动态血压监测的临床应用

动态血压监测的临床应用 血压监测是临床高血压诊断、评价治疗效果和判断预后的重要手段。长期以来，临床上主要依靠诊所偶测血压(CBP)来监测血压，但CBP常受到心理及人为因素的干扰，具有一定的局限性。自20世纪60年代末无创性全自动动态血压监测仪诞生以来，动态血压监测,ABPM)技术经过30多年的发展和完善，现已被临床广泛应用，在高血压的诊断、预测靶器 官损害以及评价降压治疗的疗效等方面具有重要作用。 1 ABPM的监测指标 1.1 平均血压 平均血压包括24小时、白昼、夜间的平均收缩压和平均舒张压。大量研究证明，24小时平均动态血压均值与心血管并发症的相关性较偶测血压优。24小时平均收缩压和舒张压与超声心动图描记的舒张末直径、室间隔厚度、左室后壁厚度及左房增大有相关性[1]。 1.2 血压昼夜变化节律 生理状态下血压有节律性的变化。典型血压的节律变化呈“双峰一谷”，即清晨醒后血压逐渐升高，在上午6:00,8:00左右出现第1个高峰，此后血压趋于平稳，下午4:00,6:00左右出现第2个高峰，夜间进入睡眠后，血压逐渐下降，夜间2:00,3:00降至最低[2]。血压的昼夜节律是否正常是判断高血压病情严重程度的良好指标。目前，国内学者把血压昼夜变化分为4型: 杓型(夜间血压下降10%,20%)、非杓型(夜间血压下降不足10%)、反杓型(夜间血压不下降，反升)、极度杓型(夜间血压下降超过20%)。有研究发现[3]，有重复性的、持续时间较长的非杓型动态血压节律是加重心脏及大动脉损害的重要因素。ABPM可以观察患者的血压节律变化，预测靶器官损害和指导治疗。 1.3 血压变异性 血压变异性是ABPM的一个重要参数。血压变异性即血压波动性，指一定时间内血压波动的程度，反映了血压随心血管的反应性、昼夜节律、行为及心理改变的变化程度。研究发现[4]，原发性高血压患者的24小时血压变异性大于正常人。血压升高对心血管的不良影响在一定程度上由血压变异的大小决定。血压变异性与心血管损害的严重性相关，独立并显著与高血压引起的靶器官损害相关。 1.4 动态脉压 动态脉压是ABPM中的一项重要监测指标，24小时动态脉压与心血管事件具有显著的相关性。动态脉压是高血压患者整个心血管危险的独立且有力的预测因子，是比诊所脉压提示动脉硬化更准确的指标[6]。动态脉压增加者心血管事件的发生率显著增高，是一个强而独立的心血管危险因素[7]。 1.5 血压负荷 血压负荷是ABPM的另一个参数，是指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的 百分比。血压负荷与动态血压的平均血压值相比，与心血管死亡率更密切相关，更能精确地预测心血管事件。ABPM提供的血压负荷为诊断高血压病及预测其靶器官损害程度提供了有用的信息。 2 ABPM的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 目前ABPM的正常值尚无统一标准。 “中国高血压防治指南”(1999)建议的正常参考值:这也是世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH，1999)建议的正常参考值。 白昼BP<135/85 mmHg(1mmHg=0.133kPa)， 夜间BP<125/75 mmHg， 24小时BP<130/80mmHg。 3 ABPM与偶测血压相比的优越性 3.1 可获得较多的血压信息 每个人血压都处于动态变化之中，一般CBP只能反映被测者当时的血压状况，而不能反映个体血压的全貌。ABPM是监测患者24小时内的血压，因此，更能客观、全面地反映病人真实的血压水平及压力负荷情况，为病情提供更多有价值的客观信息。临床上，有些患者的血压仅在部分时段升高，CBP易漏诊，而ABPM可及时检出。 3.2 发现清晨和夜间高血压 夜间血压增高的患者其心血管不良事件的发生率增高，当夜间血压增高5%，不良心血管事件的发生率增加到20%左右。而且，夜间血压不能下降者预后更差。凌晨血压突然升高，最易发生心脑血管疾病。这种随清晨血压上升的、增强的心血管危险，在老年患者中尤为明显。