食源性疾病监测表

食源性疾病监测表 附件1 疑似食源性异常病例/异常健康事件 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 卡 报告卡编号: 姓名: 性别: 出生时间: 年 月 证件类型: 证件号码: 现住址: 省 市 区/县 固定电话: 户口地址: 省 市 区/县 移动电话: 患者发病时间: 年 月 日 患者就诊时间: 年 月 日 主要症状: 全身症状: 皮肤和皮下组织: 心血管系统: 消化系统: 神经系统: 发热? 瘙痒? 胸闷? 恶心? 头痛? 复视? 寒战? 烧灼感? 胸痛? 呕吐? 眩晕? 视力模糊? 乏力? 皮疹 ? 心悸? 腹痛? 昏迷? 眼睑下垂? 脱水? 出血点? 气短? 腹泻? 抽搐? 肢体麻木? 浮肿? 黄疸? 其他 便秘? 惊厥? 末梢感觉障碍发绀? 其他 里急后重? 谵妄? ? 面色潮红? 泌尿系统: 其他 瘫痪? 针刺感? 面色苍白? 呼吸系统: 尿量减少? 言语困难? 精神失常? 其他 呼吸短促? 背部/肾区疼痛吞咽困难? 其他 咯血? ? 感觉异常? 呼吸困难? 尿中带血? 其他 其他 其他 其他症状: 主要体征: 实验室检查结果: 辅助检查结果,B超、CT或核磁等,: 主要诊断: 可疑病因:,可多选, ? 与食品有关 ? 与饮用水有关 ? 与环境污染有关 ? 职业 ? 辐射 ? 不详 ? 其他 如果疑似与食品有关～请列出可疑食品名称: ___________________________________________________________________________ 上报原因,报告病例需要与某种可疑食品有关,: ? 疾病的临床表现及流行病学特征～用现有的专业知识及临床经验无法合理解释, ? 病情/健康损害严重～临床少见并且无法合理解释, ? 同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多～超出既往水平并且无法合理解释, ? 存在上述一个或数个特征～疑似与进食某种食品有关。 医疗机构名称: 填报人: 填报日期: 1 填表说明 1、报告卡编号:试点医院、区,县,级和地,市,级CDC无需填写。 报告卡编码由报告系统自动生成～由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成～报告卡编码的原则及方法如下: 医院编码:系统为每一家试点医院提供的唯一编码。在网络填报时～填报人只需选择试点医院～系统将自动提供一个编码。 填报时间:填报人在网络填写报告卡时～由系统自动赋予的时间。该填报时间比区,县,级或地,市,级CDC从试点医院接收纸质报告卡的时间晚一个工作日。 病例序号:为4位～是填报人在网络填写报告卡时～报告系统根据 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 自动提供的该试点医院最新的病例序号～该序号不会与试点医院曾经记录的病例序号重复。 2、姓名:必填内容～应该与身份证上登记的姓名一致～新生儿没有姓名～应以父母亲姓名命名之～为“某某之女”或“某某之子”, 3、出生年月:必填内容～按公历计算～如果为农历～请注明, 4、性别:必填内容, 5、证件类型和证件号码:必填内容～以身份证为最佳～新生儿没有身份证～则采用父母亲的身份证号, 6、现住址和户口地址:至少填写一项～记录能找到本人或监护人的地址, 7、固定电话和移动电话:至少填写一项～记录能找到本人或监护人的座机号码及手机号码, 8、患者发病时间和就诊时间:必填内容, 9、主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果,B超、CT或核磁等,:应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果～该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床表现时～请参考症状字典～并在相应症状后面的方框内划“,”～如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全～请在相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录异常的检查发现, 10、主要诊断结果:必填内容～为初步诊断结果, 11、上报原因:必填内容。 2 附件2 疑似食源性异常病例/异常健康事件会诊登记表 会诊结果,异常病 主要异常症状、主要体初次就诊会诊人员 病历号 患者姓名 性别 出生日期 会诊时间 例/异常健康事件, 征和实验室检查结果 时间 医生姓名 职称 1、《疑似食源性异常病例/异常健康事件会诊登记表》由试点医院专管人员在会诊结束后填写～该登记表将与附件1《疑似食源性异常病例/异常健康事件报 告卡》的纸质报告卡一起交所在地CDC工作人员, 2、若会诊结果排除异常病例/异常健康事件～则不必填报, 3、若会诊结果与临床医生初次诊断结果不符～以会诊结果为准。 