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【精品】医院病历质量控制与 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 1 全南县中医院病历质量控制与评价 ............................................................................................... 1 沙河市中医院病历全程质量时监控、评介、反馈制度 ............................................................... 8 医院病历质量管理办法 ................................................................................................................... 9 全南县中医院病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不 断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规 定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、 科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织 对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务科 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下: 谢添华 钱 克 陈淑萍 郭丽萍 李良英 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理:医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 (一)住院病历质量要求 1、病历书写应入院后24小时内完成。 2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记 录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。 4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。 6、首次病程应入院8小时内完成(抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成)。内容必须包括:病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 及施行的诊疗措施。 7、上级医师查房记录:主治医师(或科主任)首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师(或业务副院长)查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。 8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。 10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详 细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 13、沟通记录:内容:诊断情况和拟实施检查、治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、病情变化、特殊治疗 (包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 (二)门诊病历质量要求 1、一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄(周岁)、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。 2、初诊病历 1)主诉:主要症状+症状(部位)+时间; ( (2)病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史); (3)体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征; (4)其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录; (5)诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议; (6)处理:应正确及时。 (7)对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。 8)凡门诊实行的小手术(包括人工流产)病历中要及时记录( 手术名称、方法、时间、术中、术后情况。 3、复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述; (2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现; 3)补充的实验室检查和特殊检查; ( (4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。 4、医师签名:应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。 注:凡达不到上述要求者属不合格病历。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 1、严格执行《中医病历书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定 1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。 2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份 达标，奖励科主任5元。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各专科终末病历比例为20,，终末病历40份以下的科室抽5,10 份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元;对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元;缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。 当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。 六、中医病案展评规定 每年进行一次全院优秀病案展评。 1、评选程序:院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。 2、优秀病案评审标准(见附件二)。 3、奖励:展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。 七、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。 2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。 3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。 4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。 八、关于病历首页填写的相关规定 1、首页科主任签字栏:必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。 2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的;写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。 沙河市中医院病历全程质量时监控、评介、反馈制度 一、基本原则。以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行2008年《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和2002年国家中医局《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的基础上，对我院临床病历质量进行实时监控考核。 (一)考核项目为《河北省住院病历书写质量评估标准》的全部内容。 (二)检查全部入档病历，每周二为业务查房日，另外每周不定期抽查现运行病历。