患者入院告知书
尊敬的患者及家属:
依照国务院令,第351号,的规定:“在医疗活动中～医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者～及时解答其咨询,但是～应当避免对患者产生不利后果”和卫生部《病历书写基本
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
,试行,》第十条规定:“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,～应当由患者本人签署同意书,患者不具备完全民事行为能力时～用当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其近亲属签字～没有近亲属的～由其关系人签字,为抢救患者～在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”的要求～为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施～敬请你们根据自己的实际情况～慎重考虑～选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者～并签署各项医疗活动同意书。
在下列知情选择书中只能选择一种方式并签字注明。
医师
日期: 年 月 日
知情选择书
上述告知书内容本人已充分了解。经慎重考虑～我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者～并签署各项医疗活动同意书。
年 月 日 患者签名:
上述告知书内容本人已充分了解。为有利于本人的疾病诊治和康复～我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权～并签署《患者授权书》。
患者签名: 年 月 日
患者授权书
经慎重考虑～我在此授权 作为我在医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者～全权处理本人在诊疗过程中的一切事务并在需患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字～代理本人行使知情同意权和选择权。一经授权人签字～本授权书即生效,被授权人之行为视同本人知悉与同意。经代理人签名同意后所实施的诊疗行为若产生不良后果～将由本人承担。
此致
医师
授权人签名 :
年龄 性别
年 月 日
本人接受患者 的授权～同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权～并签署各项医疗活动同意书。 被授权人签名
与患者关系 :
身份证号码 : 联系电话,方式,:
年 月 日
本授权书一式二份～医疗机构和被授权人各存一份,委托书经委托人、代理人签字后生效～并与患者病案一并保存。
备注:被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人和关系人。
浙公网安备 33021202002483