呼吸系统疾病诊疗护理
规范
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(三)咯血
第一部分 呼吸系统疾病诊疗护理规范 咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。肺结核、支气管肺癌以痰血或少量
咯血为多见;支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤(体循环)或肺结核
1.呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断 空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血，24h达300ml以上。此外咯血与其他系统疾病一样，周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。
基础，X线胸部检查对肺部病变具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾(四)呼吸困难
病常为全身性疾病的一种表现，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。 炎、气胸、胸腔积液，应注意肺梗塞，左心衰竭患者常出现夜间阵发性
【病史】 端坐呼吸困难。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤了解对肺部有毒性物质的职业和个人史。如是否接触各种无机、有机粉维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓尘、发霉的干草、空调机;询问吸烟史时，应有年包数的定量记载;有解时可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混无生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸虫一史;曾否使用可致肺部病变的某合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出些药物，如博来霉素、乙胺碘酮可能引起肺纤维化、β-肾上腺素能阻现吸气性喘鸣音;哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，滞剂可导致支气管痉挛、氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等;还则引起呼气性哮鸣音。
有一些遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。 (五)胸痛
【症状】 肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣、胸痛等症状，虽为一般肺及壁层胸膜时，方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。肺癌侵及胸壁层部所共有, 但仍各有一定的特点，可能为诊断提供参考。 胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。亦应注意与非呼吸系
(一)咳嗽 疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的急性发作的刺激性干咳常为上呼吸道炎引起，若伴有发热、声嘶，常提胸痛。
示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。慢性支气管炎，咳嗽多在寒冷【体征】
天发作，气候转暖时缓解。体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异管扩张。支气管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现高音调的常。气管支气管病变以干湿啰音为主;肺部炎变有呼吸音性质、音调和
强度的改变，如大片炎变呈实变体征;胸腔积液、气胸、或肺不张可出阻塞性咳嗽。阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现，晚间阵发性咳嗽
可见于左心衰竭的患者。 现相应的体征，可伴有气管的移位。
(二)咳痰 胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管-肺和胸膜化脓性病变的杵痰的性质(浆液、粘液、粘液脓性、脓性)、量、气味，对诊断有一定帮助。状指(趾);某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指，还有因异位内慢支咳白色泡沫或粘液痰。支气管扩张、肺脓肿的痰呈黄色脓性，且量分泌症群等副癌综合征。
多，伴厌氧菌感染时，脓痰有恶臭。肺水肿时，咳粉红色稀薄泡沫痰。【实验室和其他检查】
肺阿米巴病呈咖啡色，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。 (一)血液检查
2 呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗咯血，经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还粒;嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染。外源性哮喘患者75%可作鼻气管插管治疗。
有lgE升高，可排除寄生虫感染。其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对(七)放射性核素扫描
流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体、细菌等感染的应用133氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白99m锝静脉注射，对肺区域性
/血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损，以及占位性病变诊断有帮助。 诊断有一定帮助。 通气
)抗原皮肤试验; 哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗。对67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。 (二
结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。 (八)肺活组织检查
(三)痰液检查 经纤支镜作病灶肺活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效;近胸壁痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞<10个，白细胞>25个为相对污染少的痰的肺肿块等病灶，可在胸透、B型超声或CT下定位作经胸壁穿刺肺活检，标本，定量培养菌量?107cfu/ml可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管进行微生物和病理检查。以上两种
方法
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不足之处为所取肺组织过小;故吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，为明确诊治需要，必要时可作剖胸肺活检。 对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。作痰脱落细胞检查，(九)诊断性人工气胸或气腹术，可鉴别肿块在肺或胸膜上，以及病灶有在膈有助于肺癌的诊断。 上;、膈或膈下。
(四)胸液检查和胸膜活检 (十)超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液。 常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱 (十一)呼吸功能测定
氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析，有利于结核与癌性胸液的鉴别。脱通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度。如慢阻肺等疾病落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。 表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、
(五)影像学检查 胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。测定通气与血流在肺内的胸部荧光透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观分布、右至左静脉血的分流，以及弥散功能，有助于明确换气功能损害察膈、心血管活动情况。高电压、体层摄片和CT能进一步明确病变部位、的情况，如肺间质性纤维化疾患的弥散功能损害尤为突出。呼吸肌功能性质以及有关气管支气管通畅程度。磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓和呼吸中枢敏感性和反应性测定，再结合动脉血气分析，对呼吸衰竭(呼塞可有较大帮助。支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。衰)病理生理有了进一步了解，并能对呼衰的性质、程度、指导治疗，以肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变;支气管动脉及疗效作出全面的评价。
造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。 呼吸内科护理常规 (六)支气管镜
硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代，仅必要时用于作气管内肿瘤或异1.执行内科一般护理常规。
物的摘除手术。纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视粘膜水肿、充血、2.保持环境舒适与室内空气新鲜、洁净，有合适的温度(室温在18,20?)溃疡、肉芽肿、新生物、异物等，作粘膜的刷检或钳检，进行组织学检和湿度(60,左右)，以充分发挥上呼吸道自然防御功能。 查;并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞、免疫学、3.防止交叉感染，有特殊细菌感染患者，应进行呼吸道隔离，可将患者集中生物化学等检查，以利明确病原和病理诊断;还通过它取出异物、诊治一室或住单人房间。
3 4.危重患者应绝对卧床休息，呼吸困难者可给半卧位及氧疗与机械通气治疗。 2(专科检查:
5.饮食提供富有营养、高蛋白、高维生素易消化与不易发酵的食品，中度和(1) 鼻、咽腔粘膜。
重度患者应提供流食或半流食。以给予充足的水分以保证呼吸道黏膜的(2) 扁桃体。
湿润与黏膜病变的修复，有利痰液的排出，一般每天饮水1500ml以上。 (3) 喉部。
6.详细观察咳嗽和咳痰的情况，准确记录痰量和痰的外观，及时、正确采取(4) 颌下淋巴结。
痰标本送实验室检查以提供可靠的诊断的指标。 【辅助检查】
7.病情观察，做好对生命体征、神志、紫绀、出血倾向、心律的评估，预防1(血象:白细胞计数及分类。
或减少肺性脑病等并发症的发生。 2(病毒分离和病毒抗体检测。
8.准确记录出入量，注意水电解质平衡。 3(细菌培养。
9.定时进行空气消毒，可采用紫外线照射。含氯消毒剂擦地、食醋熏蒸等方【诊断要点】
法，以避免交叉感染，定期做空气培养。 1(病史:起病多较急，但是预后良好，一般于5,7日痊愈; 10.呼吸衰竭患者在应用镇静剂时，应注意要禁吗啡，巴比妥类药物，以防抑2(症状和体征:仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物;扁
制呼吸。 桃体肿大充血，
表面可见黄色点状脓性分泌物;喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体11.做好卫生宣教，防止上呼吸道感染，注意保暖，加强身体锻炼，戒烟。
征。
3(实验室检查:周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值
升高;细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。
2.急性上呼吸道感染 病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。
【鉴别诊断】 诊疗
标准
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1(流行性感冒。
【病史与症状】 2(过敏性鼻炎。
1(诱因:受凉、劳累。 3(早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、2(症状: 脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。
(1) 全身症状:畏寒、发热、头痛、疲乏等。 4(奋森咽峡炎。
(2) 局部症状:鼻卡他症状,,喷嚏、流涕(初为浆液性，后为混浊脓性)【治疗原则】
和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨1(一般治疗:多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。 后疼痛等。 2(抗感染治疗:可用吗啉双呱0.1,0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口【体格检查】 服，三氮唑核苷10,15mg/kg/d分2次，肌注或用10,葡萄糖溶液稀释成1(全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热查。 解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺
4 胺类药物。 喉的含服药物如喉可舒、西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽。 3(对症治疗:头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用2) 祛痰:可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通(
六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。 (300mg/次，3次/天);还可选用化痰药物-必嗽平(16mg/次，3
次/天)、浴舒坦(30-60mg/次，3次/天)等。
(3) 卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏(4mg /次，3次/天)、
3.急性气管-支气管炎 氯雷他定(10mg/次，1次/天)等。
(4) 有支气管痉挛时，可适当使用少量支气管舒张剂，如氨茶碱诊疗标准 50mg/次，4次/天)阿斯美(又名:强力安喘通，2粒/次，3(
【病史与症状】 次/天)等。
1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛，可有声嘶。 (5) 有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚(百服宁)0.5g/次，
2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状。 3-4次/天等。
3、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一。咳重时可有胸腹肌疼痛。3、抗感染治疗:
咳白粘痰或者黄痰，多数痰量较少，偶有血丝痰。 (1) 症状轻微者无需抗生素治疗。
4、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周。 (2) 全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫【体征】 功能底下或伴有肺部疾病者，宜使用适当的抗生素。
可无异常体征。部分病例非部支气管呼吸音粗，可闻及少量干性罗音和在门诊可选用大环内酯类、强力霉素、阿莫西林等药物。
湿性罗音，咳嗽后罗音性质改变或消失。 需要住院治疗的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二【辅助检查】 头孢菌素、氟喹诺酮类药物 。应同时作痰细菌学检查，以便指导
1、外周血白细胞总数可增高。 药物的调整。
2、胸部X线检查无异常或双肺纹理增粗。 护理标准 【诊断】
1、按照病史和体征可建立临床诊断。 一、护理措施
2、病程超过一周或有血丝痰者，应常规做胸部X线检查，以便与其他1.卧床休息。
疾病鉴别。 2.每日通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿【治疗】 度适宜。
1、一般处理:休息，多饮水，注意保暖，室内通风良好，戒烟等。 3.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮
2、对症处理: 水。
(1) 止咳:用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者，可选用咳必清(25mg/4.加强口腔护理，去垢除臭，使口腔湿润舒适。
次，3次/天)、美沙芬(30mg/次，3次/天)棕色合剂等。严重咳5.胸痛或剧咳者，可卧向患侧或按医嘱给镇咳药。
嗽者可临时用可待因(30mg/次)，但有排痰障碍者禁用。加用润6.高热者给予物理降温，监测体温变化。
5
葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有:血液病、7.严密观察病情变化，如精神状态、面色、肢体温度、体温、
肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作脉搏、呼吸及血压、尿量，防止高热体温骤降引起虚脱及休
有关病因询问。 克。
症状:询问除各原发病因特有症状外，要细致询问: 2.8.指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味
(1) 呼吸道症状:咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，等。
痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。 9.出院指导:
(2) 全身症状:有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。 (1)注意休息，劳逸结合，定期到门诊随诊。
【 体格检查 】 (2)继续做呼吸锻炼6—8周，并进行适当的体育锻炼。
除注意原发病因有关体查外，应注意: (3)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。
1. 全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。 (4)戒烟、酒。
2. 头部:鼻、咽喉、口腔的检查。 (5)预防再感染。
3. 颈部:颈静脉、颈动脉、气管位置。 二、主要护理问题
4. 胸部:外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。 1.清理呼吸道低效——与痰液粘液，不易咳出有关
5. 心脏:心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。 2.低效型呼吸形态——与疾病致肺通气功能降低有关
6. 肺部:呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。 3.体温过高——与感染致病菌有关
7. 腹部:有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。 4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关
8. 四肢:杵状指(趾)、浮肿。 5.知识缺乏——与缺乏肺炎的预防保健知识有关
【 辅助检查 】 住院患者检查指导 1. 实验室检查:除原发病因检查，血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、
必做检查:血常规、尿常规、便常规、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功能、两对半、血
肾功、胸部X线片、心电图、。 糖。HBSAG阳性者查血清HBV-DNA。必要时查血气。
可做检查:肺功能、气道反应性测定，支原体、衣原体抗体检测，血糖，动2. 器械检查:
脉血气分析。 (1) 胸片，必要时X线断层或CT检查 (一般于咯血停止后进行);
(2) 心电图，必要时作心动超声。
(3) 纤维支气管镜:掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本;
4.咯 血 (4) 选择性支气管动脉造影(BAG)及栓塞:适用于突发性大咯血持续300
亳升/24小时以 诊疗标准 上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。
【 病史与症状 】 【 诊断要点 】
1.病因:咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金1. 病史:突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、
6 气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。 毫升静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。 2. 体征: (3) 抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。 1) 如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮(失血过多者可少量多次输给新鲜血。 (3
助。 4(经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支(2) 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血气管动脉栓塞术(BAE)。
压下降乃至休克。 5(若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。 (3) 部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性咯血护理标准 肺不张、窒息等相应的体征。
3(实验室检查: 一、护理措施
(1) 痰病原学及痰细胞学为必检项目。 1.注意观察咯血的先兆症状:如胸闷、胸前区灼热感、心悸头晕、喉部(2) 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。 发痒、口有腥味或痰中带血丝，出现上述症状要通知医生。注意观察，(3) 不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。 及时处理，防止大咯血。
【 鉴别诊断 】 2.保持病人安静，并给予精神安慰，消除恐惧与顾虑，防止因情绪波动1. 呕血:多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及而再度引起咯血。
血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。 3.做好一级护理及护理记录。安静平卧或卧向患侧，平卧时头宜偏向一2. 鼻咽或口腔出血。 侧，冰袋置患侧。
【 治疗原则 】 嘱病人将痰或血块尽量咯出，轻轻呼吸，不可屏气。保持呼吸道通畅，4.
1(一般治疗: 防止窒息。
5.备好抢救车、药品、氧气、气管切开包，纤维支气管镜、吸引器、输(1) 消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂(肺功能不全者忌用)，
严格禁用强麻醉镇咳剂(如吗啡、杜冷丁)。 血用物及备血。
(2) 咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。 6.按医嘱使用止血药物。
(3) 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通7.注意观察意识状态、血压、脉搏、呼吸、体温。密切注意失血性休克畅。 的出现，及时通知医生，并按休克护理。 (8.病人突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时，应立即将病人臀4) 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法
或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。 部垫高，头低位。轻拍键侧背部，使血块排出，保持呼吸道通畅。 2. 止血治疗: 9.适当给予镇静剂。慎用镇咳药。禁用吗啡及可待因，以免抑制呼吸中(1) 垂体后叶素:用法为10单位加入生理盐水20,40毫升静脉缓慢注射，枢和咳嗽反射，使血块不易咳出，引起窒息。 或以10,20单位加10葡萄糖液250亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年10.出血期应给予高热量、易消化食物。禁食刺激性食物。减少用力，保人禁用。 持大便通畅，避免剧烈咳嗽。
(2) 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液25011.咯血窒息急救的护理:
7 (1)出现喷射性大咯血时，立即通知医生。咯血过程中，若咯血突然停止，酌情做检查:肺功能、纤支镜，支原体、衣原体抗体检测，动脉血气分析、并从鼻腔中喷射出少量血液，呼吸浅表，发绀或血块留置在血管中，胸部CT。
90度，捶击病人引起窒息时，立即用顺位引流，取头低位，倾斜45— 背部，以利血块咯出。如无效，即刻配合医生做气管插管或气管镜吸
出凝血块。
5.支气管扩张症 (2)快速给氧。
(3)可拉明和洛贝林交替静脉滴入。 诊疗标准 (4)脑垂体后叶素静脉注射。
(5)必要时输血。 【临床表现】:
12.出院指导: 1、病史与症状:慢性咳嗽、大量脓痰、间断咯血和反复肺部感染。少数(1)少到公共场所。注意保温随时添加衣物，防止感冒。注意通风保持室病例无慢性咳脓痰史，仅表现为间断咯血。 内的空气新鲜。 2、体征:肺部局限性湿罗音，通常持续存在，多见与下胸部、背部。可(2)防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动，增强体质伴有杵状指。
及抗病能力。 【X线检查】
(3)如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗及时用药。 1、胸部平片，可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。 (4)注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃2、胸部薄层CT扫描对大部分病例可见扩张的支气管，有确诊意义。 一些温凉、高营养的食品。 、支气管碘酒和碘水造影可确诊。 3
(5)改掉自身不良习惯，尽量不吸烟、饮酒(尤其烈性烟酒)，不去人多【诊断标准】:
及有人吸烟的地方，防止引起咳嗽，吃饭不说话防止异物进入气管。 1、临床诊断标准:
(6)保持心情愉快，参加一些适合自己体力的文体活动。 ? 慢性咳嗽，
二、主要护理问题 ? 大量脓痰，
1.潜在并发症:窒息——与大咯血致气管阻塞有关 ? 间断咯血，
2.焦虑/恐惧——与大咯血有关 ? 反复肺部感染，
3.躯体移动障碍——与医嘱制动有关 ? 肺部持续存在局限性湿罗音，
4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关 ? 排除阻塞性炎症、慢性肺脓,等引起上述改变的疾病， 5.知识缺乏——与缺乏支气管扩张咳血的预防保健知识有关 ? 胸部平片符合支气管扩张的改变。
2、确诊实验:胸部薄层CT扫描或支气管碘酒(或碘水)造影可见扩张住院患者检查指导 的支气管。
必做检查:血常规、尿常规、便常规、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝【治疗】:
肾功、电解质、凝血三项、血糖，胸部X线片、心电图。 (一)、保持气道通畅:
8 1、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物 、可经纤支镜确定出血部位，再局部注入1/10000的肾上腺素和凝血酶。 4
2、祛痰剂 5、其他药物:如6氨基已酸(EACA)、止血芳酸(PAMBA)、安络血
Adrenosin)、立止血(Reptilase)等，可选用1-2种。 3、体位引流 (
6、介入治疗:通过栓塞病变区的支气管动脉而止血。适用于急性大咯血4、雾化吸入
(>300ml/24h)，经内科治疗无效，但又不适合手术或不愿意手术治疗? β2激动剂和/或M受体阻滞剂，可帮助痰液排出。
者。 ? 抗生素:不推荐常规应用，仅用于少数慢性长期感染者(如绿脓杆
7、输血:仅用于少数病例，咯血过多引起贫血者。 菌带菌者)。
? 糜蛋白酶的吸入，不推荐常规应用，对气道痉挛者禁用。 (六)手术治疗的指征:
5、纤维支气管镜吸痰:适用经以上方法治疗后，脓痰仍然难以排出者。 ? 反复大咯血，尤其是有窒息可能者。 (二)、控制感染:急性加重期，宜应用有效的抗菌药物控制感染(如含酶? 反复感染，经内科治疗无效，而且病变不超过两肺叶者。 抑制剂的广谱青霉素、二代或三代头孢、氟喹诺酮类等)。反复感染，治护理标准 疗效果不佳者，宜反复作痰细菌学(包括结核菌)检查。注意混合感染
的可能，如厌痒菌+非厌痒菌。 一、护理措施
(三)、慢性长期治疗的选择: 1.室内空气新鲜。温度、湿度适当，防止呼吸道感染。 1、一般性的治疗，如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流，2.饮食适宜为高热量、高蛋白及高维生素的食物。注意调节口味，增进预防感染等。 食欲，补充消耗，增强抵抗力。
3.保持口腔清洁。饭前、饭后应漱口，去除口臭，减少呼吸道感染机会。 2、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。
4.注意痰量及颜色，记录痰量，并注意分层情况。 3、反复感染者可试用免疫增强剂，如必思添(Biostim)、泛福舒
5.痰粘稠不排出时，可行超声雾化，服去痰剂及大量饮水，有助于分泌(Broncho-vaxom)等。
物液化，以利于痰的排出。同时，积极控制感染。 (四)、伴发病的治疗:部分患者合并支气管哮喘，鼻窦炎等，应该同时治
6.病人发热且痰量减少，说明排痰不畅，除去以上办法外，可行体位引疗。尤其是合并有哮喘者，通过积极的平喘治疗，有利于控制支气管
流，引流前需了解病变部位。按支气管的解剖位置，采取适当体位，扩张的病情。
咯血病人禁行顺位引流。 (五)、大咯血的处理:
7.按医嘱留痰标本，送细菌培养及药敏，以利于选择有效的抗生素治疗。 1、患侧卧位或头低脚高位，鼓励轻轻把血咳出，但应避免剧咳。对于烦
躁、剧咳者，在无严重呼吸功能障碍前提下可应用适当镇咳药和镇静 8.出院指导:
药，同时做好抢救的药物、器械的准备，必要时行气管插管或气管切(1)注意休息，劳逸结合，生活规律，戒烟、酒。 开。 (2)每日开窗通风保持室内空气新鲜。减少去人多的场所，预防感冒。 2、垂体后叶素。 (3)防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动，增强体质3、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明或普鲁卡因，尤其适用于及抗病能力。
有高血压者，可降低出血部位的灌注压。 (4)注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃
