及辅助性 喷洒微孑多聚糖止血球止血、覆盖明胶海绵止血进行比较。实验结果显示术后总 引流量、术后第、、天引流量中红细胞、血红蛋白含量、术后引流管放置时 间组显著高于组、组?.;组、组明显高于组以.: 组高于组。说明在肝脏切除术后肝断面辅助性运用微孔多聚糖止血球止血效 果优于明胶海绵,如能联合应用微孔多聚糖止血球明胶海绵可明显提高其止血效 果,减少术后出血量、术后引流量及引流管放置时问。所以微孔多聚糖止血球对 控制肝切除术后肝创面的出血,减少腹腔粘连、腹腔内出血等并发症提供了极大 的帮助。小结 合适的止血材料可以缩短手术时间,减少术中、术后出血,减少腹腔渗液及 引流管的放置时间,有利于患者术后的早日恢复。对微孔多聚糖止血球在肝创面 的止血研究,鲜见报道,本研究结果显示,在肝切除术后肝断面适当使用微孔多 聚糖止血球的止血效果显著,可简化肝切除术中过度电凝、烧灼等止血操作,其 在迅速止血的同时也缩短患者腹腔引流管放置时间有利于减轻腹腔粘连的发生。 因此微孔多聚糖止血球在临床应用有很大的发展潜力和空间,其在普通外科领域 有待进一步推广使用。但由于时间所限,本研究的病例数较少,研究结论有待进 一步证实。需要指出的是任何体内止血材料的运用都是以规范牢靠的外科止血操 作为前提的,绝不能代替外科止血操作。参考文献 【】岳爱民,田金风,郭树平.例肝切除术常见并发症的防治.临床医学, ,:. 】黎介寿,吴孟超,黄志强,主编.普通外科手术学.第版.北京:人民军医 :?. 出版社, ., 【】 ? . ,: . 徐斌,陆莉萍,方河清,等.恶性肿瘤切除术的创面处理.实用肿瘤杂志, ,:. 】黄志强,金锡御,主编.外科手术学.第版.北京:民卫生出版社.: ?. .? , , 【 . ,:?. 【】梁佩红,叶春婷,李斯明,等.复合型胶原海绵创伤止血的动物实验研究. 创伤外科杂志,,:?. : , , , . 【:?. ,, . 】钱若筠,徐亚英,赵涛.剖宫产术中使用生物蛋白胶致严重过敏反应一例. 中华围产医学杂志,,:. , , , . . ,,:?. , , , . . , , :?. . ,. ,,:?. . 儿,儿, :. ,,:?., , 】 , . ., ,:?. . :. ,,:. .? , , , ?:., . :?. ,,几, . : . . , ,,:? , , ,. : . , :?. . . : . . :. . , , . ,:., , , .:. ,:?. 金志伟,田志杰.外科止血技术的变迁及进展.中国实用外科杂志,, 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富,手术中出血和止血,是手术成功以及减少术后并发症的关键。甲状腺切口以 及剥离面极易出血,由于此部位毗邻返喉神经以及颈总动脉等,出血后不能过度 应用电凝、结扎等止血方式。虽然超声止血刀应用于组织分离、切割时止血效果 可靠,但操作时由于毗邻喉返神经可能造成热损伤。 肝胆外科常见的手术包括:外伤中的肝破裂修补手术、部分肝切除术,半肝 切除术,胆囊切除术,胰腺切除术,脾切除术,包括各种脏器的坏死,病变,肿 瘤或癌等,手术方式不管是开腹的还是微创的,抑或是腹腔镜下的手术,均伴随 着术中出血以及术后渗血等,由于这些部位的血管、神经丰富,操作难度较大, 因而在肝胆胰脾手术中,如何控制术中出血,保持清晰手术术野,对付顽固性渗 血以及减少术中组织损伤,降低术后并发症的几率,是肝胆胰脾外科手术医师所 必须面对的问题。肝脏部份切除是治疗肝脏良恶性肿瘤及局限性肝内胆管结石的 重要手段,但术中出血的控制和处理是保证手术安全的前提。