以服务功能为视角的西安市社区卫生服务资源配置研究

以服务功能为视角的西安市社区卫生服务资源配置研究 西北大学 硕士学位 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 以服务功能为视角的西安市社区卫生服务资源配置研究 姓名:王泠 申请学位级别:硕士 专业:社会医学与卫生事业管理 指导教师:雷晓康 20100613 摘要 社区卫生服务是我国基层医疗在城市的具体实现形式，也是保障人民最基本的医疗 卫生保健需求得以满足的服务的直接提供者，具有方便性、可及性、公平性等特点。不 同于综合医院和专科医院提供深度治疗的主要功能，城市社区卫生服务机构本质特点在 于其应具备公共卫生服务和预防保健等的功能特性。本文从社区卫生服务功能的特性出 发，寻找出对应功能所需资源，从机构、人员、设施、政策、资金、信息资源等方面， 对现阶段西安市社区卫生服务情况进行调查，通过对功能及资源分类后再重新排列组合 所做出的研究模型，对西安市社区卫生服务现状进行评估，发现西安市社区卫生服务机 构所提供的服务尚不能满足对社区卫生服务功能的标准要求，在健康教育、预防、保健 等多项领域内，缺乏有效服务认识，政策的倾向性已初步具有，但在操作层面尚缺乏规 范与指导，人才资源匮乏或技术水平不高等问题突出。文章通过对社区卫生服务功能及 公共卫生服务进行二级分类，再对资源配置内容进行二级分类，从而制定出以“功能一 一资源”为框架的对接模型，针对调查结果，指出制约社区卫生服务机构功能发挥的因 素，提出政策配套措施、人才培养与维护、财政投入内容及方法、管理资源调整与改进 等建议。 关键词 社区卫生，服务功能，资源配置 ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,;,,,,,,,,;,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,;,,,,,,,, ;,,,,;,,,,,,,;,,,;,,,,,,,,;,，,;;,,,,,,,,,,,,,,？,,,,，,,;(,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,, 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沙,,年,网?日 西北大学硕士学位论文 第一章引言 ,(,研究背景 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》于,,,,年,正式颁布，文 件明确了公共医疗卫生事业的公益性质和医疗服务作为公共产品的性质。新医改在肯定 了改革开放以来我国医疗卫生事业取得巨大成就的同时，基于大量理论研究与调研，针 对新时期我国医疗卫生事业存在的突出问题和尖锐矛盾给予了政策的性的指导和规制。 其中，继续发展基层医疗是贯彻和完善我国基本医疗政策的重要内容。尤其是对完善城 市社区卫生服务“六位一体”功能的重提，是调整和改革城市基层医疗服务和公共卫生 服务的重要契机和新的起点。 纵观新中国成立以来的医疗事业的发展，一方面医疗水平的不断提高，医疗设施和 环境的不断改善对我国人民健康促进起到了举足轻重的作用，另一方面，看病难、看病 贵的现象也越发凸显，成为满足人们对健康和生命质量需求的障碍。所谓“看病难、看 病贵”是相对而言，其相对性主要体现在:大型综合医院存在过度医疗、人满为患困扰 的同时，基层医疗单位却病源严重不足，医疗设施和人员闲置，未得到有效利用，形成 恶性循环，基层卫生机构的生存与发展每况愈下。造成这种矛盾的原因，归根结底是由 于我国不同层级的医疗卫生单位职能定位不清，资源配置不符合社会发展和人民对健康 的需求，未能体现分级卫生体系的优势。 人民群众对于医疗卫生的需求不仅表现在治疗疾病方面。随着经济发展和社会进 步、高科技广泛的应用和人均期望寿命的延长等，通过保健和预防以提高生命质量的需 求已提上了议事日程。加之近些年来，我国疾病谱系改变，由原来急性传染性疾病居多 转化为慢性非传染性疾病占主流，人类预防和治疗疾病的战略应从原来的阻击战变为深 入到生活细节的持久战。此时，仅仅依靠职能单一的医院治疗显然己不符合世界卫生组 织(,,,)对人类健康促进的宗旨，也不符合我国人口大国、资源小国的国情。如何提高 国民整体的身体素质和健康水平，减少疾病发生，从而实现我国古代《黄帝内经》中就 已提出“不治已病治未病:的防病养生谋略，这将是一种成本效益(经济和社会)较高 的卫生保健策略，基层卫生服务系统便是实现这种策略的平台和有效手段。 ,(,研究目的和意义 由于卫生资源相对于人们无限增长的健康需求具有明显的稀缺性，,,世纪,,年代 以来，人们更注重资源分配、卫生保健费用的控制，以便更好体现卫生服务的公平性和 西北大学硕士学位论文 可及性。因此，卫生资源的配置和利用一直是许多国家卫生管理研究的主要问题。 一个科学的社会医疗卫生体系内部应是各有侧重，完成不同性质和特点的医疗卫生 任务，在保障人民健康方面应做到不重不漏，体系职能清晰，任务各有侧重，从而使得 各类医疗资源按照对医疗的质量和数量需求有序合理流动。在我国的分级医疗体系中， 不同层级医疗卫生机构也应扮演不同的角色和承担不同的卫生保健任务。 城市医疗卫生机构大体可以分为大型综合医院、中型专科医院和基层社区卫生服务 机构。一般的大型综合医院主要为急、危、重病人、为有疑难杂症的病人服务;专科医 院承担着具有指向性和特异性的病种治疗;基层社区卫生服务机构应该承担解决常见 病、多发病和诊断明确的疾病的治疗任务。因此，在医疗方面，三级分层结构分别提供 不同技术难度和服务内容的治疗服务。但除了治疗功能外，基层社区卫生服务机构还承 担不同于前两级医疗机构的预防、保健等特殊任务，这些作用是其它两级卫生机构不能 替代的。加强基层医疗机构的内涵和外延建设，是我国实现医疗卫生战略转变的重要一 环。 我国城市社区卫生服务机构的改革与发展，是以社区卫生服务功能为前提，医疗资 源合理安排和流动为基础的。完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公 共卫生服务功能是新医改的一个亮点，也是我国医疗体系改革必然的发展方向。 城市社区卫生服务比起农村基层医疗(尤以赤脚医生行医为特点)发展不过十几年 的时间。在我国城市医疗资源绝对缺乏和相对过剩的情况下，医疗卫生资源的合理配置 和流动是实现正确分工和功能有效发挥的必要条件。功能的实现依托于资源的利用。城 市社区卫生服务机构担任着医疗、预防、保健、康复、健康教育和 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育指导的多重 功能，因此在其资源配置上又有其特点。由于医疗和公共卫生服务本身的特性，决定了 其在市场经济体系下仍具有准公共物品或公共物品的属性，因此在资源的配置上，单纯 依赖政府控制或市场调节都难以实现合理和优化。那么，同时具有私人物品属性的医学 治疗和公共物品属性的公共卫生服务的社区卫生服务机构如何根据功能实现的目标来 配置资源，我们现存的城市社区卫生服务机构是否又能满足公共卫生服务的目标要求 昵,存在的问题主要有哪些,与功能相适应的理想资源配置模式又是怎样的,如何改 善以促进资源存量的重新调整和增量的有效分配,本论文拟以西安市城市社区卫生服 务机构为例，通过对典型社区卫生服务机构的调查，描述现阶段西安市社区卫生服务机 构资源配置状况，进而以功能的角度对资源配置进行分析与评价，找出影响功能实现瓶 颈与障碍，提出解决的建议。 , 西北大学硕士学位论文 西安市社区卫生服务是西安市“十一五”期间卫生资源整合的重要组成部分，是一 项重大的卫生改革。启动之初，面临着医疗机构分布不均、三级医疗卫生体系功能设置 混乱，医疗服务的市场化也加剧了管理上的难度，一度被支持和鼓励的私人医疗机构竞 争机制的引进，由于缺乏必要的规范和法律制度的保障，政府责任的定位不明等原因， 使得医疗服务市场一片混乱。而社区卫生服务的发展更是困难重重，由于在价格和方便 性方面竞争不过一些小诊所，在质量和服务方面又与大医院无法抗衡，一级医院没人愿 意去，一些二级医院由于地理位置、环境和人们的期望无法达到有效的平衡，也很少有 人选择，导致这类机构处于难以为继的尴尬境地。与此同时，部分二级医院和三级医院 却又面临着人满为患的状况，“看病难”部分体现在供需的不平衡与矛盾中。因此，如 何打破功能设计的不合理给社区卫生发展和保障人们健康水平带来的障碍，是首先要解 决的问题。在此基础上，如何依据地区需求和已有规划，进行资源的初始配置、存量调 整和优化配置，是理顺和规范西安市城市社区卫生服务的关键环节。本文将不再囿于已 有功能性研究，而欲将着眼点放在对缺失性功能与资源配置之间关系的梳理，对于资源 的优化与配置进行细化分析，兼顾可持续性的渐进型发展与长远规划。 通过预调查，西安市社区卫生服务功能不明晰，城市社区卫生服务机构的公益属性 在,,版新医改后才得以确定，对于公共服务内容的建设才开始起步。改革目标已明确， 改革实践仍在探索和研究，值此重要过渡阶段，如何衔接做好原有制度的改革，探索从 物力、人力、财力等资源的分配协调和执行方式，对于西安市社区卫生服务的改革和持 续发展具有重要作用。 在论文写作期间，适逢,,,,年全国社区卫生工作会议在西安召开(,,,,年,月,,、 ,,日)，本论文将结合会议的有关精神和新的政策内容，使调查研究更具科学性、分析 更具针对性、政策动向和操作实践更具时效性、建议和对策更具实效性。 ,(,研究的主要内容及可能的创新 ,(,(,研究的主要内容 本论文从中国社区卫生服务政策和基层卫生机构在医疗体系中的作用和现况入手， 以新医改方向为背景，通过先期文献研究和预调查，立足西安市具体情况，进行实地调 研和专家访谈，通过案例分析影响社区卫生服务功能实现的原因，并主要就资源对服务 功能影响的因素进行具体描述和分析。 本论文将以功能分类为基础，以卫生资源的相关理论为依据，再将资源与功能以耦 合的方式进行划分和关联，从而找出直接与功能实现相关的资源配置因素，分析现有资 西北大学硕士学位论文 源分配方式的弊端和不合理因素，根据国家基本医疗服务体系政策、西安市具体社区卫 生政策，配合财政、人事、企事业单位管理的相关情况进行具体分析，对西安社区卫生 服务机构实现的功能现状给予评价，找出其中由于资源配置的扭曲给功能实现带来的障 碍与影响，给出未来符合市情的社区资源配置和发展规划和建议，并在此基础上总结具 有共性的经验和方法，用以对全国城市类似情况予以外推和使用。 ,(,(,可能的创新之处 第一，“功能(资源:型分析方法和框架。在进行文献查阅与前期资料准备的过程中， 国内对于功能的探析、资源配置的研究都已有相当的理论、实践和调研基础，但是对于 二者结合性的分析较少涉及，对资源之于功能的重要性还没有足够的认识和专门研究， 鲜见从资源配置角度来进行功能完善的分析层面。 第二，与新医改结合的人力资源管理创新。社区人力资源的匮乏和整体水平的低迷 是制约社区卫生机构发展的普遍而突出的问题，由于体制、机制等各种社会历史原因一 直难以突破，此次将新医改中医生多点执业的新政策亮点应用于基层医疗卫生机构，而 不仅仅将其应用于大型综合医院之间的竞争，也许会带来社区人力管理的新方法和卫技 人员合理流动的新契机，本文拟就此进行有益分析尝试。 , 西北大学硕士学位论文 第二章国内外社区卫生服务功能及卫生资源配置研究综述 ,(,国外社区卫生服务功能定位及资源配置现状 为人民提供健全、公平、完善、有效的医疗服务和保健是各国医疗卫生事业的发展 目标，不论是从已实现全社会医疗保险的福利国家，还是对于正在努力建设和健全人人 享有卫生保健的国家而言，建立和完善基层卫生服务是实现这一目标的必要手段和必然 选择。对于已完成第一次卫生革命的部分发达福利国家而言，基层卫生服务作为整个医 疗服务系统金字塔的塔底，全面而有力地支撑着国民保健和医疗服务的提供。现在国际 上主要存在着,类比较有代表性的社区卫生发展模式。 ,(,(,英国模式——国家经营模式 建立于,,,,年的英国国家卫生服务(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,，,,,)是现代社 区卫生 服务的发源地，绝大多数医疗机构归国家所有，卫生资源的总量由国会决定，卫生资源 在各地区的分配根据资源分配公式，逐步完善了以社区卫生服务为基础、医院以解决疑 难重症为主，全科医生与专科医生分工协作的医疗服务体系。每一个英国人在获得初级 卫生保健时可选择自己的全科医生(,,,,,,,,,,;,,,,,,,,，,,)并进行注册，该全科医生负责 对居民提供预防、保健和医疗服务，并协调、指导有关护士提供相应的卫生服务和健康 咨询，患者对医生的自由选择权造成了对医生的压力，使全科医生必须以患者的需要为 导向，改善服判,,，保证了,,,的体制基础与市场经济的大环境相容。专科医生及医院 的治疗服务只有通过全科医生转诊才可获得，,,既是初级卫生服务的提供者，又是专 科或综合服务的购买者，既有供给决定权、又有消费代理决定权，处于“两权合一”的 垄断地位【,,，通过职业团体对全科医生行为的自律性治理以及按人头付费等激励机制， 对全科医生的行为有强大的约束力，并与患者的激励相容，既保证了患者的权利，又保 证了卫生资源按病人的需要配置【,?,,。 近年来英国对社区卫生服务继续调整，向以人为中心、以人的健康为中心，提供综 合全面的服务，尤其是充分的家庭服务的社区卫生服务模式发展。,,,,年英国将预防 保健服务功能从医院转移到社区，一部分甚至转移到家庭中，使社区卫生服务范围进 一步拓展，包括救护车、传染病预防、保健访问、学校保健、计划生育技术指导、社区 接生、母婴保健、健康教育、家庭护理、疫苗接种、公共环境卫生服务等等【,】。 ,,,资源分配方式的发展经历了四个阶段:经验配置、需求配置、,,,,(英国资 西北大学硕士学位论文 源配置委员会)方法配置和对人头加权配置。,,,,年，英国组建了“资源配置工作组?? (,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,)，研究并提出一个能够根据人群健康需要公平 地分配,,,资源的公式，利用此公式进行资源配置。,,,,年,月英国开始推翻传统的 公费医疗供给体系，引进依据市场原则的内部市场，下放决策权力。针对,,,,方案 的不足，进一步研究表明卫生服务需要与年龄密切相关，对人头加权配置就是反映年龄 差异对卫生服务需要影响的配置方法。,,,总部计划司十分重视优先选择、计划与资源 分配重点突出，集中有限的资源优先投入到一些关键的领域上【,矗,?,,。 ,,,,年,月，英国医疗系统针对看病等待时间长、双重医疗等问题，提出建立“联 合诊所:(,,,,;,,,,;,)的改革计划。这次改革的主要内容是将家庭医生、专科医生和相关 服务人员的工作相互联系，集中在一个类似医院功能的联合诊所内进行医疗保健服务。 把专业技术人员、医学检查等原先需要在不同诊治地点、诊治阶段的医疗卫生服务活动 综合在一起，让病人能在一栋大楼内就可以完成诸如得到处方、病况筛检诊察、诊断测 试、小型的手术、,射线扫描和取药等一系列事情，为病人创造更多的选择和便利。联 合诊所的实现途径主要有两种，一种是关闭现有的全科医生诊所，将人员和设备重新转 移到一个新的服务单元中去，这实际上是一种服务包的重组和转移，提供了一种医院式 “超级诊所”服务;另一种是所谓的“一中心、多辐射:(,,,(,,,(,,,,,)的模式，原先 的分散诊所依然可以继续存在，既保留了现有,,的经营和服务模式，同时可以共享一 系列由统一机构提供的设施和资源。联合诊所除了完成,,的所有职能、医院的部分职 能外，还会分担护理中心、社会照顾中心的部分服务。这实际上是对医疗服务流程和初 级医疗组织进行了重新设计【,】，也是对基层医疗机构在功能和资源上的调整。 ,(,(,美国模式——私营为主体的经营模式 美国社区卫生服务是多元经济体制下的产物，以私营为主体，社区卫生服务所开展 的内容、项目，由非政府组织承担和组织实施，政府通过制定政策对社区卫生服务市场 进行监督和调控。