9
一些温凉，高营养的食品。 6:胸腔积液培养。
(5)使用正确的咳痰方法保持呼吸道通畅。 【诊断依据】:
(6)如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗及时用药。 1:新近出现的咳嗽，咳痰，胸痛，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现二、主要护理问题 脓性痰。
1.焦虑/恐惧——与担心大出血有关 2:发热等全身中毒症状。
2.清理呼吸道低效——与痰液粘稠，不易咳出有关 3:肺实变体征和(或)湿性罗音。
3.潜在并发症:出血 4:WBC〉10*10/L或〈4*10/L，伴或不伴核左移。
4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关 :胸部X线检查显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变。 5
5.知识缺乏——与缺乏支气管扩张的预防保健知识有关 1—4项中任何一项加第5项，并排除其他引起肺部阴影的疾病。
【分类 】 : 住院患者检查指导 社区获得性肺炎(CAP)
必做检查:血常规、尿常规、便常规、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染
肾功、电解质、血糖，胸部X线片、心电图。 而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 酌情做检查:肺功能、纤支镜，支原体、衣原体抗体检测，动脉血气分析、医院获得性肺炎(HAP)
凝血三项、胸部CT。 患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院后在医院(包括老年
后又再出现肺炎的表现，X线胸片出现的病灶，痰细菌学出现新的病原
菌，也属于院内肺炎)
6.肺 炎 【危险因素(影响肺炎致病菌，严重性，疗效的因素)】
社区获得性肺炎(CAP) 诊疗标准 1( COPD/支扩/陈旧性肺炎/间质纤维化等基础肺疾病。 【临床表现】: 2( 糖尿病 。
1:症状:多急性起病，常有发热，疲乏，纳差等全身中毒症状，咳嗽，3( 慢性心，肾功能不全。
咳痰，胸痛。 4( 慢性肝疾患。
2:体征:肺实变体征，湿罗音。 5( 误吸或易致误吸因素。
【实验室及辅助检查】 6( 脾切除后。
1:血常规。 7( 慢性酗酒或营养不良，吸烟。
2:肝肾功能。 8( 精神状态改变。
3:胸部X线检查。 9( 近一年内因CAP住院史。
4:痰细菌学(必要时深部，防污毛刷取样)。 医院获得性肺炎(HAP)
5:血培养(高热，重症肺炎或疑肺外病灶时)。 (—)宿主因素:同CAP1-8
10 (—)医源性因素: 胺类/酶抑制剂;喹诺酮类等或联合使用大环内酯类。
1( 长期住院，住ICU， (3).需要住院的社区获得性肺炎: 第二、三代头孢类单用，或联合大环
2( 人工气道，机械通气， 内酯类;β,内酰胺类,酶抑制剂;新喹诺酮类;青霉素或第一代头孢
类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。 3( 经鼻留置胃管，
(4).医院内获得性肺炎:第二、三代头孢类;β,内酰胺类,酶抑制剂;4( 胸腹手术，
碳青霉烯类;必要时万古霉素;重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类。 5( 先期抗生素治疗，
(5).重症肺炎:广谱的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击～ 第6( 糖皮质激素，免疫抑制剂，
7( H2受体阻滞剂的使用。 三代头孢类，联合大环内酯类;β,内酰胺类,酶抑制剂，联合大环内【严重程度分级及指征】 酯类;碳青霉烯类;必要时联合万古霉素;可联合新喹诺酮类或氨基糖轻，中症肺炎:一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。 苷类。
重症肺炎 3.治疗后初评价:治疗后 48~72 小时对病情进行评估。
1( 意识障碍
2( 呼吸频率〉30次/分
3( PaO2〈60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗
4( 血压〈90/60mmHg
5( 胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大〉50%
6( 少尿:尿量〈20ml/h,或80ml/h,或急性肾功能衰竭需透析治疗。
【 治疗原则 】
最重要是抗感染治疗
1(一般治疗:
(1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。
(2) 有低氧血症者应予吸氧。
(3) 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改
善者应行机械通
气。
2(抗生素使用:包括经验性治疗和病原体治疗
经验性治疗:
(1).青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎:大环内酯类;青霉素;第
一代头孢类;喹诺酮类等。
(2).老年人，有基础疾病的社区获得性肺炎:第二代头孢类;β,内酰
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附表 5.胸痛或剧咳者，可卧向患侧或按医嘱给镇咳药。
社区获得性肺炎常见病原菌与药物选择 6.高热者给予物理降温，监测体温变化。
7.严密观察病情变化，如精神状态、面色、肢体温度、体温、
分组 常见病原菌 抗菌药物选择 脉搏、呼吸及血压、尿量，防止高热体温骤降引起虚脱及休
?组 肺炎链球菌、肺炎支原大环内酯类、青霉素、SMZco， 克。
(<60岁,无危险因体、肺炎衣原体、流感多西环素(强力霉素)、第一代头孢 8.指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味门 素,轻-中度肺炎) 嗜血杆菌 等。 诊 ?组 肺炎链球菌、流感嗜血,第二代头孢———— 9.重症肺炎出现中毒性休克时: 治 (>60岁，或有危杆菌、需氧革兰氏阴性,β-内酰胺类/酶抑制剂 可联用大环内酯类 (1)监测血压变化，随时调整升压药的浓度和输液速度。 疗 险因素，轻-中症杆菌、金黄色葡萄菌、,氟喹诺酮类———— (2)注意排痰，保持呼吸道通畅。
肺炎) 卡他莫拉菌 (3)密切注意有无并发症，如胸膜炎、心包炎、脓胸、脑膜炎
及中毒性心肌炎和肝肾功能损害等。 肺炎链球菌、流感嗜血,第二代头孢—————
(4)保证静脉输液通畅，控制输液速度，保证抗生素的足量输杆菌、需氧革兰氏阴性,头孢噻月亏/头孢曲松—— ?组 入，并防止肺水肿。 杆菌、金黄色葡萄菌、,β-内酰胺类/酶抑制剂 可联用大环内酯类 (普通病区) (5)密切注意水、电解质平衡，积极纠正酸中毒。 混合菌(包括厌氧菌)、肺,氟喹诺酮类————— 住
10.出院指导: 炎衣原体 院
(1)注意休息，劳逸结合，定期到门诊随诊。 治 肺炎链球菌、需氧革兰,头孢噻月亏/ 头孢曲松—
(2)继续做呼吸锻炼6—8周，并进行适当的体育锻炼。 疗 氏阴性杆菌、军团菌、,抗假单胞菌 ?组 (3)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。 肺炎支原体、流感嗜血β-内酰胺类/酶抑制剂 +大环内酯类 (ICU) (4)戒烟、酒。 杆菌 ,碳青霉烯类—————
(5)预防再感染。 ,氟喹诺酮类+氨基糖苷类
二、主要护理问题
护理标准 1.清理呼吸道低效——与痰液粘液，不易咳出有关
2.低效型呼吸形态——与疾病致肺通气功能降低有关 一、护理措施
3.体温过高——与感染致病菌有关 1.卧床休息。
4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关 2.每日通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿
5.知识缺乏——与缺乏肺炎的预防保健知识有关 度适宜。
3.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮住院患者检查指导 水。
必做检查:血常规、尿常规、便常规、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝4.加强口腔护理，去垢除臭，使口腔湿润舒适。
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肾功、血糖、电解质、胸片(正、侧位)、心电图。 2(胸部X线检查:浓密的炎症阴影中有空腔、液平。 可做检查:纤支镜，胸部CT。支原体、衣原体抗体检测，动脉血气分析。 3(疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。
【 诊断要点 】
根据诱因、典型的症状以及X 线表现，可作出诊断。
【 鉴别诊断 】
7.肺 脓 肿 1(细菌性肺炎。
2(空洞型肺结核继发感染。 诊疗标准 (支气管肺癌。 3
【 病史采集 】 4(肺囊肿继发感染。
1(易感因素: 【 治疗原则 】
(1) 上呼吸道、口腔感染灶:齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等;上呼吸道、口腔1(抗生素治疗:
手术;呕吐物及异物吸入。 (1) 全身应用抗生素:急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青(2) 促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素:全身麻醉、镇静药霉素敏感，应首选青霉素480,1,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。 收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时
2(症状: 改为青霉素每日160,240万u，分2,3次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆(1) 全身症状:畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。 菌等可用洁霉素每日1.8,3.0,静脉滴注，病情好转后改为每日2,3次，(2) 咳嗽，咳出大量脓臭痰。 0.6,肌肉注射;或甲硝唑每日3次，每次0.4,口服。必要时应根据细每次
(3) 咯血:约1/3病人有咯血。 菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎(4) 胸痛:部位、性质、程度及放射部位。 性病变完全消失后，一般为 6,12周。
【 物理检查 】 (2) 病灶局部使用抗生素:在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、1(全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及 全身系统检鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素80万,加生理盐水稀释至10ml的溶液。 查。 2(体位引流:有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。 2(专科检查: 3(外科治疗:肺脓肿病程达3,6个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不(1) 肺部:叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血;支气管有阻塞使感染难以控胸膜摩擦音。 制，或支气管胸膜瘘者;不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。 (2) 杵状指(趾)。 【 疗效标准 】
【 辅助检查 】 1(治愈:临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X线胸片示空洞闭合，炎性病1(实验室检查: 灶阴影消失，各项并发症均已治愈。
(1) 周围血血常规，尿常规及大便常规。 2(好转:临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉(2) 痰细菌学检查:痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。 搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。
13 3(未愈:未达到上述标准者。 必做检查:血常规、尿常规、便常规、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝
肾功、血糖、电解质、胸片(正、侧位)、心电图，胸部CT。 护理标准 酌情做检查:纤支镜。支原体、衣原体抗体检测，动脉血气分析、血培养+一、护理措施 药敏、B超，肺功能。
1.保持室内空气流通，定期消毒。因痰有恶臭且咳重者，最好单位隔离。 2.观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。呼吸困难、发绀者吸氧。
3.记录24小时痰量，观察痰的分层、颜色、有无咯血。及时送痰标本进行
8.慢性阻塞性肺疾病(COPD) 痰培养和药敏性试验。痰盒加盖以5%来苏水浸泡痰液。
4.体位引流:依病变部位做好体位引流，于睡前及晨起空腹进行。嘱病人轻诊疗标准 咳、轻呼吸，使痰由气管自动排出，记录每次引流量。高度衰竭，中毒
症状明显及大咯血者禁用(排痰不畅，可先行雾化吸入)。 【定义】:COPD是一种气流受限而又不完全可逆为特征的疾病。这种气流受5.注意口腔清洁，去垢除臭。 限常呈进行性并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应(WHO，6.给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，以补充营养，增加机体2000)。已知病因或具有特异病理表现，并有气流阻塞的一些疾病，如肺
抵抗力。 囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等不属COPO。 7.急性期有高热及衰竭病人，应卧床休息，待感染控制，体温正常可适当下【临床表现】
床活动。 1、病史:多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有8.出院指导: 反复呼吸道感染史，冬季发病多。症状持续存在，缓慢进展，间有急
(1)注意休息，劳逸结合，生活规律，戒烟、酒。 性加重。
(2)每日开窗通风保持室内空气新鲜。减少去人多的场所，预防感冒。 2、症状:
? 咳嗽:多为长期慢性咳嗽，部分病人在早晚咳嗽明显。 (3)进行适当的体育锻炼。
(4)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。 ? 咳痰:常为白色粘液性痰，合并感染时有脓性痰。
(5)使用正确的咳痰方法保持呼吸道通畅。 ? 气短:为劳力性气促，渐进性加重。
(6)每日行体位引流2—3次，进行正确的扣背，促进痰液的排出。 ? 喘息:部分患者有喘息的表现。
二、主要护理问题 3、体征:早期可不明显。通常可有桶状胸;肺界移动度下降;叩诊过清1.清理呼吸道低效——与痰液粘稠，不易咳出有关 音;肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿性罗音(两肺低多见)，少数2.体温过高——与感染致病菌有关 病人有干罗音。当合并有 呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。 3.活动无耐力——与疾病致体力下降有关 【X线征象】:
4.营养失调:低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关 1、慢性支气管炎的表现:如肺纹理增加、紊乱等。合并急性感染时会出5.知识缺乏——与缺乏肺脓肿的预防保健知识有关 现斑片状影等改变。
2、肺气肿的表现:如肺容量增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平;肺野透住院患者检查指导
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亮度和胸骨后透亮区增加;横膈低平，心影狭长等。 1、确定记性发作的原因，常见的原因有:呼吸系统感染、气道痉挛、粘
3、肺心病的表现:当并发肺心病时可有肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉干液纤毛清除系统障碍、排痰障碍、合并心功能不全、气胸、返流误吸。
较少见的原因有不适当吸氧、使用镇静剂或利尿剂，呼吸肌疲劳以及增宽，外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。
【肺功能的改变】 合并其他疾病。
1、呼气气流阻塞:表现为FEV1/FVC%、FEV1、PEF和MEFV下降。 2、未发生威胁生命情况时的处理:
2、气道阻塞可逆性评价:支气管扩张剂吸入实验或实验性平喘治疗前后(1)氧疗
的肺功能变化有助于与哮喘的鉴别(FEV1改善大于或等于15%和绝对(2)支气管舒张剂:β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。
3) 防治感染; 值增加大于或等于200ml时。提示合并有哮喘的可能。 (
3、肺容量的测定:肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)(4) 必要时使用糖皮质激素口服或静滴;
增加;肺活量下降;RV/TLC增大。 (5) 解除粘液纤毛清除系统障碍，清除痰液，通畅气道;
4、Dlco下降。 (6) 治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症。
5、动脉血气:合并呼吸衰竭时，早期示轻至中度低氧血症，随病情进展(7) 一般性治疗、营养支持和密切监护等。
出现高碳酸血症。 3、有威胁生命情况时按呼吸衰竭治疗。(注:COPD患者对药物治疗反应【诊断】: 的个体差异较大，治疗过程中要注意观察对每一种药物的疗效，尤其
根据病史、症状、体征、实验室检查多方面综合进行。如有FEV1/FVC%是应用激素时，应该观察治疗前后肺功能和临床表现的改变，以便建
低于70%即可诊断有呼气流量阻塞;RV/TLC超过40%可诊断有肺气肿。 立个体化的长期治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
。约有30-40%饿COPD患者应用激素后症状【分级】: 和肺功能均有一定的改善，宜序贯应用吸入激素。)
0级(高危):正常肺功能，慢性咳嗽，咳痰症状。 稳定期:
?级(轻):FEV1/FVC<70%，FEV1》80%预计值，伴有或不伴有慢性咳嗽，1、戒烟、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。
咳痰症状。 2、支气管扩张剂:抗胆碱能药物(异丙托品等)或/和β2激动剂吸入
?级(中):FEV1/FVC<70%，30%〈FEV1<80%预计值(?A50%?FEV1〈80%治疗。可加用茶碱的缓释(或控释)剂。
预计值，?B30%?FEV1〈50%预计值〉 3、解除粘液纤毛清除系统障碍，恢复人体局部和全身的防御功能:可选
?级(重):FEV1/FVC〈70%，FEV1〈30%预计值或FEV1〈50%预计值加呼用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通和祛痰药(如安普索
等)、体位引流等方法，促进痰液的清除。 吸衰竭或右心衰竭临床表现。
【分期】: 4、使用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，或支气管舒张剂吸
1、急性加重期:患者在短期内咳嗽、气促、喘息或/和咳痰加重。可伴入实验阳性者，可考虑口服糖皮质激素(强的松20-30mg/天，10-14
有发热、疲乏、钠差、咳脓性或粘液脓性痰等炎症表现。 天)。症状改善后减量并改用吸入治疗，无效则及时停用。
2、稳定期:患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 5、一般不使用抗菌药物治疗或用于预防感染，可考虑应用肺炎球菌疫苗、【治疗方案: 流感病毒疫苗或应用免疫增强剂预防感染。 急性加重期: 6、康复治疗:有低血症者宜长期家庭氧疗。
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4.睡眠型态紊乱——与心悸/瞥气有关 护理标准 5.营养失调:低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关
一、护理措施 6.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关
1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。 7.活动无耐力——与疾病致体力下降有关 2.病室每日通风两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适8.知识缺乏——与缺乏COPD预防保健知识有关 宜。 住院患者检查指导 3.持续低流量吸氧。
必做检查:血常规、便常规、尿常规、痰涂片+抗酸杆菌、胸部X线片，心4.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮水。
5.加强口腔护理，去垢除臭，使口腔湿润舒适。 电图、血气分析、肺功能检查(包括气道反应性测定)、痰培养+药敏。 6.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、音调、口唇和甲床的颜色。酌情做检查:支原体、衣原体抗体测定，肝肾功，血糖，电解质，凝血象，监测血氧变化。 胸部CT，心脏彩超。
7.指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。
8.排痰困难者可行雾化吸入或体位引流。
9.支气管哮喘 9.指导病人有效的咳痰，学会腹式呼吸。
10.恢复期逐渐增加活动量。 诊疗标准 11.出院指导:
【定义】:支气管哮喘上一种气道慢性炎症疾患，此中许多细胞和细胞组分起(1)休养环境要舒适安静，每日通风换气，保持空气新鲜。
到重要作用，并伴有气道反应性的增加，由此而导致反复发作的哮喘、(2)根据气候的变化随时增减衣服，避免受凉，避免接触感冒人员，预防
呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和凌晨出现，这些症状常伴有广泛上呼吸道感染。
但可变的气道阻塞，此中阻塞可以自行或经治疗后缓解。 (3)戒烟并减少被动吸烟。
【诊断标准】: (4)饮食上应多食高维生素(如绿液蔬菜、水果)、高蛋白(如瘦肉、豆
1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽、多与接触变应原、冷空气、制品、蛋类)、粗纤维(如芹菜、韭菜)的食物，少食动物脂肪，以及
物理/化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 胆固醇含量的食物(如动物内脏)。
(5)避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等，注意2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相劳逸结合。 延长。
(6)坚持呼吸锻炼，配合家庭氧疗设施，必要时低流量吸氧。 3、上述症状可经治疗后或自行缓解。
二、主要护理问题 4、症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳1.气体交换受损——与疾病致肺通/换气障碍有关 性:
2.清理呼吸道无效——与痰液粘稠，不易咳出有关 ? 支气管激发实验或运动实验阳性; 3.生活自理能力缺险——与长期卧床有关 ? 支气管舒张剂吸入实验阳性(FEV1增加?15%);
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使用β2受体激动>70% 50-70% <50%或<100升/ ? 呼气流量峰值(PEF)日内变异率(昼夜波动率)?20%。
剂后PEF占正常预分钟或维持时间5、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
计值或本人平素最<2分钟 【辅助检查】
高值% 1、支气管激发实验:从低浓度吸入组织胺(His)或乙酰甲胆碱(MCH)，
剂量或浓度按倍数递增，以FEV1较基础值下降?20%所需药物浓度PaO2(吸空气) 正常 60-80mmH<60mmHg
(PC20)或药物累积量(PD20)作为指标，PC20〈8mg/ml;HisPD20g
〈7.8mol或MCHPD20〈12.8umol时为阳性。 PaCO2 〈40mmhg ?45mmhg 〉45mmhg
2、支气管舒张剂吸入实验:吸入β2受体激动剂(如舒喘宁或叔丁喘宁SaO2(吸空气) 〉95% 90%-95% ?90%
200-400微克前及后15分钟，测定FEV1或PEP改善率。改善率= (吸Ph 降低
药后FEV1(PEF)-吸药前FEV1(PEF))/吸药前FEV1(PEF)*100%，【急性发作期治疗方案】:
如改善率?15%，且FEV1升高的绝对值?200ml为实验阳性。 轻度哮喘患者:
3、PEF昼夜波动率:PEF波动率=(日内最高值-日内最低值)/(日内最(1) 按需吸入β2激动剂，效果不佳时口服β2激动剂控释片。
高值+日内最低值)/2 (2) 口服小剂量控制茶碱。
临床特点 轻度 中度 重度 危重 (3) 每日定时吸入糖皮质激素(200-600微克)。 气短 步行，上楼时 梢事活动 休息时 (4) 夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药。 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 中度哮喘患者:
讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 (1) 规律吸入β2激动剂，或口服长效β2激动剂，必要时使用持续雾精神状态尚安静 可有焦虑/或烦静时有焦常有焦虑、烦躁 嗜睡、意识模化吸入。
躁 虑 糊 (2) 口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。 出汗 无 有 大汗淋漓 (3) 加用抗胆碱药物吸入。
呼吸频率 轻度增加 增加 常〉30次/分钟 (4) 每日定时吸入大剂量糖皮质激素(〉600微克/日)
(5) 必要时口服糖皮质激素。 辅助呼吸肌活动及常无 可有 常有 胸腹矛盾运
重度和危重患者: 三凹症 动
(1) 持续雾化吸入β2激动剂，加用抗胆碱药物吸入或静脉点滴沙丁胺哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无
醇。 脉率 〈100次/分 100-120次/〉120次/分 〉120次/分或
(2) 静脉点滴氨茶碱。 分 脉率变慢或
(3) 静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。 不规则
(4) 注意维持水电解质平衡。 奇脉(收缩压下降) 无〈10mmHg〉 可有常有(〉25mmHg)
(5) 避免严重的酸中毒，PH值〈7.20时应适量补碱。 〈10-25m
(6) 氧疗:有指征时进行机械辅助通气。 mHg〉
17
每日有症状，发作影响活动和每日应用长期预防药物:如每天定量吸入糖皮质激素(200-600mg/天)。(7) 防治呼吸系统感染。
睡眠，夜间哮喘症状〉每周1吸如糖皮质激素，每日吸入按需吸入β2激动剂。效果不佳时可加服小剂(8) 驱除痰液。
中度 次，PEF或FEV1〉60%，〈80%短效β2激动剂和/或长效支量控释茶碱或/和口服β2激动剂激动剂的控【治疗原则和临床处理的策略】
预计值，PEF变异率〉30% 气管扩张剂(尤其用于控制释片。夜间哮喘可日夕长效β2激动剂或加用明确诊断和检测疗效:
夜间症状) 抗胆碱药物。 1、早期不典型者(如咳嗽变异型哮喘)或与其他疾病同时存在者(如慢
症状频繁发作，夜间哮喘频繁每日哟用多种长期预防要吸入大剂量糖皮质激素(600mg/天)。规律吸支合并哮喘)，应该通过支气管激发实验或运动实验、支气管舒张实验、
发作，严重影响睡眠，体力活区，大剂量吸入糖皮质激素，入β2激动剂，可加口服β2激动剂的控释片PEF监测或治疗前后肺功能的系列变化，明确诊断。
动受限，PEF或FEV1〈60%长效支气管扩张药和/或长和缓释茶碱，必要时持续雾化吸入β2激动2、注意鉴别气管阻塞性疾病，如气管内膜结核、肿瘤等。 严重 预计值，PEF变异率〉30% 期口服糖皮质激素 剂，联用抗胆碱药物;部分患者需口服糖皮治疗目标:
质激素。可试用一些新的药物或疗法，饿联 1完全控制症状。
合应用白三烯受体拮抗剂等。 2预防发作或加剧。
3肺功能接近个体最佳值。 注:一个患者可能同时具备不同严重度级别的特点，应将其列入较严重
4活动能力正常。 之中。
5避免药物的不良反应。 【哮喘防治基本临床策略】:
6防止不可逆行气道阻塞。 1、长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸入激素。
7预防哮喘猝死。 2、应用缓解症状的首选药物是吸入β2激动剂。 【哮喘非急性发作期病情严重的评价和相应的治疗方案】 3、规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长效β2激动剂，或病情 缓释茶碱，或白三烯调节剂(联合用药);亦可考虑增加吸入激素量。 临床特点 控制症状所需药物 可选择的长期治疗方案 分级 4、重症哮喘患者，经过上述治疗后仍长期反复发作时，可考虑做强化治
间歇出现症状，〈每周一次短期按需间歇使用快速缓解药如按需吸入β2激动剂或口服β2激动剂;口服疗。即可按照严重哮喘发作处理(给予大剂量激素等治疗，见上表)，
发作(数小时-数天)，夜间哮吸入短效β2激动剂治疗，小剂量控释茶碱;可考虑每日定量吸入小剂待症状完全控制。肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常2-4天后，
喘症状?每月2次，发作间期用药强度取决于症状的重程量糖皮质激素(〈200mg/天)或口服白三烯调渐减少激素用量。部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。 间歇 无症状，肺功能正常，PEF或度，可能需要吸入糖皮质激节剂 【综合治疗】:
FEV1?80%预计值，PEF变异素 1、消除病因和诱发因素。
率〈20% 2、防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎，返流性食管炎等。
症状〉每周1次，但〈每天1用一种长期预防药物:用抗 3、免疫调节治疗。
次，发作可能影响活动和睡眠，炎药物时可以加用一种长效4、经常检查吸入药物使用是否正确和对医嘱的依从性。 轻度 夜间哮喘症状〉每月2次，PEF支气管扩张剂(尤其用于控
护理标准 或FEV1〉80%预计值，PEF制夜间症状)
变异率20%-30% 一、护理措施
18 1.病室环境布置力求简单，空气新鲜、阳光充足、温度、湿度适宜，避发作的食物(如海鲜等)。
免接触过敏原。 (6)正确使用定量吸入器。遵医嘱按时服用出院带药，请勿擅自停药或减2.帮助病人选择舒适的卧位，更换衣服，防止受凉感冒。 量。定期到门诊复查，在医生的指导下减药或换药，如有不适反应，3.给予营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘发作及时到医院就诊。
的食物如鱼、虾及蛋类等。 (7)每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。 4.观察病情，了解病人生活环境，家庭及工作环境，观察发作诱因及饮(8)避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极等。 食习惯以便寻找过敏原。 二、主要护理问题
5.密切观察发作先兆，如胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、干咳、精神气体交换受损——与疾病致肺通/换气功能障碍有关 1.
