医师(护士)执业注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日 姓名 性别 出生日期
近期二寸 身份证号
免冠正面 工作单位 半身彩色照片
出生地 民族 婚否
既往病史
(盖体检医院公章) 家族史
身高 厘米 体重 千克
裸眼视力 医师意见:
矫正视力 左 右
眼 眼疾 签名:
年 月 日 色觉
听力 医师意见:
耳疾 左 右 耳 鼻及鼻窦 鼻 咽嗅觉 签名: 喉
咽
年 月 日 喉
医师意见: 粘膜
口 牙及牙龈 腔 签名:
舌 年 月 日
呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg
医师意见: 发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道 内 科 心脏及血管
签名: 肝、脾、双肾
腹部包块 年 月 日
其他
医师意见: 皮肤 淋巴结
头、颈 甲状腺 外 脊柱 四肢 科 签名: 肛门 生殖器
其他 年 月 日
胸透或胸X片 签名: 辅
助心电图 签名: 检
查肝功能 签名:
血常规 签名: 附
报尿常规 签名: 告
单
结果(请在以下项目序号前打“?”表示体检结果):
1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期 6、精神病发病期 7、身体残疾或功能障碍 体
8、有慢性病:?心血管病;?脑血管病;?慢性呼吸系统病;?慢性消化系统病; 检 ?慢性肾炎;?结核病;?糖尿病;?其它慢性病(具体):
结 ※ 如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明:
果
(体检医院盖章)
主检医师签名: 年 月 日
用 (对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见) 人
单
(用人单位盖章) 位
意
负责人签名: 年 月 日 见
注: 1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A纸上。 4
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A纸双面印制。 4
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