因此，合理控制夜间和清晨高血压对保护靶器官和预防心血管疾病至关重要，只有ABPM能监测患者睡眠时的血压，给临床提供重要依据。 3.3 评价靶器官损害 24小时血压水平、血压变异性、血压昼夜节律变化等均与靶器官损害有密切相关性，而这些参数只有ABPM能提供，CBP难以做到。 3.4 指导降压治疗 应用ABPM指导降压治疗对疗效判断更全面、详细和可靠，既可避免对高血压患者的治疗过度，又可将血压持续控制;还能准确测量药物的谷峰比值，谷峰比值是目前评价药物降压的平稳性和持续性的一个重要指标。 4 ABPM的临床应用 4.1 高血压诊断 ABPM能反映患者24小时血压的总体高度、波动状况及昼夜变化，比CBP更接近真实，且重复性好，准确性高，因此，更有利于高血压的诊断。ABPM对以下几种情况更容易识别。 4.1.1 白大衣高血压(WCH) ABPM是诊断WCH的首选 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。WCH是指持续的诊所高血压，但多次ABPM血压正常。在根据诊室偶测血压诊断为轻中型高血压的患者中有20%,30%为WCH，在1型糖尿病患者中更高达74%。WCH是否将来发展成持续性高血压，目前尚无定论。但有学者发现，部分WCH会发展为持续高血压，且6年后脑卒中的危险性增加，因此，要通过ABPM随访患者的血压水平。 4.1.2 顽固性高血压 顽固性高血压是指高血压患者虽然经过包括利尿剂在内的3种或3种以上的降压药物治疗，依然CBP?140/90 mmHg。此类患者可能存在两种情况:?血压难以控制;?白大衣高血压。此种情况CBP难以确定的，ABPM就可做出合理诊断。 4.1.3 妊娠高血压 ABPM在妊娠妇女中应用，一方面可识别妊娠妇女中的白大衣高血压，避免不必要的用药;另一方面，通过ABPM监测发现部分妊高症患者尤其是轻度妊高症夜间血压下降明显，故夜间不适于用药。研究发现，妊娠高血压综合征的患者血压变化呈日节律性，血压的变化和胎儿的宫内情况及尿蛋白定量密切相关。ABPM监测有助于判断妊娠高血压的病情程度，指导临床治疗。 4.1.4 继发性高血压 经ABPM发现，原发性高血压与继发性高血压具有不同的昼夜节律。原发性高血压与正常人相 似，可见睡眠中血压下降的规律，只是血压总体水平较高，波动较大;而继发性高血压多数无明显的昼夜节律变化。如嗜铬细胞瘤患者夜间血压反而升高，与原发性高血压的昼夜节律差异最大。 4.1.5 低血压 ABPM既可识别老年人的低血压发作，也可了解年轻人疑为低血压引起的症状，还可有助于发现饭后低血压，如饭后有低血压，却在饭后立即服降压药或饭后立即运动可能就会加重重要器官的血流灌注不足。药物诱发的低血压对冠心病和脑血管病患者特别有害，但由于药物诱发的低血压可以没有显著症状而被患者忽略，而ABPM有助于发现药物诱发的低血压。 4.2 在评估高血压靶器官损害中的应用 目前已经明确动态血压升高比诊室血压升高更能准确地预测高血压靶器官损害、判断高血压病情程度及预后。在预测高血压患者死亡率方面，ABPM优于偶测血压[16]。平均血压水平及夜间血压下降率可反映高血压程度及靶器官受损程度[17]。前瞻性研究显示[18]，24小时动态血压均值低于偶测血压值10mmHg以上者，比低于10mmHg以下者有较低的心脑血管死亡率，表明ABPM是心血管危险性的一个独立预测指标。血压负荷也是反映靶器官受损的指标。一般正常人血压负荷值在5%,15%[19]。当血压负荷超过40%时，出现左室肥厚 或舒张功能减退者可达60%,90%。因而有学者认为收缩压与舒张压负荷超过40%是高血压心脑受累的警报[20]，血压负荷值超过50%可作为高血压诊断的一项指标[21]。血压变异性增大是高血压病的一个重要临床特征。研究发现[5]，血压变异性越大，越容易发生靶器官损伤。血压变异性大者不仅易发生靶器官损害，而且损害程度较变异性小者严重[22]。前瞻性研究显示，24小时血压变异对高血压预后判断具有价值，心血管并发症程度取决于24小时血压变异的大小。