紧张等。有先兆时，应立即给予少量解痉剂，以制止哮喘发作。 2.睡眠型态紊乱——与心悸/憋气有关
6.发作时要守护及安慰病人，解除紧张。发作若伴发绀、呼吸困难，给3.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关
予吸氧。 4.清理呼吸道无效——与痰液粘稠，不易咳出有关 7.发作时按医嘱迅速给药。注意观察药物反应。 5.活动无耐力——与疾病致体力下降有关 8.哮喘发作严重，有烦躁不安、精神紧张者，可给10%水合氯醛灌肠，6.知识缺乏——与缺乏支气管哮喘的预防保健知识有关 但禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。 住院患者检查指导 9.持续性哮喘，由于细小支气管高度痉挛，常发生阻塞性窒息。黏液栓
形成或黏液阻塞，导致呼吸衰竭。应注意: 必做检查:血、尿、便三大常规，痰涂片+抗酸杆菌，痰查嗜酸性粒细胞，胸(1)及时纠正脱水。由于进食少，多汗及呼吸频率快，水分大量蒸发，造部X线片，心电图，肺功能检查(包括气道反应性测定) 成脱水，使呼吸道干燥，痰液无法咳出而造成窒息。因此，瞩病人多可做检查:痰培养+药敏，支原、衣原体抗体测定，肝、肾功，血糖，血气分
析,电解质，心脏彩超。 饮水，必要时补液。但注意控制输液速度，以免引起心功能不全。
(2)纠正低氧血症。一般哮喘可在入睡前吸氧1—2小时。持续哮喘可用
低流量持续吸氧。
10.肺源性心脏病 (3)纠正呼吸性酸中毒，注意监测血气，及时纠正呼吸性衰竭和代谢紊乱。
10.出院指导: 诊疗标准 (1)休养环境要舒适安静，空气新鲜，如室温高且干燥可使用超声波空气
加湿器。
(一)慢性肺源性心脏病 (2)根据气候的变化随时增减衣服，避免受凉。减少上呼吸道感染。
(3)应戒烟并减少被动吸烟。 【定义】是由于慢性肺、胸廓或肺血管疾病引起肺循环阻力增加，肺动脉高(4)远离过敏原。 压，从而导右心室肥大的一种疾病。>=15岁人群的患病率为千分之七。 (5)饮食上应多食高维生素(如绿叶蔬菜、水果)、高蛋白(如瘦肉、豆【发病机制】发病的中心环节是肺动脉高压。 制品、蛋类)、粗纤维(如芹菜、韭菜)的食物，少吃可能引起哮喘1、呼吸功能障碍引起的缺氧和CO2潴留:
19 ? 通气障碍:慢支炎和肺气肿引起气道阻力增加，肺泡过度膨胀破裂，的程度与肺动脉高压有一定的关系。
残气量的肺总量增大，通气功能下降;胸膜增厚、胸廓畸形、肺广三、血气分析:急性加重期多数有呼吸衰竭的血气改变(PaO2<=8.0Kpa
/或PCO2<=6.67Kpa)。 泛纤维化等因素，导致肺活量和肺总量降低，肺泡通气不足。 和
四(X线检查 ? 换气障碍:由于重度肺气肿、肺间质纤维化、肺毛细血管壁增厚等
1、有明显慢性胸肺部基础病变的X线表现(如严重肺气肿。肺纤维化病变，使肺泡总面积减少，肺泡一毛细血管膜增厚，影响气体弥散。
等)。 ? 肺通气/血流比例失调:许多肺部疾病可引起肺通气/血流比例不协
2、肺心病的心血管X线征象;右下肺动脉增粗(>15mm)，肺动脉段调，导致生理死腔效应和肺内分流，进一步加重低氧血症和高碳血
突出(>3mm)。心尖上翘或圆隆，侧位片可见心前缘向前隆起，胸骨症。
2、血流动力学变化:由于肺毛细血管床被破坏，血管面积减少，缺氧和后间隙被右心室充填。但由于肺气肿对心脏的影响，多数患者无明呼吸性酸中毒引起肺小动脉痉挛性收缩和血管壁增厚以及长期缺氧而显心影增大的征象。
继发红细胞增多，血液粘稠度增大等，均可导致肺动脉高压及右心室五(心电图检查:主要表现为右心房和右心室肥大的改变，如肺型P波、肥大，最终导致右心衰竭。 电轴右偏(>=+90度)。重度顺钟向转位，Rv1+Sv5>=1.05mV及肢
【临床表现】本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状外，主要导联低电压。
是逐步出现肺、心功能衰竭以及其它器官损害的征象。 六、心电向量图检查:主要是右心房、右心室增大的图形，表现为QRS1、肺、心功能代偿期(包括缓解期):此期主要是基础肺部疾病的表现。方向向右再向下，最后转向右前，但终末部仍在右后。 慢性咳嗽、咳痰、气促、劳力下降、活动后可感心悸等。体检除肺部七、超声心动图检查:可发现右心房、右心室、右心室流出道和肺动脉
干增大的表现:右心室内径>=20mm,右心室流出道内径>=30mm\右基础疾病的体征外，可有剑突下心脏搏动明显，心率加快，心音遥远，
肺动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音。 心室前壁增厚，肺动脉干及右心房增大等。
八、肺阻抗血流图:肺阻抗血流图的波幅及微分波值多降低，Q一B(相2、肺、心功能失代偿期(包括急性加重期):本期临床主要表现以呼吸
衰竭和右心功能衰竭。表现为呼吸困难加重，紫绀，心悸，下肢浮肿当于右心室射前期)时间延长，B一Y(相当于右室射血期)时间等。严重者可合并休克，肺性脑病的表现。部分并发左心衰竭。体检缩短，Q一B/B一Y比值增大，对诊断肺心病有参考。 除有上述表现外，可发现心率明显加快，颈静脉怒张，偶有奔马律，【诊断与鉴别诊断】
肝大，肝颈回流征阳性，双下肢浮肿等。 1、诊断:主要根据慢性肺、胸疾病史和临床表现，结合X线、心电图、
【辅助检查】 心电向量图、超声心动图等检查具有肺动脉高压，右心室肥大的依一、常规检查 据而作出诊断，如有右心衰竭，则更易确诊。 1、 血液常规:合并感染或急性加重时，可有白细胞计数增高和中性粒2、鉴别诊断:本病须与风湿性瓣膜病，冠心病，原发性心机病鉴别，鉴
细胞比例增加，可有红细胞增多。 别要点:
2、 痰细菌学检查:常见的病菌有:流感嗜血杆菌和肺炎双球菌、假单? 发病年龄;
胞菌、肺炎克雷伯菌、卡他布汉菌等。 ? 基础疾病史;
二、肺功能测定:严重的通气功能障碍或/和弥散功能障碍呼吸功能损害? 心肺体征;
20 ? 肺功能改变; 1、老年人。
? 心电图; 2、下肢静脉曲张。
心脏彩超。 ?3、长期卧床。
【治疗原则】 4、术后。
急性加重期: 5、妊娠。
1、 控制感染:经验治疗可选用第二、第三代头孢菌素、合成广谱青霉6、严重创伤。
素类、喹诺酮类抗生素，同时做痰细菌学检查指导抗生素的调整。 7、其他:肥胖、血液高凝状态、右心瓣膜疾病等。 2、 通常呼吸道，纠正缺氧和CO2潴留，参阅呼吸衰竭。 【临床表现】
3、 控制心功能衰竭:肺心病者的心功能衰竭随着基础肺疾病、缺氧和1、症状:病人长突然感到呼吸困难、心悸、咳嗽、胸痛和咯暗红色或鲜
CO2潴留的好转而改善。心功能衰竭明显、浮肿较重的病人可适当血痰，严重者并发心源性休克，心功能衰竭甚至室颤或心跳停搏而死
应用利尿剂、强心或血管扩张药(如血管紧张素转换酶抑制剂，钙亡。
拮抗药，硝酸酯类药物等)。 2、体征:常有呼吸增快、紫绀，肺梗塞区叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有4、 防治并发症:纠正水电解质和酸碱平衡，防治心率失常，左心功能干、湿性罗音。如病变累及胸膜，可出现胸膜摩擦音和胸腔积液体征。
衰竭，休克，消化道出血，DIC等。 心率多增快，心浊音界扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进，并有收缩期和缓解期: 舒张早期杂音。三尖瓣区亦有收缩期杂音和舒张期奔马律。可有心律失1、 基础胸肺疾病的治疗。 常。颈静脉怒张，肝肿大并有压痛，双下肢浮肿。部分病人有下肢深静2、 长期低流量痒疗(1一3升/分钟)。 脉血栓的体征。
3、 增强免疫力，预防感染:可使用流感疫苗，肺炎球菌疫苗，免疫增【辅助检查】
强剂。 1、心电图检查:典型心电图表现为电轴显著右偏，极度顺钟向转位和右4、 降低肺动脉压:可使用ACEI，钙拮抗剂，硝酸酯类药物。 束支传导阻滞，肺型P波，I、aVL导联S加深，?、aVF导联可出现5、 综合防治措施:避免急性加重的因素，增强营养，呼吸锻炼等康复Q波和T波倒置;?、?、?、aVL、aVF导联S一T段降低，右侧
治疗。 胸导联T波倒置。
2、X线检查:肺部可出现三角形或片状阴影，其尖端向肺门，可有胸腔
(二)急性肺源性心脏病 积液，严重病人可出现肺动脉段明显突出，心影增大及奇静脉与上腔
【定义】:急性肺心病系指来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动静脉增宽。
脉主干或其分支的广泛栓塞，且并发广泛细小动脉痉挛，使肺循环受3、 PaO2降低，血D一二聚体阳性。
阻，肺动脉压急剧增高所引起的右心室扩张和右心衰竭。 4、 超声心动图可见右心室、右心房扩张，偶可见肺动脉主干的阻塞。
【病因】:最常见者为严重的肺动脉栓塞。栓子的来源:血栓、癌栓、脂肪栓、5、 超高速CT或核磁共振可显示肺动脉主干及其大的分支栓塞。 羊水栓、虫卵或骨炎脓性军团等。 6、 放射性核素肺通气及灌注(V/Q)扫描可显示栓塞相应区域的灌注缺
【易感人群和发病危险因素】: 损，是诊断肺动脉栓塞的较可靠的无创性方法，但检查所须的时间比
21
较长。 5.控制呼吸道感染。合理使用抗生素，做好痰标本收集。按医嘱送细菌培养7、 肺动脉造影可以确定阻塞的部位几范围，是诊断肺动脉栓塞的最可靠及药物敏感性实验。
的方法，但有一定的侵入性。 6.保持呼吸道通畅，促进排痰，做好翻身、拍背、吸痰、雾化吸入。 【诊断】: 根据突然发病剧烈胸痛，与肺部体征不相称的呼吸困难、紫绀和7.合理使用氧气疗法。一般采用持续低流量、低浓度、鼻导管吸氧，并观察
休克，尤其生于长期卧床、手术后、分娩以后以及心力衰竭患者，结血气，依血气情况调整用氧。
合肺动脉高压和右心衰的体征，心电图与X线检查结果，可以建立初8.注意观察病情:
步诊断，有条件应争取做放射性核素肺通气及灌注扫描，超高速CT(1)精神神志:神志恍惚，表情淡漠，语言错乱，头痛，嗜睡，烦躁，及时
或核磁共振肺动脉显像或肺动脉造影，以明确诊断。 发现，尽早处理。
【治疗】:该病起病急剧，必须积极抢救。 (2)体格检查:及时观测球结膜充血水肿否，瞳孔大小及对光反射情况，口(一)一般处理: 唇指(趾)甲发绀程度，皮肤出血及颈静脉充盈等情况。注意咳嗽、咳
1、 应迅速给予高流量氧，以改善缺氧状况。 痰的性状。
2、 止痛:剧烈疼痛者，可给予吗啡类镇痛药。 (3)注意消化道出血、心律紊乱、肾功能衰竭、电解质紊乱及肺性脑病等并
3、 缓解肺血管收缩，降低肺动脉高压;可选用硝酸酯类或钙拮抗剂。 发症，一旦发现立即报告医生。
4、 抗休克。 9.备好抢救用物，如氧气、麻醉机、呼吸器、气管切开包、吸痰器及抢救车。
5、 防治心功能衰竭。 10.出院指导:
6、 防治心律失常。 (1)注意休息，劳逸结合，生活规律，戒烟、酒。 (二)抗凝与溶栓治疗(见肺动脉栓塞的治疗)。 (2)每日开窗通风保持室内空气新鲜。减少去人多的场所，预防感冒。 (三)手术治疗:一般治疗和抗休克治疗无效时，可考虑手术治疗，取(3)进行适当的体育锻炼。
出栓子，术前必须作选择性肺动脉造影或放射性同位素肺扫描检查明(4)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。
确诊断，了解栓子所在部位。 (5)自备氧气瓶，觉憋气时，可低流量吸眼吸氧。
(6)观察病情变化，如有异常及时就诊。 慢性肺源性心脏病护理标准 二、主要护理问题
一、护理措施 1.气体交换受损——与疾病致肺通气/换气功能降低有关 1.病室保持空气新鲜，避免对流风，温、湿度适宜，防止与上呼吸道感染2.活动无耐力—— 与疾病致体力下降有关 者接触。 3.营养失调:低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关 2.心、肺功能不全时，应绝对卧床休息。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。 4.睡眠型态紊乱——与心悸/咳嗽致入睡困难有关 3.根据病情给清淡、易消化、高营养、高维生素半流食或普食，多吃水果、5.焦虑——与担心疾病预后不良有关
蔬菜，保持大便通畅。有心力衰竭时，应给低盐饮食。 6.知识缺乏——与缺乏肺源性心脏病的预防保健知识有关 4.保持口腔清洁，注意口腔并发症，防止大量抗生素应用后出现口腔真菌感肺性脑病护理 染。
22 临床观察: 有关电解质等。
1、熟知患者的一般情况:入院后尽快了解患者的职业、文化程度、脾气性?肺心病患者经常出现浮肿，同时由于缺氧、二氧化碳潴留。晚上睡眠
格、生活习惯、行为、语言、家庭情况等，以便于观察。 差。此时一定要慎用利尿药和禁用镇静药。否则易出现电解质紊乱和呼2、肺性脑病早期症状的观察:多数肺心病患者发生肺性脑病前都有睡眠昼吸抑制，诱发肺性脑病的发生。碰到此种情况，作为护士不能机械地执
夜倒错或脾气性格改变，情绪反常和行为错乱等表现。 行医生的医嘱，可提醒医生，使医生作出权衡利弊的考虑。
因此，护理人员必须加强对肺心病患者的临床观察，尤其是夜间。当患?氧疗不当是肺性脑病的重要诱因之一。氧疗不当大部分是由于病人家
者出现上述症状时，则要考虑到早期肺性脑病的可能，及时寻找诱因并属对吸氧的错误认识，认为吸氧浓度越大越好，从而造成呼吸抑制。故
做出相应的处理。 对肺心病病人的家属亦需进行有关医学知识的宣教。 确诊后的护理: 2、对出现肺性脑病早期症状患者应及早认识，尽快告诉医生。对出现一1、积极寻找诱因，进行必要的护理。引起肺性脑病的主要诱因是呼吸道感系列的行为错乱、情绪反常，在做好监护的同时，配合医生做适当的处
染和气道阻塞。但医源性因素如氧疗不当，使用镇静药、利尿药亦占了理。
?加强安全防护。将患者转移到安全病房，避开窗边，以免出现意外。一定的比例。因此，在临床护理工作中应做好以下工作。
去除病房内的不必要的设备和危险物品，如热水瓶、刀、剪、绳子，以?严格控制感染，积极配合医生使用有效的抗菌药物。医生选用抗菌药
免伤人和自伤。 物主要是根据细菌培养、药敏结果和经验用药。其中根据细菌培养和药?对于出现早期肺性脑病症状的患者，除进行必要的监护外，需及时和敏结果选用抗菌药物是最合理的，因此，一定要配合医生准确及时地收患者家属取得联系，说明病情，让家属配合治疗，并请家属陪护。同时集标本。抗菌药物有各自不同的特性，有些抗菌药物是浓度依赖性药物，派专职护理人员守护。
如氨基甙类药物。此类抗菌药物1天1次即可，使用较方便。但有些抗?医护人员在患者出现脾气性格改变、情绪反常、暴躁时，应以说服劝
菌药物是时间依赖性抗菌药物，需q8h给药，甚至q6h，故护理人员要导的口气，并配合必要的治疗，切不可用镇静剂使患者安静，否则会加
重患者病情，使患者进入昏迷。本组病例中有3例因注射镇静剂，使患严格按给药时间给药。用药时要现配现用，以保持药效。在药物治疗的
者肺性脑病加重。 同时，严格注意无菌操作，加强病房管理，减少探视人次，避免交叉感
染的发生。 住院患者检查指导
?保持呼吸道通畅，及时解除支气管痉挛，改善通气。做好祛痰工作，
必做检查:血、尿、便三大常规，痰涂片+抗酸杆菌，胸部X线片，心电图，使痰液及时排出。对痰量多而又无力咯出者，应协助病人咳嗽，防止窒
血气分析，电解质，凝血像 息并禁用强镇咳剂。卧床病人应定期做深呼吸运动，协助翻身拍背，使
可做检查:肺功能检查(包括气道反应性测定)，痰培养+药敏，支原、衣原体无效咳嗽变为有效咳嗽。痰液粘稠不易咯出者可配合超声雾化吸入及化
抗体测定，肝、肾功，血糖，胸部CT,心脏彩超，心肌酶。 痰药物，协助医生通过支气管纤维镜、气管插管或气管切开吸痰。
?电解质紊乱在肺性脑病的诱因中占了重要的比例。产生的原因有多种，
如患者进食少或不能进食，有消化道并发症出现如呕吐、腹泻、应用了
利尿药等。因此，对肺心病患者一定要注意观察电解质紊乱的表现，及11.肺栓塞的诊断与治疗 时做好诊断和处理，包括合理安排输液，补充电解质，及时用鼻饲补充
23
【辅助检查】: 诊疗标准 一、血气分析;D一2聚体强阳性(>500mg/L);PaO2下降。 【定义】肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临二、X线胸片:典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片
床综合征的总称，包括肺、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等、小的梗塞者X
肺血栓栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改
的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。肺栓变(见肺源性心脏病)。
塞是最常见的肺血栓栓塞。 三、心电图检查:急性肺栓塞的典型ECG改变是QRS电轴右偏、肺型【高危人群】: Q?T?型(即?导联S波加深，?导联有小Q波和T波P波、SI，
1、重大手术后。 倒置)。但典型改变的阳性率低，仅见于大块或广泛的栓塞。多与发
2、下肢和盆腔的创伤或手术后。 病后5一24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本
3、深静脉栓塞史或深静脉炎。 病的诊断。
4、下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 四 、超声心动图:可见右室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无梗
5、长期卧床不起。 塞。
6、妊娠和产后。 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描:可显示段以上的大血管栓塞的
7、其它:>60岁、肥胖、血液高凝状态、肿瘤等。 情况。
【临床症状】:症状多样性和非特异性。常见症状有: 六、核磁共振:可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。
七、放射性核素肺通气/灌注(V/Q)扫描:目前常用的无创性诊断PE? 呼吸困难;
? 胸痛; 的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按
叶段分布的V/Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率>95%.V/Q显? 咳嗽;
? 咯血; 像的表现可分为
? 不明原因的突然性晕厥、休克、室上性心动过速或突发右心衰竭; ?高度可疑肺栓塞:肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(V/Q不匹
? 原有COPD肺心病的症状突然加重并心衰等。 配“)
【体征】 ?可疑肺栓塞:通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，
诊断意义不大。 一、呼吸系统:呼吸频率快、紫绀。双肺可闻及哮鸣音、湿罗音;偶有
胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。 ?基本排除肺栓塞:灌注显像正常。
二、心脏体征:心率快，P2亢进及收缩期杂音;三尖瓣反流性杂音;八、肺动脉造影(CPA):CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定
心包摩擦音或胸膜心包摩擦音;可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大拌阻塞的部位及范围程度。有一定的创伤性，用于:
压痛;肝颈回流征(+)等。 ? 临床症状高度可疑PE，肺通气/灌注扫描不能确诊，又不能排除
三、下肢静脉炎或栓塞的体征:有一侧肢体肿胀(比对侧>1CM以上);PE者;
局部压痛及皮温升高。 ? 准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
24 九、下肢深静脉检: ?大块肺栓塞(超过两个肺叶血管)
? 血管超声多普勒检查; ?肺栓塞伴休克;
放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。 原有心脏肺病史，<2个肺叶血管的栓塞，但引起循环障碍者。 ??