美国的社区卫生服务主要包括家庭医疗服务、围产保健、儿童保健、 营养指导、精神与生理卫生以及老年保健等公共卫生服务和预防保健。社区医疗中心一 般与周围的综合医院或专科医院联系紧密，由医院派出医生从事社区医疗卫生服务工 作，社区医生通过提供与政府签订的行医 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 上规定的服务内容，获得政府相应的补偿。 美国实施多元化的卫生服务筹资渠道，没有一个权威机构对全社会在卫生服务方面 的支出做出总体安排，社区卫生服务遵从市场调节的原则，各种形式的健康保险的规定 (如不需要住院治疗的病人必须回到社区或家庭)使各种经营形式的社区卫生组织体现 , 西北大学硕士学位论文 了应有的功能。国家和保险部门采用预付制、健康维持组织(,,,,,,,,,,,,,,,;, ,,,,,,,,,,,,,，,,,)等方法为社区卫生服务提供稳定的筹资方式，公办医疗保障计划以 及各种商业医疗保险计划采取措施，引人管理保健政策，在局部控制了卫生费用增涨的 趋势，但是，全国的医疗费用膨胀仍不能得到有效控制。联邦政府对卫生保健的投入以 需方投入为主，按照市场需求配置卫生资源，按照支付能力决定资源的流向，结果导致 三级医疗机构的服务以及高精尖的医疗设备、专科医生等过剩，卫生资源的配置效率低 下，卫生筹资以及卫生服务利用的公平性较差，健康结果较差，医疗费用增长过快等， 这种“以买卖的交易为主??的卫生服务体制受到了广泛的批评【,】。 美国社区卫生服务组织形式存在着多样性，有为急诊和外伤患者提供短期住院治疗 的社区医院、为不需要住院治疗但又不适合在家居住的老人开设的护理院、形式和功能 多样的社区卫生服务中心。推行管理化保健(,,,,,,,,,,,)，加强卫生服务的管理和社 会化程度是近二十年美国卫生服务的重大变革。以,,,为代表的管理化保健不仅有利 于社区卫生服务的发展，而且提高了社区卫生服务的计划性和系统性。社区卫生服务管 理化保健的运作主要从卫生筹资、资源使用、服务内容等方面进行，强调管理的一体化， 使生理与心理服务、医院服务与社区康复、急诊与长期护理有机地结合起来。管理化保 健使社区卫生服务机构抗风险能力得到了加强，资源的使用效率得到了提高，卫生服务 质量有明显效果，居民的满意度也得到了提高。同时，也使社区卫生服务系统性、组织 性不强的状况得到了改善。社区医院及其它社区卫生服务机构形成连锁的组织，是近年 美国卫生组织变革的另一个特点【,,。 ,(,(,德国模式——国家计划管理、私人提供服务的经营模式 德国的卫生医疗模式通过政府与医疗卫生机构订立合同实现。社区卫生服务提供主 体是社会，包括公立卫生机构、私人及社会其他力量公平竞争的优胜者，由私人开业为 主体的家庭医生组织、医院和公共卫生服务机构三大支柱组成。 德国对社区卫生服务中心的配置、布局、标准等都有明确规定，实行医院和开业医 师两套管理系统。社区医疗服务包括两个方面:私人开业医生提供的门诊服务和社区护 理机构提供的保健服务，故而社区医疗卫生机构既有公立的性质，又有私立的成分。其 社区卫生服务供给的功能定位于康复和护理，服务对象主要是社区老年人、儿童、手术 后恢复期的病人、慢性病人、残疾人等，服务内容为慢性病的预防、自我保健康复和护 理工作，也包括普通常见病的诊治。德国卫生体系中供给者和购买者的分离比较清晰， 两者均是合同关系。这种投资主体形式，导致德国的医疗卫生服务的管理体系为公共服 西北大学硕士学位论文 务型【,,】。公共卫生机构负责公共卫生、环境保护、传染病预防和管理，以及一些公共卫 生服务的协调工作;家庭医生负责常见病的门诊服务;医院负责接纳社区卫生机构转诊 病人;计划生育服务、家庭保健、孕妇指导、新生儿检查和婴幼儿卫生由私人医师、医 院和独立的医师协会共同负责„,?。全科医生主要以自行开业的形式行医，与医院建立有 转诊和其他业务合同关系。除治疗病人外，还负责健康咨询、转诊、开药和决定病人能 否工作，有利于发挥社区卫生服务的作用和合理使用卫生资源?,,,。 尽管西方欧美国家的社区卫生服务有着许多成功的经验，但也有一些不足。例如: 由于美国、德国等大多数国家的社区卫生服务机构呈现出多样化，所以不可避免地存在 着社区卫生服务系统性、组织性不强，尤其是白行开业的，全科医生诊所是社区卫生服 务的主要提供者，但他们更多地热衷于医疗服务，忽视预防保健，而且不同机构之间服 务内容上也存在一定的交叉;过细的分工不利于社区卫生作为一个整体提供综合性服 务;一些国家如美国尽管其社区卫生服务充满活力，服务精益求精，但其医疗费用十分 昂贵【,,】。 ,(,国内关于社区卫生服务功能的理论研究 社区卫生服务(;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,，,,,)是社区建设发展的重要组成部分， 是 在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医师为 骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范 围，以需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区 主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，融医疗、预防、保健、康复、健康 教育和计划生育技术服务为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫 生服务【,，,,，,, ,。 ,(,(,我国社区卫生服务的功能定位 卫生部长陈竺在,,,,年全国社区卫生工作会议的讲话中明确指出:中央深化医药卫 生体制改革的意见明确提出，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、 药品供应保障四大体系，社区卫生服务机构主要提供公共卫生和基本医疗服务，是公共 卫生和基本医疗服务体系的双重网底，是医药卫生四大体系的重要交汇。构建以社区卫 生服务中心为主体的社区卫生服务网络，有利于夯实城市公共卫生和医疗服务体系的基 础【,,,。 社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性，不以营利为目 , 西北大学硕士学位论文 的，不向医院模式发展。社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、 儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服务、上门服务为 主，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊 疗服务。对危急重病、疑难病症治疗等，应交由综合性医院或专科医院承担。 城市社区卫生服务机构功能可分为公共卫生服务和基本医疗服务两大块，具体来 说，社区卫生服务是集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等“六 位一体”的多功能综合性卫生服务。 ,(,(,社区卫生服务的属性及价值取向 社区卫生服务机构所提供的公共卫生服务在性质上可以分为公共产品和准公共产 品。其中公共卫生服务项目包括签定健康合同、建立健康档案、健康讲座、健康咨询、 健康处方、板报、发放健康宣传材料、问卷调查、测体重、测血压、精神病监测、传染 病管理等;准公共卫生服务项目包括测体温围婚期保健、产前检查、产后访视、更年期 保健、儿童保健、老年保健、慢性病管理、计生指导、康复服务、心理咨询、健康体检、 免疫接种、家庭出诊等。医疗卫生服务项目包括门诊、急救、转诊、住院等。 除基本医疗以外，其它五大功能均为社区公共卫生服务所涵盖，从这个意义上讲， 社区卫生服务所承担的任务主要是社区居民的公共卫生服务，是政府向社区居民提供的 最基本的公共产品，而这种产品在推进公共卫生服务均等化的过程中是由政府无偿为全 民提供的。 我国的基层卫生服务这种公共卫生服务功能定位主要源于以下几个角度: 第一，公共卫生的社会性质 公共卫生是预防疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践。它通过有组 织的社会努力改善环境卫生、控制地区性疾病、教育人们个人卫生知识、组织医护力量 对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员都能 够享有维持身体健康的生活水准。我国将公共卫生定义为政府或其他社会职能部门组织 社会力量共同努力改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病的流行，培养良好卫 生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，以达到预防疾病、促进人民身体健康的目的。 公共卫生服务具有非竞争性和非排他性以及效益的外延性，如健康教育、计划免疫、 水源监测等。服务提供者在提供部分准公共卫生服务产品时的收费标准低于服务成本， 同时也具有效益的外延性和一定的非排他性，如四苗接种等【,,,。 第二，医学模式的变革 , 西北大学硕士学位论文 从早期生物医学模式发展到如今生物(心理(社会医学模式(,,,(,,,,,,(,,;,,,,,,, ;,, ,,,,,)，人类的卫生事业已进入综合保健时代。人们对病因的认识由单纯的生物病因提 高到生物、心理和社会的综合病因上，病因理论由单因单果上升到多因多果，无病就是 健康已成为传统的健康观，,,,对健康的定义为“健康不仅是没有疾病和衰弱，而是 身体、心理和社会的完好状态:。新医学模式从整体观念出发，综合考虑了疾病谱和死 亡谱的变化(由传统急性传染病变为慢性非传染性疾病)、人口结构变化(老龄化情况 加剧)、对卫生保健需求的提高(居民医疗服务需求从“疾病需求”向“健康需求??延 伸)、医学发展的社会化(社会医学、群体医学的发展)、人类对生命认识层次的深化， 从多方面、多层次积极地防治疾病，促进健康，提高生活质量，使卫生服务从治疗服务 扩大到预防服务、从生理服务扩大到心理服务、从医院内服务扩大到医院外服务、从技 术服务扩大到社区服务【,,,。从全民多维健康着眼，对人的生命周期采取从促进健康、预 防、合理治疗到康复的全民保健措施，组织发动全社会支持和参与，以达到延长健康寿 命，提高生活质量的目标。 第三，经济和社会效益 由于公共卫生服务的搭便车效应，个人对这类服务的需求很少，相应的服务提供者 提供这类服务也不会获得理想的利润，社区卫生服务机构不愿提供此类服务。在准公共 物品的生产方面，社区卫生服务机构要投入部分人力、物力等，所以卫生服务机构对此 类项目的收费低于投入，相应的社区卫生服务机构提供准公共卫生服务的积极性也不 高。因此，在市场机制的作用下，公共卫生服务工作很容易萎缩，公共卫生服务的提供 数量会远远低于社会所需求的数量。在此情况下，只能由政府加强主导，通过有条件的 补偿才能满足需要的供给量【,,】。 在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府须承 担筹资与分配的责任。在社区卫生服务的供给方式上，采取政府提供与市场提供相结合。 如果基本医疗这样的准公共产品完全由市场承担医疗卫生服务提供者的角色，成本将会 过高，会抑制部分居民的基本医疗服务需求，降低社会整体福利水平。相反，若由政府 财政全部包揽，则是一种越位提供的行为，在市场经济条件下政府财力无法达到。因此， 在社区医疗卫生服务消费上，个人受益部分通过市场进行收费，外部社会效益由政府进 行评估并给予干预和经济补偿。政府在选择公共卫生和基本医疗的提供上应该主要考虑 成本和收益，即在市场经济的条件下，只要提供公共卫生产品和基本医疗服务的卫生机 构能够提供令公众满意的、符合共同利益的卫生产品或服务，政府就可以按照市场原则 ,, 西北大学硕士学位论文 为公众采购价廉质优的卫生服务，将有限的政府财政投入主要用于保障人民健康的卫生 服务上。因此，政府为居民购买公共卫生和基本医疗，是国民医疗保障的重要保证，也 是解决“看病难，看病贵:问题的有效途径【,,,。 ,(,(,我国社区卫生服务功能发展回顾及现状描述 在我国早期计划经济体制下，具有公共物品和准公共物品的社区公共卫生服务产品 主要是政府通过自己生产直接提供，以计划性财政拨款形式直接向供给方进行政府投入 的直接投资模式。但随着社会经济体制的变革，这种成本高、效率低下的依靠政府公共 权力的政府垄断的投入体制，难以适应社会的要求。 我国真正规范和系统的社区卫生服务起源于上世纪八十年代，经过了几年初步发 展、部分地区试点之后，于,,,,年在全国卫生工作会议上出台了《中共中央、国务院 关于卫生改革与发展的决定》，做出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务， 逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的决策，把发展城市社区卫生服务作为 我国卫生体制改革的重大内容，明确了我国城市卫生服务的发展方向，并提供了强有力 的政策保障。 ,,,,年,月，卫生部等,,部委印发《关于发展城市社区卫生服务若干意见》，社区 卫生服务得到蓬勃发展。在有些地方已经初步形成社区卫生服务网络构架，并逐步显示 出社区卫生服务在卫生服务体系中发挥的基础的、综合的重要作用。同年,,月，卫生 部召开的第一次全国全科医学教育工作会议制定了卫生事业发展规划的三个阶段，将建 国以来以专科医疗形式建立的一、二、三级医院，调整为一、二级社区卫生服务和三级 专科医疗卫生体系【,们。 ,,,,年,月，卫生部、民政部、国家中医药管理局印发了《创建全国社区卫生服务 示范区活动实施方案》的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 ，对进一步贯彻落实社区卫生服务的方针政策，完善社区 卫生服务机构的各项功能(包括公共卫生服务功能)提出了明确的要求，体现了社区卫 生服务组织在整个卫生服务体系中的基础性的地位和作用。 同年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》明确规定了社区卫生服务组织、综 合医院和专科医院各自的职责和功能，将原来的三级构架的卫生服务体系改为两级构 架，上一级为医疗中心和防保中心，基础一级为社区卫生服务中心，倡导基本的公共卫 生服务在社区层面得以解决。在这个二级构架中，社区卫生服务将逐步成为卫生服务体 系的枢纽和中心环节，是医疗、预防保健等卫生工作的网底和基础。 ,,,,年，国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》确定了“到,,,,年， 西北大学硕上学位论文 全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系”工作目 标。 ,,,,年新医改方案的争论各方中，发展社区医疗服务是各方认同的一个方向。市场 主导派和政府主导派都认为，现在的服务供给体系结构出了问题，服务资源过于向高端 集中，而发展社区卫生服务是降低医疗负担的有效途径。 我国的社区卫生服务工作从试点到如今经历了十几年的发展，取得了显著进步，但 由于我国幅员辽阔，各地的社会经济发展水平、人口组成、居民文化素质、卫生习惯以 及当地卫生资源情况等差异颇大，因而社区卫生服务的开展形势及其特征也不尽相同。 