一般而言，高血压变异呈非杓型者较杓型者预后差，更易发生靶器官损害，因此，对非杓型高血压患者更应积极降压治疗[23]。血压昼夜节律是反映靶器官受损的敏感指标。约有15%,20%高血压患者的血压昼夜节律减弱或消失，这种异常的节律消失和靶器官损害密切相关[24]。动态血压的昼夜节律可作为预测左室肥厚的指标，而左室肥厚是高血压引起靶器官损害的评估内容，故动态血压的昼夜节律变化可以为高血压靶器官损害程度的推测提供线索[25]。朱平辉等[26]发现，高血压病患者昼夜节律消失者的左室肥厚、心力衰竭、脑卒中及肾功能损害的发生率明显增加。 4.3 高血压治疗 4.3.1 选择治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 高血压患者血压的昼夜节律不同，合理的降压治疗就是将降压药物的剂量、种类以及服药时间 与昼夜变化节律相适应，充分发挥药物的作用，即高血压治疗的“时间治疗学”概念。应用ABPM能够准确了解高血压患者的血压变化规律，根据患者24小时动态血压的高峰、低谷时间，选择其作用时间与血压升高相适应的药物，有利于制定个体化的治疗方案。 4.3.2 监测用药后血压变化 高血压病降压治疗的理想效果应是24小时均有效控制血压，这样能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致的猝死、脑卒中和心脏病发作。只有ABPM能更全面地观察患者服药后血压的变化，帮助了解药物是否24小时有效及有效的时限、强度，是否治疗过度或治疗不足等，有利于调整药物方案和剂量。 4.3.3 减少不良反应与过度降压 ABPM可显示抗高血压治疗是否超过了血压的安全范围，在直立、运动或休息时血压是否过度降低，并为非药物降压措施的疗效判断提供有效的手段。 4.3.4 评价药物疗效 谷峰比值(trough to peak ratio，TPR)是评价降压药物降压的平稳性和持续性的重要指标，理想的TPR应在50%以上。高TPR表明在给药间期内降压作用波动小，有利于对靶器官的保护;反之，低TPR表明在给药间期内降压作用波动大，不利于对靶器官的保护[27]。ABPM能测量患者服药后24小时的血压值，同时还能测量药物的 TPR，能够更客观真实地反映药物的降压效果，达到指导平稳降压，更好地预防心血管事件的发生。 4.4 在高血压研究方面的应用 ABPM对高血压发病机制的研究有重大意义。可综合全面分析随血压波动而升高或降低的体内生理活动变化或生化指标的变化，对研究高血压的发病机制具有实际意义。通过ABPM可真实反映血压变化与血管内皮功能改变之间的关系，并能研究血压波动变化与心肌缺血、心律失常发作及中风的因果关系，对研究高血压的相关并发症的发病机制和选择合理的治疗方案具有重要意义。另外，值得注意的是人体血压不仅具有昼夜节律，还存在周节律，急性脑卒中患者1周发病时间规律与血压周节律密切相关，研究血压高峰目对于预防高血压及其并发症具有重要意义。 杓型 高血压患者的动态血压监测结果表明 :非杓型高血压的中风发生率明显高于杓型 ,并认为杓型患者夜间血压下降阻止了高血压所致的心血管损伤。各类降压药物对血压昼夜模式的影响也不完全相同 ,非杓型者控制夜间血压显得尤为重要。 (1)杓型(dipper):一般把夜间平均血压比日间平均血压下降率为10%,20%的血压昼夜节律称为杓型。大多数 轻、中度高血压患者在夜间睡眠是血压有相当明显的降低，但随着年龄的增长，昼夜波动幅度较小。 (2)非杓型(non-dipper):夜间平均血压下降不足10%但大于0%。多见于重度高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。非杓型血压的患者罹患左室肥厚和脑血管病的危险明显增加 (3)反杓型(reverse-dipper):夜间平均血压下降<0%，即夜间血压不下降，反而超过日间平均血压者。可见于严重植物神经功能障碍者和一部分明显动脉粥样硬化的老年人，表现为白昼血压低下或直立性低血压，夜间血压持续升高。 (4)血压晨峰:以6:00,8:00血压上升速率表示清晨血压骤升程度，即晨起血压值超过日间平均血压的15%，超过夜间平均血压的20,25%;也有定义为晨起血压比夜间最低血压测定值高55mmHg。