【doc】 改良腹膜平衡试验在腹膜透析患者中的应用

【doc】 改良腹膜平衡试验在腹膜透析患者中的应用 改良腹膜平衡试验在腹膜透析患者中的应 用 中华肾脏病杂志2005年l2月第2l卷第l2期ChinJNephrol,!!!!!o11: ? 新技术与方法? 改良腹膜平衡试验在腹膜透析患者中的应用 方炜钱家麒林爱武顾爱萍张凤棣 【摘要】目的观察改良腹膜平衡试验(改良PET)在腹膜透析(腹透)患者中的应用,初 步建立改良PET转运参数的参考值,探讨其评估腹膜溶质转运特性的准确性及临床意义.方法 97例腹透患者用高渗腹透液(4.25%葡萄糖)进行改良PET,分别测定4h透析液肌酐与血肌酐 比值(4hD/Pcr),计算物质转运面积系数(MTAC),1h透析液钠与血钠比值(1hD/?)及记录 净超率量(nUF).其中有l4例患者在1个月内曾行标准腹膜平衡试验(标准PET),其结果与改 良PET进行自身比较.所有患者在研究时及研究前1个月内均无腹膜炎.结果97例腹透患 者中有9O例nUF大于400m1.这些患者的转运参数经正态分布校正 后建立了改良PET的参考 值.改良PET的4hD/Pcr为0.70~0.15,标准PET4hD/Pcr为0.68_+0.13,两者非常接近,差异 无统计学意义.两种PET对患者腹膜转运特性分型结果相似.7例nUF小于400ml的患者中有 5例有效腹膜表面积增大:2例存在水通道介导的水转运障碍,其中1例同时存在有效腹膜表面 积增大,还有1例患者改良PET转运参数在正常范围内.结论与标准PET相比,用高渗腹透 液进行改良PET能够准确地评估腹膜小分子溶质转运特性.此外还能提供更多更敏感的液体转 运信息,为l临床诊断超滤衰竭.以及进一步鉴别其原因提供了有力的手段. 【关键词】腹膜透析;腹膜平衡试验;超滤衰竭 Practicalappficationofmodifiedperitonealequilibriumtestinperitonealdial ysispatients FANGWeiQtANJia—qiLlNAi-WUGUAi-pingzHANGFeT曙一 di.RenalDivision.Re响t Hospital,Sho~ghaiSecondMed&dUniversity,Shanghai200001,Chin a 【Abstract】ObjectivesToinvestigatethepracticalapplicationofmodifiedperitoneal equilibrationtest(modifiedPET)employing4.25%glucoseexchangeinperitonealdialysispatients andtoassessthereferencevaluesandclinicalsignificanceofthetest.MethodsModifiedPETs wereperformedin97patientswithoutperitonitisforatleast4weeks.Masstrans~rareacoefficient (IvrrAC)wascalculatedaccordingto山 eGarredmode1.CreatinineD/Pconcentrationratioat4hr (4hD/Pcr),sodiumD/Pconcentrationratioatlhr(1hD/PNa+)andnetultrafihration(nUF) werealsoassessed.Ultrafiltration<400mlwasdefinedasultrafiltrationfailure(UFF).Amongthese patients.14werealsoperformedstandardPETsusing2.5%glucosedialysatewithin1month.The resultsfromstandardandmodifiedPETwerecompared.ResultsThedataof90patientswithout UFFwereavailabletoestablishreferencevalues.4hD/PcrofmodifiedPETwasverysimilarto 山 atofstandardPET(0.70_+0.15VS.0.68_+0.13.P>0.05).4hD/PcrandMTACcrofmodifiedPET weresignificantlycorrelatedwith4hD/PcrofstandardPET(P<O.O1).Pati enttransportcategory Wasminimallyintluencedbydialysatetonicity.CausesofUFFwereanalyzedin9patientswithnUF <4OOml:highMTACin5patients,reflectingalargevascularsurfacearea;absentofsodium sievingin2patients.representingaquaporin一 1deficiency.Onepatientdemonstratedbothcausesf0r UFF.and1patienthadnormalmodifiedPETresults.ConclusionsModmedPETcanevaluate七he peritonealsolutetransportstatusaccurately.Inadditiontoprovideinformationofsmallsolute transport,modifiedPETallowsconfirmingUFFdiagnosisandhelpstoidentifyitscauses. 【Keywords】 Peritonealdialysis;Peritonealequilibriumtest;Uhrafihrationfailure 基金项目:国家自然科学基金资助项目(39870903);上海市教育委员 会资助基金(98QB65) 作者单位:200001上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科 中华肾脏病杂志2005年I2月箜鲞型!P!!!:旦!!!竺:!!!!:! 由于不同的腹透患者或同一患者在不同阶段 其腹膜转运特性可不相同,所以在腹透患者的随 访中,需要定期准确评估腹膜的转运特性,以了解 腹膜的功能状态,指导腹透处方的调整.由 Twardowski于1987年提出的标准腹膜平衡试验 (PET)是目前临床应用最广泛的评估腹膜功能的 试验[.近年发现用4.25%葡萄糖代替标准PET 中的2.5%葡萄糖的透析液进行改良腹膜平衡试 验(改良PET)对临床检测超滤衰竭更为敏感,所 以国际腹膜透析学会超滤衰竭协作组推荐采用改 良PET来评估腹膜溶质和水分转运特性[.目前 关于改良PET的转运参数参考值及其在临床实 际应用的报道极少见.我们观察了改良PET在腹 透患者中的应用,以初步建立改良PET转运参数 的参考值,探讨其评估腹膜溶质转运特性的准确 性及其临床意义. 对象与方法 一 ,研究对象 97例腹透患者用4.25%葡萄糖浓度透析液 (Dianeal,Baxter)进行改良PET,其中男性45例, 女性52例,平均年龄(55?12.9)岁(15,77岁),中 位腹透龄15个月(1,108个月).所有患者在研究 时及研究前1个月内均无腹膜炎.97例中有14 例在1个月内曾行标准PET,其结果与改良PET 进行了自身比较,其中男性8例,女性6例,平均 年龄(56?16.3)岁(15,76岁),中位腹透龄11个 月(1,60个月). 二,方法 1.改良PET:用2L4.25%葡萄糖腹透液留 腹4h,分别收集0,1,4h的透析液及1h的血标 本测定肌酐,葡萄糖和钠离子浓度,计算以下转运 参数:4h透析液肌酐与I仉肌酐比值(4hD/Pcr). 根据Garred公式计算肌酐的物质转运面积系数 (MTAC)以反映有效腹膜表面积.测定1h透析 液钠与血钠比值(1hD/PN+)反映腹膜水通道介 导的水转运.记录净超率量(nUF),nUF小于400 ml定义为超滤衰竭 MTAC计算采用Garred公式:MTAC=(Vd/t). Ln[Vi?P/Vd(P—Dt)] Vd:透析液引流量;t:留腹时间:vi:透析液 注入量;P:溶质的血浆浓度;Dt:溶质的透析液 浓度 2.标准PET:2L2.5%葡萄糖透析液在腹腔内 保留4h.分别收集0,2,4h的透析液及2h的血 标本测定肌酐和葡萄糖浓度,记录nUF.计算0, 2,4h的D/Pcr;2,4h透析液葡萄糖浓度与0h 浓度之比(D/D0). 3.改良PET转运参数参考值的建立:考虑到 超滤衰竭患者的腹膜可能是一种病理状态,故在 建立改良PET转运参数参考值时剔除净超滤量 小于400ml患者的数据.所有转运参数的数据均 进行正态分布校正,用偏态系数检验该组数据是 否符合正态分布,偏态系数为0时表示呈理想的 正态分布,如果偏态系数>0,表示数据分布向右 偏斜.则将数据中最大值依次剔除直到该组数据 偏态系数接近于0.反之亦然.以正态分布数据的 均值和95%可信区间表示各转运参数的参考值 4.统计学方法:符合正态分布的数据以?s 表示,不对称分布的数据用中位数和范围表示.自 身前后比较采用配对t检验,用Pearson相关系数 进行相关关系检验,组间比较采用方差分析 结果 一 ,改良PET转运参数参考值 97例腹透患者中有90例nUF大于400m1. 这些患者的转运参数经正态分布校正后的参考值 见表1. 