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- 太原市红十字会
贫困家庭社会救助
资助申请
表
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生活照片
编号: No.:
姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 通信地址:太原市 县,市、区,
电话/手机: 联系人:
电子邮件: 申报日期: 年 月 日
1
贫困家庭社会救助
申 报 须 知
1. 本资助由太原市红十字会制作～解释权归市红十字会,
2. 该项目救助范围为具有太原市户籍的贫困家庭,
3. 申请表内所有的申报资料由必须如实填报～不留空白项目～并保证填报所有
资料的真实性和完整性,
4. 本申报表的递交并不代表已经评审获得社会救助,
5. 市红十字会负责所有申报资料的审核和审批工作,
6. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为～市红十字会将追索其所获得
的全部资助～情节严重者将依法追究法律责任,
7. 所有得到资助的贫困家庭～均有责任和义务提供必要的文字、照片、影像等
材料～,
8. 所有得到资助的贫困家庭或受益人～均有责任和义务配合市红十字会用于公
益目的宣传和采访活动～并同意使用照片、影像等资料,
我确认已经阅读了以上全部条款～并同意所有申报规定。
签字:
年 月 日
2
贫困家庭社会救助
申请资助登记表
姓 名 性别 年龄 民 族 其它病症 监护人姓名 职业 关系 身份证号
病情诊断
,类型,
医疗费用预算 家庭自费预算
就诊医院 主治医师
初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日
家庭所在地区情况
家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委 会或乡,镇,政府
负责人 电话 县级红十字会或单位意见:
,盖章,
年 月 日
3
贫困家庭社会救助
求助者贫困情况简述
受益人贫困说明:
受益人求助陈述:
4
贫困家庭社会救助
附件一 身份证明
申请人的户口或身份证明粘贴处:
申请人直系亲属的身份证和户口证明:
5
贫困家庭社会救助 附件二 患者病情诊断
患者确诊时的检查
报告
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:
其他医学检查报告,彩超检查报告单、超声心动图报告等,:
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浙公网安备 33021202002483