提交清晰完整的药品广告审查表复印件。
药品广告审查表
药品名称：
通用名称
（商品名称）
广告类别：视 声 文 .
药品分类：处方药 非处方药 .
申请人加盖鲜章
申 请 人
代 办 人（盖章）
审查机关
填 表 说 明
1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
申 请 人
法 定
代表人
地 址
邮政编码
电 话
E - mail
传 真
代 办 人
法 定
代表人
地 址
邮政编码
电 话
E – mail
传 真
具体经办人
经 办 人
联系电话
药品通用名称
药品商品名称
生产批准文号
广告类别
（视、声、文）
广告时长
（视、声）
秒
计划发布媒介
序号
证明文件目录（证明文件附后）
1
.
申请人营业执照
2
.
药品生产许可证
3
.
药品经营许可证
4
.
药品注册批件
5
.
批准的药品说明书
6
.
实际使用的药品说明书
7
.
实际使用的药品标签
8
.
药品生产企业委托书 (药品经营企业作为申请人时)
9
.
进口药品注册证
10
.
医药产品注册证
11
.
药品商品名称批准文件
12
.
非处方药品审核登记证书
13
.
商标注册证
14
.
专利证明文件
15
.
法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
备注：
1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；
2、在第15项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。
将广告批准文号制做到广告内容中打印，置于广告内容批件（有骑缝章）前。颜色与上传国家局的*.jpg文件一致。
广告发布内容（样稿贴，样片、样带或者其他介质另附
审查意见：
审查机关签章：
日期：
广告批准文号
药广审（ ）第 号
有效期至
年 月 日
异地广告审查机关备案意见
异地广告备案机关签章：
日期： 年 月 日
备案申请人情况
申 请 人
地 址
（含邮编）
联系电话
传 真
E - mail
经 办 人
经 办 人
联系电话
材料按顺序列目录，未提交的材料不得列出。
申请备案材料目录
1、《药品广告审查表》批件的复印件；
2、批准的药品说明书复印件；
3、委托书原件：申请人授权经办人前来备案的委托书原件及经办人身份证复印件；
代办备案的，提交申请人授权代办人的委托书原件、代办人的主体资格证明文件、代办人授权经办人的委托书原件及经办人的身份证复印件；
4、批准的广告内容的电子文件（视、声类提交，文类不提交。）。
提交的药品说明书为批准的有效说明书，盖有食品药品监督管理部门印章（若为骑缝章，应完整），实际使用的说明书应与其一致。
若为骑缝章应完整。
代理备案的，请提交此委托书。
申请人授权代办人的委托书格式
委 托 书
河南省食品药品监督管理局：
药品名称（列全名称）
被委托单位
兹委托 前去办理我公司生产的 药品广告备案事项，请接洽。
签字
法定代表人：×××
单位盖章
××××公司
年 月 日
申请人（代办人）授权经办人的委托书。格式。
委 托 书
河南省食品药品监督管理局：
药品名称（列全名称）
兹委托我公司员工×××（身份证号 ******************）前去办理 药品广告备案事项，请接洽。
签字
法定代表人：×××
单位盖章
××××公司
年 月 日
经办人身份证背面复印在此处
经办人身份证正面复印在此处
经办人联系电话：***********
说 明
1、《药品广告审查表》一式4份，其余材料（附件）各1份按目录顺序附于《药品广告审查表》后，左侧2钉上下对称装订，套夹于透明封皮内或装于文件袋中，文件袋注明申请事项及单位；
2、一次申请多项广告备案，将广告批准文号抄写在《药品广告审查表》左上角，按项分隔，全部材料按批准的先后顺序套夹于透明封皮内或装于文件袋中，相同的附件材料各1份附于最先审批的审查表后；
3、视声类广告的电子文件应与通过审查的广告内容的文字、颜色、样式一致，视类广告须将广告批准文号制做进电子文件；
4、处方药与非处方药混合广告按处方药广告备案；
5、申请材料的复印件应为原件清晰完整的复印件，加盖持有单位鲜章，不接收多次复印件及传真件，复印件的印章应可辨认，骑缝章应完整。
浙公网安备 33021202002483