盖章处
（单位名称） 低压配电网工作票
编
编号：
工作负责人（监护人）： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人
计划工作时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
工作班人员（不包括工作负责人）：
工作任务：
停电线路名称：
工作地段（可附页绘图）：
工作要求的安全措施（可附页绘图）
工作条件和应采取的安全措施（停电、接地、隔离和装设的安全遮栏、围栏、标示牌等）：
保留的带电部位：
应装设的接地线
线路名称或位置
接地线编号
签发
工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分
接收
值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作许可
□工作许可人负责的本工作票 “工作要求的安全措施”栏所述措施已经落实。保留或邻近的带电线路、设备：
其他安全注意事项：
工作许可人签名： 工作负责人签名： 许可方式： 时间： 年 月 日 时 分
安全交代
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名：
时间： 年 月 日 时 分
增加工作任务
不需变更安全措施下增加的工作内容：
工作负责人签名： 工作许可人签名：
时间： 年 月 日 时 分
工作延期
有效期延长到 月 日 时 分。工作负责人签名： 工作许可人签名：
时间： 年 月 日 时 分
工作票的终结
全部作业于 月 日 时 分结束，线路（或配电设备）上所装设的接地线共 （ ）组已全部拆除，工作人员已全部撤离，
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
工具已清理完毕，已恢复工作开始前状态。工作负责人签名： 工作许可人签名： 终结方式： 时间： 年 月 日 时 分
备注（工作班人员变更、补充措施、安全交代补充签名等）：
浙公网安备 33021202002483