二级综合医院评审标准（临床科室质量管理）

二级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （临床科室质量管理） 1、各科门诊每日须有一名副主任 医师以上人员； 1、发现一人不符合要求 2、进修医师、未取得执业医师注扣0.5分 1、人员配册证书的医务人员不得单独出门查门诊排班表，并现场2、违反第2项扣8分 8分 备 诊； 查看 3、进修医师超标准扣1 3、进修医师占门诊医生比重?分 20%； 4、无挂牌出诊扣1分 4、挂牌出诊 1、按卫生部门诊病历书写要求书1、现场抽查门诊病历10 写病历，病历书写合格率?90% 份 1、1例不合格扣0.5分 2、各类申请单书写项目齐全，描2、查B超、放射（含CT）2、1份不合格扣0.5分 2、门诊质8分 述准确、清楚。书写合格率?95% 心电申请单各10份 3、每下降1个百分点扣量 3、处方合格率?95% 3、查处方50张 0.5分 4、三次门诊未确诊，有相应会诊4、随机查门诊病历和相4、每一例扣0.5分 讨论 关登记 1 1、根据医院功能和执业许可登记 的临床科室设置范围；二级临床 科室设置数?50% 1、缺1科扣0.5分 2、各科有?50%固定人员，非固2、3、各科固定人员不定人员轮转时间不得少于3个月符合要求扣0.5分，发1、2、查急诊各科排班1、科室设（分科急诊例外） 现一个非固定轮转医师表及有关资料 置与人员4分 3、独立值班医生必须有3年以上时间＜3个月扣0.5分 3、4、查人事科及医务配备 临床工作经验 4、发现1名进修医师独科进修医师登记资料 4、进修医师及未取得执业医师注立出急诊扣0.5分 册证书的医务人员不得单独出急5、行政主任不符合要求 诊值班 扣0.5分 5、负责急诊工作的行政主任必须 具备副高以上职称 1、急诊标志醒目，夜间有灯光 1、不明显扣0.5分 2、标识 1分 1、2、实地查看 2、各窗口标识醒目 2、一处不明显扣0.5分 2 建立首诊负责制、值班制度、3、制度管查制度文字资料及落实缺一项制度未落实扣2分 交接班制度、会诊制度、留观病理 情况 0.5分 历书写制度、病人入院护送制度 1、抢救方案齐全：心肺复苏、呼 吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑衰1、缺一项扣0.5分2、竭、休克、上消化道出血、DIC、1、现场检查2、实地考4、诊疗水酌情扣分（回答问题、6分 多发性复合创伤救护2、医务人员核：抽急诊医师、护士平 操作规范、熟练）3、每熟练掌握各种设备操作及急救技各一人3、查看抢救登记 降低1%扣1分 术，心肺复苏、呼吸机应用、气 管插管等。 1、接诊时间?5分钟 1、超过时间扣0.5分 2、各部门密切配合，传呼系统通1、现场考核 2、配合不密切，通讯不 畅，院内急会诊时间?10分钟 2、分别用电话、传呼系灵扣0.5分 3、急救药品质量完好，数量准确，统考核 3、药品质量或数量不符5、应急能3分 放置规范 3、查药房、抢救室药品 合要求各扣0.5分 力 4、“绿色通道”畅通，有环节质4、实地查看是否有具体4、无实施方案扣1分（不量控制实施方案 措施 完整扣0.5分） 5、有重大、紧急、意外事件处理5、查相关记录 5、无处理预案扣1分（不预案 完整扣0.5分） 3 1、急救设备完好率100% 2、基本配置：心电图机、心电监1、急救设备完好率未达6、抢救设2分 护仪、除颤器、吸引器、简易呼现场查看及查设备登记 到100%扣1分 备 吸机、气管插管、静脉切开、深2、缺1台扣1分 静脉穿刺、洗胃机 7、病历书查急诊病历、留观病历2分 按卫生部病历书写规范要求 一份不合格扣0.5分 写质量 各5份 1、综合ICU床位占全院编制床位 数的2-8% 2、有ICU医师准入制度，接受过 高级心肺复苏训练取得资格认1、床位设置不合格扣11、科室设证，担任住院医师2年以上后才分 现场抽查和查看各项管置与人员5分 能独立管理病人 2、3、不合格扣1分 理制度与规定 配备 3、固定ICU医师至少占50%，轮4、不合格扣1分 转医师只能在ICU 专科医师指导5、一项不合格扣0.5分 下工作 4、由副主任医师以上人员主持诊 疗工作，主治医师提供24小时服 4 务 5、重症监护室护士2.5-3名/每 床,重症监护医生0.5-1名/每床 1、严格按照卫生部要求进行病历 书写质量考核 2、建立“危重程度评分”评价制1、病历书写不符合要求 度，在病历中有记录 扣2分 2、质量管3、有质量教育培训与医疗安全管现场抽查和查看各项管2、3、4、三项无制度和8分 理 理例会工作记录 理制度与有关资料 记录各扣1分 4、有会诊、转诊制度与记录、疑5、无接待措施和处理记 难和死亡病历讨论记录 录扣3分 5、有患者投诉接待、医疗缺陷管 理与处理记录 5 1、基本设备：心电图、监护仪和 呼吸机不得少于监护床位数、心 排量测定装置、输液泵、注射泵、1、少一项设备扣1分 3、设备与7分 除颤器等 现场查看及查设备登记 2、不能提供装置少一项功能 2、院内有能及时提供的血液滤过扣1分 透析装置；移动式X线诊断装置； 超声诊断、临床起搏 1、一级临床科室设置：急诊科、内 科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳 鼻喉科、口腔科、ICU、麻醉科、感 染性疾病科 1、内、外、妇、儿、急 2、二级临床分科： 诊科缺一科扣2分 内科：设3个以上专业科（组）2、内、外二级专业分科1、专业科1、查院办及医务科相关心血管、消化、呼吸、血液、神经内每缺1个扣1分 室设置 10分 文件 科、内分泌、肾病等 3、妇、儿科二级专业分[医政] 2、现场考察 外科：设3个以上专业科（组）科每缺1科视情况，如普外、心外科、胸外科、泌尿外科、有专人且功能较强者扣 神经外科、骨科等 0.5，无专科专人扣一分 妇产科:妇科、产科、计划生育 专业 6 设置以下医技科室：药剂科、 检验科(含输血）、放射科、超声2、医技科现场查看并查人事科文2分 科、病理科、营养科、理疗科（可缺一科扣1分 室设置 件 与康复科合并）、供应室、功能 检查科 1、必备科室均纳入考核范 围 2、重点学科项目未开展每 项扣2分，未达标扣1分。