【诊断】: ?、溶栓禁忌症:
一 、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，?、绝对禁忌症;胃肠道活动性出血，近2月内有颅内出血或颅脑脊有以下临床表现者应疑PE: 柱手术史。
?、突发原因不明的气促，劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心?、相对禁忌症:10天内做过大手术;分娩或创伤做过腰穿;妊娠;脏疾病所解。 心房纤颤;糖尿病出血性性视网膜炎;严重高血压未经治疗;肝肾功?、突发呼吸困难、胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 能衰竭;左房血栓;感染性心内膜炎未经抗炎治疗等。 ?、不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心?、溶栓并发症及注意事项:主要的并发症是出血，发生率约为18一
率紊乱。 27%。因此应该注意:
?、基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不? 在溶栓期间应避免做穿刺，要使用保留针头。
明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。 ? 要检测血小板，D一二聚体，PT，ACT，APTT。 二、对可疑病人作进一步检查(如上述)。如经薄层螺旋CT或超高速薄? 如有出血时可予以羟基片胺或6一氨基己酸治疗，严重者可补充
层CT增强扫描，或ECT(肺通气/灌注扫描0不能确诊或排除PE者，纤维蛋白原或输新鲜全血。
应争取进一步做肺动脉造影。 ?、常用溶栓药物及抗凝药物:
三、需要与急性心肌梗塞、急性左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉?溶栓药物与用法:
瘤破裂等疾病鉴别。 ? 尿激酶用法:2万u/Kg溶于0.9%N.S100ml或5%GSml中，2小
【急性肺栓塞的治疗】 时内滴完。
一、急救措施 ? rt一PA成人用100mg溶于0.9%NS100ml或5%GS100ml中，2?、一般处理:易进行重症监护，卧床1一2周，剧烈胸痛者给予止痛小时内滴完。
剂如吗啡5一10mg皮下注射或度冷丁50一100mg机注，但休克者?抗凝治疗:溶栓结束后，4小时内测APTT。当其恢复至正常对照值慎用。 的1.5一2.5倍时,给予抗凝治疗。常用抗凝药物有肝素(负荷剂?、纠正急性右心衰竭;可用利尿剂和血管扩张剂(如硝酸酯类、ACEI、量为2000一3000u，1小时内滴完，接着用700一1000u/小时滴钙通道剂等)，慎用毛地黄类药。 注维持);或低分子肝素钠(0.3ml一0.6ml脐周皮下注射,q12h)，?、防治休克。 根据活化的APTT调整剂量，连用7一10天。使用甘肃或低分子?、改善氧合和通气功能:吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工肝素钠48小时后加用华法林4mg qd按照APTT的测定结果调整
通气。 华法林用量，使APTT较正常对照延长1.5一2.5倍，凝血酶原活二、溶栓治疗 动度(Act)降到20一40%之间。口服华法林抗凝治疗3一6个?、溶栓指征:急性肺栓塞在在两周内，伴有下列情况者。 月。并发肺动脉高压和肺心病者，疗程应延长。
25 三外科手术治疗: 对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹?、肺动脉血栓摘除术;手术死亡率高达约60一70%，仅用于下列情况: 压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造
? 肺动脉造影证明肺血管50%以上被阻塞的巨大肺栓塞，中心静脉压成血栓脱落;吸烟者应戏劝其戒烟;卧床期间所有的外出检查均要平车接高，心功能衰竭;
送。 ? 溶栓和抗凝治疗失败，或有禁忌症者;
3(做好皮肤护理 急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮? 经积极的治疗后仍能纠正严重低氧血症和休克。
肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员?、导管肺动脉栓塞摘除术:经心导管吸出肺动脉血栓，以改善肺循环
血流动力学，适用于5一15天内的新近巨大肺栓塞，而肺动脉平的协助下，每2-3小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。
均压小于50mmHg者。 4(合理营养 饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，保证疾病恢复期的
?、通过心导管值入下腔静脉滤器，用于有明显下肢静脉血栓者，预防营养。 肺栓塞复发。 5(保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油护理标准 灌肠。
6(出院指导 患者出院后要做到:?定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂一般护理
的服用，一定要保证按医嘱服用;?自我观察出血现象;?按照医嘱定期1(适宜的治疗、休息环境，患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。
复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单;?平时生活中注意下肢的2(绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。
活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓3(注意保暖。
复发;?病情有变化时及时就医。 4(止痛，胸痛轻，能够耐受，可不处理;但对胸痛较重、影响呼吸的患者，
应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。 住院患者检查指导
5(吸氧。 需做检查:
6(监测重要生命体征:如呼吸、血压、心率、心律及体温等。 1、 必须做:三大常规，血气，D一二聚体，血生化，胸片，心电图，心7(定期复查动脉血气及心电图。 脏彩超，胸部螺旋增强CT，肺通气—灌注扫描。
2、 酌情做:肺动脉造影，胸部MRI，下肢深静脉彩超，胸腹部B超。 8(观察用药反应。
溶栓治疗后的护理
1(心理护理 溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活12.肺结核 动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再
诊疗标准 栓塞。
2(有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝【临床表现】
26 (一)症状:起病缓慢、结核中毒症状、呼吸道症状(轻者无症状) ?培养――生长慢， 2-6 周
1.结核中毒症状――午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、有经不调、?动物接种――豚鼠
?PCR-Tb-DNA (多聚酶链式反应检测人型结核菌 DNA ) 闭经;
2.呼吸道症状――咳嗽、咳痰、咯血( 1/2-1/3 )、胸痛、呼吸困难。 ――将痰中 Tb , DNA 体外扩增 1-10 万倍后检测核酸探针检 Tb , 3.咯血原因: DNA 片段
?炎性病灶毛细血管扩张; 4. 结核菌素试验――人体对结核蛋白迟发型变态反应(?型) ?小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂; (1)、常用制剂:?OT ( old\Tuberculin ),结核菌代谢产物提取粗制?硬结钙化机械损伤血管; Purified protein derivative, PPD-RT23 )―剂(含结核蛋白);?PPD (
?结核性支气管扩张。 提纯结核蛋白衍生物
(二)体征: (2)常用浓度: OT ( 5IU ， 0.1ml ) PPD 1:10000 皮试 1.病变范围小、深――无体征 (3)判断标准:48-72 小时看皮肤硬结直径(横径 + 纵径 /2 ) 2.病变范围大、浸润性结核或干酪肺炎――实变征 <5mm (,)
3.慢性纤维空洞肺结核――类似实变征(实变征 + 胸廓畸形 + 所管移位) 5 , 9mm 弱阳性(，)
4.体征无特异性，多在上肺部(肝发:双上肺尖后段、下叶背段) 10-19mm 阳性( ++ )
【诊断方法】: 20 +mm 或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性( +++ ) 1.病史、症状和体征:结核中毒症状、体征多在上肺部，注意诊疗经过及(4)临床意义:
有无结核病接触史。 5IU 阳性:成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病(我国成年人 70 +% ?
2.影像学检查:可早期发现病灶，了解病变部位、范围、性质、发展情况阳性),3岁儿童，提示有活动性结核;
?及疗效判断。 高稀释度(1IU)强阳性(+++):代表有活动结核; 不同病变 x 线表现: ?5IU 阴性，一周后重复(增强)试验仍阴性或高浓度100IU(,)大多可?浸润病灶:云雾状、淡漠、边缘模糊阴影 排除结核感染;
?空洞:病灶出现透光区 ?下列情况可出现结核菌素反应阴性:
a.受结核感染小于四周 ?干酪病灶:密度较高，浓密不一
b.重症结核或严重营养不良 ?纤维钙化、硬结病灶:斑点条索状、结节状密度高，边缘清楚
c.使用免疫抑制剂(激素时) ?病灶常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，存在时间长 d.免疫缺陷(淋巴廇白血病， HIV 、结核病等) 3. 痰菌检查,诊断最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性和传染性。应反5. 下列情况实验室检查: 复多次检查( 3 次) 血象:一般正常，淋巴分类?，?型 WBC 可?或?; 检查方法: 血沉:上升提示活动性，正常者不能排除活动性; ?涂片抗酸染色―― 5000-10000 条 /ml 结核抗体检测(Tb-IgG 、IgM)
6. 纤维支气管镜检查:主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。 ?集菌――, 10000 条 /ml
肺活检、刷检、灌洗
27 【诊断程序】: 化疗史: ?
(1)可疑症状者筛选:痰菌及 x 线检查 初治:未开始治疗或正在化疗未满疗程，或不规则用药时间, 1 月者; (2) x 线异常阴影:系统检查，确定是否为肺结核 复治:初治失败或规则用药满疗程后痰菌又复阳者，不规则化疗,1月者，(3)确定有无活动性:x线是否有炎性成分，有无症状 慢性排菌者 (4)是否排菌:查痰 举例:继发型肺结核 双上 涂(，) 复治 【临床分型、诊断要点】: 【减少漏诊误诊 的要点】: 1.原发型肺结核:包括原发综合征、支气管淋巴结核。 ? 提高认识和警惕性 2.血行播散型肺结核:包括急性、亚急性和慢性。 对反复咳嗽、呼吸系统感染或不明原因的全身性症状(疲乏、消瘦等)患?3.继发型肺结核(Post primary tuberculosis):以浸润病灶、干酪肺炎、者应及时作胸部X线检查和痰结核菌检查(反复多次); 纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。(包括浸润型肺结核、空洞性? 动态观察有利于建立诊断; 肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核 ? 支气管镜检查对内膜结核有较高的诊断价值; 4.结核性胸膜炎(Tuberculous Pleurisy): 包括干性、渗出性、结核性? 经系统检查未能明确诊断者，应该及时作肺活检协助诊断和鉴别诊断。 脓胸; 【治疗】 5.肺外结核 (一)化疗――控制肺结核主要手段，凡活动性肺结核均应化疗。 【菌阴肺结核诊断标准】: 1. 原则:早期、联用、适量、规律、全程。 指三次痰涂片(,)及一次培养(,)的肺结核。 2. 目的(作用):杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。 1 典型结核症状及 x 线表现; 化疗药物:异烟肼(INH，H)、利福平(RFP，R)、利福喷丁(RFT)、 链3. 2 抗结核治疗有效; 霉素(SM，S)、吡嗪酰胺(PZA，Z)、乙胺丁醇(EMB，E)、对氨水杨酸3 临床排除其它非结核疾病; 钠(PAS，P)、氨硫脲(Tb 1)、卡那霉素(KM， K)、乙丙硫异菸胺(1314TN 、4 PPD 强(，)、结核,抗体(，); 1321TH)、卷须霉素(CPM )、氧氟沙星(OFI )、左氧氟沙星、环丙沙星、5 PCR 和探针检测(，); 司帕沙星。 6 肺外组织病理证实结核病变; (1)常用药: INH 、 RFP ( RFT )、 PZA 、 SM 、 EMB 。 7 BAC 液检出抗酸菌; (2)杀菌剂: INH 、 RFP (全杀菌剂)、 SM 、 PZA (半杀菌剂) 8 支气管或肺组织病检(，) (3)毒副反应: 具备 1-6 中三项，或 7-8 中一项可确诊菌阴肺结核。 神经毒性 , INH ( 周围神经炎)、 KM 、 SM (耳窝听神经)、 EMB (视 【肺结核诊断记录方法】: 神经炎) 包括病变部位、范围、类型、痰菌结果、化疗史。 消化道反应―― PAS 、 PZA 、 RFP ? 病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、肝损―― INH 、 RFP 、 PZA 、 PAS 、 Tb 1 下肺野。 肾损―― SM 、 KM ? 痰菌结果:以涂( + )、(,)，集(，)、(,)，培(，)、(,)，未查，(4)药物对不同代谢及部位菌群疗效: 无痰记录。
28 A 群 快速繁殖量多―― INH 、 RFP 、 SM 有效( INH , SM , RFP 种，巩固期 3 种)全程督导化疗，痰(,)后，继续治疗 18-24 个月，, EMB ) 主张住院隔离治疗。
B 群 细胞内半静止―― PZA 易杀灭( PZA , RFP , INH ) (二)对症治疗
C 群 半静止，偶然繁殖(短暂间歇)―― RFP 可杀灭( RFP , INH ) 1.激素应用――急性严重毒性症状，大量胸腔积液 D 群 休眠菌，量少，无致病力――细胞逐渐吞噬杀死，药物无效 2.咯血处理――安静、止血剂、人工气胸、气腹、支气管动脉栓塞术、外(5)给药方法与疗效: 科手术。
?顿服:血药高举浓度比长时间持续低浓度好，主张日用量一次顿服。 3.并发症――感染、结核播散、休克、窒息 ?间歇给药化疗(间歇疗法):结核菌与药物接触可延缓生长。 4.窒息:最危险并发症。神色紧张，烦躁不安、挣扎坐起、胸闷、气急、每周给药 2-3 次疗效与每日给药相似。 紫绀。抢救措施――解除气道梗阻,体位引流、抽吸、插管、气管切开包。 板式组合药与复合固定剂量组合药:简单、方便、剂量不易错。 (三)手术治疗:
板式组合药:将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服; 化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、 结核性脓胸、支气管胸膜复合固定剂量组合药:将几种合并为一片(膠束); 瘘、大咯血不止。
如卫非特、卫非乎 150、卫非宁 300 。 (四)存在相关疾病时，治疗注意事项:
4. 化疗方法与方案 1. HIV/AIDS 症状体征多常有全身及肺门淋巴结肿大，下叶病灶较多，可常规(传统、标准)疗法( 12-18 月) 有心包及胸膜渗出，PPD(,)，死亡率高，化疗时间可适当延长。 短程疗法( 6-9 月) 2. 肝炎治疗时应严密观测肝功能，可考虑用 2SHE/10HE 方案。
月，巩固期 4-6 月) 两个阶段疗法(强化期 2-3 3. 糖尿病治疗时必须控制糖尿病才能奏效。 督导疗法 4. 尘肺易并发Tb，药物预防 INH300mg/d，6-12月。 统一标准化单治疗方案: 护理标准 目前我国规划的全程督导化疗方案
每日用药 间歇用药 一、护理措施
初治 涂(，) 2HRZE/4HR 2HRZ/4HR 1.做好卫生宣教。痰菌阳性住单间或间隔内。做好呼吸隔离，减少细菌33333
涂(,) 2HRZE/4HR 2H传播，房间应阳光充足，便于通风和空气消毒。 RZ/4HR 33333
复治 涂(，) 2HRZSE/4-6HRE 2H2.RZSE/6HRE 结核活动期酌情适当休息或卧床休息。 33333333
5. 耐药肺结核:化疗失败的主要原因。 3.给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。餐具固定，定期消毒。 分为:原始耐药(基因突变产生自然耐药变异菌)和继发耐药(不规则或4.鼓励病人树立战胜疾病的信心，以配合长期抗结核治疗。 不 合理用药产生) 5.被褥要经常于阳光下暴晒。痰杯固定，定期煮沸消毒。痰液以洗消净耐多药肺结核(MDR,Tb):指排出菌至少对 INH 及RFP耐药(WHO)或至浸泡。
少对 5 种基本药(H 、R 、E 、Z 、S)中 2 种或 2 种以上耐药。治疗6.做好症状护理，高热按高热护理常规护理。憋喘可吸氧，胸痛卧于患时参照既往用药史或药敏选用至少 2-3 种敏感药或未用过药(强化期 5 侧，适当服用止痛剂。
29
7.观察痰的性状、颜色、量。必要时记录。及时留送痰标本。
13.原发性支气管肺癌(肺癌) 8.观察并发症的发生。如自发性气胸、咯血、药物毒性反应、听神经损
害、肝肾功能改变，使用皮质激素注意精神症状及消化道出血。 诊疗标准 9.监督患者按时服药，观察病人。应用链霉素病人出现头晕、耳鸣、听
【临床表现】 力减退时，应及时报告医生调整剂量;服用乙胺丁醇者有视物模糊，应
(一)、部分病人，尤其是在早期，无症状。 早期停药;服用利福平后尿液出现红色是正常现象，告诉病人及家属不
(二)、局部表现: 必惊慌。
、咳嗽:早期为干咳。累及气管时可有阵发性的呛咳;可有咯痰。 10.开放性结核病人尽可能转结核病院。 1
11.出院指导: 2、咯血:持续少量血痰，偶见大量咯血。
(1)注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。 3、胸痛:隐痛不适;持续刺痛长提示胸壁转移。
(2)进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。 4、气促。
(3)加强营养，进食高蛋白质、高热量、低脂肪的饮食。 5、气管狭窄者听诊可闻及部啸鸣音，有阻塞性肺炎、肺气肿、肺不张者
(4)坚持呼吸锻炼，改善肺功能。 可有相应的体征。
(5)定期复查肝功能。 (三)、全身一般表现:晚期有消瘦、纳差、乏力、发热甚至恶病质。
(6)坚持按医嘱服药，勿擅自减药、停药。 (四)、肺外表现:
二、主要护理问题 可有杵状指、骨痛、眩晕、共剂失调、肢体瘫痪、肌无力综合征等骨骼、
皮肤、神经系统、内分泌和代谢异常等表现。 1.清理呼吸道低效——与痰液粘稠，不易咳出有关
(五)、转移表现:胸膜转移有胸腔积液和胸膜增厚，纵隔转移可引起上腔静2.气体交换受损——与疾病致肺通/换气障碍有关
脉综合征，声嘶、吞咽困难新率失常和心包积液等。 3.体温过高——与机体感染致病菌有关
【实验室及其他检查】 4.营养失调:低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关
1、X线胸片:是发现肺癌的主要方法之一，但对早期中央型的观察力较5.活动无耐力——与疾病致体力下降有关
缺乏肺结核的预防保健知识有关 差。 6.知识缺乏——与
2、CT、MRI和正电字扫描对发现和评价肺癌有更高的敏感和准确性。 住院患者检查指导 3、痰脱落细胞检查。
?必需做的检查:血、尿、便常规，电解质，肝功能，血沉，PPD试验，痰4、纤维镜检查对肺癌有交大的诊断价值，可了解其道内的病变情况和作
涂片+抗酸染色，痰培养，心电图，胸片 气道黏膜或肺组织活检。
?酌情做的检查:胸部CT,纤支镜检查术 5、其他的活检方法:肿大的浅表淋巴结活检，在CT或B超引导下作经注:诊断明确(尤其开放结核病人)应转专科隔离治疗。 皮穿刺肺活检。
6、同位素扫描出现放射性浓具。
7、血癌胚抗原增高。
30
【诊断】: 伴随肺不张或阻塞性肺炎、但其范围达全肺;或在支气管镜下肿瘤1、诊断依据:临床表现的影象学特点;病理学是诊断依据。 侵犯主支气管，并与隆突距离不到2cm ，但未侵犯隆突。 2、提高肺癌的早期诊断: T4 任何大小的肿瘤及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆(1)提高对肺癌的认识，包括肺外表的认识。 突;或半有恶性胸腔积液。
(2)续2周的呼吸道症状应即使在做X胸片 检查。 N:NX无法证实区域性淋巴结的转移情况。 (3)对肺部阴影，包括所谓炎症样的阴影，经治疗后无明显吸收，应N0未发现有区域性的淋巴结转移或有原发癌肿直接侵犯。
即使做活检等检查。 N2有同侧纵隔淋巴结及隆突下淋巴结转移或受侵。
【治疗】: N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。 1、以手术为主的综合治疗。 M:MX无法证实是否有远处转移。
手术治疗禁忌症:广泛纵隔、胸膜或远出转移者，以及心肺功能严重障M0未发现有远处转移。
碍，或全身情况太差者。 M1有远处转移-注明转移器官的名称。 2、放疗 常用化疗药及方案:略
放疗禁忌症:两肺或全身有广泛转移病灶，全身情况差或严重心肺功能护理标准 障碍者。
3、抗癌药物治疗:化疗和手术、放疗同时或先后综合应用。晚期病人或一、护理措施
不适合手术、放疗的病人主要采用抗癌药物。 1.晚期病人需卧床休息，呼吸困难者取半坐位。 4、中药治疗 2.给高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。注意食物色、香、味以增进5、免疫治疗 食欲。化疗期间可给清淡饮食。
3.症状护理:咳嗽、胸痛可止咳镇痛;憋喘伴胸腔积液可抽胸腔积液，给氧【肺癌的国际TNM分期标准】
肺癌TNM的定义: 缓解症状;咯血者保持呼吸道通畅，适当使用止血药;全身乏力，食欲T:TX 隐性癌。在支气管分泌物中找到的癌细胞，但在X线和支气管不振，消瘦，恶病质可给支持疗法;化疗反应需对症处理。
检查中未发现癌肿。 4.做纤维支气管镜窥视和活组织检查、胸腔穿刺、胸腔积液离心沉淀脱落细
T0 无原发性癌的证据。 胞检查时，护士应做好术前准备及术中配合工作。标本及时送检。
TIS 原位癌。 5.痰液脱落细胞检查时，痰液标本必须新鲜并及时送检。否则细胞溶解影响
T1 癌肿最大的直径小于3cm 周围为组织或脏层胸膜，在支气管镜检检出率。
未证实想支叶气管近端侵犯。 6.注意观察化疗、放疗的副作用。如出现声音嘶哑、食欲不振、恶心、呕吐、
T2 癌肿最大直径在3cm以上，侵犯脏层胸膜;或任何大小的癌肿向头晕、白细胞减少、血小板减少等，应通知医生及时处理。白细胞减少
肺门区扩展伴随肺不张或阻塞性肺炎，但其范围未达全肺;或支气者，应注意防止交叉感染。
管镜检查证实侵犯主支气管，但距离隆突2cm 以上。 7.做好精神护理，树立战胜疾病的信心，配合化疗、放疗或手术治疗。随时
T3 任何大小癌肿已直接侵犯胸壁、膈肌或纵隔胸膜、壁层心包;或了解病人的思想情况，严格交接班，以防发生意外。
31 8.病人咯血时执行咯血护理常规。 线片，胸部CT，心电图，痰脱落细胞，纤支镜检查术(或经9.晚期病人发生胸痛时，可适当给予止痛药。 皮肺穿刺术)。
10.静脉注射化疗药物，注意用药剂量、方法，选择适当的血管，避免药液2.酌情做的检查:ECT(全身显像)，腹部B超，肺功能、肿瘤标记物检查、血外渗，造成组织坏死。 气分析等。
11.注意安全，避免自伤。
