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手术、操作授权申请表

**市**区人民医院手术操作授权申请表申请人姓名申请人所在科室申请授权项目：手术□申请授权等级：腔镜□授权项目名称及级别：介入□授权项目名称及级别：麻醉□授权项目名称及级别：其他□授权项目名称及级别：获得专业技术职称时间及人事科聘任时间最高专业技术资格在岗工作时间年三年内有无医疗事故一年内有无重大医疗差错专业技术水平自我评价：申请人姓名：年月日科室考评意见：(申请人所填项目是否属实、能力评价及意见)负责人签名：年月日医务科意见：负责人签名：年月日医疗质量与安全委员会审核意见：年月日备注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份

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