3、技术水 每项技术完成的例次数平 根据临床科室技术标准 中，本院技术力量独立完 临床技术考核内容见附件：重点进行考核： 80分 成须占50% （1）重点专科考核2个 （见临床科室技术标准 3、一般科室项目未开展每专科技术附件） 项扣2分，未达标扣1分；水平 每项技术完成的例次数 中，本院技术力量独立完 成须占50% 1、项目未开展每项扣2分， 未达标扣1分 （2）、一 2、每项技术完成的例次数般科室技50分 临床技术考核内容见附件 随机抽查五个科室 中，本院技术力量独立完术水平 成须占50% 7 1、严格落实医疗安全管理核心制4、质量管度2、住院患者均有适宜的诊疗计1、查相关管理文件2、1、无管理规定不得分2、理（1）制10分 划，诊断准确，治疗安全、及时、查运行病历5份3、询问一份不符合要求扣1分度落实有效、经济3、使用药品规范、合科室负责人 3、不达标扣2分 [专家] 理、安全，避免同种药重复使用 1、实行手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，术前讨 论制度、重大手术报告、审批制度 2、执行术前讨论制度，重点是：术 前诊断、手术适应证、术式等 3、落实手术审批制度： (1)、一、二级手术由主治医师审批 (2)、三、四级手术由科主任或正副 主任医师审批 1、2、3、查运行手术病1、一份不符合要求扣2 (3)、毁损性手术、重大特类以及新历30份 分（累计扣10分） （2）手术开展的手术由科主任签署意见，报医3、查相关制度文字资料2、未实行分级管理扣3管理 院审批，必要时通过法律程序 20分 及审批流程 分，无审批制度扣3分 [外科专 (4)、开展需卫生行政部门准入许可4、查手术病历及相关资4、按要求应进行术前讨家] 手术项目有批文 料 论病例而未讨论扣3分 4、围手术期管理： 5、查相关统计资料 5、未达标扣1分 (1)、医院应制定本院常用手术治疗 目录或手册 (2)、制定围手术期关键环节管理的 制度或规范 (3)、术前诊断、适应症明确，术式 选择合理 (4)、制定手术预案充分估计可能存 8 在的风险并制定相应的、具体的防范 措施 (5)、签定手术同意书 (6)、变更手术方式或扩大手术范围 要征得患者及家属同意 (7)、术后观察及时早期发现并发症 并处理及时 5、择期手术术前平均住院日?3天， 手术前后诊断符合率?95% 1、加强运行病历的监控与管理，1、每人1分，全年完成 重点检查与医疗质量和患者安全1、查科教科及书写者登病历数，每减少10%扣(3)、病历相关的内容 记 0.5分 书写考核 10分 2、住院医师三年内，硕士2年，2、查科二级考核，评价2、考核制度不健全或只[病案] 博士1年（应届）每年至少书写记录（应有分析与整改有院、科一级考核扣2 住院病历20份； 意见) 分，记录不健全酌情扣 3、建立住院病历书写质量二级考分 9 核制度，各临床科每月对本科病 历书写考核评价，每季对各科进 行考核 1、住院医师每天至少查房一次，1、住院医师汇报病史不并有病程记录2、主治医师查房在熟练扣1分主治医师补48小时内完成，补充病史和体征、充病史、分析病情，提1、内、外随机各抽一例(4)、三级诊断依据与鉴别诊断的分析及诊出诊疗意见不完全扣1典型或疑难病例现场跟查房[专10分 疗计划等3、科主任或具有副主任分；主任（副主任）修随查房2、现场随机抽查家] 医师以上查房每周一次，在诊治正病史，提出问题，讲内、外现岗病历各2份 疾病及抢救工作起到把关及主诊国内外进展，并进一步作用4、副主任医师及以上职称查提出诊疗意见，不完全房，术前、术后至少各查一次 扣1分 根据《天津市病历书写 1、疑难、危重病例讨论制度（病与质量管理标准》要求 情危重、确诊困难、疗效不显著检查 的病例应进行讨论） 1、抽查2个科室疑难、每项制度执行缺1次扣(5)、病例2、危重病例交接班制度 危重病例的讨论记录 1分，缺一项制度扣2讨论制度 10分 3、术前讨论制度（新开展手术、2、抽查2个科室交接班分，记录不符合要求扣[专家] 手术难度较大、风险大、病情危记录（有双签名） 1-2分 重病例应进行讨论） 3、抽查2个手术科室术 4、死亡病例讨论制度（每一住院前讨论记录 死亡病人必须进行讨论） 4、抽查2个科室死亡病 例的死亡记录 10 急会诊未在规定时间到现场查急会诊，抽查各(6)、会诊场扣2分，每份会诊申一般科室会诊24小时内完成，急科病历中临床会诊、麻制度 4分 请单会诊目的不明确扣会诊时间?10分钟 醉会诊、输血会诊的会[医政] 0.5分，会诊结论建议不诊单共10份 明确扣0.5分 维护患者知情同意权，按规定谈 话、签字（包括医师、患者或家 属签字） 发现1例未谈话扣2分；(7)、谈话1、术前谈话制和术中、术后谈话查内、外科住院病历各记录不详扣1分；无签签字制度 6分 制（必要时） 10份 字扣1分，签字不符合[病案] 2、创伤性诊疗活动谈话制 要求扣0.5分 3、麻醉谈话制 4、输血谈话制 11 1. 科室各项规章制度健全、完善 并明示(2.5); 2. 教学科研达标(0.5); 1. 科室规章制度缺一 3. 麻醉物品、药品应有专人管理1. 现场查看科室各项项扣0.5分，扣完为止； (0.5); 规章制度，各级医师职2. 没有教学任务的医 1.科室管4. 贵重设备、仪器完好率(0.5); 责文件资料； 院扣0.2分；科研 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 5分 理 5. 麻醉用具消毒制度健全且执2. 检查教学及论文发每篇加0.1分，最多0.3行严格(0.5); 表情况； 分； 6. 严格执行一次性用品规定者3.4.5.6. 现场查看 3.4.5.6. 不符合标准，(0.5); 单项分数全部扣除； 7. 毒麻药品管理出现严重问题 者，上述分数（5分）全部扣除； 1. 科室负责人职称符合规定 (1); 2. 科室医务人员学历达到标准 (0.8); 1. 查看科主任资格证1. 不符合要求扣分； 3. 科室人员编制达到规定配置书； 2. 每降4%扣除0.2分； 2.工作人标准(0.8); 2.3.4. 查相关人事资3. 编制每差1人，扣除6分 员 4. 是否存在无证上岗行医(1); 料和麻醉执业医师资格0.2分，扣完为止； 5. 麻醉或疼痛门诊按标准要求证的复印件； 4.5.6.7.不符合要求扣设置(0.8); 5.6.7. 现场查看 分； 6. 教学科研设备(0.8); 7. 麻醉苏醒室按标准建立 (0.8); 12 1. 麻醉科基本用房面积达标 (1);2. 麻醉机配备数量达标 (1);3. 多功能监护仪（含有ECG、1. 每差2m2 扣除0.2无创BP、P、SpO2、T等功能）配1. 查看麻醉科设备登分，扣完为止；2. 每差备数量达标(1);4. 配备PETCO2记本及相关资料，并现1台麻醉机扣除0.2分，功能监测仪(0.5);5. 配备有创场查看；2. 现场查看；扣完为止；3. 每差1台3.麻醉科血流动力学监测仪(0.5);6. 配3. 现场查看；4. 现场8分 监护仪扣除0.2分，扣设施设备 备肌松监测仪(0.5);7. 配备心查看；5. 现场查看；6. 完为止；4.5.6.7.8.9. 电除颤仪(0.5);8. 配备麻醉深现场查看；7. 现场查现场查看，没有扣分10. 度监测(0.5);9. 配备微量注射看；8. 现场查看；9. 现每差1项扣除0.5分，泵及微量输液泵(0.5);10. 配备场查看；10. 现场查看； 扣完为止； 麻醉气体监测仪，血液回收机、 血气、血糖和电解质仪，困难气 道处理设备(2); 13 1.1. 严格执行术前访视(1); 2. 术后随访达标(1); 3. 危重疑难病例讨论每月一次， 死亡病例100%讨论(1); 1.2. 抽查术前访视和4. 麻醉记录单书写不清楚、漏1. 