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中 医 住 院 病 案 首 页
医疗付款方式:? ? ? 第 次 住院 病案号: 基本医疗保险卡号: 其他医疗保险卡号: 姓名 性别?(0.未知1.男2.女) 出生 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 婚姻状况?(1.未2.已3.丧4.离9.其他) 职业 出生地 省,市, 县 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 电话 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院时情况?,1.危2.急3.一般, 入院途径?,1.门诊2.急诊3.转院, 入院前经外院诊治?,1.有2.无...
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中 医 住 院 病 案 首 页
医疗付款方式:? ? ? 第 次 住院 病案号: 基本医疗保险卡号: 其他医疗保险卡号: 姓名 性别?(0.未知1.男2.女) 出生 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 婚姻状况?(1.未2.已3.丧4.离9.其他) 职业 出生地 省,市, 县 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 电话 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院时情况?,1.危2.急3.一般, 入院途径?,1.门诊2.急诊3.转院, 入院前经外院诊治?,1.有2.无, 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室,区, 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室,区, 转科科别 病室,区, 实际住院 天 出院方式?,1.常规2.自动3.转院, 治疗类别?,1.中2.西3.中西, 自制中药制剂?,0.未知1.有2.无, 门(急)诊诊断:中医 西医 门诊医师 入院诊断:中医 西医 入院后确诊日期 年 月 日
出 院 情 况 出 院 诊 断 代 码 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他
主病
主症 中医诊断 其他
主要诊断
其他诊断 西医诊断
医院感染名称 并发症名称 病理诊断 病理号 损伤、中毒的外部因素:
过敏物 HBsAg ? HCV-Ab ? HIV-Ab ? ,0.未做1.阴性2.阳性, 诊断符合情况 中医:门诊与出院? 入院与出院?
西医:门诊与出院? 入院与出院? 术前与术后? 临床与病理? 放射与病理?
,0.未做1.符合2.不符合3.不肯定,
抢救 次 成功 次 抢救方法?(1.中2.西3.中西) 住院期间是否出现危重?、急症?、疑难情况?(1.是2.否) 科主任 主(副主)任医师 主治医师 住院医师
进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员
病案质量 ? 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 病案整理者 日期: 年 月 日
手术、操作医师 手术、操作 手术、操作 麻醉 切口愈 麻醉医师 手术、操作名称 编 码 日 期 方式 合等级 术者 ?助 ?助
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住院费用总计,元,: 床位费 护理费 西药费 中成药费 中草药费 放射费 化验费 输氧费 输血费 诊疗费 治疗费 手术费 接生费 检查费 麻醉费 婴儿费 陪床费 其他 、 、 、 死亡根本原因 尸 检? ,1.是2.否, 死亡时间 年 月 日 时 分 随诊? ,1.是2.否, 随诊期限 周 月 年 示教病例? 科研病例? ,1.是2.否, 手术?、治疗?、检查?、诊断? 为本院第一例 ,1.是2.否,
血型?(0.未知1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其他) Rh?(1.阴2.阳) 输血反应? 输液反应?,1.有2.无3.未输, 输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.其他 ml
说明:医疗付款方式 1、社会基本医疗保险,补充保险、特大病保险,，2、商业保险，
3、自费医疗，4、公费医疗，5、大病统筹，6.其它。
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