12.出院指导:
14.间质性肺疾病 (1)休息环境需要舒适、安静。戒烟及减少被动吸烟。根据气候变化增减衣
服，避免感冒。少去公共场所，加强自我保护。 诊疗标准 (2)注意饮食搭配，科学进餐。多食新鲜水果及蔬菜，保证足够热量，丰富
的蛋白质(如瘦肉、豆制品、鸡蛋、鱼虾等)及维生素，保持大便通畅，【定义与概述】
每日饮水不少于1500ML。 间质性肺疾病是一组主要累及肺间质、肺泡和|或细支气管的弥漫性炎症(3)化疗后的病人应定期监测血象，如有体温升高及其他不适应随时就诊。 性疾病。由于疾病的晚期会引起肺的纤维化。此组疾病包括100多个病(4)脱发是化疗药物的副作用所致，停药后会重新生长，不须担忧，短时期种。尽管每一种疾病的临床表现，实验室和病理学改变有各自的特点，内可戴假发套。 然而，它们具有一些共同的临床、呼吸生理学和胸部X线特征。表现为(5)适当地增加活动量，主要劳逸结合，松紧适度，达到自我最佳状态。 渐进性劳力性气促，局限性通气功能障碍和双肺弥漫性病变。病程多为(6)保持身心轻松，面对疾病要树立信心，更好地配合治疗，保持最佳的疗缓慢进展，逐渐丧失肺泡一毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤效。 维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭尔死亡。 二、护理问题 【常见病因】
1.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关 1、病因分类
2.气体交换受损——与疾病致肺通/换气障碍有关 (1)病因未明的疾病，如特法性性肺纤维化、闭塞性细支气管炎伴机化3.清理呼吸道低效——与痰液粘稠，不易咳出有关 性肺炎、非特异性间质性肺炎、脱卸性间质性肺炎，结节病等; 4.疼痛——与病变累及胸膜有关 (2)系统性疾病肺部表现，如结地组织病肺损害。 5.生活自理能力缺陷——与长期卧床有关 (3)职业环境性疾病，如尘肺、外源性过敏性肺泡炎、药物性肺纤维化6.营养失调:低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关 等。
7.睡眠型态紊乱——与心悸/憋气，焦虑，化疗致恶心、呕吐有关 2、临床上最常见的病种:特发性肺纤维化结缔组织病肺损害，，外源性8.活动无耐力——与疾病致体力下降有关 过敏性肺泡炎、脱卸性间质性肺炎等。 9.有感染危险——与化疗致白细胞减少有关 3、常需鉴别的疾病:肺泡癌、血行播散性肺结核、肺部转移性癌，继发
于慢性肺部疾病的肺纤维化。 住院患者检查指导 【临床和影象学特点】
1.必需做的检查:血、尿、便常规，电解质，生化全项，凝血三项，胸部X1、隐袭性、渐进性的劳力后气促、可伴干咳晚期则出现缺氧和衰竭的表
32
现; 肺炎疾病。
2、多数患者有呼吸浅快、费力，双肺底吸气有念发音或细湿锣音部分患二、诊断:
者有杵状指。 (一)、确诊标准:
、开胸或胸腔镜活检显示组织学符合寻常性间质性肺炎改变。 3、胸部X光显示双肺弥漫性肺病变; 1
2、同时具备下列条件: 4、肺功能显示限制通气功能障碍伴弥散功能损害。
【常用的实验室检查】 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、自身免疫性指(1)排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒，职业环境性标、血管紧张素转换酶、炎症反映性指标、蛋白电泳、血电解质等。 接触和芥蒂组织疾病等。
【常见的病因分类与常见疾病】 (2)肺功能检查有限制性通气功能障碍:肺活量和肺总量下降，一秒1、病因未明的ILD:IPF，非特异性间质性肺炎，脱屑性间质性肺炎等。 率增高，一氧化碳弥撒量明显下降，肺泡气一动脉血氧分压差增大。 2、结缔组织病肺部表现:类风湿、系统性红斑狼疮等。 (3)常规X线胸片或高分辨CT显示双下肺网状阴影伴轻度磨砂玻璃3、肺肉牙肿性病变:结节病，韦格氏肉牙肿等。 样改变。
4、肺血管病变:结节性多动脉炎，静脉用吸毒等。 (二)、无开胸或胸腔镜肺活检是IPF的诊断:符合下列所有4条主要指5、淋巴细胞增生性肺疾患:淋巴细胞性间质性肺，肺源性淋巴瘤等。 标和3条以上次要指标可以建立诊断。 6、肺部感染性病变:病毒或支原体性肺炎，栗粒性肺结核，卡氏肺囊虫1、主要指标
病等。 (1)排除其他已知的可能引起ILD的疾病，如药物中毒，职业环境性7、心原性肺水肿。 接触和芥蒂组织疾病等。
8、肺部肿瘤性疾患:肺泡癌、肺性淋巴管病等。 (2)肺功能检查有限制性通气功能障碍:肺活量和肺总量下降、一秒率9、药物和放射性:放射性肺炎，化疗后 肺间质纤维化等。 增高，一氧化碳弥散量明显下降，肺气泡一动脉血氧分压差增大。 10、职业性和环境性:尘肺、外源性过敏性肺炎等。 (3)常规X线胸片或高分辨CT显示双下肺网格状阴影伴轻度玻璃样改11、其他:特发性肺含铁血黄素沉着症，肺部炎症性疾患后遗改变，肺变。
泡蛋白沉着症等。 (4)经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗检查无其他疾病的依据。 【诊断要点】: 2、次要指标:
1、详细的职业史，环境接触史和用药史。 (1)年龄大于50岁
2、详细的系统检查和实验室检查。 (2)隐袭性，不明原因的劳力性呼吸困难。 3、系列X光片，HRCT片的动态变化。 (3)其病时间大于等于3个月。
4、支气管肺泡灌洗液分析的肺活检。 (4)双下肺吸气末念发音。
【IPF的诊断标准】: 【活动性评价指标】
一、IPF的定义:一种局限于肺的特殊形式的慢性纤维化性间质性肺炎，1、发病时间短。
开胸或胸腔镜活检显示组织学符合寻常性间质性肺炎改变。病因不明， 2、临床症状明显。
其临床病程和对治疗的反应亦明显有别于脱屑性间质性肺炎等间质性 3、HRCT显示有磨砂玻璃样改变。
33
4、肺功能及影象学指标恶化较快。 (4)避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。 5、BAL中淋巴结细胞比例大于28%。 (5)肾上腺皮质激素是控制此病的主要药物，用药时注意:(1)按时按量
676、Ga扫描摄取强度明显增加。 服药，在医生的指导下减药或换药，不要自行添加或减量;(2)服药后
【特发性肺纤维化的药物治疗方案选择】 会有食欲增加、肥胖、兴奋等症状，无需担忧，停药后会好转;(3)此1、强的松:40-80mg /天χ12周。无效停药;有效渐减药，疗程?1年。 类药物还会引起骨质疏松，应注意安全，防止骨折。 2、环磷酰胺加强的松:强的松每天0.25mg /kg 的基础上应用环磷酰胺。 (6)定期到门诊复查，如有不适反应，及时到医院就诊。 (1)小剂量口服法:100-150mg/天χ1-3个月，有效后逐渐减量，总疗二、主要护理问题
程1年左右。 1.清理呼吸道低效——与痰液粘稠、不易咳出有关 (2)静脉用药法:每1-2周一次用400mg –800mg ，2-3个月后改为每2.活动无耐力——与疾病致体力下降有关
2-4周1次，渐过渡到口服维持。 3.知识缺乏— —与缺乏肺间质纤维化的预防保健知识有关 3、秋水仙碱:0.6mg/天χ6个月，有效者需用数年以上。 住院患者检查指导 4、吸入激素:800-1200ug/天，长期应用。建议用于有气道阻塞者。
必做检查:三大常规、血气分析、血生化、胸片、心电图、痰检、肺功能(通护理标准 气+弥散)免役系统方面实验室检查、胸部CT。
一、护理措施 酌情做检查 :纤支镜(活检、肺泡灌洗)经皮肺穿刺活检。 1.给予舒适的卧位，依病人情况半卧位或端坐位。
2.遵医嘱给予吸氧，4—6L/MIN并观察病人的缺氧情况。
3.监测病人的呼吸如频率、节律、深浅度。
15.结 节 病 4.指定病人有效呼吸以及呼吸锻炼的方式。
5.如病人体温过高给予物理降温的处理。 诊疗标准 6.病人感染分泌物增多，观察痰液的性状，给予有效的排痰，必要时雾
化吸入，瞩病人饮水1500—2000ML/D。 【症状】
7.出院指导: 1(呼吸系统症状:早期常无明显症状，有时有少量痰液，偶有咯血。 (1)休息环境要舒适安静，空气新鲜，如室温高且干燥可使用超声波加湿2(全身症状: 低热、盗汗、食欲不振、体重减轻。 器。 3(胸外症状: 胸外表现复杂多样，几乎累及全身各个系统。 (2)根据气候的变化随时增减衣服，避免受凉，避免接触感冒或流感人员，【 体格检查 】
预防上呼吸道感染。戒烟并减少被动吸烟。 1(全身检查: 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、 浅表淋巴结。 (3)饮食上应多食高维生素(如绿叶蔬菜、水果)、高蛋白(如瘦肉、豆2(专科检查:
制品、蛋类)、粗纤维(如芹菜、韭菜)的食物，少食动物脂肪，以及胆(1) 有否气管移位，浅表淋巴结有无肿大。 固醇含量高的食物(如动物的内脏)。 (2) 肺部体征: 呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。
34 (3) 心脏体征: 心界、心尖搏动、心音、杂音、心包摩擦音、心率、心律。 7(67镓(67Ga)肺扫描检查:是反映肺部结节病活动性较为灵敏的指标，(4) 有无皮疹、皮下结节、结节性红斑、腮腺肿大、肝、脾肿大等。 但尚不足以作为诊断结节病的手段。
【 辅助检查 】 8(活组织检查:是确诊结节病的重要手段。有以下几种活检方式 1(血液检查: (1) 浅表淋巴结活检;
(1) 血常规:白细胞总数减少或正常， 嗜酸性粒细胞可增多。 (2) 经纤维支气管镜肺活检(TBLB):阳性率可达63,97%; (2) 血浆蛋白电泳球蛋白增高。 (3) 经皮肺穿刺活检:易引起气胸及咯血，目前已被TBLB所替代; (3) 血钙、尿钙增高。 (4) 开胸肺活检及纵膈镜纵隔淋巴结活检。 (4) 血清碱性磷酸酶增高。 【 诊断要点 】
(5) 血清血管紧张素转化酶(SACE)活性测定: 在急性期增高，可作为活1(胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内动性、激素用量、用药时间、停药的参考指标。但SACE 增高也可发生在网状、结节状片状阴影。
其它种类的肉芽肿性疾病。 2(组织活检证实或符合结节病。
2(结核菌素试验:结节病时细胞免疫低下，表现为100u 结核菌素试验无3(Kveim试验阳性反应。
反应或极弱反应。 4(SACE活性升高。
3( 结节病抗原(Kveim)试验:阳性率65,92,， 因难以获得满意的病5(OT或PPD试验阴性或弱阳性。
理材料制备抗原，近年该试验已渐被淘汰。 6(高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，BALF中T淋巴细胞及亚群的检4(X线检查: 查结果可作为结节病活动性的参考。
7(除外结核病或其它肉芽肿性疾病。 第1、2、3条为诊断的主要依据，(1) X线胸片:结节病伴有胸片异常者约占90,以上，因此X线胸部检查
是发现本病的主要途径。 第4、5、7 为重要的参考指标。
0期:肺部X线检查阴性。 【 鉴别诊断 】
1(肺癌; ?期:两肺门和(或)纵隔淋巴结对称性肿大。
?a期:肺门淋巴结肿大，伴肺实质浸润。 2(肺门淋巴结结核;
?b期:肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大。 3(淋巴瘤;
?期:仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大。 4(肺门转移性肿瘤;
(2) 肺CT:能较准确的估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿5(其他肉芽肿病。
大情况。 【 治疗原则 】
5(支气管肺泡灌洗(BALF)检查:分析BALF的细胞成分和,淋巴细胞1(多数病人可自行缓解，故病情稳定、无症状的病人不需治疗。 亚群，对了解结节病的活动性及治疗效果评价有重要意义。 2(凡症状明显的?、?期病人及胸外结节病，肾上腺皮质激素为首选药物。6(肺功能测定:早期可完全正常，待到肺肉芽肿及纤维组织广泛增生后可常用强的松每日30,60mg，用4周后逐渐减量为15,30mg/ 日，或隔日引起限制性通气功能障碍。并发阻塞性肺气肿时，可出现混合性通气功能一次，维持约半年为一疗程。
障碍。 3(氯喹或硫唑嘌呤也可选用，或与肾上腺皮质激素联合使用， 以减少两
35 者剂量及副作用。 (1)呼吸困难:气促常是主要的症状。体检可见呼吸费力，辅助呼4(禁用维生素D，以免引起高血钙、高尿钙症状。 吸肌肉运动，呼吸频率加快等改变。
(2)紫绀:是缺O2的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时，口护理标准 唇、指甲出现紫绀。但要注意紫绀受血红蛋白量、微循环、皮肤色素
同间质性肺疾病护理 及心功能的影响。
(3) O住院患者检查指导 神经症状:?急性缺2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐必做检查:三大常规、血气分析、血生化、胸片、心电图、痰检、肺功能(通等症状。慢性呼衰的精神症状不如急性者明显，可有智力或定向功能气+弥散)免役系统方面实验室检查、胸部CT。 CO障碍等表现。?2潴留可引起先兴奋后抑制的现象。可出现昼夜颠酌情做检查 :纤支镜(活检、肺泡灌洗)经皮肺穿刺活检。
倒现象、肺性脑病。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。
COCOPh值改变和2潴留的速度对精神症状有重要影响。2急性潴留
16.呼吸衰竭 PH下降明显者，精神症状明显。
3、多器官功能损害: 诊疗标准 (1)血液循环系统:表现为心率加快，外周体表静脉充盈，皮肤充【定义】:呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致血，湿暖多汗，血压升高，脉搏洪大;严重患者可引起心机损害、休在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧(或不伴)二氧化碳潴克、心率失常等。慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征,是呼吸系统疾病心衰竭，伴有体循环淤血体征(肺心病)。 发展到严重阶段的常见结局. (2)消化和泌尿系统症状:严重呼衰对肝、肾功能都有影响，可引【常见病因分类】 起腹胀、胃纳差、上消化道出血，尿少，肾功能不全等。以上这些症? 呼吸道阻塞性病变,如慢性阻塞性肺疾病等; 状均可随O2和CO2潴留的纠正而消失。 ?肺组织病变,如肺间质纤维化等; (3)慢性呼吸衰竭急性加重常表现为心血管及神经系统症状(如心?肺血管疾病,如肺动脉栓塞等;] 动过速、头痛、精神错乱等)。
?胸廓胸膜病变,如胸腔积液等; 【诊断依据】:
?神经肌肉疾患,如重症肌无力等。 (1)根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史; 【临床表现】 (2)有缺O2和或CO2潴留的临床表现; 1、 原发疾病的表现。 (3)动脉血气分析:PaO2<8kPa，可伴有或不伴有PaCO2>6.67kPa。(海平
面呼吸空气时) 2、缺O和CO潴留所致的呼吸困难和多脏器功能紊乱的表现。 22
36 【分型】:按动脉血气分析有以下两种类型: 2、?型呼衰的氧疗:给予高浓度吸氧(>35%)，使PaO2迅速提高到8kPa
?型:缺氧而无CO2潴留(PaO2<8kPa，PaCO2降低或正常) 或在SaO2在90%以上。
?型:缺氧伴有二氧化碳潴留(PaO2<8kPa,PaCO2>6.67kPa)。临床上以?三、增加通气量，减少CO2潴留:
型呼衰为常见。另一种临床的常见清况是患者在吸氧状态下取动脉增加肺泡通气量才能有效的排出CO2。基础的治疗包括原发病的治疗，
血气。PaCO2>6.67kPa，但PaO2>8kPa。这是?型呼衰在吸氧后的保持气道通畅和减低呼吸阻力。机械通气治疗呼衰疗效已经肯定;而呼
表现。按病程可分为急性和慢性。 吸兴奋剂的应用，应视病人的情况而定。 【处理原则】 1呼吸兴奋剂:应该在改善气道通畅的前提下应用。常用的呼吸兴奋剂包括、保持呼吸道通畅; 尼可刹迷，洛贝林，阿米脱林等。 1
2、改善通气功能和纠正CO2潴留; 2机械通气:对于严重呼衰患者，机械通气是抢救病人生命的重要措施。在
(1) 纠正缺氧和改善氧合功能; 轻一中度呼衰患者中，可使用面罩或鼻罩无创人工通气。严重呼衰者，
(2) 保护器官功能，防治并发症; 如合并下列情况时，宜尽早建立人工通道，进行人工通气，人工气道的
(3) 纠正水电解质酸碱紊乱和营养支持; 选择应根据本单位的具体情况和工作经验来选用经口插管、经鼻插管或
(4) 防治感染; 气管切开。
(5) 基础疾病的治疗 ? 意识障碍，呼吸不规则。
(6) 密切的监护和护理。 ? 有较大的呕吐误吸的可能，如球麻痹或腹胀呕吐者。 【呼吸衰竭的治疗】: ? 气道分泌物多且有排痰障碍。
全身状态较差，疲乏明显者。 一、保持通畅的气道: ?
1、 祛除痰液:鼓励患者咳嗽，翻身拍背，经鼻孔或经口腔吸痰，清除口咽? 严重低氧血症和/或CO2潴留，达危急生命的程度。 部贮 留物;防治呕吐和返流等。 ? 合并多脏器功能损害者。
2、 祛痰药:如吉诺通，乙酰半光氨酸，溴己停等，使痰液稀释。 四、防治感染(见肺部感染章):在急性期，肺部感染是常见的急性加重的原3、 支气管扩张剂:雾化吸入B2受体激动剂和选择性M受体阻滞剂溶液，因之一。对于呼衰患者的肺部感染，应按重症肺炎处理。 有利于舒张支气管，增加纤毛运动和稀释痰液。 五、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱(祥见血气分析和酸碱失衡章)。 4、 纤维支气管镜吸痰:用于严重排痰障碍者，亦同时做深部痰培养。 六、 防治合并症:慢性呼衰常见的合并症是慢性肺源型心脏病，右心功能不5、 建立人工气道:如经上述处理无效，病情危重者，应予气管插管或切开。全，急性加重时可能合并消化道出血，休克和多脏器功能衰竭等，应积近年来，较多采用经鼻插管法治疗慢性呼衰。 极防治。
二、氧疗: 七、 营养支持。
1、?型呼衰的氧疗:应给予低浓度(<32%)持续给氧。通常宜调节吸入护理标准 氧浓度使PaO2在8kPa左右，或SaO2在90%左右。吸入氧浓度(FiO2)
与吸入氧流量的关系(粗估计):FiO2=21+4*吸入氧流量(L/min)。(吸氧一、护理措施
流量<=5L/min时) 1.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。
37 2.给富又有营养、高蛋白质、易消化饮食。原则上少食多餐，不能自食者，否因通气不足，呼吸道阻塞引起烦躁不安，注意管道衔接处是否漏气;给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。 ?观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。正压吸气时心搏3.病情观察。除定时测体温、脉搏、呼吸、血压、观察瞳孔变化、唇、指(趾)出量减少，血压下降。如心功能改善，心率、血压平稳，四肢暖，皮肤甲发绀外，特别注意以下几项指标: 红润，多汗，说明呼吸器使用得当。
(1)神志:对缺氧伴二氧化碳储留病人，在吸氧过程中，应密切观察神志(3)保持呼吸道通畅，掌握适宜的氧浓度，一般在40%以下，及时吸痰，的细小变化，有无呼吸抑制。 防止痰栓形成，注意防止套囊脱落。
(2)呼吸:注意呼吸的节律，快慢深浅变化。如发现异常，应及时通知医(4)预防并发症:?注意呼吸道湿化，防止异物阻塞而窒息;?监测血氧生。 及电解质变化，注意缺氧、低血压、休克的发生。 (3)痰液:观察痰量及性状，痰量多、黄稠，表示感染加重，应及时通知12.出院指导:
医生，留标本送检。 (1)注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。 4.氧气疗法。依病情及病理、生理特点，给不同给氧方式，争取短时间内使(2)进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。 氧分压高于50MMHG，氧饱和度在80%以上。 (3)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。 5.保持呼吸道通畅。神志清楚病人，鼓励病人咳痰，被动变换体位，翻身拍(4)坚持呼吸锻炼，改善肺功能。
背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过二、主要护理问题
15秒钟，防止缺氧窒息。 1.气体交换受损——与疾病致肺换气障碍有关 6.观察呼吸兴奋剂使用效果。如给药过快、过多，可出现呼吸过快、面色潮2.清理呼吸道无效——与气管插管致不能咳痰有关
生活自理能力缺险——与长期卧床或气管插管有关 红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢强烈兴奋后转3.
入抑制。 4.营养失调:低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关 7.纠正酸中毒。使用5%碳酸氢钠时，注意病人有无二氧化碳储留的表现。 5.活动无耐力——与疾病致体力下降有关 8.纠正肺水肿应用脱水剂、利尿剂，注意观察疗效。心功能不全时，静脉点6.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关
滴不易过快、过多。 7.便密——与长期卧床致肠蠕动减慢有关 9.病情危重长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。做好护理记录，准确8.语言沟通障碍——与气管插管致失音有关 记录出入量。 9.有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关 10.备好抢救物品。如气管插管、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气、住院患者检查指导 强心剂、呼吸兴奋剂等。
11.应用呼吸器病人的护理: 必做检查:三大常规、血气分析、血生化、胸片、心电图、痰检、 (1)熟悉呼吸器性能，在呼吸器发生故障或病情变化时，采取有效的应急酌情做检查 :纤支镜、肺功能(通气+弥散)、胸部CT。。 措施。
(2)严密观察:?观察病人自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼
吸频率、潮气量、呼吸时比;?有无自主呼吸，与呼吸器是否同步。是
38
1治疗原发病;
17.急性呼吸窘迫综合症 2机械通气;
3重症监护和护理; 诊疗标准 4综合的治疗。
【定义】;急性呼吸窘迫综合症是指由于除心源性以外的肺外或肺内的严重疾【机械通气】:
病引起毛细血管和/或肺泡上皮炎症性损伤，导致的急性、进行性缺氧性(一)常用通气方式，压力控制、容量控制，或压力调控容量转换+呼气末正呼吸衰竭，其早期可称为急性肺损伤(ALI)，严重的ALI被定义为ARDS，压。
两者具有性质相同但程度不同的病理生理改变。 (二)选用的通气方式:双相气道内正压或气道压力释放通气。 【高危因素】: (三)通气过程中改善氧合的方法:
直接肺损伤因素:严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，O,可增加功X能残气量，改善氧合，目前最常1. PEEP:常用5一15cmH2
淹溺、氧中毒等。 用。
间接肺损伤因素:脓毒症、休克，严重的非胸部损伤，重症胰腺炎，大2. 反比通气:I/E=1-4/1。
量输血，体外循环，DIC等。 3. 俯卧位通气:改善通气/血流比例与气体分布，有一定的疗效，单具体操【临床表现】: 作需要镇静和特殊护理。
?难以用原发病解释的进行性呼吸频数和/或呼吸窘迫，伴有明显缺氧的(四)通气过程的肺保护方法:
表现; 1. 低潮气量:4一6ml/kg;
?呼吸费力，紫绀，肺内常有细湿罗音，可有肺实变体征; 采用压力限制通气模式:PCV或压力支持+PEEP。 2.