随机抽查5份术前访术后随访记录记录，每项、涂改者每处扣0.3分，最高视记录； 差1份扣0.5分，扣完扣3分; 2. 随机抽查5份术后随为止； 5. 麻醉质量达麻醉质控基本标访记录； 3. 查看相关记录，每差 4.麻醉 准(1); 3. 查看相关记录； 1次扣0.3分，扣完为11分 质量管理 6. 成分输血率达标(1); 4. 随机抽查5份麻醉记止； 7. 门诊诊疗记录规范(2); 录单； 4.麻醉记录单书写不清8. 麻醉档案管理达标(1); 5. 现场抽查麻醉操作； 楚、漏项、涂改者每处9. 因麻醉记录单或知情同意书6.7.8. 查阅相关记扣0.3分，最高扣3分； 不规范而出现丙级病历，该大项录； 5. 6. 7. 8. 不合格者分数（11分）全部扣除; 扣除单项分数 10. 如发生医疗事故，并鉴定为 主要医疗责任，该大项分数（11 分）全部扣除; 14 1、实行院长领导下的护理部负责 制，由护理副院长或主管副院长 分管护理工作，定期听取汇报。 2、护理部组织健全，实行总护士查看资料 长-护士长二级管理 每一项不能达到标准者（包括组织管理结构领导体制 3分 3、相关人员具备相应的学历和职扣0.5分，无职权者扣1图） 称：二级医院总护士长应具有主分 听汇报及实际调查 管护师以上职称；护士长应具有 护师以上职称。 4、护理部有权对护士长、护士进 行聘、调、奖、惩等 15 1、有明确的管理目标，年有计划， 季、月有工作重点，做到有计划 落实。 2、护理部工作制度健全，职责分 工明确。 （1）建立护理部工作制度及各级 人员岗位责任制。 （2）建立重大护理差错、压疮、 跌倒等不良事件报告和登统管理 制度，上报率100%。 （3）建立和完善护理会诊、护理 疑难病例讨论制度。 （4）有护 护理部管理部质量查房、夜查房、护士长每一项不能达标者扣9分 听汇报，看资料 理 例会制度。 0.5-1分 质量查房：护理部每2月一次；病房每周一次； 个案查房：护理部每2月一次，病房每月一次。 （5）完善专项护理质量管理制度，有护理风 险紧急预案及培训。 （6）有服务质量调查问卷：住院 病人1次/月，出院病人1次/半年，病人满意度?90%。 3、建立专科疾病护理常规、技术 护理常规及操作流程。 4、护士长工作手册全院统一，记 16 录完整。 1、有健全的护理质控考评组织， 在护理部领导下实行护理质量控 护理质控制工作。 每一项不能达标者扣5分 听汇报，看资料 管理 2、有工作职责，有护理质量控制0.5分 标准及考评制度，按PDCA程序 定期督查并有考评记录。 17 1、 凡参加护士岗位工作应具有 护士职业资格证书。 每一项不能达到标准者2分 2、 护理人员具有大专以上及以听汇报 扣0.5分 上学历者占全院护士总数不少于 30%。 1.在编护理人员数应占卫生技术 护理人力人员总数50%。 资源管理 2.病房床位与护士之比不低于1： 0.3 。 一项人员编制未达标准2分 3. ICU床位与护士之比不低于听汇报 扣1分 1：2.5-3 。 4 手术室手术台数与护士之比不 低于1：2-3 。 5. 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 护士待遇能达到同工同酬。 18 1、护理部制定各级各类人员分层 培训计划，组织实施并有记录。 2、各级护理人员每人一年积累学 分，主管护师达25学时。 3、院内学术讲座或业务学习不少 于6次/年，学术年会1次/年 。 记录不完整，每项不达4分 4、有业务考核措施，理论考核全查看护理部资料 标者扣1分 院1次/年、科2次/年，参加人数 院级90%，科级95%，达标率? 90%（理论?75分、操作?80分）， 并有记录。 5、有健全的护理人员技术档案， 内容填写详细 1护士长管理符合规定要求，有计划、 有目标，能按持续质量改进方法科学查看资料及护士长工作管理，护士长工作手册记录真实、完手册 护理 整，资料齐全。各岗职责明确，分工2.5分 一项不合格者扣0.2分 管理 合理 2.门诊各项规章制度健全，并贯彻落查看资料，现场提问2实 人 19 3.有护理差错登记及重大护理差错 报告记录，有分析、评价及整改措施查看资料 并贯彻落实 4.护士仪表及行为符合职业要求 现场检查 5.护士能提前到岗，按时开诊，坚守现场检查 工作岗位，不脱岗 6.环境清洁整齐、布局合理，标志牌现场检查 醒目、统一规范 1.设有咨询台，专人服务，热情， 有问必答，并提供便民服务，备现场检查 有轮椅、平车、饮水设施等 2.合理安排导诊护士，服务主动，现场检查 礼貌热情 服务 3.设有科普教育宣传栏，定期更2分 现场检查 一项不合格者扣0.2分 质量 换 4.提供健康宣教资料，并向患者查看资料，现场检查 进行健康指导 5.门诊患者服务调查问卷每月一 次，患者满意率达90%以上，并有查看资料 分析及整改措施 1.根据门诊特点，建立应急预案查看资料、提问2人 程序，并能熟练掌握 安全管1.5分 一项不合格者扣0.5分 理 2.有预防意外伤害的安全防范措现场检查 施及警示标志 20 3.注射室备有抢救车或抢救药品现场检查 及物品，专人管理，功能良好 1.分诊处标记明显，分诊准确，现场检查 能有序引导患者就诊 2.分诊护士掌握本科常见疾病的 分诊 1分 现场提问2人 一项不合格者扣0.3分 临床症状、诊疗原则及预防措施 3.可疑传染病患者能及时采取隔现场检查 离措施 1.诊室清洁整齐，布局规范合理，现场检查 设有洗手设施，就诊秩序良好 诊室 1分 一项不合格者扣0.5分 2.医疗服务过程中能体现人性化现场检查 服务，有保护隐私措施 1.各检查室、治疗室、注射室、 换药室布局合理，清洁区、污染现场检查 区区分清楚，并有明显标志，物 品设置合理 2.各项护理治疗严格执行无菌技消毒隔离 2分 查看资料 一项不合格者扣0.2分 术原则 3.各室有清洁消毒制度，保持清 洁整齐，每日紫外线空气消毒2查看资料 次，每次40min，诊室每日1次，并有监测记录 21 4.每月进行空气及物体表面等卫 生学监测，并有检验报告单及完现场检查 整记录 5.非一次性医疗物品、诊疗器械 等做到清洗、初消，再进行消毒现场检查 灭菌处理 6.可疑传染病患者及时采取隔离现场检查 措施 7.医疗废弃物的处理符合规范要现场检查 求 1.护士长管理符合规定要求，有 计划、有目标，能按持续质量改 进方法科学管理并指导护士按护查看资料及护士长工作 理程序方法实施护理。护士长工手册 作手册记录真实、完整，资料齐护理管理 4分 一项不合格者扣0.5分 全。各岗职责明确，分工合理。 2.护士长能熟练掌握及贯彻核心 制度（查对制度、分级护理制度、现场提问检查 急救物品及药品管理制度、危重 患者抢救制度）。 22 3.病房各项规章制度、疾病护理 常规、专科护理技术操作常规健 查看资料、现场提问 全，并贯彻落实。 4.护士长定期组织科内护理查 房，并能贯彻实施科室护理质控 查看资料、现场提问 管理，针对问题制定整改措施， 做好记录。 5.有护理差错登记及重大护理差 错报告记录，有分析、评价及整查看资料 改措施并贯彻落实。 