表197例患者改良PET转运参数参考值 经正态分布校正后用于建立改良PET转运参数参考值的病 例数 二,改良PET与标准PET转运参数比较 97例腹透患者中有14例在1个月内行标准 PET,平均间隔(11?10)天,其结果与改良PET进 行自身比较,结果显示改良PET4hD/Per为 0.70_+0.15,标准PET4hD/Pcr为0.68_+0.13.两 者非常接近,差异无统计学意义.改良PET的4h D/Pcr,MTACcr均与标准PET的4hD/Pcr密切 相关(r=0.91,0.83,P<0.01),见图1,图2.改良 PET的nUF明显高于标准PET『(796_+296)比 (311?169)ml,P<0.01],但与标准PET的nUF密 中华-剐拄病杂志2005年12月第21卷第12期 chnlephrol,December2005,Vol21,No.12 切相关(r=0.80,P<0.01),见图3. 图1改良PET的4hD/Per与标准PET4hD/Per的关系 差耋 星i 三 图2改良PETMTACcr与标准PET4hD/Per的关系 童 害 量 总 图3改良PETnUF与标准PETnUF的关系 根据Twardowski的判别标准.分别采用两种 PET的转运参数对这14例患者的腹膜转运特性 进行分型.绝大部分患者(11/14)都归人同一转 运类型,只有少数患者(3/14)归人相邻的转运类 型.没有患者被归人相隔1个转运类型以上(例如 标准PET提示为高平均转运而改良PET提示为 低转运).见表2. 三,超滤衰竭患者改良PET转运参数分析 97例中有7例nUF小于400m1.提示这些患 者存在超滤衰竭.对其改良PET转运参数进行分 析以检查引起超滤衰竭的原因,转运参数在参考 表2两种PET腹膜转运特性的分型情况比较 值95%可信区间之外被认为不正常.7例患者中 有5例MTAC明显增高.提示有效腹膜表面积增 大:2例患者钠筛消失代表存在水通道介导的水 转运障碍.其中1例患者同时有MTAC明显增高. 还有1例患者改良PET转运参数在正常范围内. 讨论 与低糖浓度相比.用4.25%葡萄糖透析液进 行试验使得腹膜两侧渗透压梯度达到最大,因而 超滤量大.客观误差小.能够更敏感地检测出超滤 量的变化.并且留腹4hnUF小于400ml的患 者.与临床上出现超滤衰竭症状和体征有着非常 良好的一致性.所以将改良PET4hnUF小于 400ml作为诊断超滤衰竭的一条标准[41引.腹透时 4.25%葡萄糖透析液在腹腔内停留的初始阶段. 可观察到腹透液钠浓度与血钠浓度比值明显下降 的现象,表明水从血浆转运进入透析液的速率要 大于钠离子,即存在腹膜对钠和水转运分离的现 象,这种现象称为”钠筛”.”钠筛”现象在高渗腹 透液留腹30,60min时最为明显.反映了腹膜水通 道介导的自由水转运功能[61.用高渗腹透液进行 PET的另一优点是能通过测定”钠筛”来评估腹膜 的自由水转运功能.从而有助于超滤衰竭原因的 鉴别.所以,改良PET可为临床提供更好的有关 腹膜超滤功能的信息,能够较早诊断超滤衰竭. 我们通过本研究.初步建立了改良PET各转 运参数的参考值.由于随着腹透治疗时间的延长. 腹膜转运特性可能发生改变,转运参数的参考值 应适用于所有腹透龄的患者.所以本文研究对象 包含了I,108个月的不同腹透龄的患者. 本组患者采用4.25%葡萄糖透析液留腹4h 的净超滤量参考值范围在480,970ml.有一上 限,这与所采用的数据处理方法有关.该组数据的 偏态系数为正值.提示数据向右偏斜.所以在正态 分布校正过程中几个超滤量最大的患者被依次剔 中华肾脏病杂志2005年l2月第2l卷第l2期 ChinJNephrol,December2005,Vol2,o 除.但这些被剔除的数据并不意味着不正常,因 为在临床实践中,超出此参考范围的更大的超滤 量应仍属正常.MTAC表示零时相即真正的扩散 发生前某溶质理论上最大的清除率,是反映有效 腹膜表面积大小的一项指标.D/P的测定方便易 行,也是临床上常用的一个反映MTAC的参数. 溶质的D/P比值与MTAC存在良好的相关关系, 但在MTAC很低或很高的患者,溶质D/P并不能 准确反映MTAC.改良PET除测定溶质D/P外, 还同时计算MTAC来评估腹透患者的有效腹膜表 面积,因而结果更为可靠.本研究结果显示,尽管 进行了正态分布校正,MTAC的95%可信区间范 围仍然很大,提示不同腹透患者的腹膜溶质转运 功能存在很大的个体差异. 14例在短期内先后行改良PET和标准PET 的结果显示,这两种腹膜平衡试验的溶质转运参 数非常接近,改良PET的4hD/Pcr,MTACcr均 与标准PET的4hD/Pcr密切相关.与文献报道 一 致或类似[,.用4.25%葡萄糖的腹透液行腹膜 平衡试验时,虽然对流转运增加,使得肌酐等小分 子溶质从血液向腹腔转运增快.但同时由于增大 的渗透压梯度驱使水分从血液向腹腔超滤增加, 抵消了腹透液中肌酐浓度的升高,所以改良PET 的4hD/Pcr与标准PET保持着较好的一致性. 