纵观我国目前的社区卫生服务模式，主要有,种发展模式【,,】(表,): 表,我国社区卫生服务主要发展模式 模式层级构成功能代表城市适用条件 整合网络式,冢庭、社区卫生服务站、社区健全上海三级网络健全、基层 卫生服务中心、区医疗中心卫生资源重组 医院派出式,家庭、社区卫生服务保健中健全保定无一级医院的较大城 心、医院市和中等城市 直通式,家庭、医院不健全徐州社区卫生服务启动不 好的中小城市 互补式,家庭、社区卫生服务中心健全西安企业卫生资源总量较 (站)、医院大的城市 集团式,家庭、社区卫生服务中心健全南京存在医疗集团的城市 (站)、医院 社康中心模式,家庭、社区卫生服务中心健全深圳各级医院资源量充足 (站)、医院的城市 显然，国内社区卫生服务发展具有明显转型时期的社会特征和我国条块分割的卫生 体制特征，各种模式都以医院为服务顶端，以家庭为服务终端，分层次向居民提供服务， 但由于各地经济承受能力不同，因而服务存在数量和质量上的双重差异【,,,。 作为网底的基层社区医疗服务单位，没有必要进行像三级医院进行纵深的研究和治 疗，但其所需要实现的有关卫生事业的广泛和横向的作用对社会整体福利具有更重要的 作用。 我国的城市社区卫生服务相比起农村的卫生服务网络，是一个新兴事物，但在,, 年的发展中，政策不断给予保障、倾斜和完善，各地区也在实践中不断总结经验并不断 ,, 西北大学硕士学位论文 创新，因地制宜，建立起适宜本地区情况的社区发展模式，在并在完善功能和资源配置 方面进行了大量有益探索和尝试。 第一，政策措施逐步完善，经费投入加大 ,,,,,,,,,年，各省区、市共制定,,,份关于社区卫生服务的政策文件。,,,,年、 ,,,,年和,,,,年的专项经费总额分别为,,,,万元、,,,,万元和,(,,亿元,,,,，筹资力 度正在加强，政策有所保障，正在完善多渠道、多层次的补偿机制格局。已形成“政府 领导，部门协调，街道搭台，卫生唱戏，社会参与:的社区卫生服务格局【,,,。 按照,,,,医改方案，三年内要新建、改造,,,,所城市社区卫生服务中心和,(,万 个社区卫生服务站，中央支持困难地区,,,,所城市社区卫生服务中心建设。,,,,年年 初，中央已下达到地方,,亿资金，支持,,,,个中心建设,,,,。 随着城市社区卫生服务改革的深入，其发展已经受到各地政府的高度重视，并明确 了发展思路。如天津市:政府强化责任，以政府补偿、调控收支、结果考核为核心，以 完善社区卫生服务公共卫生和基本医疗双重网底功能、向全体居民免费提供公共卫生服 务和按成本提高基本医疗服务为目标，建立以科学、高效的社区卫生服务补偿机制和优 质、方便、安全、廉价的服务机制为主体内容的综合配套改革体系。江苏省在国家基本 完善社区卫生服务发展政策的基础上，将政策措施上升为法律，增强实施的权威性和刚 性约束力。石河子市健全组织管理机构，成立了包括卫生、发改、编制、财政、人事、 民政、社建、劳动和社会保障、建设、药监、计划生育及各街道办事处等,,个部门参 加的社区卫生服务工作领导小组，定期召开会议，研究社区卫生服务工作。 第二，服务网络初步建立 近些年来，全国社区卫生服务机构数量快速增长。据统计，截至,,,,年底，全国 地级以上城市、,,,的市辖区都已开展社区卫生服务，全国共建立社区卫生服务中心 ,,,,个，社区卫生服务站,,,,,个，机构数量比,,,,年增加,,,?。设置社区卫生服 务中心的街道办事处数量达到,,,,个，占全国街道办事处总数的,,,,,,】。 新疆石河子市按照城市社区建设规划化、服务半径适宜，居民步行,,分钟之内即 可享受公共卫生和基本医疗服务的原则，,,,,户左右居民设,个社区卫生服务机构，并 分属不同医院进行管理。河北石家庄市针对服务站多、中心少、个人举办比例偏高、个 别区域机构数量较多的实际情况，通过政策规划，要求通过接收、收购、新建等形式， ,,,,,年中心,站总数为,,,,,个,,,,,年中国卫生统计年鉴 ,,,,:,,,,,(,,,(,,,(;,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,】 ,, 西北大学硕士学位论文 将非政府办的社区卫生服务中心转为政府办，并开展一体化管理试点工作，使“中心” 与“站:形成紧密型的社区卫生服务团队。山西省太原市通过对公立区级医院、厂矿企 业医院等实施功能和结构的双重改造转型为社区卫生服务中心，公立医院主办、社会投 资联办，通过新闻媒体公开招标解决社区卫生服务空白点，盘活存量资源、吸引民营资 本等四种模式优化整合资源，构建多元化服务网络。 第三，人才队伍得到加强 目前全国从事社区卫生工作的人员达到,,(,万人，其中卫生技术人员,,(,万人【,,,。 社区卫生服务的人才培养己引起重视，先期培养计划正在实施，中期培养计划正在制定， 立体培养格局正在形成。截至,,,,年，全国有近,,万人参加了全科医师的岗位培训， ,,,,多人通过了全国全科医师资格考试„,,，,,,。 山东省济南市从,,,,年起，全市卫生专业技术人员晋升副高职称前职员社区卫生 服务机构与支农享受同等待遇，社区卫生服务机构专业技术人员晋升职称享受加分的优 惠政策。江苏省利用本省高等医学院校和大医院大的教育资源，建成,个国家级和,,, 个省级全科医师培训基地。全面启动全科医师规范化培训，广泛开展岗位培训，建立城 市医生晋升高一级技术职务前到社区服务一年的制度。辽宁省沈阳市改革人事制度，按 照“因事设岗，因岗定编，定编不定人”大的原则，对社区卫生服务机构实行了定编、 定岗、定员，确保体制改的平稳运行。与此同时，建立了全科基地和对口培训基地，全 科培训与晋升考核相结合的方式实行岗位培训、日常考核、职称晋升一体化管理，将参 加培训和业务考核纳入绩效考核指标，并与绩效工资、职称晋升挂钩。 第四，服务功能不断完善 健康教育、计划免疫、妇幼保健、慢性病防治等公共卫生和常见病、多发病的基本 医疗服务进一步落到社区，进入家庭。一些地区通过建立“家庭医生责任制:、“全科医 师团队??等形式，为社区居民提供综合性、连续性健康管理服务，增强了医护人员的责 任意识和居民对社区卫生服务的认同感。与此同时，多数社区卫生服务机构还开展了中 医药服务，发挥了中医药和民族药的特色和优势【,,,。 上海市基本实现了社区卫生服务方针向“预防为主、防治结合:转变、提高基层卫 生资源使用效率，服务对象从病人个体向社会群体转变，服务内容从医疗服务加预防保 健向“六位一体:综合服务转变，服务过程从不连贯的医院服务向连续的终生卫生保健 服务转变，服务方式从被动等待到主动进社区、进家庭等五个方面的转变。新疆克拉玛 依市在为居民提供廉价、便捷的基本医疗服务的基础上，强化公共卫生服务功能，全面 ,, 西北大学硕士学位论文 推行了全科团队服务、新生命健康促进项目、重点人群健康档案项目，建立了慢性病综 合防治示范区，为辖区内高血压和糖尿病给病人建立了相关档案，开展病例随访和生活 干预，试行社区精神病病例管理项目，实施精神康复训练和公益性活动锻炼等。贵州省 贵阳市在完善六大功能的前提下，还将公共卫生监督职能延伸到社区卫生服务中心，划 拨专项经费，设置专职卫生监督人员负责辖区内食品卫生、公共场所卫生、医疗机构监 督管理工作，将卫生监督工作下沉到基层。并与公安部门配合，在社区卫生服务中心设 立吗啡尿检中心，定期对吸毒人员进行尿检，及时控制吸毒、贩毒行为，有力的推动禁 毒工作纵向开展。 ,(,国内社区卫生服务资源配置的理论研究 ,(,(,卫生资源的概念、特点及分类 资源的概念源于经济学科，首先是作为生产实践的物质基础提出的。传统意义上的 资源主要局限在土地、资本和劳动这三个基本要素的范畴。在古典经济学和新古典经济 学的增长理论都只能把一国的自然资源、劳动力资源和资本积累的状况作为解释该国经 济增长的主要原因。现代经济增长的经验表明，劳动力和实物资本对现代经济增长比重 的贡献程度在不断下降，一些作为经济增长外部条件的长期因素作用在不断上升。自,, 世纪,,年代以来西方主要国家的经济增长实践已经表明，包括技术进步和教育发展在 内的知识要素已经成为新时代经济增长的主要因素。影响经济增长的新要素不断发现， 对传统的资源观提出了新的挑战，促使人们探索关于资源新的内涵和外延【,,,。 卫生行业和其它行业的一个显著不同难点在于发展卫生事业的目的是为国民健康 服务，其产出是国民的健康。因此，针对卫生行业而言，创造财富并不是卫生资源直接 的、最重要的目的，其最基础、最终的作用是维护国民的生命健康权。国民保持健康的 体魄有利于提高他们的人力资本，因此，卫生资源能够间接地增加社会财富【,,,。郭岩、 陈育德等对卫生资源做出如下定义:“为防治疾病和促进健康而所需要的各种物质财富 和精神财富的综合，凡是能进一步有利于提高国民健康水平的要素，都可成为卫生资 源。:【,,】 在任何制度环境下，卫生资源相对于人们的健康期望和医疗服务需要来讲，都是稀 缺的，并由此导致了人们对于卫生资源的竞争和利益冲突。为此，人们发明创造了各种 “秩序”、“业务规则”和法律上的“合法程序”【,,】，解决由于卫生资源稀缺性导致的矛 盾和冲突，这就是卫生资源的配置制度。卫生资源的配置制度反映了人们之间获得医疗 服务的权利分配，其实质是获得医疗服务的权利界定、权利的分配和权利的保障。人们 西北大学硕士学位论文 在一定的制度环境中做出上述决定和选择，是人与人之间的竞争、谈判、妥协以及合作 的过程,,】。 因此，卫生资源的配置从根本上说，不是解决人与资源的关系，而是处理人与人之 间的关系，因为资源的配置涉及到了资源在个人的分配问题:由谁做出决定,配置哪些 资源,如何配置,【,】 卫生资源是服务于人类健康事业的要素，包括硬件资源和软件资源。硬件资源包括 提供各种卫生服务服务所投入的全部资本和人力，软件资源包括信息、技术、管理、服 务能力等。本文的研究将卫生资源划分为以下四个方面进行研究和分析: 第一:人力资源:包括医院各类工作人员的数量、身体状况、智力、技术等。 第二:资本资源:包括房屋、机构、床位、设备、经费等; 第三:组织制度和政策环境资源:包括卫生机构的组织结构、各类规范卫生管理的 规章制度、卫生政策或者与卫生行业高度相关的政策(如医疗保险相关政策)、卫生行 业特有的文化精神等; 第四:信息资源:包括公共卫生和临床信息资料(如人群健康状况资料和病案资料) 和卫生管理信息资料(如卫生统计资料和医院流程)等。 ,(,(,卫生资源配置理论 卫生资源配置是以效率、公平、有效和经济原则，通过一定方式，组成卫生资源的 各种要素在某区域内适应居民不同层次卫生服务的需要(,,,,)和需求(,,,,,,)，以解决 基本完善服务和主要卫生问题为目标，以优化完善资源配置(,,,,;,,,,,)为核心，充分有 效里利用卫生资源的过程。对卫生资源配置要求在效率(,,,,;,,,;,)和效益(,,,,,,,)最佳的 前提下，达到卫生资源的供需平衡(,,,,,;,)，通过管理使卫生资源处于最佳的功能状态 和取得最大的效果(,仃,;,,,,,,,,)和效益【, ,】。 医疗资源优化配置是在效率优先、兼顾公平及最有规划的原则基础上进行的，能够 满足有效性和经济型的医疗资源配置。它包括两层含义:一是医疗资源的分配，称为初 配置，特点是资源的增量分配;二是医疗资源的流动，称为在配置，特点是存量调整。 遵循需要、公平和效益原则，在需要和公平的前提下，重视效益原则„矧。 实现城市医疗卫生服务的供需平衡，是城市医疗资源配置的一级优化，即合理配置。 在城市医疗卫生服务供需平衡基础上，对有限的医疗资源充分有效利用，获得最大的卫 生服务效益，这是城市医疗资源配置的二级优化，即优化配置。合理配置城市医疗卫生资 源，实现供需平衡，是城市医疗资源配置的基本要求:实现城市医疗卫生服务效率和效 ,, 西北大学硕士学位论文 益最大化，是城市医疗资源配置的最终目标【,,】。 如果说在前一个阶段，我国社区卫生服务机构的重整与改革是进行了资源关系的梳 理与定位，满足人民基本的医疗和公共卫生需求，达到“供依所需，需有所供:，那么 接下来的阶段，我们需要完成的是对社区卫生资源的二级优化，即对需求的高效供给。 医疗服务市场中，由于供方相对于需方的信息优势，市场无形的手失灵了，供方有 形的手可能操纵市场，提供过度服务，因此，并不能实现在效率市场中供需关系带来的 资源有效配置，卫生资源配置效率能反映一定卫生服务需求状况下卫生资源供给的适宜 程度。 对于卫生资源的配置可看作是卫生资源的供给，它要对国民经济发展水平、人口结 构及健康状况与需求等进行综合考虑，并与其相适应。目前我国社区资源配置的研究可 分为定性和定量大类。 在定性方面现有研究主要集中在:区域卫生规划，各类卫生资源分布结构，资源种 类配套性评价，地区差异比较，卫生资源公平性及可及性分析，也有通过未经推断统计 或复杂描述统计处理过的初级统计数据来对诸如人员、机构、收支等基本指标对资源的 种类和数量状况进行简单描述，进而对存在的问题和改革的方向进行探讨与建议，具有 宏观政策性和方向性，但由于缺乏消除地区差异的标准化分析及多因素方差分析较少应 用，因此，资源的具体配置方式还是需要定量研究给予明确。 易红等人设计了城市医疗资源配置的逻辑框架，认为城市医疗资源配置系统是由城 市医疗系统层次(宏观、中观与微观层面)、城市医疗资源类别(机构、床位、人力、 设备、经费)与配置指标(总量与结构)共同形成的复杂矩阵。宏观层面指城市医疗资 源总量配置，总量分城市医疗资源总量与各类别资源总量，是以整个城市人群的医疗卫 生服务需要水平为依据的指导性标准;中观层面包括区域水平医疗资源配置，包括组成 区域医疗资源配置系统的各个层次结构，主要有区域医疗中心、中小医院及社区卫生服 务中心;微观层面包括各分系统(门诊、住院、康复等)的功能和各资源类别(机构、 床位、人力、设备、经费等)比例关系与优化配置决策过程„,,,。 李秋芳(,,,,)从人的健康权、健康公平的医学伦理价值以及我国医疗卫生事业发展 的需要角度分析了优化卫生资源配置的必要性，提出了加大对基层的卫生投入、改变卫 生资源配置不均衡、完善医保制度、缩小地区以及人群之间的差别、提出以人员、设施、 地理等资源互补的方式提高利用率等建议。 资源的定量研究主要集中在: ,, 西北大学硕士学位论文 第一，资源配置的公平性评价研究。通过对经济发展状况、人口数量、卫技人员数 量、机构数量及构成、经费投入等指标，根据其灵敏性、特异性、可得性、准确性和完 整性进行调查，再用洛伦兹曲线(,,,,,,;,,,,)和基尼系数(,,,,;,,,,,;,,,,)相结合的方 法，在分析前选取诸如人力、物力、财力等研究对象，以人口、地域等角度进行对象分 析，再对收集数据进行归类整理、绘制图表、统计计算;从以公平性差异来反映资源分 配结构和数量的合理性?。 第二，通过服务效率测算指导资源配置。高建民通过“服务效率目标测算”,，对 陕西省,,个地市的卫生资源进行了考察，采用综合指数法和回归预测法相结合的编制 方法，根据规划期服务效率目标，计算出资源配置量的预测值。 第三，社区卫生服务机构的服务项目成本测算进行测算，为制定收费标准、政府筹 资和补偿提供依据。陈文、吴凡等对社区基本预防服务进行界定及成本测算，确定个项 目为目前社区基本预防服务项目并确定了优先顺序，提出按基本预防服务优先次序合理 配置资源，规范社区预防服务内容，改善工作效率是提高有限资源利用效率的有效途径。 李军等，对云南省城市社区卫生服务运行的成本状况进行了研究，测算了昆明、个旧两 市社区卫生服务的总成本、人均成本、扣除财政补助后的人均成本，并分析了财政补助 水平与社区卫生服务成本的差额、人均财政补助与人均社区卫生服务成本的差额，根据 测算结果，提出了进一步明确社区卫生服务中公共卫生服务项目，以确定财政补助范围， 加强公共卫生服务项目成本核算，完善经济补偿机制，促进社区卫生服务的可持续发展。 徐林山、程晓明等人对城市社区公共卫生服务项目成本测算研究?，为完善社区卫生服 务补偿机制、建立可持续发展的社区卫生服务体制提供基本依据。因此相对于定性研究， 资源定量研究更具预测性和操作性。 ,李晓惠等人(对深圳社区卫生服务机构进行调查，对相关指标进行统计比对，分析调查区域内社区卫生服务资源配 置的平均水平和公平程度，探讨社区卫生服务资源配置公平性评价的效果，为区域内社区卫生资源合理配置评价方 法提供新的思路和实证分析。 ,以特定时期卫生资源配置量和利用效率为基础，将其转换成不同利用效率状态下所需要的卫生资源配置量，计算规 划期各地区经济社会发展状况、人口状况、居民文化生活状况、居民健康状况相适应的卫生资源配置标准。