高血压患者清晨血压升高较陡直，与心脑血管事件明显相关，因此清晨高血压的定义仅限于高血压患者。 国内学者把血压昼夜变化分为4型: 杓型(夜间血压下降10%,20%) 非杓型(夜间血压下降不足10%) 反杓型(夜间血压不下降，反升)、 极度杓型(夜间血压下降超过20%)。 ABPM舍弃标准: 由于ABPM的局限性，有少数血压读数可信度差，应予舍弃(美国AND公司标准): 收缩压:, 260mmHg或,70mmHg。 舒张压:,150mmHg或,40mmHg。 脉压:,150mmHg或,20mmHg。 被舍弃的血压读数约占全部读数的10~15%。 ABPM正常参照值 24小时血压平均值:,125/80mmHg。 白昼血压平均值,135/85mmHg。 夜间血压平均值,115/70mmHg。 血压负荷,10%。 *血压负荷是24小时内收缩压或舒张压超过正常(140/90mmHg)的百分率。 24小时血压波动类型 1:夜间低下型: 在夜间睡眠时血压有明显的下降 可见到血压平稳期和自发波动期 通常见于正常生活的健康人及大多数轻、中度高血压者 随着年龄的增长，24小时血压波动幅度变小。 24小时血压波动类型 2:全日型 血压昼夜波动节律不明显或消失 多见于重症高血压或伴有心、脑、肾明显收缩者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。 24小时血压波动类型 3:夜间血压上升型 白昼血压低下或直立性低血压 夜间血压升高见于严重植物神经功能障碍者和部分明显动脉硬化的老年人 24小时血压波动类型 4:嗜铬细胞瘤型 见于嗜铬细胞瘤和及少数原发性高血压患者 常表现为发作性血压升高和直立性低血压。 24小时血管压力变化的规律 白昼血压水平较高，夜晚睡眠时血压水平较低，在清晨4:00-5:00 点开始上升，6:00-8:00 点(也有报道为8:00-9:00 点)左右出现高峰，然后逐渐平稳，16:00-18:00 点再次出现高峰(次高峰)，然后缓慢下降，凌晨0:00-2:00 点(也有报道2:00-3:00 点)达低谷并维持到4:00-5:00 点，全天出现双峰一谷的长柄勺型曲线。 血压的这种节律变化对适应机体活动，保护心血管结构和功能起着重要作用。目前，大部分学者把夜间血压下降百分率(PER)即白昼均值与夜间均值之差除以白昼均值作为判断ABPM 的血压昼夜节律状况的定量指标，一般以?10%表示正常昼夜节律，,10%提示昼夜节律减弱或消失。 根据24 小时动态血压随时间变化趋势图，即以小时为单位，将一天分为24 个时间区间，连接各时间、区间的平均收缩压或平均舒张压的曲线图，分析呈“杓型”改变，即夜 间血压下降。反之为“非杓型”改变。最近有学者报道了第三种类型(即深杓型)，指夜间血压下降超过20 %。 高血压患者据其血压昼夜波动规律分为4 种类型:?正常昼夜节律型;?昼夜节律减弱或消失型;?夜间血压升高型;?嗜铬细胞瘤型:常表现为发作性血压明显升高和直立性低血压[1]。 血压昼夜节律的临床意义及产生的可能机理。 血压节律受脑力、体力活动的控制，受交感神经、迷走神经平衡的昼夜节律性变化的影响及人体内体液激素泌节律的调节。白天血压主要受力、脑力活动的变化控制。正常人白天主要以交感神经活性占优势，夜晚以副交感神经活性占优势，夜间交感神经活性下降，心输出量减少，全身肌肉松弛，外周血管阻力下降，因此夜间血压下降。这对适应机体活动和保护心、肝、肾等重要脏器具有重要意义。夜间睡眠时最大限度地排除了人体受外界因素的干扰及多种神经——体液因素的影响。这时的血压最能反映病人最基础状态及高血压相关的病变程度。 Abate的研究显示非勺状现象与副交感神经冲动减弱和交感神经冲动增强相关。非勺状者较勺状者更易发生靶器官损害。高血压患者夜间的血压下降减少，可能在于原发性高血压患者交感神经系统活性的应激敏感性增高，且此敏感性随着靶器官的受累程度的加全重而进一步增高。这种血压不 随生理活动的改变而改变的神经体液调控机制的紊乱导致外周血管阻力的增加，夜间血压下降减少，从而引起血压昼夜节律紊乱[2]。