1.病室环境做到清洁、整齐、安 静、安全、舒适，布局合理，设现场检查 施规范。 2.护士仪表及行为符合职业要 求。临床护理工作体现人性化服服务质量 3.5分 一项不合格者扣0.5分 务与隐私保护。在护理患者过程现场检查 中能加强与患者的沟通。患者外 出检查有专人陪检。 3.服务质量问卷调查每月1次，现场检查 并有分析及整改对策 1.病房安全管理符合规范要求， 有预防意外伤害的安全防范措施现场检查 及警示标志。 安全管理 4分 一项不合格者扣0.5分 2.根据病房特点，建立应急预案现场提问 程序，并能熟练掌握。 23 3.病房备有抢救车，抢救设施、 药品齐全，专人管理，功能良好，现场检查 有仪器测试及维修制度，并有登 记。 4.严格执行医嘱处理规范。 现场检查 5.认真执行输液过程中各环节安现场提问检查及指导 全管理措施。 1.分级护理标记明确，护理符合现场检查 要求。 2.基础护理及危重护理符合质量 要求（患者床单位及其终末质量、 现场提问及检查 患者生活护理、卧位、管道固定、 病情观察、压疮护理等）。 3.严格执行各项操作规程及查对 现场提问及检查 制度，并符合规范。 护理质量 7.5分 一项不合格者扣0.5分 4.实施护理程序，密切观察病情 变化，全面掌握患者十知道及应 现场提问及检查 知应会知识。护理记录书写符合 规范要求。 5.对长期卧床及危重病人能严密 观察皮肤压伤危险程度，措施具现场检查 体并认真记录 24 6.健康教育 （1）提供适宜的康复及健康指导 现场提问 （2）科室设有健康教育宣传栏目 及有宣教资料 护理技能一项操作不合格者扣2.5分 由评审组自选考核项目。 现场考核 考核 0.5分 1.护士能熟练掌握危险物品的分 度标准及消毒灭菌方法。各种护 现场提问及检查 理治疗技术能严格执行无菌技术 操作。严格执行洗手原则。 2.无菌物品管理符合规范要求 （无菌敷料罐、无菌包、无菌持现场检查 物钳及罐、无菌液等）。 3.各检查室、治疗室、换药室布消毒隔离 3.5分 一项不合格者扣0.5分 局合理，分区清楚，物品放置合 现场提问及检查 理。非一次性使用的诊疗器械及 物品处理符合规范。 4.相关导管终末消毒处理符合规 范（氧气湿化瓶、超声雾化器具 等），消毒液配置符合要求。医 现场提问及检查 疗废弃物的处置符合医疗废弃物 分类及处理规范。 25 5.1次/月进行手、空气、物体表查看资料 面卫生学监测并有记录。 6.认真执行预防相关感染的标准 操作规程 （1）手卫 生(指征、方法、注意事项) （2）留置导尿管预防尿路感染 现场提问及指导 （3）医院内肺炎预防与控制 （4）静脉留置导管植管后的预防 血流感染 7.出院、倒床、传染病人严格执现场检查 行终末消毒规定 1.护士长管理符合规定要求，能 按持续质量改进方法科学管理。查看资料及护士长工作护理管理 3分 护士长工作手册记录真实、完整，一项不合格者扣0.5分 手册 资料齐全。各岗职责明确，分工 合理。 26 2.护士长能熟练掌握及贯彻核心 制度（查对制度、急救物品及药现场提问检查 品管理制度、危重患者抢救制度 等）。 3.急诊各项规章制度、各种疾病 查看资料 的抢救操作规程健全，并贯彻落现场提问 实 4.有护理差错登记及重大护理差 错报告记录，有分析、评价及整查看资料、现场提问 改措施并贯彻落实 1.绿色通道符合急诊要求，能做 到及时分诊，并按病情轻重妥善 安排就诊，保证急诊服务及时、现场检查 安全、便捷、有效。便民设施齐 全（平车、轮椅、饮水等） 2.环境清洁整齐、布局合理，急 服务质量 2分 诊及预诊标记明显。各室设施规现场检查 一项不合格者扣0.5分 范，物品摆放整齐有序。 3.护士仪表及行为符合职业要 求。临床护理工作体现人性化服 务与隐私保护。在护理患者过程现场检查 中能加强与患者的沟通及健康指 导。 1.急诊科安全管理符合规范要 安全管理 1.5分 求，有预防意外伤害的安全防范现场检查 一项不合格者扣0.5分 措施及警示标志 27 2.根据急症特点，建立应急预案现场提问检查 程序，并熟练掌握 1.建立危重患者抢救流程图，护现场检查 士能熟练掌握其抢救程序。 2.抢救室布局合理，根据急诊专 科特点配备抢救设备，护士能熟现场检查 练掌握。 抢救室 3 分 一项不合格者扣0.5分 3.抢救车、抢救药品、器材等管现场检查 理符合要求。 4.有仪器测试及维修制度并保持现场检查，查看记录 应急状态，有记录。 观察室清洁、整齐、安静，有专 人按时巡视，及时发现病情变化观察室 1分 现场检查 一项不合格者扣0.5分 并报告医师，配合抢救，做好护 理记录，基础护理符合规范。 护理技能一项操作不合格者扣考核101.5分 由评审组自选考核项目。 现场考核 0.5分 分 1.护士能熟练掌握危险物品的分 度标准及消毒灭菌方法。各种护现场检查 理治疗技术能严格执行无菌技术 操作。掌握洗手原则。 消毒隔离 3分 一项不合格者扣0.5分 2.无菌物品管理符合规范要求 （无菌敷料罐、无菌包、无菌持查看资料 物钳及罐、无菌液等）。 28 3.各室布局合理，分区清楚，物 品放置合理。非一次性使用的诊查看资料 疗器械及物品处理符合规范。 4.相关导管终末消毒处理符合规 范（氧气湿化瓶、超声雾化器具 等），消毒液配置符合要求。医现场检查 疗废弃物的处置符合医疗废弃物 分类及处理规范。 5.每月进行一次手、空气、物体现场测试 表面卫生学监测并有记录。 6.认真执行预防相关感染的标准 操作规程 （1）手卫 生(指征、方法、注意事项) 现场提问及指导 （2）留置导尿管预防尿路感染 （3）静脉留置导管植管后的预防 血流感染 29 1.护士长管理符合规定要求，能 按持续质量改进方法科学管理， 护士长工作手册记录真实、完整， 资料齐全护士长管理符合规定要查看资料及护士长工作 求，能定期完成质控检查、业务手册 学习及科内护士理论、操作考核， 能按持续质量改进方法科学管 理。 2.各项规章制度、岗位责任、技查看资料，现场提问 术操作规范健全并贯彻落实 3.有护理差错登记及重大护理差查看记录 错报告记录 护理管理 3分 一项不合格者扣0.3分 4.工作人员仪表符合规范要求 现场检查 5.各室环境清洁、整齐、安静、现场检查 安全，设施规范，仪器性能良好 6.三区划分明确，区域间标志明 显，布局合理，地面洁净，能合现场检查 理使用过车垫或对接车等 7.对手术前、后患者进行访视，查看访视记录 掌握病情并做好宣教 8.能熟练掌握各种手术的配合技现场检查 术，符合规范 30 1.手术间清洁无尘，秩序井然， 温湿度适宜，照明设备良好，物现场检查 品摆放合理 2.各种仪器设备齐全，性能良好，现场检查 手术间管由专人负责，护士能够熟练掌握 2分 一项不合格者扣0.5分 理 3.手术床上物品整洁，附件齐全，现场检查 保持良好备用 4.抢救车及药品齐备，定点存放，现场检查 专人管理 1.室内清洁、整齐，温湿度适宜 现场检查 2.各种无菌物品定位存放，专人现场检查 管理，无过期物品 无菌物品 3.