在资源 配置上结合服务效率目标法，以特定时期卫生资源配置量和利用效率为基础，转换成不同利用效率状态下所需要的 卫生资源配置量，为决策者提供较大决策空间，便于选择卫生资源配置标准。 ?通过调查社区公共卫生服务项目物资与劳务消耗成本，分别测算社区卫生服务机构总成本、各科室成本、利用一定 的分摊系数将间接成本科室(成本分摊到直接成本科室、采用时间分配系数法，利用各个工作项目消耗的人时数百分 比作为分摊系数，将科室成本分摊到不同的服务项目上。 西北大学硕士学位论文 第四，资源配置平均数量的评价研究。在资源平均数量的研究方面，主要通过对 研究对象分类，设定不同指标，进行调查问卷设计和统计，进行相关指标的绝对数量和 相对比例的分析比较。 第五，资源配置比较分析。张明新(,,,,)等人,通过对我国东中西部,,,个社区卫 生服务中心采取分层随机抽样方法的调查，以业务用房面积、业务用房来源、卫生技术 人员中医护比、支撑学历情况、药品收入占总收入的比例、预防康复开展情况等为角度 进行数据统计与分析，得出提高资源配置利用效率，健全政府经济补偿机制，大力开展 公共卫生服务，社区卫生服务设施与社区建设同步发展，加快人才培养等结论。 ,(,(,我国社区卫生服务机构资源模式分类及基本情况 由于医疗卫生事业在过去一段时间出现了过度市场化的倾向，导致各医疗机构一味 提高硬件装备、优质人才资源也大量集中，陷入了高水平、低覆盖的怪圈，大医院的功 能应是收治危重病人和疑难病人，现在却收治了大量常见病、多发病患者，既造成看病 难、看病贵，又浪费了大量的宝贵资源。 相对于经济发展水平，中国卫生资源总量已经不低了，但是认为还存在着公共投入 不足和低端服务机构发展滞后等结构性问题，注重基层医疗资源的重新排布，就是要转 变思路从做大做强逐步转变到做小做适卫生资源，增加公共投入。长期以来，中国的卫 生系统走从西方进口的、高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足少数强势群体的医 疗需求。限于中国的经济和人口条件，适宜技术和基本卫生服务无疑是中国卫生事业发 展的长期性选择。 卫生服务的社会需求大部分在基层，呈“正三角形:分布，但大部分卫生资源却配 置在城市和大型医疗机构，使卫生资源的配置呈“倒三角形:。针对这种不合理的配置 状态，政府在制定科学的区域卫生规划的同时，需要有一定强制性和激励性的政策来约 束和引导卫生资源下沉，使卫生资源的配置与需求相适应，改善卫生资源配置效益。 从医疗资源配置总量的角度来说，,,世纪,,年代以后，城市医疗服务供不应求的 局面已得到改善，而卫生服务需求却趋向萎缩，供求发生新的不平衡，但卫生部门医疗 资源的配置却仍以扩大规模为主【,,,。从医疗资源配置结构的角度来讲，城市的高层级医 院聚集了各种高精尖技术、高学历人才和高科技设备，相比之下，城市基层和社区卫生 资源数量少且质量不高。从医疗资源利用效率的角度来讲，一是结构效率低下，市级及 ,《我国社区卫生服务中心卫生资源配置比较分析》，载于中国卫生经济，,,,,，,,:,,(,,。 ,, 西北大学硕士学位论文 以上高层级的医院成本较高，费用较高，却只提供了区级、社区等低层级医院应提供的 服务;二是医疗设备利用效率低下，目前医院大型设备的工作能力发挥不到,,,，体现 出设备类卫生资源利用的低效率和浪费【,,】。 此外，医疗资源的配置与疾病模式的转变不相适应。目前我国城市医疗资源的配置， 尤其人口老龄化、疾病谱改变、医学模式转变、群众卫生服务需求的变化及城镇职工基 本医疗保险制度不相适应，原有资源配置方式已不适应于进一步提高我国居民的健康水 平。 ,, 西北大学硕士学位论文 第三章社区卫生服务机构功能发挥与资源配置的关系探讨 卫生资源的配置与管理并非一门单独的学科，没有专门的理论体系。基于资源稀缺 性、多用性、整体性和地域性四个特点以及资源学的理论流派，加上卫生行业的核心目 的，卫生资源配置理论主要来自经济学以及伦理学，并从这些理论派生出卫生资源配置 和管理的原则和内容。 由于卫生资源是稀缺的且是多用的，因此产生了卫生资源配置的选择问题,,引。同样 数量和质量的卫生资源运用到不同的途径可以产生不同的效用而对效用最大化。在卫生 资源配置方面，主要运用需求和供给基本原理，通过市场机制调节医疗资源在各地区和 各机构内的配置，实现卫生资源配置和使用的效用最大化。但是卫生服务领域存在广泛 的市场失灵现象，不完全具备市场机制发生作用的条件。 公共经济学在卫生领域中的应用主要是区分各种卫生服务的性质，分清公共产品、 准公共产品和私人产品的性质，进而用市场失灵和政府失灵理论找出在卫生服务提供领 域，政府和市场的职能边界，提高卫生资源的整体利用效率【,,,。 从福利经济学的角度来看，在卫生资源问题上的应用是在服务总量一定的前提下， 改变享受卫生服务资源的配置结构，让边际效用最大的人群享受卫生服务同样也可以增 加国民福利的总量。 ,(,研究框架——“功能(资源”理论 由于资源的稀缺性和多用性特点，产生了资源利用的选择问题:即通过怎样的组合 实现资源利用的效用最大化，这是经济学研究的重要内容。而资源的整体性和地域性则 提出了在同一个组织内如何处理利益相关方的关系，通过各种资源的配置、协调和使用 达到阻止各部门延长弊端、最终实现组织利益最大化的目标，即实现资源利用的均衡 和有效。本文是基于管理学，尤其是公共管理和资源存量和增量配置的角度来研究基于 社区卫生服务功能目标下的资源配置问题。 人类开发和利用资源的真正目的，在于通过一系列功能过程把资源转化为能满足人 类生产生活需要的各种产品，资源是不断在系统过程中，进行物质和能量的循环与转化; 与该过程相伴，其功能也在不断改变。 本文所用的“功能——资源”分析框架，脱胎于“结构——功能:主义的分析方法， 将资源的分配与管理作为充实社区卫生服务系统结构的有效支撑。强调了以功能为基础 的资源配置模式，一方面功能的实现需要以相应的资源配置作为前提，另一方面，资源 ,, 西北大学硕士学位论文 的利用方式和分配整合又影响功能的实现。“结构——功能:主义起源并最早应用于心 理学的研究和发展中，起初，由于对“结构”和“功能:强调的侧重和影响因果关系的 不同，长期存在着“结构——功能:主义和“功能——结构:主义的两个流派，分别强 调了“功能:和“结构:的核心作用，但在争论中前行的两大派别最终以二者互相影响 言和的结果收尾。现如今，“结构——功能??主义的研究方法广泛运用于哲学、社会学、 管理学等学科领域。考虑到功能要素是功能实体实现价值的前提，加之功能本身的抽象 性，需要有结构框架的支撑和构建，以引导价值实现，但在价值实现与结构框架的衔接 中，需以资源的设置作为填充，才能使得功能、结构被激活，来到操作和实现层面。如 果按人体来做比，那么“结构:可作为骨骼系统，“资源:作为人的血肉，其中的制度、 配置方式便是经脉，从而实现相应功能。反过来，当人体不同器官功能的实现将人作为 统一整体进行生命活动的过程中，由于适应性和进化论的作用，一些器官由于得不到应 用或较少应用，即在功能上需要进行调整，此时人体自身就会进行相对的适应与改变。 这便解释了资源和功能的相互影响的机理。因此，本文所运用的“功能——资源:的分 析方法，是二者作用与反作用的关系，相互搭配耦合的配置关系。 有学者在卫生资源研究上强调应以卫生服务需求为资源配置的出发点来制定资源 配置计划。这与本文研究内容并不相冲突。根据需求的资源配置研究包括两个方面:一 是以需求为基础的分配性质研究，类似于宏观价值导向和内容倾向;二是由于社区卫生 服务市场病源、病种的有限性与医疗机构的密集程度的区别，对于不同地区经济、文化、 人口状况的社区卫生服务需求也有所不同，以此进行分配数量的研究，涉及针对数量的 实际需求进行的成本测算、会计计量的等细化定量设计。本文的研究侧重于前者，同时 又与以需求为基础的资源分配有一定区别。具体体现在:从理论角度来讲，卫生服务的 需求主体,指的是对治疗或保健预防服务有需要的病人、亚健康人、健康人等，而从本 文的功能角度来分析，是将公共价值和医疗服务事业的发展趋向作为研究基点，这是一 种介于供给方和需求方，在二者相结合的层面进行资源的分析。 ,(,社区卫生服务机构功能发挥与资源配置的关系 社区卫生服务机构的经济状况和各种资源配置情况，与社区卫生服务功能的发挥和 ,需求主体主要分为两个层次:直接需求主体，即通过医疗服务来完成自身福利过程的每一个自然人;间接需求主 体，即作为公共卫生服务购买方的政府，不直接对医疗服务有自身需求，而是作为直接需求主体的代理人对医疗服 务有需求。文章此处不考虑间接需求主体。 西北大学硕士学位论文 机构发展有着直接而密切的关系。 回顾我国医疗服务体系从三级变为二级的过程，实质上是一个将医疗服务需求与供 给加以明确分化和归类的过程，基层卫生服务机构和专业医疗机构(综合医院、专科医 院及承担科研任务的医院)应该完成的是不重不漏的医疗卫生任务，通过机构和功能的 调节和梳理，重建医疗卫生服务流程。对于所谓“经济”的研究，实际上是对稀缺资源 的研究，医疗卫生资源不但强调资本“经济:，作为一项社会事业，更需强调“社会: 的“经济”。鉴于纯市场运作模式下的特殊行业的因“看不见:而“扭曲的手:，我国高 端的卫生资源已经和经济发展相匹配了，甚至高于经济社会的发展，反而上层建筑的基 底亏空了，人们的基本卫生服务在政策和福利层面严重缺失。很难想象一个失去底座和 重心的摩天大楼上繁华的胜景所能维持的活力与生命力。 我国基层卫生服务功能的缺失从来都不乏政策方向的明确性，但阻碍其基本公共卫 生服务功能实现的是各类资源安排的畸形。首先是政策资源，政策资源可以分为核心政 策和配套政策，作为核心政策，前面提到，我国对于基层卫生服务功能方向明确，但力 度不够或者说重点不清晰，这很容易在操作过程中通过市场和需求的扩大作用造成资源 分配的偏倚。此外，作为配套政策，直接体现着政策的操作性、可行性和规范性。但 长期以来，针对基层卫生服务政策没有实质性的讨论与规范，造成了组织实施上的断档、 执行不力等现象。在资金资源方面，由于国家长期不能明确对于公共卫生服务给予实质 性的资金补助和配套资金，加之配套措施和实施细则的架空，一方面对于医疗卫生事业 投入的总量不足，另一方面，主要的卫生事业经费还是投入了规模较大的医疗机构和科 研院所，使得本身就陷于生死边缘的基层卫生服务机构更加难以为继，形成恶性循环， 基层卫生机构趋利的行为尚不能维持其生存，其他公共卫生服务更无从谈起。在人力资 源方面，如果说政策资源、资金资源都可以在短期内给予有效解决的话，那么人力资源 的改进就没那么容易了，不论是在数量、还是质量方面都需要机制的磨合和时间的孕育。 尤其是全科医生的培养，尚未形成体系，对于现有医疗人员的规范化培训也存在诸多问 题，一线人员的精力重点还是在于传统医疗，对保健、预防等全面型卫生服务的思想认 识没有扭转，知识准备也不到位，导致基本公共卫生服务的功能不能很好实现。在信息 资源方面，随着我国医疗事业改革的整体推进，我国要逐步改善地区和人群医疗卫生服 务的可及性和公平性问题，医疗卫生事业本应是多个部门、多个区域从横向、纵向上共 同协调来推进的，这就需要各地区各部门之间不能向从前一样，条块分割，各扫门前雪， 而应该加强协作与信息的沟通，例如医保如何在基层医疗卫生机构体现其优越性，如何 西北大学硕士学位论文 让良好的生活习惯和健康知识普及，如何推动好的试点经验的交流和学习，使得政策在 具体实施过程中在部门之间给予无缝接合，在业务部门的任务与百姓需求之间没有信息 障碍，都是信息资源的重新安排所要解决的问题。 西北大学硕士学位论文 第四章调查分析 ,(,调研设计 以西安市社区卫生服务主要模式?为基础，选取企事业单位转型建成及政府直办两 种典型社区卫生服务机构类型。两种类型的社区服务机构各一，针对社区卫生服务“功 能——资源”模型设计的相关调查进行分析。 ,(,(,目的 通过对两种典型模式的社区卫生服务机构的调研，了解社区卫生服务机构各类资源 的现有配置情况和业务实施情况，与“研究模型:(如图,)建立的三级指标(如表,) 作对比，分析其资源配置是否可以支撑公共卫生服务和基本医疗功能的实现，总结存在 的不足，分析由于资源的配置因素导致社区卫生服务功能不能有效达成的制约和障碍因 素，进而在此基础上，提出改进的建议。 ,(,(,方法 选取张家村西北大学社区卫生服务站和东关南街社区卫生服务中心两家机构，对一 线工作人员和机构管理者进行深度访谈，在了解机构的基本情况的基础上，以服务功能 为调查模块，将每一模块细化成具体指标(参照现有基本医疗和公共卫生服务的研究指 标)，通过对数据及调查资料的分析，将功能实现的资源因素分为:人力资源、资本资 源、政策和组织资源、信息资源四项，分析资源配置对功能实现的作用。 ,(,(,研究模型 本文基于“功能(资源??理论的研究框架，在功能方面:将社区卫生服务机构功能 定位为基本医疗和公共卫生服务两大类(一级分类)，其中又分为医疗、预防、康复、 保健、健康教育、计划生育指导六类(,,级分类)，根据《西安市城市社区公共卫生服 务项目指南》的内容重新梳理(三级分类)，以此为指标和调查内容，对相关资源进行 分类与对应;对与基本医疗功能所应具备的资源，参照《西安市社区卫生服务机构建设 基本标准》的有关内容进行调查和比对。 。西安市社区卫生服务机构特点是依托城市企事业单位众多的特点与街道社区区划相结合的综合发展模式。 西北大学硕士学位论文 医疗 人力资,琢 预防 资本资源 保健 政策和组织资源 康复 信息资源 健康教 计划生 图,基于社区卫生服务的“功能一资源??模型 表,社区卫生服务功能及内容的三级分类指标 基常见病、多,(常见疾病的诊断和基本治疗。 ,(疾病的复查及转诊。 本医发病的诊治 医社区突发公,(突发公共卫生事件监测和报告。 ,(配合上级卫生行政 部门处理突发公共卫生 事件。疗疗共卫生事件 ,。开展社区居民健康调奄，掌握辖区居民总体健康状况、疾病流行态势及 社区诊断影响健康的主要危险因素。,(针对居民主要健康问题及危险因素，制定和协助实施社区健康促进计 公划。 预,(开展社区诊断。 疫情报告和,(报告传染病病例。 共,(协助开展疫情流行病学调查和传染病漏报调查。 监测,(协助开展传染病及其传播媒介监测。 预防接种,(负责辖区适龄儿童预防接种、补种及管理。防 ,(承担应急接种、强化免疫和查漏补种工作。 卫,(及时向上级疾病预防控制机构报告预防接种中遇到的疑似异常反应，并 协助调奄处理。 结核病防治,(对发现的肺结核可疑症状者进行登记并及时指导转诊。 ,(督导辖区非住院结核病人进行规范化治疗。 生卫生,(社区主要健康问题，通过咨询、讲座、提供健教资料、健康处方、播放 影音资料以及设置板报、橱窗等传 播方式，针对个体和群体开展预防健常识、心理健康宣传，指导居民纠正不良行为，培养健康文明生活方 保健知识 普及式。 ,(配合开展控烟、无偿献血、禁毒、卫生法律法规以及突发公共卫生事件 服康 应对的宣传教育。 ,(结合各种卫生宣传日主题开展宣传活动。 ,(精神卫生宣教。 西北大学硕士学位论文 教重点人群及 ,(对妇女、儿童、青少年、老年人、流动人口、残疾人以及重点疾病高危 务重点场所健人群为对象开展针对性的健康教育。 育康教育,(协助辖区内中小学校、学前教育机构、工地等重要场所开展健康教育。 健康档案,(以重点人群为主建立居民健康档案，并妥善保管。健康档案包括居民基 本信息、健康问题及卫生服务记录。 ,(实行健康档案网络化管理。 保 慢性病筛查,(高血压、糖尿病等重点疾病筛检。 ,(对辖区内已确诊的重点慢 性病(高血压、糖尿病、冠心患者建立健康档案，实施规范化管理，定期随访，给予针对性指导。 病、脑卒中等)和防治 妇女保健,(孕前保健 ,(孕产妇保健 健,(更年期保健 儿童保健,(新生儿保健 ,(婴幼儿保健 老年保健,(指导老年人进行疾病预防和自我保健 ,(为社区老年人做日常保健咨询和简单检查 康残疾康复指导残疾人进行家庭和社区康复训练以及生活环境改造 复杜区康复无需在上级医院继续治疗，在社区口,完成的秧药、输、椴、侦查、护理及运 动康复 计圭,指导开展计划生育技术服务指导和咨询，配合发放避孕药具 ,(,张家村西北大学社区卫生服务站(企事业单位主办)(部分转型) ,(,(,服务机构基本情况 张家村西北大学社区卫生服务站是在医疗改革背景下、企业卫生机构社会化趋势下， 由原西北大学校医院转型而来。