抽查病 ,3 历不少于现有病人数的1 (四)对病历质量控制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为组长，负责病历质量。受检科室安排人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认，入档病历必须由组长在《河北省住院病历书写质量 (五)病历归档的时限性。患者出院时，由医护人员携带病历办理出院手续，收费处将病历号登记后报病案备案，出院病历要求于病人出院后7天内完整入档。 (一)考核结果实行否决制。按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，60-89分为乙级病历，59分以下为丙级病历，要求甲级病历达到100%。 (二)对不合格病历实行经济处罚并限期整改。一是对未达到甲级病历的，实行追踪监测。同一医师一年内连续三次出现乙级病历的，予以全院通报批评，连续二次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年;病历质量落实到组，每月接受院病历质控小组抽查，对首次发现的乙级运行病历、归档病历和丙级病历的，由医务科反馈到科室，由科室医疗小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室50—100元、每份丙级病历扣罚科室100-200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚;三是每个医疗组每月准备甲级病历二份，包括所有死亡病历、疑难危重病历，其病案号必须在次月5日前上报病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时入档的每份病历扣罚科室50元;四是每两周进行一次病历质量总结，每季度组织一次全院病历质量评比，评比范围是每个医疗组准备的甲级病历，对前三名的个人予以奖励，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室给予奖励。 (三)对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。 (四)门诊处方不合格扣10元,张,二类毒麻及精神类处方，不合格扣20元/ (五)各种检查申请单不合格扣10元,张。 (七)考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。 (八)本考核办法自2009年5月起生效。 医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特我院病历质量管理办法。 第一部分 医疗病历书写管理 一、门诊病历管理: 1、门诊病历交病人保管;留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护理处，观察结束后交医生保管备查。2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣考核奖5元。 二、现病历管理: 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣考核奖10元;取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的;诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的;二类以上手术无术前讨论的;手术无核查记录的;未及时书写手术记录的每份扣考核奖20元; 3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣考核奖10元;缺知情同意书的每份扣考核奖50元。 4、临床诊疗管理规定: 以下各项若未按规定执行，每处扣考核奖20元 (1)未及时记录三级或上级查房的; (2)未及时书写阶段小结，转出、转入记录的; (3)未及时书写输血记录的;请会诊无会诊记录的(含院外会诊未经医务科审批的); (4)未按诊疗常规进行辅助检查的; (5)疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的; )未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的; (6 以下各项若未按规定执行，每处扣考核奖20元 (1)死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的; (2)属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的; 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、无签名、无报告日期，每处扣考核奖10元;三、归档病历的管理: 1、归档病历上交时限管理 归档病历病人出院7个工作日内必须上交。 超出时间:?3天的每份扣考核奖10元;4,7天的每份扣考核奖20元;8,14天的每份扣考核奖50元;?15天的每份扣考核奖100元。 2、病历质量管理: (1)首页缺项、缺上级医生签字的每份扣考核奖10元; (2)缺入院诊断或修正诊断的;病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣考核奖20元; (3)缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣考核奖20元; (4)发现治疗与诊断不符的，过度检查过度治疗的按发生费用的20%罚款; 3、出现下列情况之一(即出现丙级病历)每份扣考核奖100元。 (1)死亡病例无死亡讨论(住院大于24小时的归档病历); (2)无出院记录、入院记录、病程记录，危重患者无抢救记录; (3)无医嘱单; (4)一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单; (5)一类及一类以上手术无麻醉记录单(局麻应在手术记录中注明)，体腔内手术无手术器械物品登记表; (6)病危患者无特护记录单; (7)病历记录有误而导致严重差错事故; (8)缺知情同意书的。 4、归档病历由各科室护士长(或质控护士)各科主任(或质控医生)按病历评分标准打分。 5、病历评审小组每月随机抽查每科的归档病历再次核查病历。 6、每年度对归档病历质量好的医生进行奖励:甲级病历合格率,95%的个人奖励200元。 四、病案室的管理: (1)病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，严格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管与保密工作，未经医务科批准，任何人不得擅自提供外调病案或复印病案，一经查出，扣考核奖当事人20元/次。 (2)归档病案管理:对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事人(包括经管医生、病案管理员及借阅者等)严重差错一次，每份扣考核奖发200元，由此而引起的一切后果(医疗纠纷或医疗事故)将由其个人承担，涉及赔偿部分按相关制度执行。 第二部分 护理病历书写管理 一、住院病历质量管理 1、体温单:缺项每处扣考核奖5元，未按要求绘制每处扣考核奖5元。 2、医嘱单:缺执行者签名每项扣考核奖5元，缺核对者签名每项扣考核奖5元，执行无医生签名(或无资质医生)医嘱每项扣考核奖5元(抢救医嘱应在规定时限内补签)，执行医嘱错误每起扣考核奖50元。 3、护理记录:入院评估缺项每处扣考核奖5元，护理记录未按要求书写每处扣考核奖10元，记录缺签名(或缺上级带教老师签名)每处扣考核奖5元，不规范涂改每处扣考核奖5元，漏测生命体征每次扣考核奖5元，出入量统计错误或漏统计每处扣考核奖5元，护理记录与其他记录不符每处扣考核奖5元。 4、健康教育未及时宣教每份扣考核奖10元。 5、手术护理记录:手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写每处扣考核奖10元，记录漏项每处扣考核奖5元，记录缺签名(或缺上级带教老师签名)每处扣考核奖5元，手术病人缺手术核查记录单和手术护理记录单每例扣考核奖100元。 二、门诊护理文书质量管理: 1、门诊用药治疗:门诊输液病人无门诊输液执行单每例扣考核奖50元，输液单缺签名每处扣考核奖5元，执行无医生签名的用药医嘱每项扣考核奖5元，药物过敏试验缺结果记录每项扣考核奖10元，缺执行时间、执行人签名每项扣考核奖5元。 2、门诊留观病人:缺留观护理记录每例扣考核奖10元，记录不全每项扣考核奖5元，缺病人去向记录每例扣考核奖5元。 第三部分 考评与奖惩 1、病案评审委员会成员(或病案评审组)每月定期对归档病历进行评审，针对存在问题提 出书面意见，各科科主任、护士长确认，按月统计上报分管院长审核后，报财务科兑现奖罚。 2、病历质控小组不定期对各科室现病历及软件资料进行质量检查，按月统计上报院长审核后，报财务科奖罚。 3、奖励: 每月医师归档病历无缺陷奖励所在科室医、护各5元; 每份归档病历奖励病历质控小组2元; 按月统计上报财务科按季度兑现。 本办法自2010年6月1日起执行。