无菌包清洁，包皮布无潮湿、存放室管1.5分 一项不合格者扣0.3分 现场检查 无松散 理 4.无菌包体积、重量符合要求， 无菌包外有物品标识、化学指示现场检查 胶带、有效日期及签名，无过期 物品 1.室内清洁，地面干燥，洗手设刷手间管1分 施洁净，刷手用物齐全，性能良现场检查 一项不合格者扣0.5分 理 好。 31 2.有规范的刷手规则并正确掌现场检查 握、实施 1.室内整洁，器械柜内外清洁、现场检查 无尘 2.专人负责，定期清点，帐物相查看资料 符 3.各种布类、敷料规格齐全，分器械敷料现场检查 1.5分 一项不合格者扣0.3分 类摆放整齐，符合要求 室管理 4.常用器械包、敷料包，定物、现场检查 定数，包裹规范 5.器械柜内器械分类，整齐摆放。现场检查 无锈迹、血迹，定期保养 1.严格执行查对制度，提高对手现场检查 术患者、手术部位及术式准确性 2.手术开始前，关闭胸、腹等各 类腔隙前，缝合伤口后，器械护安全管理 3分 一项不合格者扣0.5分 现场检查 士与洗手护士准确清点各类敷 料、器械并做好记录 3.手术护理记录单书写准确、完查看记录 整、真实、及时 32 4.根据手术部特点，建立应急预现场检查、查看资料 案程序并熟练掌握 5.有安全防范措施，如防止手术 患者坠床、皮肤损伤（压伤、烫现场检查 伤） 6.严格执行用药安全规范 现场检查 1.各项操作严格执行无菌技术操现场检查 作原则 2.有伤口随访记录，无菌切口感查看资料 染率达标 3.术后物品处理符合消毒规范，现场检查 器械清洗后无血渍、无锈斑 消毒隔离3分 一项不合格者扣0.5分 4.设有感染手术间，管理符合规管理 定。传染病患者手术后，手术间现场检查 及物品按传染病消毒隔离规范处 理 5.消毒液浓度准确，定期更换，现场测试 监测合格 6.每月做空气、物体表面、手的 卫生学监测并有检验报告单及完查看资料 整记录 33 7.医疗废弃物的处理符合规范要现场检查 求 1.护士长管理符合规定要求，能 定期完成质控检查、业务学习及 科内护士理论、操作考核，能按 持续质量改进方法科学管理。护提问护士长，查看资料 士长工作手册记录真实、完整，及护士长工作手册 资料齐全，设立与科室沟通意见 本，根据需求及时整改。2/3工作 人员具有护理技术职称。 2.各项规章制度健全并贯彻落实护理管理 2分 一项不合格者扣0.5分 （工作制度、岗位职责、操作规查看资料、现场提问 程等）。 3.有护理差错登记及重大护理差 错报告记录，并有分析、评价及查看资料 整改措施并贯彻落实。 4.工作人员衣帽整洁（带圆帽）、 不留长甲、不戴戒指，严格执行现场检查 洗手原则。 34 1.三区划分清楚，并有标记，布局使用及工作流程合理。各室清现场检查 洁整齐、布局规范合理，有清洁、 消毒制度。 环境布1分 一项不合格者扣0.5分 局 2.护理人员能熟练掌握清洁、消 毒、灭菌概念及方法。物品放置现场检查 规范，污染、清洁、无菌物品分 区存放，标记清楚。 回收物品符合处理规范。清洗液、 物品回收消毒液浓度准确，护士熟练掌握。1分 现场检查 一项不合格者扣0.5分 处置质量 回收人员做好职业防护。回收物 品车，固定使用，用后消毒。 1.具有高压水枪、超声自动清洗 机及符合要求的洗涤池，洗涤方 法符合要求。清洗后器械无血渍，现场检查 无锈斑，非一次性的医疗用品/管洗涤质量 1分 一项不合格者扣0.5分 腔等器械消毒后冲洗干净，无消 毒液残留。 2.使用化学消毒剂时定时更换，现场测试 保持药液的有效浓度 1.各种包皮清洁、干燥，包装各现场检查 种治疗用品，均用双层包皮。 2.各种治疗包内容物准确无误，包装质量 1分 一项不合格者扣0.5分 包皮洁白，包装严密、美观，包现场检查 外标识清楚，有化学指示胶带、 有效日期及签名。 35 3.蒸汽难以穿透的治疗包、物品现场检查 包中央放置化学指示卡。 1.设专职消毒员，持证后方可上 岗，行高压灭菌操作。消毒室清检查上岗证 洁、布局合理。 2.灭菌与未灭菌物品分别存放， 摆放有序，标记清楚。灭菌后各 治疗包干燥，无潮湿。运送无菌现场检查 物品车及工具保持清洁干燥,洁消毒灭菌 2分 一项不合格者扣0.5分 污分开。 3.敷料包体积不得超标（预真空 30cm×30cm×50cm，下排气30cm现场检查 ×30cm×25cm）。 4.高压灭菌柜保持清洁，性能良现场检查 好，发现故障能及时排除。 1.存放无菌物品环境及放置无菌 物品位置符合要求。无菌物品存 放排列有序，无过期物品。一次现场检查、查看资料 性物品拆除外包装方可进入无菌无菌物品 室。 1.5分 一项不合格者扣0.5分 存放室 2.无菌包外有物品标识、化学指 示胶带、有效日期及签名。每月现场检查 抽查无菌物品进行细菌培养，合 格率为100%并有记录。 36 3.设专用窗口进行无菌物品发现场检查 放，工作人员入室进行二次更鞋。 1.每月一次进行手、空气、物体 表面、抽取自制灭菌物品进行卫查看资料 生学监测。记录并存档。 2.压力蒸汽灭菌每锅有物理和化 卫生学监 学监测，每月有生物监测，必要0.5分 一项不合格者扣0.2分 测 时每次进行监测。预真空及脉动 式真空压力蒸汽灭菌器每日每台查看资料 运行前进行B-D试验。每个灭菌 周期必须要有批量监测，记录并 存档。 37 1、贯彻落实上述文件情 况，对全院管理人员、 医务人员进行各种形式 1、 贯彻落实《医疗事故处理条的培训工作。有健全的 例》、《病历书写基本规范（试培训制度和记录 行）》、《医疗机构病历管理规2、门诊病历：查内、外、1、查阅培训制度和等级定》及《天津市病历书写及质量妇、儿病历共10份（专文字资料，无培训制度管理标准》等有关规定 科医院查专科病历10扣2分；无记录扣2分 2、 查住院病历20份，其中：现份）；查B超、放射（含2、一份不合格扣1分；岗病历10份、终末病历10份。CT、MR等）、心电图申每下降一个百分点扣现岗病历高于90分，终末病历高请单10份；门诊处方500.5分 于90分，甲级率?90% 张 3、按《天津市现岗病历1、病历书3、 单项否决：（有下列情况之3、住院病历：随机抽查33分 和终末病历评分标准》写质量 一者此项不得分） 现岗病历及终末病历 评定，病案甲级率每下（1） 首页空白 4、抽查要求：内科病历降一个百分点扣1分 （2） 无入院记录 住院时间?7天；外科病4、每出现1例丙级病历（3） 患者入院48小时内无主治历选择手术后病历。