服务站位于西安市碑林区，社区面积,(,平方公里，人 口密度,,,,,人,平方公里。社区内共,,,,户,,,,,人，其中男,,,,人，女,,,,人， 男女性别比为,(,,:,，,,岁以上老人,,,人，,岁以下儿童,,,人，育龄妇女,,,,人， 残疾人,,余人，精神病,人，流动人口,,,人。 社区,公里内有西北大学、西北工业大学、大学南路小学、市第二保育院等教育机 构，医疗单位有由原交通医院转型的张家村交通社区卫生服务中心、西北工业大学社区 卫生服务站、友谊医院(二级甲等，友谊医院社区卫生服务中心)、陕西省人民医院(三 级甲等)。人口主要由边家村常住居民及外来流动人口、在校学生、教职工及家属、周 边企事业单位员工构成。 服务站用房为原校医院自有建筑，医疗用房面积,,,,平方米，分为,,个临床科室 ,个职能科室，布局合理，按照体现保护患者隐私、无障碍设计要求，一楼为公共卫生 区，设立有全科医疗科、全科诊断室、治疗室、处置室、急诊室、急诊观察室、换药室、 ,, 西北大学硕士学位论文 预防保健科(计免、妇保、儿保)、健康信息管理室、外科;二楼为五官科、理疗科、 口腔科、医学检验科、内科(中医门诊)、心理诊室、妇科、功能科等业务科室;三、 四楼为住院区，有床位,,张，每千人平均,(,张。服务站配备的检查设备有,光机、 彩色,超仪、心电图机、全自动生化仪、血流变仪、尿分析仪、麻醉剂、麻醉监护仪、 心电监护仪等，能满足辖区居民基本常见病、多发病的治疗和康复需求。 社区现有医务人员,,人，每千人口平均,(,人。其中高级医护人员,,人，中级医 护人员,,人，初级医护人员,,人。 ,(,(,卫生服务功能开展情况 第一，基本医疗服务 以,,,,年为例，西北大学社区卫生服务站年服务量为,万人次，在服务内容上，以 基本医疗为主。由于周边医疗机构密度较大，且等级水平均高于本站，因此，实际服务 人群主要为西北大学在校学生以及职工及家属的患常见病、多发病、慢性病的诊断治疗、 大型活动的医疗保障，突发公共卫生事件应急处理。社区最主要的传染性疾病为流感， 非传染性疾病为心脑血管病及高血压病。 “五免:,政策以来，到服务站前来就诊者明显增多，增加的数量并非辖区内人口数 量变化以及患病率的提高，而是分流了部分从前只去大医院就诊的小病患者，在病情、 病种及其患病比例上变化不大。 服务站有上下转诊的政策，有规范的转诊单，转诊渠道通畅。但却存在“只上不下: 的问题，近些年来，服务站几乎无由上级以来机构下转而来的病人。 第二，公共卫生服务 由于隶属于学校，公共卫生的开展主要集中在:校内学生、教职工及家属的疫苗接 种、康复治疗、心理咨询;健康教育宣传(疾病:艾滋病日、甲型流感、手足口病;生 活干预:戒烟日、高血压预防;残疾人心理干预);健康体检(学生自费、社区居民免 费);卫生防疫(环境消毒、灭鼠、灭蚊指导);妇幼保健:疫苗、围产期指导(就诊、 建档、定期上门访视、电话随访);突发公共卫生事件的监测和报告，配合上级部门处 理和采取措施。 服务站有专门设立的康复服务中心，并配备有专业的理疗(红外线、超短波、微波、 ,从,,,,年,月,日起，西安市对到社区卫生服务机构就诊的群众实行免收普通门诊挂号费、普通门诊诊查费、门 诊肌肉注射费、住院诊查费和住院二级护理费的“五免”政策。 西北大学硕士学位论文 中频)和康复器材等，可以满足社区居民的康复需求。可提供的康复内容有:骨折病人 骨骼和肌肉恢复训练，残疾人的社区康复训练，老年人的锻炼健身设施等。 在预防服务中，服务站的主要工作分为两个方面:免疫接种和疾病预防宣传。服务 站配有计划免疫专干、传染病管理专干，除了负责在校新生的入学免疫实施、教职工及 其家属免疫接种，还承担了周边人口的计划免疫服务。在疾病预防宣传方面，主要以展 板、专家讲座、资料发放等方式，配合国家相关政策、与健康相关的节日、社会卫生热 点等定期或不定期进行卫生保健宣传，并在传染性疾病多发季节进行主动预防。尤其在 近期盛行的几次全国性传染性疾病中，这种方式避免了不必要的恐慌，在指导社区居民 理性看待疾病，科学预防，有效治疗等方面发挥了积极和重要的作用。 服务站的健康教育一般以展板、讲座、横幅、资料发放、网络、闭路电视、社区广 播等方式进行。由于服务对象大部分为在校学生和家属职工，除了根据政府规定进行的 重点疾病宣传外，服务站还针对服务人群的特点，利用服务对象便于组织的优势，深入 学校，深入课堂，集中组织较具规模和水准的健康教育讲座和课程，并利用服务对象喜 闻乐见的信息技术方式扩大宣传的力度和覆盖面。 服务站保健服务对象主要分为三类:儿童、妇女、老年人及慢性病患者,。对于儿 童的保健主要为疫苗注射，对儿童发育和成长提供指导和建议;对全校女教工每两年提 供一次妇科普查，并在体检中统计社区妇女患病率较高的疾病，做有针对性的预防和宣 传;相对于老年人和特殊和人群的保健服务，除了一年一次的全面体检外，诸如家庭病 床、定期随访等现阶段由于人员数量缺乏，较难实现。在妇幼保健、老年人健康指导方 面主要依靠全科医生，服务站缺乏妇幼保健专员和老年病的相关技术人员。 ,(,(,资源配置及功能实现评价 张家村西北大学校医院于,,,,年纳入市卫生局基层卫生服务机构建设发展的规划 范围内，更名的同时进行标准化建设，隶属于张家村交通社区卫生服务中心管辖，其日 常院务、财务权、组织结构等由西北大学掌握，但却缺乏相关的人事权，医疗卫生业务 由卫生部门直接干预。 考虑周边医疗卫生机构的分布，从级别来看，在,公里范围内分布着从基层医疗机 构到三级甲等医院的较为全面的三级卫生机构，为周边地区群众诊治和康复提供了便 利，满足不同疾病的治疗需求。 ,由于大部分慢性病患者均为老年人，对于二者的保健进不再进行划分。 西北大学硕士学位论文 由于是对资源的增量配置，其在房屋建筑、基础设施方面转型和建设成本较低，且 设计规格标准远远高于国家对城市社区为服务站的要求。这种业务用房来源可明显缓解 城市建设用房土地资源和财政资源初配的压力。 在服务内容和对象上，转型之前，其服务对象主要是西北大学在校学生、校职工及 家属，服务内容仅限于简单的日常疾病，开药、注射、简单创伤处理，除国家要求的例 行体检和校内疫苗接种外，基本无面向单位及社会的公共卫生服务，开展服务范围及其 有限，医疗资源大量闲置与浪费，医技水平、设施设备也得不到提高。进行社会化转型 和标准化建设后，机构服务性质、服务内容、服务项目、服务方式、服务设施等均发生 了巨大转变。首先表现在科室的重组和划分上，开辟出专门的公共卫生区，增添了康复 器材、宣传展板、公共卫生讲座报告厅等，以提高对居民公共卫生服务的便捷性;由于 是部分改制，原先的临床科室设置和职能科室仍保留，并和公共卫生服务达成了资源的 共享，并利于医疗业务的深入开展;在服务内容上，强化了慢性病防治、健康教育等公 共服务内容，统一建立居民健康档案;根据公共卫生服务的需求，增加了计免专干、传 管专干、全科医疗、妇女保健、儿童保健等人员。 但服务站还是存在就诊患者来源单一，病床利用率低，人员工作积极性不高等问题。 在实地调查中，虽然服务站已建立起符合标准化设置的统一绿色门头，但其朝向却面向 校内，无法形成有效的宣传，周围居民知晓率不高。而在此方面，西安市南郊红缨路医 院在其辖区内都打有醒目的广告及特色医疗信息，提高了周围居民对其的知晓度、认同 感，提高了医院的标志度。这种营销和宣传策略是值得社区卫生服务机构借鉴的。在走 访中，西北大学社区卫生服务站的,、,层病房只有,人入住，仅占病床总数的,,,， 而在笔者走访西安市红缨路医院时，其病床使用率相对较高，而高出的这一部分并非长 期住院者，而是红缨路医院将部分病床留出作为输液患者的留观，一方面使患者有舒适 的环境，提高了服务质量，另一方面减少了输液室交叉感染的几率。对于床位数相对于 服务总人口数高于标准要求的西北大学社区卫生服务站，可以利用其优势，改善病人的 就医条件，为病人提供便捷、安全和舒适的环境。在人员工作积极性不高的问题上，除 了卫生人员待遇不高、工作条件不好等普遍原因外，由于卫生服务站管理人员没有直接 权利进行人事安排，缺少竞争制度和压力，无论在政策上还是实际管理权力上，均无法 进行行之有效、反映真实情况的绩效考核，造成对卫技人员工作积极性上管理的难度。 西北大学硕士学位论文 ,(,东关南街社区卫生服务中心(政府直办)(整体转型) ,(,(,服务机构基本情况 西安市碑林区东关南街社区卫生服务中心的前身是碑林区第二医院，由地区医院转 制而来，现由西安市卫生局直接管理，属公益性事业单位。中心服务于周边的,,个社 区，,(,平方公里，人口,(,万，流动人口约占,,,，人口主要由自由职业者、国有企业 下岗职工、工科大和理工大学生及家属等构成。 服务中心业务用房来源为自有，面积为,,,,平方米。现设有全科诊室，公共卫生 服务等,,个科室，配备有,光机、,超、心电图机、半自动生化分析仪等常规医疗设 备，有专科病床,,张。中心还设有一个为特殊人群服务的治疗病区和美沙酮门诊。社 区现有专业技术人员,,人，占总人数的,,,。承担辖区内近,万人的公共卫生服务， 每年公共卫生服务约,万人次。中心于,,,,年底与第四医院建立对口支援关系，建立 了双向转诊绿色通道。 ,(,(,卫生服务功能开展情况 第一，基本医疗服务 由于前身是二级医院，利用其专业技术人员临床经验丰富且专业性强的特点，对技 术人员经过全科培训后，中心开辟,个有专科特长的全科诊室同时接诊，在挂号时便可 进行预诊分诊，提高了诊断质量。 在与第四医院建立对口支援工作的基础上，采取主任医师到中心坐诊、开展疑难病 理会诊、双向转诊、对中心人员进行技术指导、提供技术帮助等切实可行的措施提高医 疗质量，形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区:的格局。 第二，公共卫生服务 由于所属辖区社区较多，中心实施了卫生服务团队责任制，,,个社区各一名负责人 带领由医师、护士和公共卫生专员组成的团队，并对外公示，开展各类家庭服务，包括: 家庭出诊、慢性非传染性疾病的随访管理;分类指导健康居民和慢性病患者，在健康饮 食、健康心理、健康体能、安全用药、控制危害、个人卫生等方面，进行自我控制、自 我防治、自我管理;开展健康教育、健康咨询、健康讲座;提供临终关怀服务等。中心 配备有康复病床、康复训练器械等设施，满足社区内残疾人、出院病人的康复需求，同 时提供上门服务。 免费为辖区居民建立健康档案，实行健康人、亚健康人、病人的分级分类管理，对 老人、儿童、妇女、高血压患者、糖尿病患者等高危人群提供专案管理，对慢性病患者 西北大学硕士学位论文 定期随访;为高血压、糖尿病患者举办高血压、糖尿病俱乐部，提供健康咨询等服务; 为方便居民，实行周一至周五计划免疫门诊，为辖区儿童提供计划免疫接种、健康查体 等服务;从,,,,年,月,,日开始，对辖区内所有,,岁以上居民进行免费体检。 ,(,(,资源配置评价 从总体上来看，东关南街社区卫生服务中心由于从上级医院转制而来，设施硬件和 管理组织制度上都比较健全，专业人员技术水平基本能满足普通医疗和公共卫生服务需 求，是西安市社区卫生服务发展的标杆。 服务中心坚持“以人为中心，以维护和促进健康为目标:的理念，充分利用政策、 财政、社区等多重资源，结合自身实际，创新工作思路和方法，例如:在中心转制之后， 进行了相应的人事制度改革，在全院实行全员聘用制，分流了非专业技术和富余人员共 ,,人，建立了一套符合院情的管理体系，从根本上扭转了管理混乱的被动局面;中心大 厅设置了一台健康查询机，凡在中心建立了健康档案的居民，可用医疗卡在查询机上查 询个人健康档案和就诊记录，以及疾病预防知识;社区服务中心专门设置了卫生监督协 管室，指定卫生监督专干每周独自巡查，负责对辖区食品卫生、饮用水、医疗卫生等情 况进行监管，并将巡查情况形成书面报告定期上报，真正做到了卫生监督进社区;中心 注射室还将儿童和成人分开，避免了交叉感染，非常人性化。 中心引进了社区卫生服务管理系统，在全省首家实行了对门诊医疗及公共卫生服务 的微机化管理，为就诊患者发放就诊卡，实行慢病管理跟踪随访，同时实现了各科室之 间的信息共享，提高了工作效率。 ,(,小结 经过实地调查、访谈和比较，两家社区卫生服务机构的服务功能和资源配置情况主 要存在如下异同: 在纳入西安市规范管理和标准化建设后，两家机构在硬件资源配置、接诊环境和条 件上，均符合各自标准化建设要求。政府在公共服务财力保障上与机构规模和服务人群 数量保持同步和相应水平。 虽然二者服务的主要服务人群有所差异，但主要健康威胁大致相同，后者慢性疾病 患者从数量到比例上均高于前者。在康复、预防、保健、健康教育、计生指导等服务的 具体实施过程中，二者存在较大差异: 西北大学卫生服务站康复中心资源闲置率较高。从客观上讲，社区缺乏相应的专业 西北大学硕士学位论文 技术和指导人员，导致居民的不信赖，康复过程缺乏科学合理的全程指导;卫生局划拨 的康复器材迟迟没有到位，减少了病人的康复选择。从主观上讲，社区居民对康复服务 性质、内容不了解，尤其对于一些残疾人即使对内容了解，也不愿主动配合与接受，存 在一定的心理抵触情绪和障碍。由于东关南街社区卫生服务中心实行专人负责的社区工 作组，对辖区内环境和患者都较了解和熟悉，加之健康档案管理的科学性与持续性，康 复工作开展得较为全面。 在预防保健方面服务站任务重，人手缺，但上级卫生系统对社区服务站日常政务资 料检查过于频繁，内容庞杂，加之由于属地化管理，多头管理等现实问题，造成重复检 查，分散本来就有限的专干人员的工作精力、占用了大量时间。健康教育、预防服务和 食品卫生监管在业务开展过程中，往往是彼此相关和相互渗透的，由于这些功能的需要 深入社区，取得社区的支持和配合尤为重要，东关南街社区卫生服务中心由于与社区建 立了重点联系，区政府在其中牵线搭桥，医疗服务与社区发展同步进行，是能够取得群 众理解与信赖的重要原因，保证业务的顺利开展和实施。 计划生育指导渗透于保健、预防、健康教育等功能过程，其具有较强服务对象的针 对性。但服务站计划生育指导的开展现阶段主要还是被动服务，为前来咨询的人群提供 技术指导，难以达到主动上门。由于各机构通过建立健康档案掌握着社区育龄妇女的资 料，但由于流动人口众多，给管理造成较大困难。 实行“五免:后门诊就医量明显增多，各机构还要组织培训，人手不够的现象尤为 凸显，影响正常业务的开展。 西北大学硕士学位论文 第五章西安市社区卫生服务资源配置现存问题 根据卫生部和华中科技大学联合制作的全国卫生服务体系重点联系城市常规监测 体系报告显示，在西安已经有,,(,,,的病情较轻患者选择社区卫生服务机构作为首诊 选择，其中,,(,,,，,,(,,,、,,(,,,的患者对社区卫生服务机构的评价是方便快捷， 服务态度好，价格适宜，社区卫生服务的满意度达到,,(,,,。说明社区卫生服务机构 在便捷、价格上优势明显，并已初步得到认可。如何在资源配置上扩大优势，逐步推动 医疗资源的下沉以及质量的提高，如何看待西安市社区卫生服务资源配置的现状、已取 得的成绩和存在的问题，本节将以卫生资源的四个方面为基础进行具体分析。 ,(,人力资源 ,(,(,人才数量方面存在的问题 西安市共有卫生人员,,,,,人，每千人口拥有卫生技术人员,(,,个，拥有医生,(, , 人。社区卫生服务专业技术人员,,,,余人。,社区卫生服务专业技术人员仅占卫生人员 总数的,(,,,，对于要解决,,,人口的基本医疗和实现人人享有均等化的公共卫生服务 的任务目标来看，社区卫生服务人才数量明显匮乏。 造成社区卫生服务专业人员数量匮乏的原因是多方面的，有历史造成的政策顽疾， 有教育和培,),,体制的偏离，有人事制度的滞后性等。此外，工作环境条件差、工资待遇 低、个人发展缺乏机制保障和有利条件、职业价值满足感较低等也是造成社区人才流失 的重要原因。 