肝切除后留下之断 面有渗血及胆汁外漏的可能,术中需妥善处理,应仔细检查肝创面,凡遇渗血、 胆汁外漏可用细丝线“”字缝合,但肝创面过度缝合有缝线容易产生切割作 用, 造成撕裂创面出血:结扎较大胆管而引起阻塞性黄疸可能;残留死腔有可能进一 步引起血肿和脓肿的形成等缺点。 在胃、十二指肠、结肠、直肠手术中,除了剥离面和切口出血外,如何减 少吻合口出血以及吻合口缝合针眼出血渗血,是胃肠外科医生比较头痛的事情。 因为不管是坏死组织的清除还是病变部位的切除,基本都涉及空腔器官的吻合问 题。这些部位都被覆浆膜细胞,手术损伤、擦伤、以及过度牵拉、暴露干燥时问 过长,均可引发手术后肠粘连等并发症。如能快速、可靠的止血,是减少损伤、 暴露损害、以及术后渗出、术后腹腔粘连的关键。 在不适合广泛电凝等止血的部位、在结扎止血无效的情况下、伴随凝血功 能障碍这种状况在普外科手术中经常出现,因为这些器官的血运非常丰富,同时 许多都是功能器官,其病变或改变均对凝血功能产生影响,这些部位经常伴有毛 细血管出血和静脉出血,以及不明原因的渗血。虽然电凝止血可靠,但也不能过 大面积使用,否则会引起严重的并发症。遇到这种情况,医生多采取按压出血部 位,然后放开观察,见还有渗血、出血,继续按压,这将拖延手术时间,会带来 其他的并发症,也往往发生止血不彻底,造成术后血肿、出血等并发症。体内止 血材料的出现,在很大程度上能够解决临床医师遇到的实际问题,对饱受困扰的不适合电凝止血部位的止血、对伴有凝血机能障碍的术中止血、对结扎止血无效 的渗血的解决 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 带来了曙光。对于位置深在、不易暴露或因组织水肿缝合困难 的创面出血,应用局部止血材料可以起到较好的止血效果性能良好的止血材料既 有助于提高术中止血操作的效果,又能减少手术时间、保护组织和器官。新型止 血材料微孔多聚糖止血球具有良好的生物学特性,对手术中控制创面活动性出 血、静脉窦出血、脏器断面、剥离面、残端、吻合面、缝合口及针眼的出血和渗 血等均有明显效果,以广泛应用于临床。 常用的局部止血材料 在外科手术中应用局部止血材料,可以起到明显缩短术中出血点的出血时 间、保持术野清晰、缩短手术时间、缩短术后引流管放置时问及减轻术后腹腔粘 连等,以上已在临床和动实物验肯中得到充分定?。因此,相关局部止血材料 的 研究也越来受到关注,目前常用的止血材料主要有:纤维蛋白胶、壳聚糖、可再 生纤维素可溶性止血纱布、一氰基丙烯酸酯类组织胶等多微孔类无机材料如微 孔多聚糖等瞄?。 .纤维蛋白胶纤维蛋白胶 ,主要由含有高浓度纤维蛋 白原和凝血?因子的溶液,和含有凝血酶和钙离子的溶液组成,术中只需 将、混合滴于创面,便可在伤口形成一层有机薄膜,继而通过闭合伤口、促 凝和封闭小血管而达到止血目的。其主要分子学机理是模仿体内共同凝血途径的 过程,即凝血酶催化下引发纤维蛋白单体形成,并激活凝血因子,使纤维蛋白单 体经在氢键结合下形成相对稳定的纤维蛋白丝,最终形成稳定的、非脆性血凝块, 从而减少术中出血。并且,由于纤维蛋白胶不需要体内血小板、凝血因子等成分 的参与而发挥止血作用,因此特别适合于凝血功能障碍或正在使用抗凝药物又不 能停药准备手术的患者?。纤维蛋白胶具有良好的止血效果,并且有粘合性及生 物相容性,可明显减少术中出血。目前纤维蛋白胶除了可以控制创面的慢性渗血, 还具有减少组织液、淋巴液渗出、封闭创面缺损组织、促进组织创伤愈合、防止 组织粘连、等作用,促使其在实质性脏器如原发性肝癌、肝破裂手术时应用?、 及形成骨材料支架等作用?。 ,可吸收明胶海绵 明胶海绵是从猪皮中提取并加工制成,其止血机制 是因其特殊的多孔结构使其有高度的亲水性,进而可使其可以吸收超过本身重量 的血液而膨胀,使血小板造到破坏,促进血凝块形成,从而达到止血目的。明胶 海绵最大的优点就是没有抗原性,无组织反应,生物相容性好,已被证实无毒、 无致癌性、生物相容性好。用止血明胶压迫止血,需时较长,且吸收大概要 天。同时其发挥止血作用需要机体内的凝血因子等成分参与,所以在有全身性凝血 功能障碍时,其止血效果欠佳?。同时由于明胶海绵的黏附性差,局部固定效果欠 佳,吸收血液后体积急剧扩大进而有造成局部周围的神经及血管组织受压可能, 故在神经外科或空间狭小的手术部位应用时受到一定的限制?。另外相对于 氧化 再生纤维而言,止血明胶海绵还不会影响创伤周围组织的值,故其在手术中 与其他局部止血材料联合应用可明显提高其止血效果??。 .氧化纤维素和氧化再生纤维素 氧化纤维素和氧化再生纤维素 ,是棉纤维经氧化及进一步加工处理而 得到的薄纱状或棉布状的一种可吸收性止血材料,可以看出氧化纤维素和氧化再 生纤维素仍属于纤维素衍生物的一种。其发挥止血的机制是含酸性的羧基与血红 蛋白中的铁离子结合,形成稳定的化合物进而封闭血管达到止血目的,同时因其 纱布的网眼上可进一步粘附和聚集手术创面中的血小板,形成凝胶状棕黑色物 质,从而使止血效果更为迅速。整个凝血过程是通过促使血液凝固起到的机械止 血作用,无需依赖生物自身的止凝血机制“。两者都具有良好的生物相容性、安 全无毒、体内可降解等特点。但有报道氧化再生纤维用水饱和后表面值约., 虽然这种高酸性环境有一定的抑菌效果??,也因其可能会同时导致一种弥漫性化 学机制引起的神经纤维变性,在涉及大量外围神经部位的手术中受到限制川。 氧化纤维素和氧化再生纤维素在体内分解为单糖一般需要~周的时问,并随着 其用量的多少、纤维氧化的程度和局部组织的吸收性而发生变化?“。有文献报道, 在术后年仍可发现残留的纤维素组织?,有报道在脊柱外科手术中长时间无法 吸收的氧化再生纤维可穿过椎问孔而压迫脊髓“。在使用氧化纤维素时切记保持 手套及器械干燥,因其强大的吸水性会影响术中使用。 .微纤维胶原微纤维胶原也属于生物材料,是用冻干的牛皮肤胶原制成 的可吸收性止血材料。其止血原理是创伤后血小板受微纤维胶原诱导,发牛粘附 和聚集,最终形成可发挥止血作用的凝血块。对于血小板减少症的患者,由于血 小板的缺乏,无法形成有效地血凝块。但是对于肝素化引起的出血,仍可发挥其 止血作用?。使用中应注意不可用手直接接触,以免与手套发生粘连,影响使用 效果。此外,随着技术的发展,相关腹腔镜材料也产生,如.就是一 类专门用于腹腔镜术中渗血的止血材料引。一般周内即可被人体分解吸收,偶 可出现过敏反应旧。此外,应注意的是微纤维胶原无法被人体自身系统清除, 自 体血回输应严格禁止,避免发生栓塞等严重并发症咄川。 .凝血酶凝血酶是由提取的凝血酶原,经激活而获得的冻干无菌制 剂。它是一种速效主动性止血剂,主要通过与血液中的纤维蛋白原相互作用,使 其加速转化为纤维蛋白形成血凝块而促进凝血,常用于结扎部位活动性出血及实 质性脏器出血,但其起作用必须依靠患者有正常的凝血功能。该药为局部外用止 血药,可溶于生理盐水,将其喷雾或干粉喷洒于创面而发挥止血作用,亦可口服、 灌肠用于消化道出血。但凝血酶作为一种异源蛋白,有一定抗原性,可一起过敏 反应。在活动性出血部位运用凝血酶,可能被活动性渗血冲走,所以凝血酶和其 他被动性止血材料联合使用能发挥更大的效用。 .壳聚糖壳聚糖,是甲壳素脱除部分乙酰基而得到的 氨基多糖衍生物,是一种天然的高分子材料,也是自然界唯一阳性离子碱性多糖 比“,其基本单位是葡萄糖胺。