住扣5分 医师查房 院病历书写质量评分按5、发现上述所列单项否（4） 手术病历无手术记录 “天津市现岗病历书写决情况，医疗文书书写（5） 手术病历无麻醉记录 评分标准”和“天津市质量项目不得分 （6） 手术病人未签订手术或麻终末病历书写评分标 醉同意书 准”进行评价 （7） 危重病人抢救死亡无抢救5、病案等级划分：?90记录 分为甲级病历；?75分（8） 抢救记录未在抢救后6小为乙级病历；?74分为时内完成 丙级病历 38 （9） 无出院（死亡）记录 （10） 产科无新生儿出院记录， 无新生儿脚印或新生儿性别前后 不符 （11） 伪造、篡改病历 39 1、 二级医院设病案室2、 病案 管理委员会有完善的工作制度和1、 查院办文件及病案1、 机构不合要求扣1记录3、 设院总检医师4、 病案管理委员会活动记录2、 分；无病案委员会扣1管理人员未经培训上岗率?35%；查病案室及病历保存情分；无活动记录扣0.5主要工作环节使用计算机辅助管况；查病案管理人员培分；未设总检医师扣1理5、 病案管理制度健全，岗位训证件3、 查计算机使分4、 5项不合要求扣12、组织机责任制明确6、 建立健全各种登用情况4、 查各种制度分；6、7项无制度扣2构及管理5分 记制度，未使用计算机管理的单及登记文字资料，包括分；不健全扣1分；病制度 位要有姓名索引卡7、 有严格的缺欠登记5、 查病历首历丢失1份扣2分；非借阅制度，病历无丢失、非合法页疾病和手术编码10份法使用扣2分；未使用使用及处置，借阅归还率100% 8、 6、 查15年内病历10ICD—10和ICD—9—CM应用ICD—10和ICD—9—CM—3份（只查保存情况，不—3进行疾病和手术编进行疾病和手术编码，编码正确查内涵质量） 码扣1分 率?95%9、 病历按照规定进行保 存 40 1、 病案质量监控管理（1） 建 立和完善病案质量督察组织（2） 建立现岗病历质量缺陷信息管 理。科内设质检医师；科主任、 主治医师审核下级医师书写的病1、无督察组织扣1分；历质量，并及时审签（3）主管业各科无专（兼）职质检 务院长主持督察质量管理工作情医师扣1分；无主管业况2、病案质量监控评价与反馈：务院长主持病历质控工1、现场查看相关文字资（1）督察组织定期对病案环节质作扣1分2、无质检记录料及活动记录2、查病案3、病案质量及终末质量进行检查并有检查扣1分；记录不全扣0.5质量监控检查、反馈记量管理及情况记录（2）有明确的奖惩制度分；无反馈制度扣1分；12分 录及整改落实情况3、查提供相关（3）病历质量信息用于医务人员记录不全扣0.5分3、科研病历管理制度文字服务 个人评估（4）病历质量信息用于（1）（2）无制度扣2资料4、现场查看复印复科室医疗质量评估（5）建立健全分；借阅和回收病历制制病历管理流程及登记 反馈制度，及时或定期将监控信度不健全扣1分；（3）息向有关科室反馈并有反馈记录（4）无管理制度扣2分；3、相关服务（1）及时、准确为复印、复制病历管理不 医、教、研提供所需病历（2）建健全扣1分 立健全病历借阅与回收制度（3） 建立健全复印、复制病历资料制 度及登记制度（4）严格按要求保 护患者隐私 41 1、医院建立医院感染管理委员 会，100张床位以上设独立医院感1、未按要求设立感染管理染管理科 科或无专（兼）职人员扣12、医院感染委员会定期召开会分 议，并有记录，每年至少2次，2、未定期召开会议，无记1、查院级带文号文件 遇有重大事件随时召开会议，有录扣0.5分 2、查会议纪录 纪录 3、无管理职责、工作制度1、组织机3、查相关资料 4分 3、有明确的感染管理职责和工作扣0.5分 构健全 4、查相关资料 制度 4、无 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 等相关资料5、查岗位证书 4、有医院感染控制管理工作计扣1分 6、查相关资料 划、总结及效果评价 5、无培训证书扣0.5分 5、专职人员经培训上岗 6、无培训及相关资料扣6、医院及时贯彻上级部门的规0.5分 范，法律法规；并对各级人员进 行相关知识培训 1、每月医院感染发病率?10%2、漏未开展监测扣4分回顾性报率监测，医院感染漏报率?10%3、调查为主扣2分发生医院感染目标性监测（易感人群、高1、2、项查原始资料3、率>10%扣1分漏报率>10%危因素监测）4、每3-6个月公布全项查监测资料4、项查登扣1分3项无资料扣1分,院感染菌株分布及细菌耐药谱的统2、开展医记及统计资料5、项查登不全扣0.5分4项无统计计5、医院感染卫生学的监测： （1）院感染的4分 记本 （1）查看原始化扣1分,统计不全扣0.5分紫外线效果的监测 （2）重点科室空各项监测 验单（符合卫生部要求）5项无累计时间扣0.5,无气、物体表面、医护人员手及使用消（3）（4）（5）项现场强度监测扣0.5,未开展扣毒液、高危医疗器械的细菌学监测每监测 1分,浓度监测不符合要求月一次并符合要求 （3）消毒液浓度扣1分 监测 （4）内窥镜管腔监测 （5）透 42 析液监测 1、掌握消毒、灭菌的概念 2、诊疗过程中严格执行无菌技术 1、回答不正确扣0.5分 操作规范 1、现场提问1-2人 2、操作过程违反原则或不3、有医疗器械和物品清洗、消毒2、现场检查 符和要求扣1分 和灭菌程序 3、消毒与3、查相关流程 3、缺少程序扣0.5分 4分 4、掌握正确的洗手和手消毒程序隔离 4、现场提问1-2人 4-5、缺少手卫生知识,设（取消洗手盆） 5、现场查看 施不符合要求各扣0.5分 5、重点部门使用非手接触式洗手6、现场查看 6.灭菌方法不正确扣1分 设施 6、手术器械采用低温或化学灭菌 方法，并符合规范要求 43 1、掌握选择消毒、灭菌方法的原 则，常用消毒剂的名称、浓度、1、管理人员缺少消毒、配置方法及注意事项 灭菌知识，临床部门消2、购入的消毒药械要符合国家有毒药械使用方法不正确4、消毒灭关规定，根据《消毒管理办法》1、现场提问1-2人 扣1分 菌药械管2分 的规定，产品要取得卫生部卫生2、现场查看 2、购置的消毒药械缺少理 许可批件，要有证件的备案并登证件或登记；制剂室环记。自配制的消毒剂应按操作程境、操作程序不符合要序准确配制，并做好有关记录，求扣1分 配制环境要清洁无尘 1、检查一次性医疗用品购置的登5、一次性记及有关证件 1、相关资料不齐全扣使用医疗2、查外包装有无厂名、厂址、生0.5分 用品管理产日期、消毒灭菌日期、有效期、1、查看相关资料 2、缺少相关标记扣1.0符合有关2分 消毒标记 2、查看相关资料 分 规定，医3、按《天津市医疗卫生机构一次3、现场查看 3、一次性医疗用品的储院污物处性使用医疗用品管理办法》的规存环境不符合管理规定理符合要定，做好对一次性医疗用品的管要求扣0.5分 求 理 44 1、医院设有院级抗菌药物使用管1、组织机构不健全扣理机构或部门2、医院根据国家有0.5分2、缺少针对医院关规定，制定了用于本院的抗菌特点的抗菌药物合理使药物合理使用管理文件或规范3、1、查文件，是否有更新 用管理资料扣0.5分3、临床科室设有管理抗菌药物合理2、查文件 临床科室无管理小组及6、合理使使用的小组或相关人员4、临床科3、查文件 相关人员扣0.5分4、无用抗菌药室根据国家有关规定和院级文6分 4、查文件，有可操作性 科室管理规定扣0.5分物(1)组件，制定了用于本科室的抗菌药5、现场提问3人 5、缺少抗菌药物知识，织管理 物合理使用规范5、临床医生知晓6、查记录 未执行分级使用规定扣抗菌药物分级使用的基本原则并7、查记录 3分6、未开展工作检查，执行了分级使用规定6、医院为落缺少奖惩措施扣0.5分实抗菌药物的合理使用实施了检7、未开展专题培训扣查、督促或奖惩等措施7、合理应0.5分 用抗菌药物培训 45 1、术前预防用药给予时 间要体现在手术麻醉单 或其他记录上,不在此 时间内的扣除1分。