?X线胸片早期表现为肺纹理增多，边缘模糊;继而出现斑片状乃至融3. 控制峰值压?45cmHO或平台压?35cmHO. 22
合的大片状阴影，病变多从心影两旁向外扩展。晚期两肺呈广泛实变，4. 采用允许性高碳酸血症(PHC)。
可见支气管充气相。 (五)的气体交换疗法
【诊断标准】: 1体外膜氧合器
1具有发病的高危因素; 2静脉内氧合器
2急性起病，呼吸频数或呼吸窘迫; 3液体通气(LV/部分PLV)
3难以纠正的低氧血症;PaO/FiO?200mmHg(不论呼气终末正压PEEP(六)无创人工通气:可试用与早期ARDS患者。常用PSV+PEEP。 22
高低) 【其他治疗】:
4正位X线胸片可显示双肺浸润影; (一)抗炎剂的治疗:
5临床排除左心衰或肺毛细血管楔压PCWP<=18mmHg.。 1、糖皮质激素:临床上较常用，但目前大部分的实验及临床研究结果显凡符合以上五项可诊断为ARDS。PaO/FiO?300mmHg，但>200mmHg示无明确的疗效，而会增加感染的机会。但近年的研究表明，在疾病的中22
时诊断为ALI。 晚期应用可减少肺纤维化。可选用方案: 【治疗原则】: ? 早期大剂量应用，、:如甲基强的松龙15一30mg/kg/日，连用3天;
39
观察患者的反应减量; 不低于瓶体三分之一。
? 起病中后期(5一10天):强的松2mg/kg/日，连用2一3周。 (2)用沾水棉清洗鼻腔
2、PGE1;抑制血小板聚集，调剂炎症反应和降低肺动脉压。临床疗效尚(3)将吸氧管连接到氧气装置上。
不明确。可试用下列方案: (4)遵医嘱调节吸氧流量，试吸。
? 1一10ug/ml的PGE1溶液进行雾化吸入治疗，q6-8h。 (5)将鼻导管和病人连接，记录用氧时间。 ? PGE150mg+N.S250ml静滴qd (6)停止用氧时先取下鼻导管在关闭流量阀 (二)其他治疗方法: (7)取下湿化瓶清洗消毒备用。
1、 补充表面活性物质应用于新生儿疗效确切，应用于成人的疗效尚不肯3、氧疗的注意事项:
定。 (1)保持吸入氧气的湿化，防止干燥的氧气对气道刺激及气道粘液栓的形2、 吸入NO;10一40ppm吸入，有报道能改善肺氧合和降低肺动脉压，成。
需要检测NO，给予L精氨酸可延长疗效;同时结合俯卧位通气可进一(2)鼻导管、面罩应妥善固定，使病人舒适。 X
步提高疗效。 (3)保持鼻导管清洁通畅，定时更换。
(三)综合治疗: (4)湿化液二十四小时更换，湿化瓶1次/日消毒。 1控制液体平衡:控制输入液体的量，根据尿量及患者情况，1500一2000机械通气护理常规
毫升/日。要避免正平衡，以免加重肺水肿。 1、应有专人护理，严密观察病情变化，要取得呼吸机的预期治疗效果。 2适当补充蛋白质或胶体液，减少血浆外漏。 2、重视呼吸监护，在机械通气治疗的过程中，要注意观察各项通气参数的3营养支持(见营养支持章) 。 变化，正确选择呼吸模式，根据病情调整呼吸机各参数，对呼吸机的各4防治肺感染。 项报警原因，能及时正确处理。及时准确采集血气分析，按时送检。
3、严密观察呼吸机的运转情况 及时发现并排除故障。检查氧气瓶或中心ARDS护理常规 供氧及空气压缩机的压力是否符合要求。 病情观察 4、密切观察病人的病情和生命体征的变化，及时发现和解决问题, 对各种1、严密观察呼吸频率、节律、深度。安静平卧时呼吸频率大于28次/分，参数作合理调整, 注意T、HR、BP、神志、尿量改变、观察胸廓活动幅度、且有明显缺氧表现，血氧饱和度小于90%，经常规给氧方法不能缓解。 两肺呼吸音是否对称、自主呼吸是否增强或减弱;呼吸节律、频率、深2、检测生命体征，尤其是心律、血压、体温的变化。 浅度、有无呼吸机对抗等发生。有变化及时通知医生。按要求做好相关3、观察缺氧情况，动态观察血气分析，监测血氧饱和度、动脉血氧分压及护理记录
发绀程度。 5、做好人工气道的护理 保持呼吸道的通畅，加强呼吸道湿化，做好人工氧疗的护理 气道气管插管(包括气管切开)的护理。正确有效的吸痰，能掌握吸痰1、氧疗的目的:提高肺泡内氧分压，提高动脉氧分压和血氧饱和度。 时机，做好气道湿化，湿化标准为痰液稀薄、容易吸出。检查气囊是否2、氧疗的实施:(鼻导管吸氧) 呈密闭状态。根据病情4-6小时放气一次，掌握放气时机和时间，及时(1)湿化瓶内加入灭菌蒸馏水，最高水位线不要超过瓶体三分之二，最低充气。掌握充气技术和适度的充气量。(最小的容量闭合和最小的漏气
40 技术)。防止误吸和气管黏膜压伤。通气过程中注意保证气道通畅，注旋转角度太大，影响通气而致窒息。
意有无出血，阻塞。预防感染，防止气管远期并发症的发生。 (及时吸痰:气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清除气道中的痰液。3
、加强口腔护理、皮肤护理、会阴护理等基础护理工作。使病人卧位舒适，6吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。吸痰前，高浓度吸氧2—3min，病情允许下每2小时翻身扣背，按摩机体受压皮肤，扣背要正确有效。用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管翻身时要有防止插管脱出的措施，如专人扶持管道或病情允许暂脱机，抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，每次要做到呼吸机管道无扭曲、受压、SPO无明显影响。 间隔3,5min，压力33(2—53(2kpa。 2
7、预防感染注意无菌操作。气管吸痰、气管切开换药、添加无菌蒸馏水， (1)间接湿化法:生理盐水1OOml，每次吸痰前后缓慢注入气管2—5ml，以及各项处置等严格按照无菌操作。气管和口鼻吸痰要严格分开，并有每日总量约200ml。湿化液每日更换。
标签区分。做好呼吸机的清洁与消毒，每日检查机器运转性能，随时倾(2)持续湿化法:以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入(泵人)气管内，倒储水罐内的积水(必须倒入医用垃圾袋内，不允许随地倾倒);做好滴速控制在4,6滴,分钟，每天不少于200ml。 呼吸机的外部清洁，及时更换添加潮化器内蒸馏水;每周更换管道一次，5(预防局部感染:气管套管每天取出清洁消毒2次，先用双氧水浸泡15终末消毒处理做到先侵泡30分钟-彻底清洗-再侵泡消毒30分钟-蒸馏水分钟后，彻底洗净，然后用O(5,洗必泰醇浸泡15分钟，最后用生理冲洗后挂起晾干-安装备用。Y型接头处无菌纱布包裹或连接模肺。确保盐水冲洗即可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用呼吸机的完好备用。 0(5,碘伏消毒2次。气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。 8、做好病人心理护理，对能合作的病人使用肢体语言或文字进行沟通，满6(每日给病人口腔护理2次。
足病人身心的需求。 7(关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面9、加强和鼓励患者的被动和主动活动，积极开展康复锻炼。 交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定10、加强营养，对不能进食者可以采用鼻饲或静脉营养，按需要增加营养双手。
的摄入，保持正氮平衡。 住院患者检查指导
气管切开的护理 (参考呼吸衰竭章节)
观察要点
18.肺 不 张 1(气管切开套管有无移位。
2。切开部是否感染。 诊疗标准 护理措施
1(将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18~22?，湿【常见病因】:
度保持50—60,，气管套口覆盖2,4层纱布，定时以紫外线消毒室内空1:气道内阻塞，见于:?肿瘤、?肉芽肿(结核多见)、?痰栓、?异物。 气。 2:肺组织炎症后引起的机化(收缩性肺不张)。 2(手术之初患者一般取侧卧位，但要经常转动体位，防止褥疮;抬高床头 3:临近组织压迫:肿大的淋巴结，肿瘤，血管瘤。积液等。 30一45度，给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管 4:胸壁病变:肋骨骨折，呼吸肌麻痹。
41 【临床表现】: 2胸膜炎的症状:咳嗽，胸痛，以咳嗽，深呼吸时明显。 (一)症状:与病因、部位，范围、有无并发症相关。小范围可无症状。急3胸水引起的压迫症状:胸闷，呼吸困难等。
性大面积肺不张或合并感染时可有咳嗽、气促、喘息、心悸、紫绀、发4全身性症状:疲乏，纳差，消瘦，发热等。
热等。 【体征】
(二)体征:节段性肺不张可无异常体征。 肺叶或全肺不张时，患册胸部扁患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，语颤减弱，气管及纵隔象健
平，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，呼吸频率加快。触觉语颤减弱或消失，侧移位叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。
叩诊呈浊音或实音，心脏纵隔向患侧移位，呼吸音明显减弱或消失。 【辅助检查】
【辅助检查】: 1、X线胸片:少量的积液表现为肋隔角模糊变钝。中量积液时，中，下肺1、X线胸片(正、侧位)显示不张肺叶区体积缩小，密度增高，呈尖端朝野大片致密阴影，阴影上缘外高内低，呈凹面向上的弧状，底部与隔面
向肺门的三角形(直接征象)。胸廓缩小、肋间隙变窄、叶间裂向不张区相连。叶间积液表现为叶间梭形，半圆形的高密度影。
移位。纵隔、气管向患侧移位、横膈升高(间接征象) 2、CT MRI对积液的诊断更敏感，还有利于观察手压缩的肺和纵隔的情况。
2、支气管额面切层照片有时可显示支气管阻塞征象。 3、超声波可明确积液，确定部位及相对定量。 3、纤维支气管镜检可明确阻塞部位及帮助寻找病因。 4、诊断性抽液行胸水检查明确病因。
【治疗】: 5、经临床常规检查后原因任未明时，可行胸膜活检或胸腔镜检查。 1:病因治疗:如肿瘤的治疗、抗结核、取异物、抗感染等。 【治疗】:
2:消除支气管异物: 1、病因治疗。
鼓励患者翻身、拍背、深呼吸及用力咳嗽。 ?2、胸穿抽液。抽胸水可以缓解压迫症状，防止胸膜粘连，有时对中毒症状
? 生理盐水或支气管扩张剂(喘乐宁)雾化吸入。 缓解有明显的作用，第一次抽水不超水1000亳升，以后每日或隔日抽一
? 选用全面作用于黏液纤毛清除系统的药物来解除黏液纤毛清除次。
系统障碍。 3、闭式引流
? 祛痰剂稀释痰液。 4、手术治疗，某些内科治疗反复不愈的，外伤性血胸，血气胸支气管胸膜
? 经纤支镜吸痰、局部滴药。 瘘等应手术治疗。
3:防治感染。 5、临床上结核胸积液多见，现作单独介绍。
(1) 一般治疗，胸水未消退并有发热等中毒症状，应卧床休息;发热和
胸水消退可起床活动，增加营养;
19.胸腔积液 (2) 抗痨治疗见肺结核常规;
(3) 胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘连; 诊疗标准 (4) 外科治疗，结核性脓胸，合并支气管胸膜瘘，显著胸膜增厚，胸膜【症状】 瘤严重影响肺复张功能者。
1原发基础疾病症状。 6、胸膜粘连疗法:仅用于恶性胸积液，胸液持续大量产生时。必须在充分
42
引流，肺复张良好时使用。可用物理，化学，生物等方法。 70~80CM，搬动时瓶子不可越过病人，防止倒流造成胸腔内感染。 注意:当有明显胸腔积液，但无纵隔想健侧移位和胸腔饱满的表现时，通(2)单纯闭式引流时，注意玻璃管在水面下，深度一般在1~2CM。过深时胸腔
常提示有明显的胸膜增厚及肺不张，要注意寻找相应的病因。 积气不易排出，过浅时，管子易离开水面，致空气进入胸腔。 胸膜粘连治疗:治疗恶性胸腔积液的常用方法 (3)负压吸引者，吸入不宜过大。
1)、顺铂40mg或环磷酰胺400mg 或博来霉素40mg NS20ml/次 ((4)随时注意引流管是否通畅。玻璃管内液面应随呼吸上下移动，否则表示引(2)、短小棒状杆菌7mg 或容血性链球菌5-10KE+NS40ml/次 流管不畅。
(3)、四环素500-1000mg NS 60ml/次 (5)观察有无皮下气肿、纵隔移位情况，纵隔移位可危及生命，应注意观察。
4)、白介素-2(r I L-2)100-300万IU+NS 20ml/次 ((6)瓶内液体应为外用消毒盐水。每日更换一次。(更换引流瓶时，应先用血(5)、滑石粉3-5g 经胸腔镜直接喷洒 管钳夹住近端引流管，引流瓶更换后仔细检查，确认无误后方可打开血管注意事项:1、反复穿刺或胸腔引流，在胸液基本引流干净后使用。 钳，并观察引流瓶内排气情况)。
2、用药后让患者转动不同体位，使用药物均匀分布，并与胸膜9.出院指导:
广泛接触。 (1)注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。 【 疗效标准 】 (2)进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。
1(治愈:原发病治愈，胸水完全消退。 (3)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。 2(好转，胸水减少，气促，临床症状减轻者。 (4)坚持呼吸锻炼，改善肺功能。
二、主要护理问题 胸膜炎护理 1.低效型呼吸型态——与疾病致通气障碍和呼吸节律异常有关 一、护理措施 2.躯体移动障碍——与胸腔闭式引流有关
1.急性期和高热期要卧床休息。 3.营养失调:低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关 2.于性胸膜炎应向患处卧，减少胸膜活动，减轻疼痛。大量胸腔积液时取半4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关
卧位。 5.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关
3.给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。 结核性胸膜炎住院患者检查指导 4.观察体温、脉搏、呼吸，如发现口唇发绀、呼吸困难，给予氧气吸入。
5.做胸腔抽液时，应严密观察病人面色、呼吸、脉搏等变化。一般首次抽液1.必须做的检查:
不要超过1000ML。在抽液过程中，如出现阵发性咳嗽应立即停抽，并严密血、尿、便常规，电解质，肝、肾功，血沉，胸片，心电图，胸部B超，观察病情，做好记录。 胸水常规+生化，胸水涂片+抗酸染色，PPD试验 6.高热者可按高热病人护理常规护理。 2.酌情做的检查:
7.在应用抗结核药物时，要密切观察药物的副作用。 胸部CT，内科胸腔镜检查术
8.胸腔闭式引流护理:
(1)保持闭式引流瓶五菌，注意导管通畅不漏气，引流管应放于床下，距胸腔
43
2、针对气胸的治疗:
20.自发性气胸 (1) 观察:适用于肺压缩〈15%，又无明显症状者。
(2) 胸穿抽气:适用于肺压缩〉15%，但〈50%，无严重的气促者。 诊疗标准 (3) 胸腔闭式引流:适用于肺压缩〉50%，或原基础功能差，气促严重者。病史与症状: 经引流未愈者，可加用持续低负压吸引(—8~ —15 cmH2O). 1、基础疾病:慢性阻塞性肺疾病、肺大泡、先天性肺囊肿、肺结核引起的(4) 手术治疗(开胸或胸腔镜)指征:
胸膜粘连、肺间质纤维化、肺化脓性病变、淋巴管平滑肌瘤病、正压人? 反复多次(3次以上)同侧复发性气胸。 工通气等。部分病例找不到基础疾病。 气胸并有巨大肺泡者。 ?
2、诱因:如剧咳、用力过度、大便用力等。 ? 气胸经系统内科治疗超过4周仍持续漏气者。
3、症状:症状的严重程度与起病缓急、肺压缩体积和基础肺功能状态有关。自发性气胸护理 常见症状包括:气促、患侧胸痛、咳嗽。严重者可出现呼吸衰竭和休克
的表现。 一、护理措施
体征: 1.安静卧床休息，取平卧位，不宜多搬动病人和用力咳嗽，以免加重气胸。 1、气管移向健侧，患侧胸廓膨隆，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，触觉语颤2.给高蛋白、高热量、高维生素饮食。
减弱或消失，叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界消失，听诊呼吸音减弱或3.大流量鼻导管或面罩给氧。
消失。严重者有明显的呼吸费力甚至端坐呼吸、紫绀。 4.配合医生施行胸腔抽气减压，或胸腔闭式引流术，直到呼吸平稳为止，并2、少量气胸或原有严重肺气肿时，常无明显的气胸体征，要注意鉴别。 注意观察再度出现气胸发绀，呼吸困难。伤口应及时更换敷料，避免感X线检查: 染。
5.观察病情变化，发现病人呼吸进行进行性加重、有窒息感、发绀明显、面胸部透视或摄片照片可确诊，并协助判断肺压缩体积。肺压缩体积估计:
无明显粘可用下列方法，以横膈分成4等分， 色苍白、四肢冰冷、大汗淋漓、脉细微、血压下降等休克表现，立即通? 气胸带在膈肌的外1/4附近，肺被压缩约35%; 知医生。继发感染时可有发热、白细胞增多，胸腔出现液气胸。 ? 在膈肌外1/3处，肺被压缩约50%; 6.遵照医嘱，给镇咳药和镇静剂，避免咳嗽使气胸加重或延缓脏层胸膜伤口? 在膈肌外1/2处，肺被压缩约65%。 愈合。
7.保持大便通畅，防止因排便过度用力而加重气胸。便秘者可灌肠或服缓泻诊断性穿刺:
一般不推荐应用，仅用于病情严重、不能送去做X线检查、又无床边X剂。
光机的情况用下。20ml注射器在胸部叩诊最鼓音的地方作穿刺，穿刺时8.张力性气胸，交通性气胸采用闭式引流持续排气，效果不佳者可按医嘱行
应选用粗针(如18号针)针头，插入勿过深以免损伤肺脏。 持续负压吸引或转外科行手术修补。
治疗: 9.准备好急救物品，如气胸仪、吸引器、闭式引流装置等。 1、一般处理:休息、避免不必要的搬动;氧疗，止咳，祛痰，平喘，控制10.出院指导
呼吸道感染和基础疾病的治疗。 (1)注意休息，生活规律，戒烟酒，少去人多的场所。
44 (2)进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。 2(软腭弓低，咽腔狭小。
(3)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。 3(扁桃体肿大，鼻腔狭窄阻塞(如鼻息肉)。 (4)坚持呼吸锻炼，改善肺功能。 4(下颌骨后移。
二、主要护理问题 5(可伴有高血压、心律失常、肺心病、呼吸衰竭。 1.疼痛——由病变刺激胸膜所致 【 分 型 】
2.低效性呼吸型态——与疾病致通气障碍和呼吸节律异常有关 1(中枢性:睡眠中，口、鼻气流停止，胸腹壁呼吸运动消失。 3.躯体移动障碍——与医嘱限制活动有关 2(阻塞性:睡眠中，口、鼻气流停止，胸腹壁呼吸运动仍然存在。
营养失调:低于机体需要量——与慢性疾病消耗有关 4.3(混合性:兼有以上两者情况。
【 并发症 】 住院患者检查指导 1(呼吸衰竭，肺心病。
1.必须做的检查: 2(意外事故，如驾车时打磕睡致车祸。 血、尿、便常规，电解质，肝、肾功，血沉，胸片，心电图， 3(高血压，心律失常。
2.酌情做的检查: 【 诊 断 】
胸部CT，内科胸腔镜检查术 1(有上述症状。
2(夜间血氧饱和度监测。
3(多导睡眠图检查(Polysomnography,PSG)测定睡眠中的EEG、ECG、眼动
21.睡眠呼吸暂停综合征 图、肌电图、口鼻气流、胸腹式呼吸运动、脉搏、血氧饱和度，可以确定
诊断、分型，判定病情轻重和治疗效果。 诊疗标准 【 治 疗 】
【定义】睡眠呼吸暂停综合征(SAS)指每晚7小时睡眠中，每次发作呼吸暂停1(一般措施:
10秒以上，呼吸暂停反复发作在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数(RDI，即平(1) 控制体重，减肥。
均每小时睡眠的呼吸暂停，低通气次数)超过5次以上。低通气是指呼吸气(2) 睡前避免饱食、饮酒、服用镇静剂、避免仰卧位。 流下降超过正常气流的50%以上并伴有4%血氧饱和度下降。 2(药物治疗:疗效不确切。
【 症 状 】 (1) 有鼻塞者可用麻黄素、滴鼻净等滴鼻。 1(睡眠中打鼾和呼吸暂停最常见，可持续多年，与之共同生活的人可以证(2) 呼吸刺激剂:安宫黄体酮(Progesterone)20,40mg tid乙酰唑胺实。 (Actazolamide,Diamox)250mg 2,4次/日。 2(清晨头痛、白天疲倦嗜睡(如开会、看书、乘车时)，记忆力减退。 (3) 普罗替林(Protriptyline)10,20mg qn、氯丙咪嗪(Clomipramine) 3(夜间易惊醒、多尿、遗尿、性欲减退、阳萎。 10,50mg qd。
【 体 征 】 3(机械通气治疗:经鼻面罩持续气道正压通气(CPAP)是治疗中、重度睡1(多数人有肥胖。 眠呼吸暂停综合征常用方法。疗效高于90%，如用CPAP治疗仍有低氧血症者
45
可加氧疗，经鼻面罩双相气道正压通气( BiPAP )较CPAP更易为病人接受，必做检查:三大常规、血气分析、血生化、胸片、心电图、凝血三项、耳鼻
但价钱昴贵。 喉科口腔科会诊。
4(手术治疗:总的疗效低于50%。 酌情做检查 :肺功能(通气+弥散)、颈胸部CT。
(1) 扁桃体摘除术;
(2) 悬雍垂腭咽成型术;
(3) 下颌骨前移术;
(4) 气管造口术。
护理标准
一、护理措施
1.观察呼吸频率、节律，监测血氧饱和度。
2.减少白天的睡眠时间，注意睡眠情况，出现呼吸暂停时唤醒病人。
3.给予低流量吸氧。病情严重者予BIPAP呼吸机辅助呼吸。
4.加强BIPAP呼吸机管理，注意面罩有无漏气，保护受压部位的皮肤。
5.控制饮食，多食水果、蔬菜。
6.加强安全保护，防止外伤。
出院指导: 7.