高血压病人对血压调节能力下降，全天24 小时血压水平较高，夜间不下降，使心、脑、肾等脏器更长时间处于压力负荷状态，致使靶器官受损，易出现并发症，因此血管昼夜节律紊乱提示靶器官受损，节律消失者受损严重，心血管事件发生更频繁[3]。夜间血压降低减弱或消失的高血压病人与较高的心血管意外发生率相关，收缩压昼夜节律及夜间收缩压水平为判断原发性高血压患者心脑血管事件的独立危险因素，即勺型曲线预后较好，非勺型预后较差。也有学者认为一旦靶器官受损，其副交感神经活性下降，自主神经功能失调，血压昼夜节律引起改变[4]。另外，随着年龄的增加及动脉硬化的发展，动脉可扩性减少，重要脏器、内分泌腺不足，血管压力感受器调节血压的敏感性下降，阻碍(尤其是睡眠中的)动脉血管的扩张，使夜间血压不下降甚至升高。 ABPM舍弃标准: 由于ABPM的局限性，有少数血压读数可信度差，应予舍弃(美国AND公司标准): 收缩压:, 260mmHg或,70mmHg。 舒张压:,150mmHg或,40mmHg。 脉压:,150mmHg或,20mmHg。 被舍弃的血压读数约占全部读数的10~15%。 ABPM正常参照值: 24小时血压平均值:,125/80mmHg。 白昼血压平均值,135/85mmHg。 夜间血压平均值,115/70mmHg。 血压负荷,10%。 *血压负荷是24小时内收缩压或舒张压超过正常(140/90mmHg)的百分率。 24小时血压波动类型 1 1.夜间低下型: 在夜间睡眠时血压有明显的下降 可见到血压平稳期和自发波动期 通常见于正常生活的健康人及大多数轻、中度高血压者 随着年龄的增长，24小时血压波动幅度变小。 24小时血压波动类型 2 2.全日型 血压昼夜波动节律不明显或消失 多见于重症高血压或伴有心、脑、肾明显收缩者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。 24小时血压波动类型 3 3.夜间血压上升型 白昼血压低下或直立性低血压 夜间血压升高 见于严重植物神经功能障碍者和部分明显动脉硬化的老年人 24小时血压波动类型 4 4.嗜铬细胞瘤型 见于嗜铬细胞瘤和及少数原发性高血压患者 常表现为发作性血压升高和直立性低血压。 ABPM在冠心病的应用 ABPM联合Holter监测有助于鉴别冠心病心绞痛和心律失常究竟是血压下降还是血压升高所诱发。 ABPM的作用 指导降压治疗和评价药物疗效 (1)降压疗效不仅要观察随测血压，而且要了解24小时血压平均值、最高与最低血压值以及等张与等长运动时的血压值。 (2)如果ABPM证实某些顽固性高血压属于收缩压大幅度 波动，可以通过减慢心率来控制血压。 (3)各类降压药物对白昼和夜晚的血压作用并不相同。在具体选择降压药物时要参照血压昼夜节律，尤其对血压昼夜节律消失者要设法恢复正常的血压昼夜节律，有助于预防并发症的发生。 (4)根据ABPM提示的血压高峰与低谷时间，选择作用时间长短不一的降压药，可能更有效性控制血压，减少药物的不良反应 另一篇: 三。常用的ABPM参数 ABPM参数一般由电脑对原始血 压读数进行计算和统计得出。它们是: 即3个平均值加1个最高值和1个最低值:24h血压平均值、白昼血压平均值、夜间血压平均值、最高血压值、最低血压值。一般规定6:00,22:00为白昼，22:00, 6:00为夜间;亦有规定8:00,20:00为白 昼。6:00~8:00和20:00,22:00为昼夜交替过渡时间。 血压负荷值，即监测过程中收缩压或舒张压测量值大于正常参考值次数的百分率。目前，有的学者认为血压负菏 值大于50,可作为高血压诊断的一项指标。 血压随时间变动趋势图，即以小时为单位将1天划分为 24个时间区间。连接各时间区间的平均收缩压或舒张压的曲线图。 曲线下面积，计算24h区间收缩与舒张压曲线下面积之和。各个时间区间的面积采用梯形面积法近似求出。血压负荷值和曲线下面积是血压升高幅度和时间的二维综合指标。 血压变异系数，采用标准差除以均值，分别求出24h、白昼、夜间血压变异系数，表示不同时间阶段血压波动的程度。 