剖 宫产手术给药时间宜在 手术科室 胎头娩出夹住脐带后 1、清洁手术围手术期预防用药给2、术后用药超出时限,随机抽检手术科室(外予时间应为手术开始前2小时至且无恰当理由的扣除1(2)抗菌科,五官科等)预防性使16分 30分钟内静脉给药 分 药物应用 用抗菌药物现岗病历82、术后用药不超过48小时 3、预防性用药要选择恰份 3、预防性用药不应常规联合用当的药物，例如宜选择药,且药物选择恰当, 第一代头孢菌素头孢唑 啉或第二代头孢菌素 等,药物品种超出合理 范围的扣0.5分 注:每份病例2分,扣分 超出2分,以2分计算 46 1、使用抗菌药物的病例 无相关的感染性疾病的 诊断扣0.5分,诊断依据 不充分或无使用抗菌药 物指征（例如病毒感染） 也扣除0.5分2、未送标 本进行培养且未说明理非手术科室1、抗菌药物应用病例由的扣0.5分3、未对培应有感染疾病的诊断2、用抗菌药随机抽检现岗非手术科养结果进行分析扣0.5物时,已采集标本进行微生物学室(感染科,呼吸科,内分4、抗菌药物使用72 8分 培养3、对培养结果进行分析4、科等)治疗性使用抗菌小时（重症患者可缩短用药48-72h评价药物效果，更换药物病历4份 至48小时）后评价效果,品种有理由5、用药（超过2周）频繁更换药物者要在病疗程过长有分析 历中解释原因,未评估 疗效或者更换药物未说 明理由的扣0.5分5、用药超过14天,未评估扣 0.5分 注:每份病例2分,扣分超出2分,以2分计算 47 1、产房、母婴同室、寄养室、新 生儿病房（室） （1）有医院感染控制管理制度 7、重点部（2）开展空气、医务人员手、暖门医院感1、查资料 箱、奶具、辐射台等消毒效果、染管理 2、下列科室现场查看 （1）管理制度不健全扣灭菌质量监测 重点科室（1）现场查看 0.5分 （3）布局合理，三区划分，设无考核要（2）查阅资料 （2）未开展监测扣1分 菌间、污洗间，待产室应设在产求：每个（1）现场查看查阅资料 （3）不符合要求扣1分 5分 房外，一间产房设一张产床，有医院抽查（2）现场查看 （4）不符合要求扣1.5隔离标志牌；室内环境严格执行2个科（3）查登记及化验单 分 每日卫生清洁、消毒制度，必须室，每一（4）查登记 （5）物品消毒处置方法湿式清洁，每周固定卫生日 科室检查（5）查化验单 不符合要求扣1分 （4）寄养室有操作台、洗浴池等，满分为5（6）查登记及化验单 专台专用，设配奶间，各类用品分 一婴一用一消毒，隔离患者有隔 离间，用品双消毒 （5）物品消毒处置方法正确 48 2、血透室（1）有医院感染控制 管理制度（2）开展空气、手、透（1）管理制度不健全扣析机入口、出口液等消毒效果、0.5分（2）未开展监测灭菌质量监测（3）布局合理,室扣1分（3）不符合要求内环境严格执行每日卫生清洁、（1）查看资料（2）查扣1分（4）不符合要求消毒制度，必须湿式清洁，每周监测资料（3）现场查看扣0.5分（5）非一次性固定卫生日（4）透析机及管路定（4）查复用次数及标识 使用管路处置程序不符期消毒、灭菌，复用时有使用次（5）现场查看处置流程合要求扣0.5分（6）缺数和记录（5）未界定一次性使用（6）查相关资料（7）少相关检查扣0.5分（7）的导管，按去污染、清洗、灭菌随机抽查手卫生知识 缺少手卫生知识，只注的程序严格进行处理（6）透析前，重医务人员的个人防护对患者进行肝功能及肝炎标识物扣1分 等常规化验筛查（7）医务人员操 作中执行手卫生规范 49 3、ICU （1）有医院感染控制管理制度 （2）开展空气、医务人员手、呼 吸机管路等消毒效果、灭菌质量 监测 （1）管理制度不健全扣 （3）布局合理,感染病人与非感 0.5分 染病人区域划分明确，特殊病人 （1）查看资料 （2）未开展监测扣1分 单独安置 （2）查监测资料 （3）不符合要求扣1分 （4）每天进行空气消毒，有条件（3）现场查看 （4）不符合要求扣0.5应配备空气净化装置 （4）现场查看 分 （5）工作人员进入ICU，按规定（5）现场查看 （5）不符合要求扣0.5 着装、洗手，患有感染性疾病的（6）现场查看资料与标分 工作人员不能进入ICU 志牌 （6）缺少监测与措施扣 （6）加强抗菌药物应用和细菌耐（7）现场查看 0.5分 药性管理，特殊感染或高度耐药（8）现场提问1-2人 （7）缺少相关制度，未 菌感染的病人，有严格消毒隔离 限制探视人数扣0.5分 措施和标志牌 （8）医疗用品处置方法 （7）严格探视制度，限制探视人 不正确扣0.5分 数 （8）医疗用品消毒处置方法正 确，包括体温表、听诊器、袖带、 湿化瓶、雾化器、呼吸机等 50 4、导管室（1）有医院感染控制 管理制度（2）开展空气、医务人（1）管理制度不健全扣员手、物体表面等消毒效果、灭0.5分（2）未开展监测菌质量监测（3）布局合理，室内（1）查看资料（2）查扣1分（3）不符合要求环境严格执行每日卫生清洁、消监测资料（3）现场查看扣1分（4）不符合规范 毒制度，必须湿式清洁，每周固（4）现场检查与提问要求扣0.5分（5）不符定卫生日（4）外科洗手方法正确，（5）查现场操作（6）合要求扣1分（6）未按洗手刷应一用一灭菌（5）严格无现场检查与提问 规范要求加强导管使用菌技术操作（6）一次性使用导管管理扣1分 严禁重复使用（未界定一次性使 用的按规范要求执行） 5、口腔科 （1）管理制度不健全扣 （1）有医院感染控制管理制度 0.5分 （2）开展空气、医务人员手、手（2）未开展监测扣1分 机、高压灭菌设备、牙椅治疗台（3）缺少洗手环节与医 等消毒效果、灭菌质量监测 （1）查看资料 务人员标准预防措施扣 （3）治疗操作前、后洗手，操作（2）查监测资料 1分 时戴帽子、口罩、手套 （3）现场查看 （4）布局与器械消毒灭 （4）设独立清洗消毒间，器械消（4）现场查看操作流程 菌程序不符合要求扣1毒灭菌按照“去污染-酶洗-清洗-（5）现场查看 分 消毒或灭菌”的操作程序。 （6）现场查看 （5）口腔诊疗器械与用 （5）接触病人伤口和血液、体液（7）现场查看 品处置不符合要求扣 的器械使用后应灭菌，常用口腔0.5分 检查器械、填充器、托盘等应一（6）缺少监测扣0.5分 人一用一消毒 (7）技工室使用的用品 （6）器械尽量采用压力蒸汽灭消毒方法不符合要求扣 51 菌，使用化学灭菌剂时，要每日0.5分 进行浓度监测 （7）修复技工室的印模、蜡块、 石膏模型及各种修复体，使用中 效以上消毒方法 52 （1）管理制度不健全扣6、内镜室（1）有医院感染控制 0.5分（2）未开展监测扣管理制度（2）开展医务人员手、 1分（3）布局不合理，区镜体、活检钳、物体表面等消毒 域划分不明确扣1分（4）效果、灭菌质量监测（3）布局合 医务人员内镜清洗、消毒理，设有诊查区、清洗消毒区、（1）查看资料（2）查 知识掌握不全面扣0.5分清洁区（4）工作人员要具备内镜监测资料（3）现场查看 （5）缺少必要的器械清清洗、消毒专业知识（5）专用清（4）现场检查与提问 洗、消毒设备，内镜清洗洗、消毒设备齐全，程序符合清（5）现场查看（6）现 