拔牙风险知情告知书
姓名:__________ 性别:_______ 年龄:_______联系电话:________________
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诊 断:
1.门诊拔牙手术是一个有创操作,可能引发患者局部或者全身不良影响,需要患者身体健康才能进行。患者须如实告知自己的健康状况、孕史、服药史、过敏史、既往史及家族史,(二磷酸盐类药物为绝对拔牙禁忌症!!)医生将视情况对症处置,排除手术禁忌症。身体状态说明:(隐瞒病情造成一切不良后果由患者自己承担)
2.麻醉并发症:晕厥 过敏 中毒 血肿,需及时对症处理:患者心脑血管意外:心律失常 心绞痛 心肌梗死 脑梗死 脑出血 呼吸心跳骤停等,需要预防性和应急性治疗。
3.
客户确认签字:__________日期:__________医生签字:_________日期:_________
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