昼夜血压波动曲线，即连续24h测试的每个血压测量值所形成的曲线。一般血压应呈明显昼夜波动性，曲线呈长柄勺状(图所示)。 夜间血压下降率，即白昼均值与夜间均值之差值除以白昼均值，是一项判断昼夜节律状况的定量指标。一般以 >=10,表示正常昼夜节律， , 10,提示昼夜节律减弱或消失。昼夜节律减弱或消失型(非长柄勺类型)的临床意义尚未完全清楚，据 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 多见于重症高血压 或心、脑、肾靶器官受损害者。需要注意的是，睡眠质量也可以影响昼夜节 律，因此某些学者建议:夜间血压应该指患者生活日志上记录有正常睡眠情况下的夜间平均血压值。 正常血压在夜间2:00~3:00时处于最低谷，凌晨血压急骤上升，自昼基本上处于相对较高水平，多数人有双峰 (8:00一9:00和16:00一18:00)，18:00L以后血压 呈缓慢下降趋势。高血压病患者血压昼夜波动曲线也相类似，但整体水平较高，波动幅度增大。 四。ABPM正常值 目前，国际上主要有意大利、丹麦、 爱尔兰、比利时等五个研究小组，正在进行ABPM正常血压值的系统研究。有 关的研究小组及组织对“正常”血压的定义仍存在争议。 一种意见是， ABPM正常值应采用 确定其它生物参数(如血红素)正常值相同的方法，即以均数加2倍标准差，或 者采取95,可信限作为正常值的上限 (表1及表2)。 研究小组 性别 年龄(岁) 20,29 30,39 40,49 50,59 60,69 ?70 男 129/70 128/80 127/82 134/85 134/85 女 118/73 116/74 120/74 122/76 122/76 男 125/77 125/82 124/83 123/84 121/75 女 115/76 117/77 120/82 117/79 127/74 男 123/76 126/78 128/83 129/81 137/85 131/79 女 114/74 108/79 116/78 120/85 124/80 133/77 表1 三个研究小组24h动态血压监测获得的不同性别年龄组 的正常白昼平均血压值(mmHg) 研究小组 正常白昼血压上限值(mmHg) Mean+2SD方法 95%可信限方法 Staessen et al. (International database) 144/91 141/88 O`Brien et al. (Allied Irish Bank Study) 142/91 138/88 Batistella et al. (Belgium) 139/89 137/88 Wiinberg et al. (Denmark) 143/91 139/88 Mancia et al.(PAMELA study) 145/94 表2 五个研究小组24h动态血压监测获得的正常白昼血压上 限值(mmHg) 表1的研究结果显示:收缩压和舒 张压，随年龄增长有轻 度或有明显的增高。因此，血压的正常值应按年龄组确 定 或者至少按50岁以下和50岁以上 年龄组划定。表2的研 究结果表明: ABPM正常上限值与WHO定义的偶测正常 血压上限值(140/90mmHg)很接近。 另一种意见认为: ABPM正常值不 能按照上述方法确 定。因为临床上 ABPM最重要的目的是要确定可接受的 血 压(包括使用或未使用降压药物治疗 者)与升高的血压之间的界限，这种界 限可以通过在诊所测得的血压值与 ABPM白昼平均血压值之间建立回划 线，从而确定各年龄组与诊所临床140/ 90mmHg血压值相对应的白昼平均血 压。表3为意大利PAMELA研究中确 定的相应于临床140/90mmHg的白昼平均血压值。 上述两种不同的确定正常血压方法之间的差异显而 易见。采用第一种方法，即算数均值法。 “白大衣”高血 压的定义为诊 所血压值>140/90mmHg。但白昼平均血压应<140/90mmHg:采用 PAMELA方法，“白大衣”高血压的定 义为诊所血压值>140/90mmHg。但白昼平均血压(以45,54年龄组为例)(男性应<131/85mmHg，女性应<125 81mmHg。