(1)生活规律，戒烟、酒。
(2)进行适当的体育锻炼。
(3)合理膳食，坚持减肥。
(4)学会并遵医嘱使用呼吸机。
二、主要护理问题
1.气体交换受损——与疾病致肺通/换气障碍有关
2.营养失调:高于机体需要量——与疾病致内分泌紊乱有关
3.睡眠型态紊乱——与疾病致嗜睡和睡眠中呼吸暂停有关
4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关
5.焦虑——与担心疾病预后有关
6.有皮肤完整性受损危险——与使用呼吸机面罩有关
7.知识缺乏——与缺乏睡眠呼吸暂停综合症的相关知识有关
住院患者检查指导
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尽快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的通气量。
第二部分 呼吸系统疾病诊疗技术 4. 用力肺活量(forced vital capacity,FVC):吸气至肺总量位后以最大的
努力，最快的速度作呼气肺活量。
1.肺功能检查 5. 一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second, FEV1) :【 肺功能检查的应用范围 】 吸气至肺总量位后一秒之内快速呼出气量。 1.了解肺功能的基本状态，明确肺功能障碍的程度及类型，确定呼吸疾病的通气功能的临床评价
主要受损部位。 表1 通气障碍分型评定
2.观察肺功能损害的可复性，判断疾病的预后，进行劳动能力鉴定，康复治 阻塞型 限制型 混合型 疗，胸科手术前准备或其他外科领域术前肺功能的评估。 通气测定 3.判定药物治疗的效果。 FVC 正常或? ?? ? 4.进行呼吸生理研究 FEV 1% ?? 正常或? ? 【 肺容量 】 MMF ?? 正常或? ? 1. 潮气容积(tidal volume,VT):平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量，正MMV ?? ?或正常 ? 常值约500ml。 肺容量测定 正常或? ?? ? 2. 残气容积(residual volume,RV):深呼气后，肺内不能呼出的残留气量，VC 正常值:男性约1500ml，女性约1000ml。 FRC ?? ?? 不等 3. 深吸气量(inspiratory capacity,IC) :平静呼气后能吸入的最大气量，FLC 正常或? ?? 不等 由VT+IRV组成，正常值:男性约2600ml，女性约1600ml。 RV/TLC ? 正常或? 不等 4. 肺活量(Vital capacity,VC) :最大吸气后能呼出的最大气量，由IC+ERVFEV 1 ?? ? ? 组成，正常值:男性约3500ml，女性约2500ml。 其他 5. 功能残气量(functional residual capacity,FRC):平静呼气后肺内所含气速指数 ,1.0 ,1.0 0.95,1.05 有气量，由ERV+RV组成，正常值:男性约2300ml，女性约1500ml。 气道阻力 ?? 正常 ? 6. 肺总量(total lung capacity,TLC):深吸气后肺内所含有的总气量，由气体分布(氮清洗率) ? 正常 VC+RV组成，正常值: 男性约5000ml，女性约3500ml。 表2 限制型通气障碍分级 【 通气功能 】 TLC实测值/预计值(%)
1. 每分钟静息通气量(minute ventilation,VE):是潮气容积与呼吸频率的轻度 ,80 乘积，正常值 :男性约6700ml，女性约4200ml。 中度 ,60 2. 肺泡通气量(alveolar ventilation,VA):指通气量中进入肺泡部分的气重度 ,40 量才能进行气体交换，也称为有效通气量。 3. 最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV):指在单位时间内以表3 阻塞型通气障碍分级
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1. 要求 受试者试验前6小时停用β,受体兴奋剂吸入，如为口服制剂或口服 FEV1实测值/预计值(%) EFV1.0/FVC(%)*
氨茶碱则需要 轻度 ,75 70,60
停用12小时，如正在口服长效氨茶碱则应停用48小时。试验前休息20分钟，中度 ,60 60,40
然后做肺功能检查。 重度 ,40
2. 试验结果判断:阳性结果: *FEV1/FVC% 正常值,75%
(Post-BDFEV1)?(Pre-BDFEV1.0) 表4 阻塞型通气障碍导致的肺气肿考核标准*分级 FEV1.0: ???????????????×100%?15% RV/TLC(%) 肺泡氮浓度平均值(%) Pre-BDFEV1
无肺气肿 ,35 2.47 并且(Post-BDFEV1.0)?(Pre-BDFEV1)?200ml。
轻度肺气肿 36-45 4.43 15%,24%为轻度可逆，25,40%中度可逆，,40%为高度可逆。
中度肺气肿 46-55 6.15 【 支气管激发试验 】
重度肺气肿 ,56 8.40 系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄*适用于31,61岁者,17,30岁者RV/TLC%正常值27?1.6% 的程度，从而测定其反应性。
【 小气道通气功能 】 1. 要求:受试者在试验时，病情应较稳定，FEV1应在预计值60%以上。受试1. 闭合容积(closing volume,CV):系指从肺总量位一次呼气过程中肺底垂者一个月内无呼吸道感染史，受试前12 小时停用吸入性β,受体兴奋剂，受部位小气道开始 试前24小时停用口服β,受体兴奋剂，受试前48小时停用抗组织胺药或色甘闭合时所能继续呼出的气量，闭合总量(closing capacity,CC)是闭合容积与酸二钠，受试前,小时应避免运动与冷空气吸入，停止吸烟至少2小时。 残气容积之和。为肺底垂部位小气道开始闭合时的总肺容量。 2. 安全措施:支气管药物激发试验具有一定的危险性。试验时吸入物应从小2. 最大呼气流量-容积曲线(maximal expiratory flow-volume curve, 剂量开始，逐渐增加剂量。应备有急救药品，如β2,受体兴奋剂的吸入剂，MEFV):指从肺总量 1:10000注射用肾上腺素，氧气与输液设备。试验时需有经验的临床医师在场。 位一次用力呼缺至残气容积过程中，描绘出肺容量及相应气流速度的曲线。 3. 常用的肺功能指标为:一秒种用力呼气容积(FEV1)、最大呼气流量(PEF)、【 人体体积描记法 】 肺总阻力(RL)与比气道传导率(Gsp)。如PC20FEV1以组织胺或乙酰甲胆碱的稀1. 气道阻力(airway resistance, Raw):是在呼吸过程中，空气流经呼吸道释剂吸入测得的FEV1最高值为FEV1对照值，减去药物吸入后测得的FEV1最低时和气道内壁之间发生摩擦造成的。正常值:04,3.06L/S/kpa。 值，等于FEV1对照值20% 时的激发药物浓度 2. 气道传导率(airway conductance,Gaw):是气道阻力的倒数，即每单位驱(Provoking concentration)定为PC20FEV1。即 动压所引起的流量。 FEV1对照值-药物吸入后FEV1最低值
???????????????????×100%=20% 3. 比气量传导率(specific airway conductance,Gsp):是气道传导率与肺
FEV1对照值 容积的比值，即每单位肺容积的气道传导率。
时的激发药物浓度为PC20FEV1, 组织胺PC20FEV1<8mg/ml 为支气管激发试验【 支气管扩张试验 】
阳性。 使用一定剂量的扩张支气管药物使狭窄的支气管扩张，以测定其扩张程度的
【 换气功能 】 肺功能试验。
48 1. 弥散功能:是以肺泡毛细血管膜两侧气体分压差为133.3Pa，单位时间所临床表现是非特异的，取决于基础疾病的轻重，发生缺氧的缓急，患者对能通过的气量即 缺氧的适应性和代偿能力。急性缺氧可出现呼吸困难、紫绀、心悸、心绞弥散量为指标。一氧化碳弥散量(DLCO)计算: 痛、淡漠、嗜睡、欣快感、头痛、倦怠、烦躁不安、抽搐、甚至昏迷。
每分钟CO吸收量 【 物理检查 】
DLCO = ????????? ml/kpa/min 1. 全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志。
肺泡气PCO 2. 各系统检查: DLO2 = 1.23×DLCO (1) 呼吸系统:口唇指趾紫绀、呼吸频率增快、肺部湿性罗音。 2( 生理死腔:生理死腔(VD)是指潮气中不参与气体交换的部分气量，等于(2) 心血管系统:血压降低(中度缺氧血压升高)、心率增快、心律失常，解剖死腔(VDaS) 极严重者出现室颤或心脏停跳。 与肺泡死腔(VDalv)之和，VD 与其占潮气容积之比为判断指标: (3) 中枢神经系统:反应迟钝、视乳头水肿、视网膜出血、感觉迟钝、抽PaCO2-PECO2 搐、扑翼样震颤、反射亢进、共济失调。 VD/VT=??????????? 【 辅助检查 】 PaCO2
1(实验室检查: 3(肺泡气,动脉血氧分压差[P(A-a)O2]:指肺泡气氧分压(PAO2)与动脉血氧
(1) 动脉血气分析。 分压(PaO2)之差值。
(2) 经皮血氧饱和度监测。 (A-a)=(PIO2-PaCO2×1/R)-PaO2) P
(3) 血常规、大小便常规、电解质、肝肾功能。 PIO2(吸入气氧分压)=FIO2(吸入气氧浓度)×(大气压-47); R(呼吸商)为0.8
2(器械检查: 4(生理分流量:是指肺内静动脉， 分流与总血流量的百分数(Qs/QT)
(1) 心电图检查。 0.0031×P(A-a)O2(1.0)
(2) 胸部X线检查。 Qs=??????????????
5+0.0031×P(A-a)O2(1.0) 【 诊断要点 】
1. 病史:有引起低氧血症或组织缺氧的原发病，在原发病基础上出现缺氧的 症状和体征。
2. 实验室检查: 2.氧 疗 (1) 临床上一般根据PaO2和SaO2来区分低氧血症的严重程度。 【 病史采集 】 轻度:无紫绀 PaO2,6.67KPa(50mmHg)，SaO2,80%。 1(低氧血症或缺氧的原因: 中度:有紫绀 PaO2为4.00,6.67KPa(30,50)，SaO2 60,80%。 (1) 低氧血症的原因:肺泡通气不足、通气/灌注比例失调、动,静脉分流、重度:显著紫绀 PaO2,4.00KPa(30mmHg)，SaO2,60%。 弥散障碍。 (2) 目前还没有精确的测定组织缺氧的实验室指标。 (2) 组织缺氧的原因:循环障碍、组织细胞不能利用氧、氧耗量增加、氧运急性病患者PaO2,6.67KPa，常推断已有组织缺氧存在。 载障碍。 Pv-O2(混合静脉血氧分压可作为组织缺氧的指标，P v-O2,4.67KPa认为2(症状:
49 存在组织缺氧。 【 合理给氧 】
【 氧疗适应证 】 总的原则是以最低的吸入氧浓度(FIO2)，使PaO2保持高于8kPa. (低氧血症: 11. 急性呼衰时的氧疗
目前较公认的应用氧疗的标准是PaO2,8.00KPa (1) 单纯缺氧:应予较高浓度吸氧，使PaO2的水平高于8kPa。 (1) 单纯低氧血症。 (2) 缺氧伴二氧化碳潴留:给予尽可能低的FIO2，使PaO2保持高于8kPa，(2) 低氧血症伴高碳酸血症。 必要时采用机械通气。
2(血氧分压正常的缺氧: 2(长期家庭氧疗
1) 心输出量降低。 2,7.30KPa或PaCO2,7.30,8.00KPa，伴右心功能不(慢性呼衰患者的PaO
(2) 急性心肌梗塞。 全，红细胞增多，血球压积,55,;均可给予长期氧疗。 通常以鼻导管或(3) 贫血。 鼻塞吸入低浓度氧(,30%)，每日不少于15小时，但要注意随访动脉血气(4) CO中毒。 分析，有无PaCO2升高及酸碱平衡失调。
(5) 血红蛋白—氧饱和度动力学的急性紊乱和急性高代谢状态。 【 氧疗的监测 】
【 给氧装置和方法 】 1. 动脉血气监测。
1(鼻导管或鼻塞:最常用的方法。 2. 经皮氧分压测定。
吸氧浓度可用下面公式计算 【 氧中毒 】
FiO2(,)= 21+4×给氧流速(L/min) 氧是医院里最常用的“药物”之一，和其它所有药物一样，给氧有治疗作用，(简单面罩:一般给氧流量5,6L/min，氧浓度能达30%,50,左右。 也可发生不良反应。 2
3(附贮袋的面罩加三通阀:可用于纯氧的吸入。 1(氧中毒的临床表现:
4(Venturi面罩:根据Venturi原理制成，即氧气经狭窄的孔道进入面罩时在肺氧中毒的临床表现可归纳为四类不同的综合征: 喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。从(1) 气管支气管炎;
面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例。调整面罩边缝的大小(2) ARDS;
可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧的浓度的高低。优点是(3) 支气管-肺发育不良;
不受患者通气量变化的影响，耗氧量小，不需湿化，吸氧浓度恒定，不受(4) “无气”肺不张。
张口呼吸的影响，无重复呼吸。 2(氧中毒的诊断:
5(氧帐或头罩:主要用于儿童或重症不和作的患者。 对肺氧中毒的诊断根据以下方面综合判断: 6(通气机给氧:详见机械通气。 (1) 有足以引起中毒的高分压氧的接触史。 7(体外膜肺氧合(ECMO)，腔静脉内氧合(IVOX):需要设备复杂，技术高，(2) 症状:吸入高分压氧以后发生胸骨后疼痛、咳嗽、 呼吸困难等症状。 有创伤性的氧疗技术。 (3) 肺功能检查:肺活量降低。
8(高压氧疗:主要用于治疗一氧化碳中毒、有机磷中毒、氰化物中毒以及锑(4) 生化检验:内皮细胞功能试验，如5,羟色胺的廓清; 转换酶的活性。 剂、安眠药、奎宁等药物中毒。 3(氧中毒的治疗和预防:
50 (1) 氧中毒的治疗:在维持适当的PaO2的同时，将吸入气氧分压降至最低(2) 肺活量,10,15ml/kg;
水平。 (3) 潮气量,3ml/kg;
(2) 氧中毒的预防:首先应避免不必要的高浓度氧吸入，在1个绝对大气压(4) P(A—a)O2,6.67kPa (FiO2,0.21); 下FiO2,40,的氧是安全的;40,,60,的氧可能引起氧中毒;如,60,(5) P(A—a) O2,40kPa (FiO2,1.0);
的FiO2即肯定有氧毒性，氧疗时间不能超过48小时;如为100,，氧疗时间(6) 最大吸气压力,25mmH2O;
不能超过24小时。同时要采取综合措施，积极控制原发病，改善患者通气，(7) PaCO2,6.67kPa(COPD除外);PaO2(FiO2,0.5),8.0kPa 逐步降低吸氧浓度。 (8) 生理无效腔/潮气量(VD/ VT),50%,60,; 【 氧疗的注意事项 】 ) 肺内分流(Q,/Qt),15,。 (9
1. 注意湿化和加温。 3(预防目的机械通气治疗:开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时2. 使用前要对吸氧工具进行检查，注意道管和鼻塞是否通畅。 间内可能出现呼吸衰竭者。
3. 两次吸氧后，要对吸氧工具进行刷洗和消毒。 【 禁忌证 】
4. 预防交叉感染。 1. 气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。 5. 注意防火和安全。 2. 严重肺出血为相对禁忌证。
6. 向患者和家属交代注意事项，嘱患者和家属勿擅自变动氧流量。 3. 肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。 7. 定期检查氧流量表，每天消毒湿化瓶和换水，其液面高度大致在10厘米为【 呼吸机与患者的连接 】
宜。 1. 面罩:适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。
2. 气管插管:严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或
3.机械通气 鼻插入。
【 适应证 】 3. 气管切开:入置气管套管，可作长期机械通气治疗。 1(有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，【 参数调节一般原则 】
伴有或不伴有二氧化碳储留: 1. 吸入氧浓度(FiO2):通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减(1) 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭:重症肌无力、多发性肌炎、格林,巴至0.55 以下，
利综合征等。 使PaO2维持在 8.0kPa以上，SaO2不低于90,。若0.55的FiO2不能维持SaO2(2) 镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。 ,90%，可考虑加用呼气末正压(PEEP)。
(3) 心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。 2. 呼吸频率:8,20/min。
(4) ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。 3. 潮气量:6,12ml/kg体重。
(5) COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。 4. 分钟通气量:6,10L/min。
2(以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及5. 气道内峰值压力:12,20cmH2O，以不超过30cmH2O为宜。 动态观察。 6. 呼吸比:1?1.5,2，COPD可调至:1?2,3。 (1) 呼吸频率,35/min 或,5/min; 7. 湿化:
51 (1) 气体温度:32,34? 法:
(2) 射流雾化液量:10,20ml/h。 1. 用SIMV模式:逐渐减少指令通气的次数，一般减至4,6次时，其血气分析【 各类通气方式及意义 】 达到脱机指标即可。
1. 持续指令通气( CMV:Continuous Mandatory Ventilation)它又分为控2. 间歇停机法:开始以停机15′,30′试验。然后根据动脉血气指标及临床制和辅助/控制二种方式:辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提情况(呼吸及心率等)，逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小时，供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。 2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间，以至全天脱机。 2. 呼气终末正压通气(PEEP):适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与3. 用PSV方式:逐渐降低PS水平，当PS降至0.5,0.8kPa时，能持续应用4,8
，SIMV等同用。 IMV小时而氧合正常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。 3. 同步间歇指令通气(SIMV):用于撤离通气机前的准备。 【 人工通气常见的并发症及对策 】
4. 压力支持通气(PSV):用于清醒，有自主呼吸病人，可单独或与SIMV合1. 气管插管、套管产生的并发症:
用，作为撤机前的准备。 (1) 误入一侧支气管:把插管往外移，末端距隆突上2,3cm处，牢固固定。 【 上机前准备 】 (2) 导管或套管粘液栓堵塞:定时吸痰、气道湿化。 1. 呼吸道分泌物吸引。 (3) 气管粘膜坏死出血:用低压气囊。
2. 检查呼吸机管道连接。 (4) 导管脱出或自行拔管:即时重插管，适当应用镇静剂。 3. 核准呼吸机参数。 (5) 气囊漏气:如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换4. 测定送气潮气量。 插管。
【 撤机的指征及步骤 】 2. 呼吸机故障引起的并发症:
撤机指征: (1) 电源未开启或脱落。
1. 引起呼吸衰竭的基础病得到控制。 (2) 回路内漏气:检查、接牢各接头或管道。 2. 无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。 (3) 管道接错:即行更改。
3. 各主要脏器功能(心、肝、肾、胃肠等)稳定。 (4) 吸入气湿化不当:调整湿化器温度，注意湿化器内水量。 4. 最大吸气压力,1.96kPa。 3. 患者的并发症:
5. 潮气量,5ml/kg。 (1) 通气不足:增加预置通气量。
6. 静态每分通气量,10L/min。 (2) 通气过度:减少预置通气量。
7. 最大每分通气量大于静息时二倍。 (3) 低血压:适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳PEEP，降低通气8. 呼吸频率,25/min。 量或吸呼比值。
9. 吸入氧浓度(FiO2),0.4，PaO2,8.0kPa。 (4) 气压伤:调整气道内压，出现气胸应即行引流。 10(气促指数(呼吸频率/潮气量),105。 (5) 呼吸道感染:加强无菌操作和消毒隔离，每天更换通气机管道，抗生撤机步骤: 素治疗，加强排痰，避免食物反流。
主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定，通常采用以下方(6) 肺不张:体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。
52
(7) 氧中毒:FiO2 应维持在0.55以下。 (3) 引起或加重炎症。 (8) 自主呼吸与通气机不同步:短期增加通气量，改变通气方式，酌情应(4) 降低肺的顺应性。 用镇静剂。 2(吸入气湿化过度: (9) 消化道出血:应用H2受体阻断剂或洛赛克。 (1) 粘液纤毛系统损伤。过度水化，纤毛运动功能减弱。 【 床旁呼吸功能的监测 】 (2) 气道阻力增加，诱发支气管痉挛。 1. 意识状态及基本生命体征; (3) 肺泡表面活性物质遭受损害。 2. 皮肤粘膜; (4) 水潴留过多引起水中毒、肺水肿。
胸、腹治动度; 3. 【 湿化装置 】
4. 听诊:双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音; 1. 气泡式湿化器; 5. 潮气量及肺活量; 2. 热湿交换器; 6. 气道内压; 3. 加热“主流式”湿化器; 7. 死腔与潮气量之比(VD/VT)。 4. 雾化器。
8. 血气分析; 【 常用湿化剂 】 9. (A,a)DO2; 1. 蒸馏水。
10.呼气末CO2分压; 2. 高渗盐水溶液。 11.胸肺顺应性。 3. 生理盐水。
【 湿化疗法注意事项 】
4.湿化疗法 1. 湿化气温度。 【 湿化疗法适应证 】 2. 湿化器和室内环境的消毒。 1. 吸入寒冷而干燥的气体。 3. 干稠分泌物湿化后膨胀。 2. 高热、脱水。
3. 呼吸急促或过度通气。
5.气溶胶吸入疗法 4. 经口呼吸或建立人工气道时，气道内湿化及加温较差。
5. 痰液粘稠。 【 气溶胶微粒在气道沉积的形成 】 6. 咳痰困难，如昏迷或神经肌肉疾病。 1. 惯性沉积。
7. 湿化疗法的特殊应用，如气道高反应性、上气道湿度需求增加的患者。 2. 重力性沉积。 【 吸入气湿度对呼吸系统的影响 】 3. 弥散沉积。
1(吸入气湿化不足: 【 影响气溶胶微粒在气道沉降的因素 】 (1) 削弱纤毛的运动。 1(物理因素:
(2) 增加排痰困难及缺氧。 (1) 气溶胶微粒的大小(最重要的物理因素)见表1
53
量和雾化微粒(直径2,4um)，雾化吸入时间一般5,15分钟。 微粒直径 沉降部位
(2) 超声雾化器。 1,3,, 细支气管和肺泡
【 气溶胶吸入的药物 】 ,,5,, 下气道和肺内
1. 肾上腺素能受体兴奋剂:如β,受体激动剂，常用吸入方法为MDI和喷射5,10,, 上气道
式雾化器。 10,15,, 口咽部
2. 抗胆碱能药物:如异丙托品，吸入方法有MDI和喷射式雾化器。 ,1,, 悬浮在空气中
3. 糖皮质激素:二丙酸培氯松和丁地去炎松等，吸入方法有MDI和干粉吸入(2) 微粒形态:不规则的非球形比球形微粒容易沉降于上气道。
器。 (3) 微粒密度:密度增加，沉降量也随之增多。
4. 色甘酸钠类。 (4) 电荷。
5. 抗生素:常用庆大霉素和卡那霉素等。 (5) 吸湿效应及温度。
6. 化痰祛痰剂:等渗或低渗氯化钠及乙酰半胱氨酸。 2(呼吸因素:
【 临床应用 】 (1) 呼吸频率:气溶胶微粒的沉降随呼吸频率的增加而降低。
1(气道阻塞性疾病的气溶胶吸入疗法: (2) 吸气速度:缓慢吸气以及吸气后屏气使微粒在气道内存留时间延长，
(1) 控制症状:β,受体激动剂和抗胆碱能制剂，吸入后3,5分钟生效，增加了重力性沉积。
作用维持时间4,6小时。 (3) 吸气量:增大潮气量，促进惯性沉积。
(2) 预防用药:肾上腺皮质激素和色甘酸钠。 (4) 吸气停留时间:吸气后屏气可增加微粒的沉降。
(肺感染性疾病的气溶胶吸入疗法: 23(解剖因素:当气管炎症、粘膜水肿使管径呈均匀缩窄时，同样的吸气量可
(1) 细菌性感染的气溶胶治疗:常用庆大霉素、卡那霉素和青霉素等吸入。 使微粒在气管的沉降率增加。
(2) 呼吸道病毒感染的吸入疗法:病毒唑吸入治疗小儿呼吸道合胞病毒感【 药物作为气溶胶的目的 】
染。 1. 为了让药物吸入后能在上或下气道、肺泡处直接发挥作用。
(3) AIDS:吸入戊双眯治疗肺胞子虫病。 2. 为了让药物在肺间质局部发挥作用。
3(其它。 3. 为了让药物能经气道吸收，在身体其它部位发挥作用。
【 气溶胶吸入治疗的方法 】 附:吸入剂的正确使用方法
1. 定量吸入器(MDI):必可酮、辅舒酮、万托林、喘康素、爱全乐等。
2. 干粉吸入器:
(1) 单剂量吸入器:普米克都保、奥可斯都保等。
(2) 多剂量吸入器:舒立迭、信必克都保等。
3(雾化器;
(1) 喷射雾化器:临床上用各种不同的喷射雾化器来雾化吸入支气管舒张
剂。一般置入药液4,6毫升，驱动气流量6,8L/min， 常可产生理想的气雾
54
都保的吸入法
舒利迭的吸入法
6.体位引流操作技术规范
【目的】:
利用重心原理引流肺叶内滞留的分泌物到较大的呼吸道。
【评估】:
1.了解个案呼吸系统疾病史。
2.评估个案呼吸型态、速率，并听诊其肺部以确立分泌物积聚的部位。
3.评估个案或家属执行此活动之能力、意愿及认知。
【用物准备】:
1.枕头数个
2.听诊器一副
3.弯盆一个或卫生纸数张
55
【步骤】
1.向患者及家属解释操作过程、方法和目的。
洗手。 2.