在人事制度上，陕西省采用定编不定人的方法，实行岗位公开竞聘，推行全员聘用 制，建立因事设岗、竞聘上岗、合同管理、绩效考核、能进能出的用于机制，在一定程 度上调动工作人员的积极性，提高工作效率和质量。但是对于优秀人才不愿来，普通人 员进不去，逢进必考的现象，更加剧了基层卫生机构招聘人才„的难度，加深了人才需求 与供给的矛盾。加之在人员待遇不高的现状下，政府人事部门提供的编制指标的稀缺不 但不足以吸引更多优秀人才进入，连对基本卫生人才需求都难以满足。 对于向居民提供健康教育和宣传可以组织讲座或定期展板活动，但对于日常的健康 咨询、慢性病的管理、精神病人的随访干预、妇幼保健访视等具有长期性、连续性的卫 辔,,,,年全国社区卫生工作会议，西安市人民政府《坚持政府主导，完善服务体系积极推进城市社区卫生服务工作》 数据 西北大学硕士学位论文 生任务，如果没有足够人员结构和数量，业务是无法进行开展和推进的。随着我国将医 疗卫生提供的主体结构下沉，并且注重预防保健功能的实现，现有基层卫生服务机构能 提供有效公共卫生服务的人才明显缺乏，我国医疗技术人员的数量和质量主体还是存在 于大医院。 ,(,(,人员结构方面存在的问题 在专业结构方面，当前西安市所拥有的社区卫生人才资源仍局限在专科诊疗水平 上，以医疗为主，缺乏合格的全科实用型人才，不能满足社区居民多层次、全方位的医 疗保健需求，不能适应“六位一体:的综合医疗保健服务工作的需求。现有全科医生也 都只能经过短期培训以完成基层对全科医生迫切需求，缓解卫生人员“正三角”下沉过 程中供不应求的矛盾，缺乏专业的全科医生，且由于社区卫生服务机构本身人员缺乏， 很多预防、保健、健康教育等职能均由全科医生、专科医生等兼任，分散医护人员的精 力，工作压力较大。 对全国,,个重点联系城市的调查中发现，在人员结构方面，社区卫生服务机构人 员总体数量、学历职称情况基本稳定，社区卫生服务机构医护比为,:,(,,，按照,:, 的要求，护士人数比例严重不足。全科医师规范化培训开展率较低，国家全科医学专业 中级技术资格考试通过比例仅为,(,,,。接受过岗位培训及更高级别培训的在岗社区卫 生服务人员比例不足,,,。,, 在学历及职称层次方面:西安市大部分社区卫生服务机构的卫生技术人员与大型医 院均为本科以上学历(近些年来，人才门槛不断升高，在职进修数量不断增加)的情况 相比，社区医护人员学历和职称层次的巨大差距是导致服务能力不高，居民不信任的重 要原因之一。 在人员年龄结构方面:由于服务机构性质及来源不一，呈现较大差异。企事业单位 部分转型和部分二级医院整体转型的服务机构，由于人力资源存量较大，有,,年左右 从医经验的专业人员数量较多，对于近些年为满足社区规划要求和城市建设步伐中对医 疗服务需求而新建的社区卫生服务机构，主要以年轻医护人员为主。相应技术人员没有 跟上，原有护士从数量到技术能力均不能满足对预防保健、康复的需要。 西安市社区卫生服务实行统一管理和标准化建设后，业务内容增加，工作量增加， ,,数据来源:《西安晚报》，,,,,年,月,,日，第四版 ,, 西北大学硕士学位论文 加之初期阶段密集、集中、大量的培训,,，加重基层人员紧张的矛盾。但现有培训内容 依然偏重基本医疗，而与社区卫生和实际工作结合不紧密。缺乏有公共卫生服务资格 的人，且在此方向没有职称培训的评级制度。 ,(,(,人才培养存在的问题 社区卫生人力存在的诸如数量、质量、结构等问题均与现实的培养制度关系密不可 分。 首先，我国医学教育仍以临床医学为主要培养内容和方向，还未形成适宜于基本医 疗和公共卫生服务的全科医生培养机制，全科医学教育具有滞后性。现有全科医学教育 规模远远不能满足对人才的需求，使得医学人才的培养结构和现实对卫生人才的需要结 构严重脱节。此外，由于人们对医学技术的期望早已高过医学本身的发展水平，导致以 尖端医疗技术为导向的医学院科研教育盛行，而医学本身是,,,实践性很强的学科，若 一味只注重科研的进步和致力于疑难杂症的治疗，将势必导致人才培养结构的不合理。 其次，对在职社区医技人员的全科规范化培训是一个系统而具有科学性的工作。全 科化的培训一方面体现在对康复医学、心理医学、老年医学、营养学等涉猎范围广泛的 学科范围的强化，这些不是组织一两次集中培训就可以解决的。而现在的培训时间大多 在几个月，时间短，内容粗泛，缺乏系统的学习和实践的强化，况且由于部分医务人员 公共卫生服务意识较差，对其重要性认识不足，并没有达到理想的培训效果。由于社区 卫生服务有天然的“亲民”特性，因此对医务人员的沟通能力要有较高要求，而沟通和 交流能力也是需要进行有专业特色的培训。因此，沟通能力的培训也是全科医师培训中 的重要内容之一。 第三，医学属于一门高精尖的学科，从人本角度来说，甚至是不能犯错误的，因此， 医学培养周期一般较长，一个能进行独立行医能力的临床医生，除了要经过,年的专业 院校学习之外，还要经历实习期、驻院期等阶段，尤其是近些年来，随着医学科技的发 展和医学知识的扩充、医学技术的改进，各医疗机构对人才本身的学科背景和学历程度 都有了很大提高，社会对人才学历的盲目追高，导致医学教育本身为了适应社会需求的 变化也进入了“虚高”时期。例如现西安交通大学医学院，作为其前身的西安医学院， 在过去的几十年内，是西安医学技术人才的主要来源和培养基地，作为西安地区主要的 医疗卫生人才培养机构的西安交通大学医学院现培养的目标主要为医疗技术的高精尖 ,,首次全科培训要求脱产,个月。 ,, 西北大学硕士学位论文 人才，基本已经没有毕业的本科生从事医疗卫生工作了。这使得大力发展的基层医疗的 背景下，人才总量上的供给不足。 第四，如何防止医学专业毕业生的转行导致的医学教育资源的浪费，是调整医学教 育和医疗产业用人机制中需要考虑的问题。医学专业学生毕业转行的情况较为复杂，除 了个人喜好原因外，存在着大量人才供需结构和用人机制的问题。医学专业学生经过超 于其它专业人才的学习年限和完成大量的课业任务，大医院的高门槛将本科生、硕士研 究生拒之门外，学生进不去，社区卫生机构的报酬、工作条件和工作内容不能充分体现 其工作的重要性和价值，学生不愿意去。导致即使在人才总量不足的情况下，医学人才 的继续流失，总量缺失情况恶化。 第五，医学人才地区差异是阻碍促进我国医疗事业公平性的重要原因，也是人力资 源培养和使用的软肋。首先表现在医学教育资源的不平等。中东部医学教育资源较为丰 富，而西部地区较少，由于师资力量的匮乏、实习机会、先进医疗资源本身匮乏，导致 教育质量普遍不高，更为严重的是，西部地区培养出的为数不多的专业人才，填平补齐 当地对卫生人员的需求就已经有难度了，但由于西部地区的报酬、发展前景、工作环境 等都不如东部地区，西部地区面临人才流失的问题一点也不比教育资源不公平问题小。 导致西部地区成为了向东部输送卫生人才的培养基地。 此外，由于社区卫生机构医护人员本身不足，现大量进行的全科医护人员培训与社 区日常医疗工作开展存在时间上的冲突。导致一方面要照顾到卫生机构的正常业务， 一方面要应付上级组织培训，从社区到医务人员难以配合，实际培训效果并不理想。 ,(,资本资源 通过调查和了解，西安市在大力加强对基层医疗单位的扶持力度的导向下，指定标 准化和规范化的社区卫生服务体系建设，在财力和硬件资源上给予了大量投入。投入方 向主要分为资金(启动资金、维护资金、人员培训及劳务、公共卫生经费)和设备。 ,(,(,卫生服务设施配备状况 自从西安市对社区卫生服务机构进行标准化建设后，业务用房己通过各种方式全部 解决，且在用房面积上基本超过国家规定标准，在统一视觉形象标识和建设标准后，基 本医疗设施在种类和数量上也均达到要求。西安在落实社区公共服务补助经费的同时， 筹资近,,,,万元对社区卫生服务机构进行标准化建设，按照每所社区卫生服务中心,,, 万元的标准，由省、市、区分别承担,,万元、,,万元、,,万元进行设备配置。在调查 ,, 西北大学硕士学位论文 中，对照《西安市社区卫生服务中心(站)建设基本标准》，结果确实显示了标准化建 设的成效。但公共卫生服务所必备的保健、健康康复、通讯等工具设备到位率还不高， 一些基本设备和功能不相匹配，有的社区卫生服务中心虽有,光机、心电图、超声波等， 但其质量普遍不高，检查效果差，诊断水平低，设备利用率低，严重影响社区居民对其 检查结果的可信度，设备基本形同虚设。 对于社区卫生服务机构的针对行动不便者的特色服务，如家庭病床、日常护理(从 诊断到治疗)等，在实施上的主要困难除了人员不足外，上门服务所需要的便携设备不 足也是制约部分服务功能实现的因素。 ,(,(,资金拨付及利用 在早期，政府的扶持力度与财政的投入不足是制约社区卫生服务发展的瓶颈之一， 一方面，社区卫生服务机构承担着辖区居民公共卫生服务的职能。其中建居民健康档案、 设家庭病床、开展预防、保健、健康教育、印发宣传材料等，都需要一定资金投入。由 于补偿机制不完善，投入不足,,，社会筹资渠道缺乏，以医疗和药品收入为其主要收入 来源，决定了机构把开展医疗服务至于首要地位，预防保健等公共卫生服务有名无实; 加之本身人员不足，社区卫生服务工作无法快速、全面开展。社区卫生服务投入的主体 不明，使得这项本应具有公益性和公平性的准公共物品的提供一直不能得到有效的供 给，无偿服务根本就是纸上谈兵，导致社会矛盾和人们不满情绪的增加。另一方面，财 政投入的方向、数量和性质的不合理，加之在资金的筹集、使用和管理上的疏漏，导致 新一轮投入和产出的失调。尤其在新医改改变以药补医的卫生机构营利机制后，保证了 社区卫生服务公益性的同时，其经济来源也少了重要支柱，政府在“拆台??的同时，更 应该做好“补台”的工作。 近年来政府行政职能部门已明确了对公共卫生的责任，对社区卫生服务提供的公共 卫生产品和准公共产品应实行政府购买的大致投入方针，在政府部门对社区卫生服务的 启动经费、社区预防和保健经费等投入有显著增加的情况下，很多地区已度过了经费不 足的时期，现在所存在的问题的主要矛盾已不是资金投入少和服务项目多的矛盾，而是 资金如何利用的问题。由于对卫生经费的利用政府没有规定明确的细节内容，相当多的 服务机构面临有钱不会花，有钱不敢花，但凡使用哪怕些许经费，都需要做报告和申请 ,我国政府对城市一、二、三级医院卫生事业费和专项拨款的比例大致为,:,,—,,:,,,,,,,，也就是说政府每给城市 三级医院投入,,,,,,,元，给二级医院投入,,,,,元，仅给基层一级医院投入,元【,,】。 西北大学硕士学位论文 等待审核，社区卫生机构的管理人员不得不将大量时间花费在冗繁的费用申请事务上。 ,(,政策和组织资源 ,(,(,服务网络规划失调 西安市社区卫生服务机构建设启动,年以来，将三级服务提供机构逐步解构并重构 成两级。,,西安市对原有的计划免疫、妇幼保健等服务网络重新整合，把符合条件的社 区服务机构纳入公共卫生服务网络，使社区卫生服务机构承担了城市地段的公共卫生工 作。参照国家标准，城市社区卫生服务中心和站的比例应为,:,左右，而西安以街道 办事处的数目为基数，规划设置社区卫生服务中心,,个，站,,个，共,,,个，比例基 本为,:,，难以凸显中心与站的区别，体现不出在资源分配上的侧重。 按照《西安市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见》，虽然给予了社区卫生 服务机构进入和退出标准，但在实施过程中应充分考虑现有城市已有医疗单位规划格 局。由于社区疾病种类有限、同种疾病患者人数的有限，因此社区医疗服务市场的容量 也是有限的，社区卫生服务市场病源、病种的有限性与医疗机构的密集程度呈负相关状 态。医疗机构的密集程度越高，社区卫生服务的替代品也越多，在市场容量有限的情况 下，病源越易被分解，单个医疗机构所接触的病源、病种越有限。虽然在医疗服务和公 共卫生服务上依然倡导竞争，但这种竞争依然应建立在相对公平的基础上。例如西北大 学社区卫生服务站周边,公里范围内提供同质甚至更高级别医疗机构就有三家，在没有 强制首诊或规定病案归属管理的政策时，此服务站不论在规模、质量和知名度上均难以 与其它机构竞争，难以发挥应有作用。东关南街社区卫生服务中心周边鲜有医疗机构， 病人的选择趋于集中和稳定。因此在卫生区域规划中除应保证在横向上基层医疗单位在 不重不漏地服务全市居民的前提下，应适当考虑纵向上不同级别医疗机构分布的科学性 和合理性。 ,,西安市从,,,,年开始开展社区卫生服务试点工作，建立了华山厂中心医院、碑林区医院、莲湖区医院三个示范点， ,,,,年又扩大了试点，先后建起,,个社区卫生服务站。截至,,,,年底，全市已建成,,所社区卫生服务中心和,,, 所社区卫生服务站，服务范围可覆盖约,,,万城镇居民、,,,个居民社区委员会。但这些机构大多规模小、档次低、 服务单一、功能不全，为改变这种局面，,,,,年开始展开社区卫生服务机构的标准化建设，对原有社区卫生机构中 符合规划设置的转为新型社区卫生服务机构，对以单纯医疗服务为主并愿意转型的，调整为社区诊所，对不符合区 域卫生规划和医疗机构条件，依法注销。 ,, 西北大学硕士学位论文 ,(,(,与医疗保障的衔接有待改进 现行三大医保体系的政策仍以医院大病报销为主，医保向基层的倾斜不突出。政府 应该进一步明确将社区卫生服务的特色服务项目逐步纳入医疗保险，合理制定收费标 准，鼓励享受公费医疗和劳保医疗的职工利用社区卫生服务，接受社区卫生服务的费用 允许报销同时，拉开不同层级医院报销比例和报销门槛，扩大社区卫生服务的价格优势， 进行成本核算分析，理顺社区卫生服务的价格体系。 ,(,(,多部门的合作与协调的缺失 从改革城市卫生体系、构建新型卫生服务体系的角度讲，有的部门认为开展社区卫 生服务只是卫生部门的事，没有把社区卫生服务纳入整个社区建设中进行全盘考虑，“政 府领导、部门配合、社会参与??的局面尚未形成。首先表现在体制问题引起的条块之间 的矛盾，多头管理使“六位一体:服务功能难以发挥。由于部分公共卫生服务还在界定 和重新整合的初期，多头管理的现象较为严重，责任不明，职能不清，导致社区卫生服 务机构的管理者不能大胆展开工作，收到的制约和局限较多;其次，社区卫生服务机构 还要应付大量来自不同上级管理部门的检查，有的内容大同小异，但由于检查要求各异， 不得不进行大量缺乏实际意义的重复劳动，分散了社区本身业务工作的展开。第三，政 府的宣传严重缺乏，社区卫生工作还不能很好地融合到社区整体发展建设中，群众对社 区卫生服务和全科医学了解不多，对健康和疾病的认识薄弱，对健康教育和健康促进认 识不足，社区居民还没有形成正确使用社区卫生服务的健康消费观念等，这些思想认识 上的误区，极大地影响社区卫生服务的开展。最后，有的地区政府把社区卫生服务点作 为医院下岗分流“中转站:或老弱病残“收容所:，由于现行人事制度的缺陷，社区管 理者对其重不得轻不得，给管理造成一定难度，效率难以提高。 ,(,(,社区卫生服务社区整体发展的脱节 西安市大部分社区卫生服务机构与所属辖区社区融入度不够，与居委会联合不够紧 密，社区硬件设施建设相对滞后，公共服务设施匮乏的现状亟待改善，社区资源共享程 度不高，社会资源的开发利用领域和途径还需进一步拓宽。产生这些问题的主要原因是 地方领导认识不够，对社区发展和基层医疗卫生合作关系的重视不足，既无组织安排， 也无经费保障，在此情况下即使社区主任有意纳入，但开展起来缺乏有效支持。机构在 开展深入社区的预防保健宣传、计划免疫、健康档案启动、人口情况搜集过程中遇到很 大阻力，工作难以展开，常此下去，不但公共卫生服务效果欠佳，机构也缺乏动力，最 终只是被动完成任务，勉强应付。 西北大学硕士学位论文 ,(,信息资源 信息是社会各组织机构中一项至关重要的资源要素，城市社区卫生服务要实现管理 现代化，提高服务能力，应该善于收集信息、处理信息、利用信息开发信息资源，建立 社区卫生服务信息管理系统。在调查中了解到，西安市各基层服务机构现有共有的信息 系统只有国家统一使用的“重大传染性疾病直报系统:，大部分机构再无其它信息系统 来支持和管理卫生服务工作。 ,(,(,医疗管理及行业平台缺失 基层卫生服务人员对于行业信息的搜集现行的主要方式单一且缺乏全面性和系统 性，信息搜寻的成本相当大。