程序无绪扣0.5分（6）医洗规范（6）弯盘、口圈等器具一场查看（7）现场检查与 疗用品使用不符合要求扣人一用一消毒（7）严格执行每日提问（8）查相关记录 0.5分（7）未执行清洗、诊疗工作结束和每日诊疗工作开 消毒程序扣0.5分（8）缺诊前内镜附件、清洗槽的清洗、 少内镜清洗消毒纪录扣消毒程序（8）有内镜清洗消毒记 0.5分 录 53 7、检验科（1）有医院感染控制（1）管理制度不健全扣管理制度，病原微生物室有生物0.5分（2）未开展监测安全管理制度（2）开展医务人员扣1分（3）缺少手卫生手、物体表面、高压灭菌设备等知识，只注重医务人员消毒效果、灭菌质量监测（3）工的个人防护扣1分（4）作人员着装符合规范要求，操作（1）查看资料（2）查检验用品使用、处置不前、后洗手，操作时戴手套，操监测资料（3）现场检查符合要求扣0.5分（5）作后摘手套洗手（4）使用合格的与提问（4）现场查看（5）无菌操作、医疗用品使一次性检验用品，用后进行无害现场检查与提问（6）现用不符合要求扣0.5分 化处理（5）严格执行无菌操作规场检查与提问（7）现场（6）缺少消毒剂使用相程，采集标本要一人一针一管一检查与提问（8）现场查关知识扣0.25分（7）巾一带（6）正确使用消毒液，掌看（9）现场查看（10）使用器具处置不及时扣握使用浓度、方法、时间（7）各现场查看 0.25分（8）废弃培养基种使用器具应及时清洗消毒（8）未进行无害化处理扣废弃培养基，要配备专用高压灭0.5分（9）化验单未消菌设备，进行无害化处理（9）化毒发放扣0.25分（10）验单应消毒后发放（10）保持室室内环境不清洁扣0.25内清洁，每天对空气、物体表面分 及地面进行常规清洁消毒 54 8、手术室和层流室（1）有医院感染控制管理制度（2）手术室设施要求a、手术室划分为非限制 区、半限制区、限制区，并设三 路相通，区域间标志明确b、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光（1）管理制度不健全扣滑，有良好的排水系统c、手术室0.5分（2）a—b、不符内应设无菌手术间、一般手术间，合要求各扣0.3分; c、隔离手术间应靠近手术入口处，（1）查看资料（2） a、不符合要求扣0.4分（3）且有隔离标志牌，每手术间限制现场查看b、现场查看c、a—b、不符合要求各扣一张手术台（3）手术室人员及手现场检查、查看隔离标0.2分; c、手术器械未术器具设备管理a、严格限制非手志牌（3）a、现场查看b、达到灭菌要求扣0.3术室人员进入，必须进入须按手 现场查看c、现场检查与分;d、不符合规范要求术室着装标准更衣，工作人员外提问d、现场检查与提问扣0.3分;e、未执行管出必须更换外出工作服和工作鞋e、现场检查与提问f、理规定扣0.3分;f、未b、手术病人更换清洁衣、裤、帽现场检查与提问g、现场执行操作原则，消毒知子、鞋套方能进入手术室c、手术查看h、现场查看 识掌握不全面扣0.3器械及物品必须一用一灭菌，能分;g、无卫生清洁、消使用压力蒸汽灭菌的应避免使用毒制度扣0.2分;h、不化学灭菌剂浸泡灭菌d、外科洗手符合要求扣0.2分 方法正确，洗手刷应一用一灭菌 e、麻醉器具定期清洁、消毒，接 触病人的用品应一用一消毒，严 格遵守一次性医疗用品的管理规 定f、医务人员必须严格遵守消毒 灭菌制度、无菌技术操作规程， 55 掌握消毒剂的正确使用方法和浓 度g、严格执行每日卫生清洁、消 毒制度，必须湿式清洁，每周固 定卫生日h、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，或有交 换车，车上物品保持清洁，接送 隔离病人的平车应专车专用，用 后严格消毒 56 9、供应室（1）有医院感染管理 制度（2）区域划分明确，污染、 清洁、无菌物品分区存放，回收-（1）管理制度不健全扣清洗-消毒-灭菌流程符合规范要0.5分 （2）区域划分求（3）开展手、空气、物体表面、不明确，缺少工作流程无菌物品与高压灭菌设备等各项扣1分 消毒效果、灭菌质量监测 （4）（3）未开展监测扣1分 无菌室的管理a.进入无菌物品存（1）查看资料（2）现（4） 放区域必须更衣，换工作鞋b.室场查看（3）查监测资料a—b、不符合要求各扣内清洁工具专用，无菌物品贮存（4） 0.25分 c、未于柜厨或架上，距地面>20cm，距a、现场查看b、现场查 按要求保存无菌物品扣屋顶50cm，距墙壁5cmc.无菌物看c、现场查看d、现场0.5分 品存放排列有序，包布/容器清查看e、现场查看f、现d—f、不符合相关规定洁、干燥d.灭菌包体积不得超标，场查看g、查岗位证书要求各扣0.25分 并在有效期内使用（预真空30cm（5）现场查看 g、消毒员无上岗证扣×30cm×50cm，下排气30cm×0.25分 30cm×25cm）e.无菌物品有明显（5）一次性医疗用品的消毒标志，注明物品名称、消毒管理、储存环境不符合日期、有效期、签名f.无菌包每规定要求扣0.5分 包应有化学指示标识g.消毒员有 上岗证（5）一次性物品管理符合 规范要求 57 10、感染性疾病科（1）有医院感 染控制管理制度，严格执行环境 清洁卫生制度（2）感染性疾病科 设施要求a、感染性疾病科划分为 清洁区、潜在污染区、污染区，（1）管理制度不健全扣并设三路相通，区域间标志明确0.5分（2）a、区域划分b、天花板、墙壁、地面无裂隙，与标识不明确扣0.5表面光滑，有良好的排风系统c、分;b、室内设施不符合（1）查看资料（2） 感染性疾病科设置独立的药剂、要求扣0.25分;c、未达a、现场查看b、现场查检验、放射及收费部门（3）感染到设施要求扣0.25分现c、场查看看（3） 性疾病科人员及设备管理a、医务（3）a、不符合规定要a、现场查看b、现场检 人员进入须按传染病预警级别着求扣0.25分;b、不掌握查与提问c、现场检查与装，工作人员外出必须更换外出消毒知识扣1分;c、未提问d、现场查看（4） 工作服和工作鞋b、医疗器械及用执行无菌技术操作原则a、查监测资料b、查相品必须一用一消毒，消毒方法正扣1分;d、废弃物处置关资料 确c、医务人员必须严格遵守消毒不符合要求扣0.25分隔离制度、无菌技术操作符合隔（4）a、未开展监测扣离技术规范要求d、废弃物按传染0.5分;b、缺少紫外线灯性医疗废物严格处理（4）开展各使用相关资料扣0.5分 项监测a、开展手、空气、医疗器 械、使用中的消毒液等消毒效果、 灭菌质量监测b、紫外线灯设置、 监测、使用符合规范 58 1、有医疗废物管理制度及应急预1、无相关制度与预案扣案 0.5分 2、医疗废物分类、处置流程符合1、查看资料 2、不符合相关要求扣1分 七、医疗规范要求 2、查看资料 3、个人防护不符合要求扣废弃物的4分 3、医疗废物处置人员个人防护符3、现场检查与提问 1分 管理 合要求 4、现场查看 4、暂存地管理、设施不符4、医疗废弃物暂存地的管理符合5、现场查看 合要求扣1分 380号令规定 5、无相关纪录扣0.5分 5、医疗废物转运、交接有记录 59