壳聚糖具有诸如止血、抑菌、易降解、促进伤口愈 合及在复杂环境下耐储存等优异性能比“。目前壳聚糖的止血机制还没完全 清楚, 对某些促进凝血的机制也存在争议。与常规依赖血小板和凝血因子的瀑布机制不 同,大多数学者一致认为壳聚糖的止血过程无需依赖凝血因子和血小板,其主要 是通过其表面附带的电荷吸引游离红细胞,粘附而形成血凝块,或是自身发生某 种聚合反应,形成类似网状结构而捕获游离红细胞憎。因而可用于对凝血障碍患 者有效“?。壳聚糖的降解速度与其分子中所含的乙酞基数目有关,乙酞基数目越多,其溶解性越差,在体内降解时间也越长,而加入亲水性功能基团,可帮助改 善其在人体内溶解性。羧甲基壳聚糖就是其相关衍生物,它具有良好的水溶性和 更好的生物相容性堙刚。从而促使羧甲基壳聚糖在心胸外科‘、药物控释等可降 解吸收生物医用材料领域得到了广泛的应用。 .微孔多聚糖止血球 ,微 孔多聚糖止血球是一种源于纯化马铃薯淀粉的植物多糖止血剂,具有良 好的组织相容性及生物安全性。不含动物或人的血液成分,为非生物活性 颗粒。它是由大小在?左右的具有分子筛样结构的微球组成,在出血面 或渗血面以及剥离面应用时,可发挥其超强吸水能力,使血液中的血小板、红 细 胞、纤维蛋白迅速在微球表面浓集,同时自身迅速凝胶化,此时内源性凝血机制 启动,由微球凝胶和血液凝胶组成的凝胶块封堵住出血点,达成止血,这个过程 数秒内起效,数分钟内即可达成止血。研究表明,对软组织的出血具有良 好的即刻止血作用。理想的局部止血材料应具备以下特点:止血迅速、毒性及组织 反应轻、组织兼容性良好、迅速降解不增加感染概率、消毒方便容易、价格便宜、 与组织结构相似不影响组织愈合及为适应不同部位、不同类型的出血需要能够任 意剪裁等优点乜。就是这样一种材料,它是从纯化的植物内提取合成,提 供了一种新的止血机制“?。是一种干燥、无菌,具有组织相容性的多微孔 状颗粒,成分为多聚糖,不含蛋白质,所以它不存在明胶海绵所存在过敏及病 毒的传播的危险。它有较好的临床使用效果,对机体无毒副作用。在 使用过程中,各组均无明显的不良反应发生,在美国已经在耳鼻喉外科中临床应 用?书钔。此外,我们还比较使用后患者的各项临床检验指标在手术前后的变化, 结果表明变化的幅度在各组之间均无差异,提示无明显的毒副作用,说明 是一种安全的止血材料,与国外研究相符?”。 .结论及展望 体内止血材料微孔多聚糖止血球的出现,在很大程度上能够解决临床医师 遇到的实际问题,对饱受困扰的不适合电凝止血部位的止血、对伴有凝血机能障 碍的术中止血、对于位置深在、不易暴露或因组织水肿缝合困难的创面出血、对结扎止血无效的渗血的解决方案带来了曙光。微孔多聚糖止血球止血效果非常显 著,其在迅速止血的同时也减少术后病人腹腔感染、术后输血的需求、二次手术 以及缩短病人住院时间。因此微孔多聚糖止血球在临床应用有很大的发展潜力和 空问,尤其在外科领域有待进一步研究。 综述参考文献 . 【 , ,? . ,,:?. . , ., , 】 , :. .】 , . ,,:. ., , ? ?. . , : . , , 】,.,,:?. 】王平瑜,白雪峰,王保卫,等.人纤维蛋白胶对人肝损伤的止血护创作用.中 国医学创新,,:?. 吴国明,周辉.纤维蛋白胶在骨科中的应用及前景展望.世界中西医结合杂 志,,:?. , .. ,:?. . , , , . ,:?.. 】 , . ,,:?. , . , , 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