究竟哪一种方法更合理尚无一致意见。 国内动态血压正常值协作组研究推 荐: 24h动态血压均值<17(3/10(7kPa (130/80mmHg，白昼均值<18(0 11(3kPa(135/85mmHg)(夜间均值 (16(6/0(0kPa(125/75mmHg)(夜间 血压下降率>10,，可作为暂时动态血 压正常值。此标准的缺陷是由于样本数较少，尚不能提供年龄和性别分组的正常血压值。 五。临床应用 1(“白大衣”高血压的 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 和诊断 许多患者在诊所或医院内由医师或 护士检查时，偶测血压总是偏高。但 ABPM时血压正常。这就是所谓“白大衣”高血压，也称诊所高血压。约占轻型高血压的1/5。 ABPM有助于识别出 “白大衣”高血压。 2(鉴别原发性高血压与继发性高血压 经ABPM发现，原发性高血压与继发性高血压具有不同的昼夜节律，原发性高血压与正常人相似， 98(5%的患者 夜间血压下降大于2(00kPa( 15mmHg) 而继发性高血压66,的患者无明显昼夜节律变化。嗜铬细胞瘤患者血压夜间升高，与原发性高血压的昼夜节律差异最大;而糖尿病、肾病、原发性醛固酮增多症及肾移植术后高血压与原发性高血压昼夜节律也很明显。ABPM可为二者鉴别诊断提供某些依据。 3。动态血压与左心室肥厚的关系 现已证实，左室肥厚(LVH)是心血管疾病发生和死亡的独立的危险因 素，近年来的研究证明，高血压患者的动态血压与LVH的相关程度;明显大于偶测血压，其中与24h平均收缩压相关性最好，表明持续性血压增高是导致高血压LVH的重要因素。另有学者报道， 夜间收缩压或舒张 压下降幅度小于白昼10,的高血压患者， LVH的发生率明显增加，表明夜间血压持续升高以及昼夜节律消失，使心血管系统长时间负荷过量，容易导致和加重LVH的发生和发展。 4(指导和评价降压治疗 评估降压治疗的最好方法当推 ABPM，这种方法不仅能按小时确定与 药物吸收有大的药效，而且可监测降压 药物在白天及夜间是否都能有效地控制血压，从而可以对整个24h全程治疗情 况进行评估。 a .选择治疗方案 根据患者24h动态血压的高峰、低谷时间，选择其作用时间与血压升高相 适应的药物，有利于制定个体化治疗方 案。凡昼夜节律消失(非勺型)的高血压患者有发生脑卒中的较大危险性，易加重IVH的发生和发展。较高的心血管疾病的发病率和死亡率(心脏猝死、 心肌梗塞、脑卒中)常易发生在清晨血压升高时。因此，降压治疗不仅应该降 低升高的血压，而且应尽可能使其紊乱的昼夜节律恢复正常，有资料表明不同类型的药物对整个24h血压的影响不同，阻滞剂使夜间收缩压下降减少; 转换酶抑制剂对降低夜间收缩压与舒张压较明显;钙拮抗剂或利尿剂对昼夜节律的影响不明显(即阻滞剂不利于恢复昼夜节律;ACEI降夜间血压效果较好，利于恢复昼夜节律;CCB类对昼夜节 律影响不明显)，对夜间血压下降明显的患者，可在早使用短作用药物或使用不影响夜间血压的药物;“非勺型” 者则需要在整个24h内平稳地降压，通过使用有效的降低夜间血压的药物来恢复正常昼夜节律。 b. 控制24h血压水平 ABPM能够确定药物是否已有效地控制24h血压，能观察药物对某一特定时间内(如清晨)血压升高的治疗效果，有助于调整治疗方案. c. 减少不良反应与过度降压 ABPM可显示抗高血压治疗是否超过了血压的安全范围，在直立、运动: 或休息时血压是否过度降低。 1988年，美国食品药品管理局(FDA)推出对降压药进行评价的临床新指标: 谷峰比值(T:P Ratio)。它指降压药物前一剂量作用终末、下一剂量使用前的血压降低值(谷)与药物峰作用时测得的血压降低值(峰)的比值(均需安慰剂校正)， (即最小降压幅度与最大降压幅度的比值)并以百分数表示。其比值应在50,66%。 提出降压谷峰比值旨往避免药物作用时(即峰作用时)血压过度下降，而在谷作用时仍能保持大部分峰效应，使血压在24h内维持在稳定水平。只有ABPM可以计算谷峰比值。显然，ABPM在评价降压药物方面明显优于常规偶测血压方法。