例如针对医技人员的进修、培训、晋升考试等非固定信息 只有通过自上而下的被动获取或口口相传，有利于业务水平提高的最新医疗资讯和知识 没有普及渠道，基层卫生机构间无法平行交流。 ,(,(,居民健康信息管理 在信息利用上，资源没有达成共享，未发挥网络发展带来的信息优势，使得部分功 能名存实亡。大部分社区卫生服务机构只安装在健康档案的建立和利用过程中，主要存 在两方面问题:第一，在档案建立、信息采集过程中，普遍存在居民缺乏积极配合的主 动性的问题。社区常用的健康信息采集方法有:发出通知，居民主动填写，或在社区内 设立统一采集点，但信息准确性和完备度都较低;也可采取入户的方法，但信息采集成 本较大。第二，经过,,,,年,,,,的教训，我国已建立起统一的传染病网络直报系统、 医疗服务统计系统，在基层卫生服务机构已得到了广泛的应用，但健康档案的建立还处 在初级阶段，目前,,,的健康档案都是“死”档，未能与其他医疗保健机构形成健康档 案网络，致使健康档案的利用效率低，信息共享成本较大，利用价值不大，难以达到资 源共享，促进双向转诊。 ,(,(,缺乏统一规范和标准 医院和社区之间、社区之间各自为政，缺乏沟通，标准不统一，缺乏规范，不但在 内容格式上不能通用，且缺乏能够实现互联和对接的信息网络和专用统一软件，缺乏统 一管理规划的决策。如不遵循规范和标准，信息化建设势必存在盲目性，难以实现数据 共享，因此实现医院信息化和社区卫生服务信息化联通共建必须参照一定的标准。 ,, 西北大学硕士学位论文 第六章完善社区卫生服务功能的资源调整策略 ,(,人力资源配置 我国医疗机构体系存在的最大问题是基层医疗，而基层医疗发展存在的最大障碍是 人才问题，其在数量、质量和结构等方面存在问题及其表现已在,(,中详细做了分析， 造成这些问题的根本原因主要有人员待遇保障、人才培养体制、人才流动渠道及机制等 因素。 ,(,(,提高人员待遇保障 在调查中发现，医护人员工资福利偏低直接影响了队伍稳定，难以吸引优秀人才进 社区，现有人员存在不同程度的转向思想，人才流失现象严重，从而影响社区医疗服务 的延续性和稳定性。尤其对于青年人，社区工作条件差，病源、病种少，不利于业务技 术水平的提高，没有发展前途。 社区卫生服务机构具有非营利性。因此，要切实加强对基层卫生服务人员劳动和职 业价值的补偿，重新设计和完善医务人员的待遇评定标准和绩效工资计算费方式，在取 消药养医的制度同时，让医生有其它激励来保证社区卫生机构的公益事业的同时来保证 符合其自身职业价值和劳动价值的收入。研究制订岗位和绩效相结合的工资分配办法和 特殊岗位津贴办法，建立重实绩、重贡献和向关键岗位及优秀人才倾斜的收入分配机制。 在目前基层社区卫生服务机构人员工资待遇与大型医院差距较大的情况还需持续 较长时间的现实下，可以通过扩大社区服务人员编制数量和范围来吸引较年轻的医护人 员，满足其在专业领域占领一席之地的稳定性目标，同时应扩大其日后职业发展的渠道、 提供更多业务培训和职称晋升机会、合理用人机制，从而消除人员职业发展规划的后顾 之忧，作为一种隐性的福利待遇。继续加强制定相应的绩效测评指标和激励机制，奖优 罚劣，如社区预防、保健以及健康教育工作完成得好，发病率降低，则应给予相应奖励 或酬劳。 此外，工作环境和职业价值感也是一种隐性待遇。提供良好的工作环境，社区医生 能感受到自己价值的重要性，工作心情愉快，加强全科医学人才的管理，提高其政治地 位、经济地位和技术地位，从而为社区居民提供更好的卫生服务，提高服务意识，社区 居民对社区医生的认同感和信任感增加，形成社区医生于居民的良性互动，有利于创建 和谐社区。 ,, 西北大学硕士学位论文 ,(,(,加强社区卫生人才培养 全科医生队伍是社区卫生服务质量的重要保证。全科医师培养分为两大类:高等医 学院校全科医学教育和在职从业人员转型与提高。根据前一章节提出的人才培养存在的 问题，在今后高校专业设置、在职岗位培训等方面应有所改进。 我国高等医学院校至今还没有作为一级学科的全科医学、社区护理学教育的专业规 划。政府应将全科医生、社区护士的培养纳入医药学校的医学教育规划，有针对性有计 划地进行培养，促进对基层卫生人才的补充，并在学习期间提供有关专业学生到社区卫 生服务机构实习的机会。制定相关的医学人才培养政策，可利用师范类学生免费定向培 养的方案和经验，对全科医学专业的在校学生予以学费和生活费用上的补助和减免，同 时签订毕业后定向的服务协议，协议一方面考虑到培养成本和服务效益的权衡，另一方 面还应注重个人未来职业生涯规划的选择权利，此方法还有利于根据实际需求，调节人 才资源的生产和配给。 对于社区卫生服务机构的在职医务人员，应采取多途径、多层次的培养方式强化全 科医生的在岗技能培训和继续医学教育，突出针对性和实用性。目前国家尚无全科医护 人员职称评聘标准和使用方法，应尽快出台相关标准，规范全科医生的培养的评价，促 进体系化和标准化。同时要保持执业全过程的持续性教育，以保证全科医生能站在最新 医疗技术和医学信息的前沿。培训内容应加强心理学、新的医药知识、社区急诊、老年 医学、护理学、中医知识、人际交流技巧、社区康复等内容。培训方式可采取系统化、 轮流、分阶段、分对象、半脱产的在职规范化培训，注重自学与集体辅导相结合、理论 与实践相结合，更注重社区实践，针对不同的培训对象，调整培训内容与培训形式【,训。 此外，在短期内全科医生不会有质量和数量的显著提高的情况下，单纯依靠全科医 生完成各项社区卫生职能是不切实际的，而必须采取团队合作的方式，需要专业或专职 的公共卫生医生、护士及预防、康复、计生指导、心理等专干人员构成团队，负责专项 职能的展开、日常深入群众和活动开展等事务，真正做到因事设岗，继而进行针对性较 强的因岗设人。 ,(,(,畅通社区卫生人力资源流通渠道 建立符合市场经济规律要求的卫生人力资源市场，稳步推动医务人员的合理流动， 促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，变卫生人力资源使用权单位所有为社会 所有，研究探索注册医师多点执业，创新注册医师管理模式。 现行三级医院医生定期到社区坐诊的方法在各地区广泛得到推广，在短期来看可以 ,, 西北大学硕士学位论文 提高社区门诊量、分流病人，但此种做法下的有效需求实质是三级医院带动、富有针对 性和短时性的居民需求变动，并不是解决社区卫生服务质量不高、人员不足、提高群众 信任度的根本途径，对社区卫生工作本身发展并无明显推动作用，治标不治本。新医改 中关于注册医生多点执业的政策亮点给予了基于人才流动角度提升社区卫生服务质量 的新契机。注册医师多点执业的实质是取消已取得执业医师资格者有服务唯一性的现 状，打破局限，将普遍存在的医生“走穴:的现象合理化，以市场方式配置卫生人力， 医师不但可以在大型医院间进行横向“走穴”，也可以使医师资源下沉，发挥优秀医疗 人才的作用，特别是对于推动医院支援社区工作起到有力的促进作用。 在对于注册医师多点执业的社区实施层面，鼓励综合医院资历深、经验丰富的医师 到邻近的社区卫生服务机构进行多点执业，一方面有助于基层医疗技术的提高，有利于 专家坐诊常态化、持续性，另一方面有利于转诊的实现，尤其是实施情况普遍较被动的 下转，承担转诊的医师全程负责病患的治疗和康复，消除了人们对于转诊对接手续和责 任风险的担心。 在多点执业过程中，可以以科室和个人作为单位。以个人作为多点执业的情况，一 般是社区与医院协调，由医院根据自身医疗团队和人力状况，组织评价，委派权威较高、 经验丰富的院内医师在完成原注册单位医疗任务的前提下，在社区进行医疗执业，但往 往医疗行业的产品生产过程具有时间上的不确定性，多点执业的前提是不影响原注册单 位医疗质量，一旦原注册单位有紧急状况，对于以个人为单位的医师来讲，压力和风险 都是较大的。在此情况下，可以考虑以综合医院或以科室为单位的集体多点执业，大家 利益共通，风险共担，统筹管理，以轮流派驻的方式减少突发状况带来的不便。 ,(,资本资源的保障与实施 ,(,(,提高医疗及服务设施配备的质量与效率 医疗设施和基本设备的投入，应该以社区卫生服务实现功能为前提，而不应盲目拼 投入资金数量，而要将资金“花在刀刃上??，用在公共卫生服务最迫切需要的地方。一 方面可以采用政府统一购买、统一配送的方法，根据现有卫生区域规划和周边医疗机构 服务设备设施分布情况，结合人口数量、结构等指标，分配和安排资源。另一方面可以 在卫生部门设置配备标准和要求的前提下，放权给社区机构，视其资源存量和所需增量 的配置需求，自行安排。前一种情况，社区缺乏自主权，其功能的开展依赖政府作为与 西北大学硕士学位论文 效能，,,因此要分阶段、分任务、分轻重缓急逐步推进，其设备安排计划也应会知社区 卫生服务机构，以合理安排社区公共卫生和保健康复功能开展的进度。后一种情况，需 要要求具有自主权的社区做好预算工作，以避免社区卫生服务机构短视性与盲目性，减 少财政预算的不稳定性。 此外，政府可通过鼓励性措施，根据二、三级医院自身情况，以市场为导向，将富 余人员与床位转向护理、康复、老龄服务或社区需要的专项卫生服务，成为卫生系统的 合理补充。 ,(,(,人员经济补偿的保障 对于人员工资等劳务费用，财政应予以全力保障，不应让社区以重医轻防、依靠药 品收入为生，将社区医护人员服务中心从维持自身生存和创收中解放出来。 在基层卫生服务机构扩大公共卫生服务功能的趋势下和全国事业单位实行绩效工 资的大背景下，专业技术人员的工资及绩效考核也应调整方向和侧重，根据公共卫生服 务内容按岗位设计具体考核指标，收入分配方式应体现职业特点，兼顾学历、职称、服 务数量、服务质量、群众满意度等综合指标进行考评，在满足人员基本职业价值补偿的 前提下，体现收入分配的效率和质量因素，制定激励人员工作积极性，提高服务质量。 ,(,(,明确公共卫生补偿经费的具体利用 对于已明确的公共卫生服务补偿项目，服务数量核定并通过绩效考核后，政府应足 额、及时拨付到位，简化行政手续，以免影响服务的后续开展和医务人员积极性。在人 人享有均等化的公共卫生服务的背景下，,,,,年医改明确了国家、省级、地方对于公共 卫生事业按人头划拨标准的补助政策，但此政策只将公共服务经费作为整体给出了标 准，却对妇幼保健部门、卫生防疫部门、社区保健部门等同样完成公共卫生服务的各部 门，费用如何划拨，缺乏相应的细节指导和说明，导致在公共卫生费用的分配和利用上， 出现了较大漏洞，导致不规范、不科学、不合理现象产生。过去公共卫生是没钱、钱少， 现在钱多了，问题是钱该怎么花。建议卫生部以文件的形式明示，给出公共卫生经费划 分原则，地方各级政府应视具体情况，制定和完善符合本地区情况的经费利用计划和分 配细则，保障经费的集中与合理使用。 ”例如在调查的部分社区卫生服务机构，对于保健、康复等宣传已做好准备，但所需器材却迟迟未到位，严重影响 了功能实现的进度和计划。 ,, 西北大学硕士学位论文 ,(,政策与组织资源 ,(,(,人才政策 关于社区人力资源现存问题，有社会经济发展因素，有教育因素，有社会文化因素， 但归根到底，可以利用卫生人才政策加以有效改善和正确引导。例如在全科医生职称评 定政策中，各地卫生、人事部门应尽快建立起全科医师制度和全科医师技术职称系列， 让社区卫生服务机构的医护人员能安心本职工作。制订人才吸引政策，将医学院的大学 毕业生就业及未来职称晋升与社区卫生服务机构内的工作经历相结合，改善社区卫生服 务组织中人员的年龄及知识结构。制订人才交流政策，鼓励大中型医院派出优秀的医务 人员到基层挂职，政策上保证他们的岗位工资和职称评定不受影响。制订人才培训政策， 重视培训期间工资、福利等有关经济补偿政策，解除培训人员的后顾之忧，确保达到一 定的培训时间和培训效果。 在调查中发现，尽管社区卫生机构需要大量人才，但逢进必考的政策提高了人才进 入的行政门槛，但这种类似于公务员系统的资格考试，对人才本身专业技能和职业道德 的考量缺乏实际意义，却反而造成了一方面大量医学院校的人才被拒之,:,,,,，另一方面 基层卫生服务机构在人才招聘过程中又面临招不够人的尴尬局面。此外，无编制、少编 制的现象严重，不利于队伍的稳定，缺乏对人才的吸引力，需要人事、财政等部门给予 配合和政策上的倾斜。 ,(,(,各公共卫生机构的职能重整与利益协调 卫生行政部门要转变职能，由办医院转为办大卫生，由管医院转为管市场，由代表 医院利益转为代表社区居民和患者的利益，对社区卫生服务机构实行准入和退出政策， 要打破行政隶属关系，引入竞争机制。 厘清社区卫生服务机构、大型综合医院、专业公共卫生机构之间的关系和职能划分， 严格界定卫生系统内部公共卫生服务机构各自职能。将疾病预防控制中心、妇幼保健机 构、卫生监督所等公共卫生服务职能作调整，从具体业务中解放出来，将适宜社区承担 的公共卫生服务工作交给社区卫生服务机构具体实施，而原有专业机构应作为其业务指 导和技术支持。 社区卫生服务市场与专科、大医院市场的重要区别在于两者病源、病种不同。在社 区卫生服务市场，消费者有可能获得较多的信息来自主选择服务。由于政府不可能全部 掌握所有居民的医疗卫生服务消费信息，因而也就不可能有效配置社区卫生服务资源， 对一般治疗服务需求，市场会根据供需双方的选择找到较好的交换方式予以满足。西安 西北大学硕士学位论文 市推行的“五免:政策就巧妙地利用公共卫生费用拨付方向和侧重的调整，撬动了居民 就医习惯的调整，以类似于经济学中的“乘数效应:带动了基础医疗资源重心的下沉， 起到了四两拨千斤的作用。 ,(,(,社区建设与社区卫生建设同步发展 基层社区卫生机构的发展纳入社区发展总体规划，就需要政府、社区、卫生服务机 构三方共建，有管辖权的政府应该做社区和基层卫生服务机构的牵线人和促进剂，通过 制度、组织和资金的保障，通过签订合作协议的方式,,，明确卫生人员和居委会、办事 处、业主委员会等的职责，在管理上、服务上、信息共享上加强协作与沟通，相互支持， 推进公共服务体系建设，实现政府社会管理与公共服务职能落实到社区。与基础设施同 步建设，并利用现有社区资源，为公共卫生服务、健康教育等提供场地、人员协助等便 利。在卫生防疫、食品监督、健康教育等方面应有更大作为，发挥更大作用，提高协作 效率。在有效承担政府转移的社会服务职能的同时，形成有序的运行格局，将参与社区 的合作制度化和规范化，简化深入社区的手续，减少合作成本。面对老龄化加剧，外来 人口流动性增强等社会实际问题，尽快加强资源共享是减少重复性工作，提高工作效率， 加强社区统筹管理的有效途径。在工作方法和形式上应贴近群众，深入群众，取得居民 的信赖和认同感。 ,(,(,建立监督和评价机制 目前我国还没有建立起对社区卫生服务的质量结果和服务过程的监督与评价机制， 难以及时地发现服务中的缺陷和问题，无法有效地督促和指导基层医务人员改进工作和 提高卫生服务质型,,】。为了保证经费的合理使用，绩效考核的科学性和系统性，提高社 区卫生机构的服务质量，提高医护人员的积极性和服务主动性，加强社区公共卫生服务 创新动力，应加快监督评价机制和规范的建立，保证专款专用，设置下属于卫生系统的 独立部门，将注意力从主办转向管理，要细化有关政策，提高政策的可操作性，让社区 在规范体系下，既完成医疗和公共服务目标，又能充满活力，拥有更多主动权。 ,(,(,宏观结构资源调整 政府应加强现有卫生资源的宏观调控，采取多种措施调控现有卫生资源的存量和增 量，将卫生资源结构调整作为工作重点。落实卫生资源配置标准时，不仅要注意对卫生 资源从数量上合理增减，还应考虑对机构、人员、业务、层次、地域等结构上的调整。 ,,具体形式可以采取社区成员合作的形式，也可以采取会员制的制度形式。 ,, 西北大学硕七学位论文 由于配置标准是从宏观上重点解决供需总量基本平衡问题，不能完全解决微观上卫生资 源结构不合理问题，卫生资源配置标准不能完全代替结构调整。因此，落实卫生资源配 置标准重点是解决“量:问题，只有数量适度才能实现供需基本平衡;进行结构调整重 点是解决“质:的问题，只有质量优化才能提高供给能力。因此，在开展区域卫生规划 中，两者紧密结合，使卫生资源从数量上和质量上相统一，达到优化配置的目的【,,】。 ,(,信息资源建设 根据前面分析的对信息资源利用的缺乏，应通过信息化建设，促进医学及政策的交 流，加强社区健康档案的完善和管理，为双向转诊提供信息平台。 ,(,(,医疗知识及行业信息 医疗卫生是,,,发展变化较快，科技性和实践性较强的前沿学科，知识的更新换代 直接影响着服务水平的提高，世界有,,,的信息均来自医疗行业，应充分利用网络资源， 畅通先进卫生服务技能和组织能力等信息和知识的渠道，并通过组织建立地方行业管理 机构，如行业协会等开展交流活动，利用信息管理系统进行质量管理以加强行业自律， 谋求共同发展。作为政府卫生行政部门，及时了解国内外社区卫生服务发展动态，为决 策提供依据，为社区卫生服务机构提供指导。 在社区卫生机构展开社区诊断，通过流行病学调查方法，掌握社区主要卫生问题， 制定、实施、监测和评估社区卫生工作计划的同时，切实利用和发挥城市社区卫生服务 机构作为基层卫生服务生产和消费的主体，收集和整理我国卫生问题和反映健康问题信 息的重要作用，及时、科学留取数据，为流行病学资料分析、慢性病筛查和管理、政府 决策等提供依据，避免公共卫生部门做相关统计工作的重复劳动和资源浪费。此外，需 要培养基层卫生服务机构对于突发公共卫生事件的快速反映能力和科学处理能力，作为 公共卫生安全的第一道防护门。 ,(,(,利用信息化促进双向转诊的实施 在政府的统筹管理和整体规划下将医院数字化服务向社区卫生服务延伸，尤其依托 区域内大医院的信息化建设平台，实现医院信息化和社区卫生信息化联通共建。利用信 息化促进双向转诊有如下优势: 第一，通过合理的健康档案、病例系统完善双向转诊流程。在社区医院看完病后， 患者不用拿转诊单，到任何一家医院，医师在电脑上输入一个密码，患者在各医疗机构 的历史诊断信息就展现在医师面前。这有利于工作效率提高效率，病情过程明晰，减少 西北大学硕士学位论文 人为差错，也有利于责任的明确。 第二，在制定转诊规范后，使双向转诊更具约束力。由于医院出于自身利益考虑， 即使建立了对口支援，除非医院服务供不应求，通常很少下转病人。“跟着病人走”的 病历可清晰显示病人诊疗过程，有关部门对医院的绩效考核可以此作依据，指导工作。 要实现以上优势，需要建立在以下前提上: 第一，要实现双向转诊的重要一点就是信息共享与沟通，这有赖于信息化建设。然 而，转诊的制度才刚刚确立，各种细化的标准还没有出台，信息化支撑双向转诊还处于 摸索阶段。 第二，没有电子病历、健康档案等基础信息，信息化支撑转诊可谓无源之水。而目 前在国内这些基础虚信息的应用还处在发展的初期。只有有了基础信息，才谈得上转诊 时各类医疗机构之间共享信息，并开发统一的软件，才能以此实现提高质量降低费用的 目的。 ,(,(,拓展信息化应用 在社区卫生服务机构内部拓展数据关联信息，建立以财务、药品、物资、经济管理 为主的信息系统，将患者就诊流程数字化，从患者挂号时个人信息登记开始，将全部流 程纳入健康档案。对于分散病源，信息化的诊疗流程也可简化手续，提高服务效率，减 少管理中的人为因素，降低后期统计与核算成本。 随着网络的普及和日常应用，依托社区网络建设和人文氛围营造的有利机会，建立 虚拟社区健康专题网站，利于社区相关群体的交流及作为信息发布的辅助渠道，实现区 域内人才和资源共享，与医院信息化和社区卫生服务信息化联通共建相辅相成，国外已 有网络诊断和保健的成功案例，在有条件的社区可探索此模式的应用。 ,, 西北大学硕士学位论文 【参考文献】 ,,,石光(,,,,)(英美两国卫生资源配置的制度经济学解释,,】(中国卫生经济(,,:,,,,, ,,,郭清(,,,,)(国外社区卫生服务现状与展望,,】(中国社区医师(,,(,):,—, ,,】王泠(雷晓康(,,,,)(联合诊所:英国,,,服务模式改革,,,(兰州学刊(学术辑刊)( ,:,,(,, ,,】胡桂芹(,,,,)(社区卫生服务功能实现的对策研究,,】(吉林大学硕士学位论文 ,,】姜波(,,,,)(吉林省曾是社区卫生服务资源配置调查分析,,】(吉林大学硕士学位论 文 ,,】,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，, ,,,:,, ,,,,,,,(,,,,,,(,(,(,(,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,( ,,,,,;,,,,,,，,,,,，,,(,):,,,, ,,, ,,】,,,,,,,,,，,,,,，,,,,(,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,， ,,,，,,,,，,,,(,):,,,,— ,,,, ,,,戴星(,,,,)(社区卫生服务功能定位和实现对策的研究一以上海市黄浦区社区卫生 服务发展为例,,,(上海交通大学硕士学位论文 ,,,】董媚(,,,,)(我国社区医疗卫生服务的功能定位与成本收益分析,,】(华南师范大学 硕士学位论文 ,,,】陈迎春(姚建红(,,,,)(德国的社区卫生服务,,,(国际医药卫生导报(,:,,—,, 【,,】杨春华(宣瑞祥(,,,,)(德国社区卫生服务的现状及对我们的启示【,,(国外全科医学( ,:,,(,,, 【,,】,(,,,,,,,,,,,，,(,(,,,,,,,,，,(,,,,,,,,，,(,,,,,,(,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,(,,,,,;,,,,,,，,,,,， ,,,(,):,,,,, 【,,】何洪涛(,,,,)(株洲市社区卫生服务能力提高研究,,】(中南大学硕士学位论文 ,,,,郭岩(陈育德(,,,,)(卫生事业管理,,】(北京:北京大学医学出版社 ,,,】李鲁(郭岩(,,,,)(卫生事业管理,,,(北京:中国人民大学出版社(第一版) ,,,】卫生部长陈竺在,,,,年全国社区卫生工作会议上的讲话:《抓住机遇迎接挑战加 快推进社区卫生服务健康发展》(,,,,(,(,,(西 安 西北大学硕士学位论文 【,,】屈凡伟(,,,,)(云南省城镇社区卫生服务试点补偿机制研究,,】(昆明医学院硕士学 位论文 【,,,陈洁(王羽(胡志(,,,,)(医院管理学【,,(北京:人民卫生出版社(第一版)(,,,，,,, ,,,】李祥华(,,,,)(西方主要发达国家与我国社区卫生服务体系的比较,,】(长江大学学 报:医学卷(,:,,(,,。,, ,,,,鲍勇(,,,,)(中国城市社区卫生服务模式探讨,,,(社区卫生保健(,:,(, 【,,】鲍勇,(,,,,)(中国社区卫生服务趋势和发展研究,,】(中国卫生事业管理(,:,, ,,,,(美,康芒斯(于树生译(,,,,)(制度经济学(上册),,,(北京:商业印书馆(,,(,, 【,,,易红(胡祖斌等(,,,,)(城市医疗资源调整及其作用的理论研究,,,(中国医学杂志( ,:,,,(,,, ,,,】,,,,,？,,,，,(;,,,,,，,(,,,,,,,,,,，,((,,,,)(,,,,,,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,( ,,,,,,(,,;,,,,,( ,,,】,,,,,,,，,((,,,,)(,,, ,,,,,,,( ,,,,:,,,,,,(,,,(;,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,，， 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【,,,,,,,,,,?,,,,,(,,,,)(,,,,,,,?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,(,,,:,,,,,(,,,,,,,,,(,,,(,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,, ,, 西北大学硕士学位论文 ,,,】,,,,年全国社区卫生工作会议交流材料 ,,,】《西安市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见》 【,,,高建民(王小合(,,,,)(卫生资源配置标准编制方法研究,,,(中国卫生事业管理(,: ,,,(,,, ,,,,高建,是(,,,,)(基本卫生人力政策研究【,】(中国卫生经济(,,:,,—,, ,,,,胡春(,,,,)(从公共服务的角度看社区卫生服务的发展——以松江区社区卫生服务 改革为例,,,(上海交通大学硕士学位论文 【,,,贺中计(,,,,)(政府购买社区办共卫生服务的机制研究一以苏州市为个案,,】(苏州 大学硕士学位论文 ,,,】李军(梁万年(常文虎等(,,,,)(社区卫生服务纳入社,,,,艮务的理论与实践,,】(,(,): ,,,,,,, ,,,】李秋芳(,,,,)(优化卫生资源配置的分析与思考,,】(卫生经济研究(,:,,—,, ,,,,梁万年(,,,,)(我国社区卫生服务的现状和发展趋势,,】(中国全科医学(,:,,(,, ,,,,刘杰新(翁书和(,,,,)(美国政府评定医务人员及医疗服务短缺的方法——对我国 卫生人力资源规划的思考,,,(中国医院管理(,:,,,,, ,,,,卢祖洵(姚岚(金建强等(,,,,)(各国社区卫生服务简介及特点分析,,,(中国全科医 学(,(,):,,—, , ,,,】卢祖洵(,,,,)(国外社区卫生服务,,,(北京:人民卫生出版社 【,,,盛洪(,,,,)(现代制度经济学(上卷),,,(北京:北京大学出版社 ,,,】王改青(刘爱敏(,,,,)(美国社区卫生服务体系介绍,,,(中华医院管理杂志( ,,:,,,(,,,( ,,,】王倩(,,,,)(宝山区社区卫生服务发展现状及对策研究,,,(上海交通大学硕士学位 论文 ,,,,王莹(,,,,)(云南省城镇社区卫生服务站(中心)成本核算方法研究,,,(苏州大学硕 士学位论文 ,,,】杨艳红(,,,,)(吉林市龙潭区两种办站模式社区卫生服务的比较与分析,,】(吉林大 学硕士学位论文 ,,,,姚建(,红(,,,,)(我国社区卫生服务进展、问题和展望,,,(中国初级卫生保健(,:,,—,,( ,,,】张颖(李永辉(,,,,)(国外全科医生的特点及启迪,,,(中华医院管理杂志(,:,,,—,,,( ,,,,中华人民共和国卫生部(,,,,)(公里医院与社区卫生服务机构分工协作研讨会在太 ,, 西北大学硕士学位论文 原召开,,,,,,,(,,,,—,,— ,,( ,,,,:,,,,(,,,(,,,(;,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,(,,, ,,,】仲秋(高大林(,,,,)(欧盟各国费用控制及卫生改革,,】(国外医学卫生经济分册( ,,(,):,,—,,( ,, 西北大学硕士学位论文 附录,西安市社区服务机构调查表 机构名称调查时间 一机构建设 (一)单位隶属情况 (,,)单位用房使用面积、用房来源(政府全额租建、政府差额租建、自筹租建、其它) (三)房屋装修维护、设备购置维护费用来源 (四)服务范围:居委会个数、家庭个数、服务人口、服务半径、离本机构最近的市级 医院 (五)科室设置(参考《标准化建设方案》) (六)开展的基本工作内容(参考《社区卫生服务中心,站基本标准》中“社区卫生服务 的执业范围”) 二人员建设 (一)人员专业结构、职能分类及数量(参考《标准化建设方案》和《基本标准》) 人员岗位专业从业时间是否专职数量备注 全科医生 护士 慢病防治管理员 公共卫生专员 妇幼保健专干 计免专干 传管专干 其它 (,,)年龄: 年龄,,岁以下,,岁,,,岁,,,岁,,,岁,,,岁以上 在编医师 护士 非在编医师 西北大学硕士学位论文 (三)学历 学历初中以下高中中专大专本科本科以上 在编医师 护士 非在编医师 护士 (四)职称 职称无职称初级中级副高正高 在编医师 护士 非在编医师 护士 (五)相关培训: 培训内容受训对象培训时间培训形式 三基本设施(参考《标准化设置》) (一)诊疗设备 (二)健康教育设备 (三)办公通讯、信息管理设备 (四)理疗、康复器材 (五)其它设备 四相关政策及组织制度 (一)是否为医保定点单位 (二)各项管理和工作制度(参见《标准化建设方案》) (三)是否有双向转诊定点医院及相关制度程序 五财政状况 (一)政府下拨经费分类，与机构支出费用之间的配合关系 ,, 西北大学硕士学位论文 (二)公共卫生经费拨付的程序 (三)财政拨付经费具体用途是否明确 六信息管理 (一)与业务相关的管理信息系统 (,,)各种档案的建立情况(重点人群健康管理图表、传染病管理、计生调查) 七服务项目月均服务量 项目西北大学社区卫生服务站东关南街社区卫生服务中心 门诊人次数 入户人次数 入户访视数 家庭病床数 残疾人管理数 精神病人管理数 输液数 计划生育管理数 儿童系统管理数 举办知识讲座数 其它 西北大学硕士学位论文 附录,西安市社区服务机构访谈提纲 一、您认为西安市进行标准化建设后对社区卫生服务条件改变大吗,主要体现在哪些方 面, 二、现行的用人制度。存在的问题，现在的改革方向在实施上有哪些现实困难, 三、是否认同社区卫生服务所承担的“六位一体:的功能定位,若认可，哪几方面实施 起来有障碍，其障碍主要产生的原因。 四、哪些问题是政策明确，但需要逐步改善和实施调整,哪些问题是政策需要明确和改 进的, 五、您认为长期以来社区卫生服务发展困境是由医疗卫生资源自上而下的倾斜侧重偏离 而引起的吗,如果是，此次新医改医疗卫生总体资源向基层下沉的政策是否可以从 根本上改变现状，实施中需要注意哪些问题,如果不是，还有哪些问题的症结, ,, 西北大学硕士学位论文 攻读硕士期间取得的科研成果 ,《西部卫生事业十年发展报告》,,,，载于姚慧琴，仁宗哲主编(西部蓝皮书(中国西 部经济发展报告(,,,,),,,(北京:社会科学文献出版社，,,,(,,,。 ,《英国,,,近年来改革思路》,,,(《国外医学》卫生经济分册(,,,,，第,,卷第二 期,,(,,。 ,《联合诊所:英国,,,服务模式改革》【,,(《兰州学刊》(学术辑刊)(,,,,，第,期， ,,(,,。 西北大学硕士学位论文 致谢 经过一年半的准备和写作，我的硕士学位论文终于画上了最后一个旬点。在这一年 中，除了日复一日的挑灯夜读、节律盘旋的键盘敲击声外，更让我难忘的，是给予过我 无私帮助的老师、家人和朋友。 在短短的研究生三年时间，我知道，这对于完成一项漂亮的“研究”来说，是远远 不够的。当我确定了感兴趣的研究方向，却苦于找不到研究切入点的时候，是席恒老师 (西北大学公共管理学院教授)“一语道破天机:，让我豁然开朗;当我面对浩瀚书海不 知如何选择知识的“捷径:时，是姚慧琴老师(西北大学经济管理学院教授)给我指引 了方向;当我还没有掌握做一项研究所需要的方法和真谛时，我的导师雷晓康副教授不 厌其烦地帮我理框架，逐字逐句推敲，修改不妥之处，师从雷老师三年以来，从他身上 学到的除了知识外，更多的是做学问的方法、态度和做人的道理，为我的研究之路提供 一个良好的开端，打下了坚实基础;还有西北大学公共管理学院王淑珍老师、曹蓉老师， 在开题过程中提出的富有建设性的意见，让我少走了很多弯路。 此处，要格外感谢国家卫生部卫生经济所杨洪伟副所长，他对我论文的研究方法和 框架给予了宏观层次上的建议，作为国内研究社区卫生工作的权威专家之一，他的建议 给我论文写作以莫大鼓舞;感谢西安市卫生局的田明老师，为我提供了难得的资料和学 习机会;感谢西北大学校医院宫芳院长，院办王军主任，东关南街社区卫生服务中心王 小平院长，何严副院长，正是他们在百忙之中抽出时间，无私热情的帮助，为我论文的 写作提供了大量生动和现实的材料，给予我相当多的启发，他们的工作态度也令我敬佩。 在论文写作期间，西安交通大学医学院靳荣辉硕士，以医务人员的切身角度为论文提供 了很多有益思考和建议，一并作谢～ 最后，感谢我的家人，当我迷茫、灰心，甚至出现无数次急躁时，他们总是默默陪 伴着我，用世上最伟大的情感给我支持，让我心无旁骛地可以专心研究，他们是我永远 坚定而温暖的后方。