腹膜转运特性进行分型结果显示,绝大部分患者 都可归人同一转运类型,只有少数患者归入相邻 的转运类型,这与Pride等[10]的研究结果相似.所 以改良PET可以沿用Twardowski的标准作为腹 膜转运特性分型. 部分腹透患者的容量过多是由可逆因素引起 的,比如水钠摄人过多,腹透处方不合适,腹透管 堵塞,移位等,而并不是由于真正的腹膜超滤衰竭 造成.所以当腹透患者出现容量过多表现时.首先 要仔细检查是否存在上述可逆因素.在排除了可 逆因素之后,根据国际腹膜透析学会超滤衰竭协 作组的推荐[引,进一步用4.25%葡萄糖腹透液留 腹4h评估腹膜超滤功能,如果净超滤量超过 400ml,应重新进行临床评估;如果净超滤量小于 400ml,则提示存在腹膜超滤衰竭,应进一步检查 腹膜的小分子溶质转运功能.MTAC增大提示有 效腹膜表面积增大如高转运患者或患腹膜炎等: MTAC降低提示有效腹膜表面积减少如硬化性腹 膜炎或腹腔粘连等;钠筛消失提示腹膜水通道障 碍.由于腹膜的淋巴重吸收率检测方法复杂,昂 贵,所以临床上常通过排除其他原因来诊断淋巴 重吸收增加引起超滤衰竭.在本文7例超滤衰竭 患者中,有5例MTAC明显增高,初步表明有效腹 膜表面积增大是超滤衰竭最常见原因,有的患者 可以同时存在一种以上引起超滤衰竭的原因.而 各转运参数均在正常范围的超滤衰竭患者,需怀 疑可能存在淋巴重吸收增加.所以改良PET不仅 可以用于诊断超滤衰竭,还有助于鉴别引起腹膜 超滤衰竭的原因. 综上述,与标准PET相比,改良PET能够更 准确地评估腹膜小分子溶质的转运特性,此外还能 提供更多更敏感的液体转运信息,为临床诊断超滤 衰竭,以及进一步鉴别其原因提供了有力的手段. 参考文献 1TwardowskiZJ,NolphKD,KhannaR,eta1.Peritoneal 147. equilibrationtest.PetitDiallnt,1987,7:138— 2NolphK,GokalR,MujaisS,eta1.ISPDAdHoeCommittee onuhrafihrationmanagementinperitonealdialysis.PeritDial lnt,2000.20Suppl4:S3一S4. 3WaniewskiJ,WerynskiA,Heimbiirger0,eta1.A comparativeanalysisofmasstransportmodelsinperitoneal dialysis.ASAIOTransplant,1991,37:65—75. 4Ho—dac—PannekeetMM,AtaseverB,StruijkDG,eta1. Analysisofultra.filtrationfailureinperitonealdialysispatients bymeansofthestandardperitonealpermeabilityanalysis. PeritDiallnt.1997.17:l44—150. 5MujaisS,NolphK,GokalR,eta1.Evaluationand managementofuhrafihrationproblemsinperitonealdialysis. PetitDiallnt,2000,20Suppl4:S5一$21. 6MonquilMC,lmholzAL,StruijkDJ.eta1.Doesimpaired transcellularwatertransportcontributetonetuhrafihration failureduringCAPD?PetitDiallnt,1995,15:42—48. 7方炜,钱家麒,余志远,等.水孔蛋白1在人腹膜组织的表 达以及腹膜透析对其表达的影响.中华肾脏病杂志.2003. 19:29.33. 8CaraM,VirgaG,MastmsimoneS.eta1.Comparisonof peritonealequilibrationtestwith2.27%and3.86%glucose 71. dialysissolution.JNephrol,2005,18:67— 9SmitW,LangedijkMJ,SehoutenN,eta1Acomparison between1.36%and3.86%glucosedialysissolutionforthe assessmentofperitonealmembranefunction.PeritDiallnt, 2000,20:734—741. 10PrideET,GustafsonJ,GrabamA,eta1.Comparisonofa 2.5%anda4.25%dextroseperitonealequilibrationtest. PetitDiallnt.2002,22:365—370. (收稿日期:2005—04—08) (本文编辑:孙玉玲)