3.听诊肺部。,确定分泌物积聚部位
4.协助患者采取适当姿势并以枕头适当支托，使分泌物积聚部位在最高处。 5.将弯盆或卫生纸置于个案下颔处，以收集排出之分泌物。 6.维持上述姿势至少5分钟。,必要时予拍痰或震颤数次。 鼓励意识清醒患者作深呼吸咳嗽。 7.
8.协助清除流出之分泌物。
9.若尚有其它部位积聚痰液时，重复步骤4~8。,必要时予口腔护理或抽痰。 10.协助患者躺卧休息。
11.洗手。
12.记录患者分泌物积聚的肺叶、呼吸音之变化、呼吸型态和分泌物性状，以及操作过程中患者反应与家属执行程度。
五、其它:
1.姿位引流适用于呼吸道分泌物过量者。
姿位引流禁忌症: 2.
因姿位引流而加重发绀或呼吸窘迫现象者;
颅内压上升征兆的个案;
生命征象不稳定，病况危急者。
4.姿位引流常和其它治疗方法合并使用，如喷雾、深呼吸咳嗽、拍痰、震颤或抽痰。
5.姿位引流宜在用餐前至少一小时执行，执行后个案能有30分钟卧床休息。 ,各部位引流的姿势
56
(1) 原因不明的咯血或痰中带血;
(2) 原因不明或久治不愈的咳嗽，或原有的咳嗽性质发生变化，特别是中
年以上者;
(3) 支气管阻塞，表现为局限性肺气肿、局限性干罗音或哮鸣音，以及阻
塞性肺炎或肺不张者;
(4) 临床表现或,线检查疑为肺癌者;
(5) 痰细胞学检查阳性(痰中找到肿瘤细胞)，肺内未找到病变者;
(6) 不明原因的胸腔积液;
(7) 诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病诊断困难，需经纤维
支气管镜肺活检、刷检或支气管肺泡灌洗，进行组织学、细胞学或细菌学
检查者;
(8) 胸科手术前明确病灶的部位和大小,以决定手术方式和范围;
(9) 协助作选择性支气管造影。
2. 治疗方面:
(1) 钳取气道异物;
(2) 清除气道分泌物;
(3) 支气管冲洗治疗肺部感染性疾病;
(4) 治疗气管、支气管内膜结核;
(5) 经纤支镜用高频电刀治疗气管及支气管良性及恶性肿瘤;
(6) 通过纤支镜用YAG(钇铝石榴石)激光治疗气道恶性肿瘤。
【 禁忌证 】
1. 一般情况极差，体质十分虚弱不能耐受者;
2. 肺功能严重损害，呼吸明显困难者;
3. 严重心脏病，包括心功能不全或冠心病频发心绞痛，以及明显心律紊乱者;
4. 严重高血压患者，对一般高血压患者须在血压控制后慎重进行;
5. 大咯血未停止者;
6. 哮喘严重发作;
7.纤维支气管镜检查 7. 高热;
【 适应证 】 8. 近期有上呼吸道感染其他急性继发感染;
1(诊断方面: 9. 出、凝血机制异常者。
57 10.对麻醉药过敏而无其他药代替者。 2、出血:出血素质者腺癌患者易发生气道出血，应在操作中局部或全身用【 操作步骤 】 止血药，。对有出血倾向的患者在检查前预防用药或暂缓检查。
术前准备:禁食四小时以上，向病人解释操作过程; 如在检查中发生大量出血，除用要外应立即使患者取侧卧位，保证健侧气1.
2. 术前用药:视情况术前半小时肌注阿托品0.5mg，精神紧张者肌注安定5,道通畅，对有窒息可能者应马上行气管插管有利于清除气道内的血和必10mg; 要时可辅助通气;亦可采用球囊堵塞封闭出血侧或将气管插管送至健侧3. 局部麻醉: 主支气管以达到保证健侧通气的目的。
(1) 2,利多卡因喷雾咽喉部局麻; 3、气胸:多因活检位置过深，钳至胸膜所致。发生时应给予密切观察，并2) 2,麻黄素溶液浸泡的棉枝涂一侧鼻孔，然后再用利多卡因喷入鼻孔; (按字发性气胸处理。
(3) 插入纤支镜过程中视情况可予气道内2,利多卡因局麻， 但总量不超4、缺氧:可给予吸氧或高频通气，严重者应退出纤支镜暂停检查，并给予过400mg。 面罩辅助通气。
4(病人体位:仰卧位，也可坐位或半卧位; 5、呼吸抑制:与术前用药不当和基础肺功能差有关，有CO2潴留者慎用5(插入途径: 纤支镜一般经鼻孔插入，若鼻孔太小，可通过口腔(用防牙口铮静剂，处理时可给予呼吸兴奋剂或人工通气等处理。 器)插入，气管切开患者可由气管切开处插入; 6、麻醉药过量或过敏:发生时马上终止给药或检查，并吸氧保持呼吸道通6(检查顺序:按先健侧后患侧、自上而下的顺序逐段观察声门、气管、隆突、畅，抗过敏等相应处理。预防可采用较为安全的利多卡因，总剂量不超支气管等各方面情况; 过400ml
7(标本采集:发现病变可在直视下用活检钳钳取和/或细胞刷刷取标本送病理7、感染:要注意纤支镜及器械的清洗消毒无菌操作，出现感染征象时按呼检查,或吸取支气管分泌物作细胞学或组织学检查。对不能直接观察到的周吸系统感染治疗。
围性病变，可做X线透视引导或无X线透视引导的经纤支镜肺活检获取标本。 8、细胞活检钳折断脱落:器械使用一定时间后要更换，避免此类事情的发【 注意事项 】 生。一旦发生时，应尽快用异物钳将脱落钳出。 1. 术中注意观察患者的呼吸心率血氧饱和度等情况。 9、心跳骤停:原有的心血管疾病麻醉不充分，强烈刺激，却样等原因有可2.术后2h内不能进食、喝水; 能引起。要注意有心血管疾病者，尤其是心率紊者，应给予相应的治疗，3. 严密观察可能出现的并发症(尤其是出血、气胸、感染等)，并做相应的待病情稳定后在给予检查。检查时应常规给予吸氧，心电和血氧饱和度检查和治疗。 检测，检查时麻醉应充分，操作轻巧，迅速，则能有效的避免心跳骤停4(每次检查完毕,应对纤支镜进行彻底冲洗及严格的消毒,并定期做细菌培的发生。
养。 纤维支气管镜术护理 【并发症的处理】
1喉气管支气管痉挛:大多发生于刚进镜时，以哮喘病人为多。发生时应暂1.术前护理:
停操作，充分麻醉吸氧给予喘乐宁5ml 雾化吸入等平喘治疗，病情严重(1)说明检查目的、过程，解除顾虑，以求合作。
者可给予人工呼吸器面罩辅助通气。预防措施为术前充分麻醉，操作轻(2)术前禁食4小时。
巧，并预先控制好哮喘病情。 (3)术前检查:手术同意书，肝功能及乙型肝炎表面抗原检查结果，血小
58
板及出凝血检查结果。65岁以上者术前应有心电图检查结果。 达到紧密楔入,
(4)丁卡因麻醉剂过敏实验。 防止咳嗽、脱位损伤、混血。
(5)带病历、X线胸片，2%利多卡因20ml一支，阿托品0.5mg皮下注射。 (5) 以37?灭菌生理盐水分次灌注,随即用50ml注射器或负压吸引(50,
(6)取下义齿。 80mmHg)。 灌洗量
(7)病人床旁备好氧气、吸痰器、抢救药品以备急需。 依目的和需要而不同,通常为100,300ml(20×5，50×6)。 2.术后护理: (6) BALF立即用双层纱布过滤回收于涂硅的锥形瓶内,置保温瓶内加冰块,
(1)病人稍事休息后返回病房，向病人说明可有少许血痰和喉部不适或声半小时内送实验
音嘶哑。 室。
(2)术后2~3小时待麻醉作用过后方可进食。 2(BALF的处理:
(3)病情观察:?麻醉不足或分泌物过多，出现喉支气管痉挛;?通气障(1) 离心沉淀Hanks洗涤,以白细胞计数管抽取,于Neubauer计数台计数细胞
碍，缺氧引起心律紊乱;?出血。 总数。
(2) 低速离心5分钟,用Hanks液或含最低营养液(MEM)调整悬液细胞, 进一
步离心制片,HE
或Wright Giemsa染色,分类计数(计数300,500细胞)。根据需要可特殊染色。
8.支气管肺泡灌洗术 (3) 低数离心分离出上清液,分数份分装在-70?冻存,供各种免疫球蛋白、【 适应证 】 多糖蛋白、酶类和介质检测。
支气管肺泡灌洗术(BAL)可用于病原菌及肿瘤细胞的检测,结合支气管肺泡灌(4) 单个核细胞分离T细胞亚群,标记免疫萤光或免疫酶标CD细胞系列。 洗液(BALF)的分析可以了解炎症细胞的种类、对于弥漫性肺间质性疾病的诊(5) 根据需要做细菌培养或找肿瘤细胞。 断具有重要的意义。 【 注意事项 】
【 禁忌证 】 1. 灌注回收过程力戒外溢或混入气道成分。 同纤维支气管镜检查术。 2. 回抽时令病人深呼吸两次或转换体位可增加回收量,通常回收率可达50,【 操作步骤 】 60%。
1(BAL 3. 分次灌注后立即抽吸,缩短滞留时间。
(1) 术前用药、麻醉同纤维支气管镜检查术。 4. 如需刷检、活检应在BAL后进行。
(2) 选择尖端外经为4,4.5mm的光纤支气管镜,过
细则
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楔入小气道抽吸时易5. 其他注意事项同纤维支气管镜检查术。 陷闭,过粗则多
回收支气管成分。
9.CT/B超引导下经皮肺活检技术 (3) 经鼻腔或口腔插入纤维支气管镜,灌洗前应吸出残余液以免影响活细胞
率。 【适应症】:
(4) 选择右中叶、舌叶或其它相应肺段，将管尖端进入3或4级支气管肺段1、胸膜下实质性肿块。
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3、距离胸壁较近，距离胸壁大于6厘米的肺外周型肿物。 (1) 抽液或抽气，解除压迫。
【禁忌症】: (2) 抽脓引流。
1、出血素质，出血时间延长或凝血机制障碍者应用抗凝剂。 (3) 胸腔内注药。
2、血小板计数小于50乘以10的9次方每升者 【 抽液法 】
3、严重心肺功能不全者，肺大泡肺泡虫囊肿。 1. 患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上缘，头伏于前臂上，不能起床者
4、脓皮病或带状泡疹经治愈和方可穿刺。 可取仰卧或半卧位。
5、病变位于心脏或大血管附近做肺活检应慎用。 2. 穿刺点为叩诊实音处，一般肩胛下角线第7,9肋间，腋中线6,7 肋间，【穿刺前准备工作】: 或先X线或B
1、血常规、血小板、出凝血时间、血型。 超定位。
2、胸片或胸部CT检查。 3. 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒孔巾。
3、B超定位或CT定位。 4. 用2%利多卡因在穿刺点自皮肤至胸膜壁层局麻。
4、准备穿刺针1支、无菌消毒包1个、无菌手套2对、2%利多卡因5. 选适当穿刺针在麻醉处肋上缘缓缓刺入，穿过壁层胸膜后， 即将50ML注
10ml 立止血2u 或其他止血药。装标本瓶子1-2个。玻片3张。 射器连接皮管，
5、病人如咳嗽较剧烈，于穿刺前30分钟口服可待因30mg情绪紧张者由助手去除止血钳，术者用注射器抽取积液，吸满后，用止血钳再次夹闭胶
口服安定2.5mg 管，尔后取下注射器
【操作步骤】: 排出液体，如此反复进行，计量或送检。
1、彩色/B超或CT定位引导下穿刺。 6. 抽液毕拔出针头，覆盖无菌纱布，胶布固定嘱静卧。
2、B超定位穿刺可采用反骑坐位，而CT要采用平卧位或侧卧位，或俯【 抽气法 】
卧位。 1. 患者半卧位;
3、消毒皮肤，用2%利多卡因局麻。 2. 取穿刺点为患侧锁骨中线第二肋间或肋前线4,5肋间;
4、用穿刺针刺入切割或是摘取组织活检，一般取2-4块送病理活检。 3. 局部消毒及麻醉(同前);
【并发症】:气胸和出血。 4. 抽气:
(1) 注射器直接抽气;
(2) 气胸监测压抽气。
10.胸腔穿刺术 【 注意事项 】
【 适应证 】 1. 术前做好解释、说明，消除患者顾虑，精神紧张者， 可手术前给安定。 1(诊断性穿刺: 2. 操作中密切观察病人反应，如有胸膜过敏反应，立即停止操作，并皮下注(1) 鉴别胸腔积液为渗出性或漏出性。 射0.1%肾上腺
(2) 明确病因诊断或寻找诊断参考。 素0.3,0.5ml，或进行其它对症处理。
2. 治疗性穿刺: 3. 首次抽液、抽气量不超过600ml，以后每次不超过1000ml，且抽液不可过
60 快。 【 适应证 】
4. 严格无菌操作。 1. 气胸或血胸经穿刺抽吸无效者。
2. 急性脓胸需持续排脓者。
3. 脓胸并支气管胸膜漏者。
11.经皮胸膜活检术 4. 胸内手术者。
【 适应证 】 【 操作步骤 】
1. 病因未明的胸膜腔积液。 1. 选择插管部位:气胸取患侧锁骨中线第二肋间隙; 胸腔积液采用腋中线
原因不明的胸膜增厚。 ,8 2. 或腋后线第5
【 禁忌证 】 肋间隙，或根据胸X线片、B超选择插管部位。 1. 出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。 2. 局麻:2,利多卡因浸润麻醉插管处皮肤和肋间隙直达胸膜。 2. 肺功能严重不全。 3. 插管:局麻后沿肋骨上缘平行作一小的皮肤切口， 用止血钳钝性分离肋3. 穿刺部位皮肤有破损或感染，暂缓作此项检查。 间肌，通过套管
4. 患者不合作。 针直接或借助止血钳，插入开有侧孔的引流管达胸膜腔内约4,5cm，将引流【 操作步骤 】 管缝合在皮肤上(敷料覆盖并固定)，并置于水封瓶的水面下2cm，必要时加1. 选取适当的活检针，如上海产SA型胸膜活检针。 上一个可产生8,12cm水柱负压的负压吸引装置改善引流。 2. 穿刺部位一般取肩胛下角线第7,8肋间处，或根据,线、 超声波定位。 【 注意事项 】
常规消毒、2%利多卡因麻醉皮肤并充分麻醉胸膜。 3. 1. 注意无菌操作，术前做好解释工作;
4. 在穿刺部位的肋骨上缘作一小的皮肤切口，穿刺针沿肋骨上缘刺入胸膜2. 注意观察水封瓶内有无气泡溢出或水柱波动情况; 腔，拔出针蕊接 3. 注意检查有无因引流管侧孔没有完全放入胸膜腔而出现皮下气肿; 50ml注射抽出胸水后再插入钩头针。 4. 注意观察血压及引流瓶内引流物情况。 5. 先将钩针及外管向外拉，待钩住胸膜后将外管向里推，即可取下胸膜组织。
6. 按上法先后取出胸膜组织2,3块送检。
13.胸腔内给药 7. 拔针后无菌纱布覆盖穿刺点。
【 注意事项 】 【 适应证 】
1. 术前向病人做好解释、说明工作。 1. 单纯的结核性脓胸。
2. 操作时穿刺针应沿肋骨上缘进入，以免损伤肋间动、静脉。 2. 脓胸。
3. 术后严密观察可能出现的并发症(出血、气胸等)，并做好急救准备。 3. 复发性气胸。
4. 肿瘤性胸腔积液。
5. 类风湿性胸腔积液。
12.胸腔插管引流术 6. 尿毒症性胸腔积液。
61 【 禁忌证 】
14.内科胸腔镜检查技术 1. 出、凝血机制严重障碍者。
严重心、肺功能不全,不能耐受胸腔穿刺和胸腔插管引流者。 【定义】:胸腔镜检查是指应用纤维镜，硬质镜或电子镜等经胸壁对胸膜腔进2.
3. 对麻醉药、抗生素过敏不能用其它药物代替者。 行检查，直视下观察和肺病变的形态，部位和大小，并钳取组织作病【 操作方法 】 理检查和治疗。
1. 胸腔穿刺或胸腔插管引流部分参照《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管【适应症】:
引流》两节。 原因未明胸水，胸膜疾病及肿瘤，复发性气胸，弥漫性肺疾病等。 2. 于抽气或抽吸胸腔积液、穿刺排脓、冲洗引流后，用一血管钳夹住引流管【禁忌症】:
的近胸壁端，从引流管注入灭菌胸腔内给药溶液，每次约5ml。注完药物后，化脓性，结核性胸膜炎的急性期;胸膜广泛粘连;凝血功能障碍者;严用另一血管钳夹住引流管的外侧端，并松开近胸壁端的血管钳，让药物慢慢重的肺动脉高压或肺静脉充血;严重的心肺功能不全;不能忍受手术者。 流入胸腔内。 【操作方法】:
常用胸腔内注射的药物 1、术前准备:无胸水或胸水很少的患者，术前1-2天建立人工气胸，可注气
400-600ml，透视证实气胸已形成且拟探查部位无粘连。大量胸水的患者类别 药 物 举 例 适 应 症
术前应抽液，使胸水量估计在800-1000ml 以下。术前半个小时肌注安定根据脓胸引流液细菌脓胸培养和脓胸 抗生素 10mg，阿托品0.5mg 细菌药敏试验选择
2、术中处理; 链激酶 (每次不少于10万u, 链脓胸病程较久, 估计脓液中
吸氧、静脉补液，并行外周SaO和心电监护。 抗凝剂 球菌脱氧核糖核酸酶(每次不少的纤维素和凝固成块的蛋白 2
健侧卧位，可取患侧腋前，腋中，腋后线第4-8肋间作为进镜口。 于2.5万u),溶于50ml生理盐水中 堵塞引流管口
常规消毒后，以2%利多卡因局麻后，做1-2cm的切口，分离胸壁各层至抗痨药物 对氨基水杨酸钠、链霉素 结核性脓胸
胸膜或用套管针垂直刺入胸腔，随后将检查镜经套管插入胸腔内，按照氯氨顺铂、卡铂、环磷酰胺、5肿瘤性胸腔积液 抗癌药物 一定的顺序，观察整个胸膜腔的情况，在病变或可疑病变处进行活检，,氟脲嘧啶
必要时可多部位活检。 肾上腺皮氢化考的松、甲基强的松龙、地结核性胸膜炎、尿毒症性胸
检查完毕，拔出镜子，沿套管放入胸腔引流管，缝合皮肤，固定引流管，质激素 塞米松 腔积液
行闭式引流，1-3天后酌情拔管。 胸膜粘连四环素、生物制剂 复发性气胸、 类风湿性胸腔
【并发症及防治】 剂 积液
常见的并发症有出血，感染，气胸，胸痛。心衰，呼吸衰竭等。操作时【 注意事项 】
注意无菌，动作轻巧;活检时避开大血管，肺大泡，注意止血:术中主1. 基本上同《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管引流》两节。
义监护，有心肺功能异常时即使处理;术后可予抗生素。 2. 结核性脓胸、 肿瘤性胸腔积液应在全身使用抗痨或抗癌药物基础上，进
行胸腔内给药。
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