3 附件3 疑似食源性异常病例/异常健康事件周记录 试点医院名称:____________________ 日期 一周内发现疑似食源性异常病例/异常健康事件数 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 本周合计 年 月 日—— 年 月 日 年 月 日—— 年 月 日 年 月 日—— 年 月 日 年 月 日—— 年 月 日 年 月 日—— 年 月 日 年 月 日—— 年 月 日 年 月 日—— 年 月 日 年 月 日—— 年 月 日 年 月 日—— 年 月 日 年 月 日—— 年 月 日 年 月 日—— 年 月 日 填报人:__________ 4 附件4 各级CDC启动疑似食源性异常病例/异常健康事件 流行病学调查 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 流行病学调查启动标准 流行病学调查工作主体 同一区,县,内发生类似病例3-5例 区,县,级CDC 1、同一地,市,内发生类似病例10例以上～或者 2、所辖区域内有两个或以上区,县,各发生1例或地,市,级 CDC 更多的类似病例 1、同一省内发生类似病例20例以上,或者 省级CDC 2、所辖区域内有两个或以上地,市,各发生1例或 更多的类似病例 1、全国发生类似病例30例以上,或者 中国疾病预防控制中心营2、两个以上省各发生1例或更多的类似病例 养与食品安全所 5 附件5 疑似食源性异常病例/异常健康事件流行病学个案调查表 病例编码:???????????????? 1. 一般情况 1.1姓名:______________ 1.2身份证号码 ?????????????????? 1.3性别: ,1,男 ,2,女 ? 1.4年龄:____________ ?? 1.5职业:,1,幼托儿童 ,2,散居儿童 ,3,学生 ,4,教师 ,5,保育保姆 ,6,餐饮业 ,7,商业服务 ,8,工人 ,9,民工 ,10,农民 ,11,牧民 ,12,渔,船,民 ,13,干部职员 ,14,离退人员 ,15,家务待业 ,16,医护人员 ,17,其他 ?? 1.6现居住地 : _________省_______市______县,区,______乡,街道,______村 固定联系电话:____________ 手机:____________ 1.7工作单位:_____________________ 1.8户口所在地,详细填写,_________省_________市_______县,区,______乡,街道,_______村 1.9 家长姓名,年龄小于14岁儿童,__________________ 工作,学习单位,____________________ 1.10发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月_________ 日 1.11住院时间 __________ 月_____ 日 出院时间_______ 月_________ 日 1.12住院单位_____________________ 1.13病人转归 ?痊愈 ?未愈 ?好转 ?死亡 ? 1.14死亡时间 __________月_______ 日 1.15报告单位_____________________________________ 1.16报告时间_____________________________________ 2.主要临床表现 2.1呼吸道症状 2.1.1发热 ?有 ?无 ? 2.1.2鼻塞 ?有 ?无 ? 2.1.3流涕 ?有 ?无 ? 2.1.4咽痛 ?有 ?无 ? 2.1.5咳嗽 ?有 ?无 ? 2.2体温____________?～发热持续_________________ 天 2.3脉搏_________ 次/分 2.4呼吸 _________次/分 2.5血压 __________/________mmHg 2.6恶心呕吐 ?有 ?无 ? 2.6.1呕吐方式为喷射状 ?有 ?无 ? 2.6.1.1先吐后泻 ?有 ?无 ? 2.6.1.2先泻后吐～吐泻同时 ?有 ?无 ? 2.6.2呕吐物性状_________________________ 2.7大便性状 ?水样便 ?粘液便 ?脓血便 ?成形便 ? 2.8腹痛 ?有 ?无 ? 2.8.1里急后重 ?有 ?无 ? 2.8.2绞痛 ?有 ?无 ? 2.9大便失禁 ?有 ?无 ? 6 2.10腹痛部位 ?上腹部 ?下腹部 ?脐周 ? 2.11少尿 ?有 ?无 尿量________ml～持续时间_________天 ? 2.12多尿 ?有 ?无 尿量________ml～持续时间_________天 ? 2.13神经系统症状 2.13.1头痛 ?有 ?无 ? 2.13.2 烦躁 ?有 ?无 ? 2.13.3昏迷 ?有 ?无 ? 2.13.4谵语 ?有 ?无 ? 2.13.5惊厥 ?有 ?无 ? 2.13.6抽搐 ?有 ?无 ? 2.13.7 颈强直 ?有 ?无 ? 2.13.8颅内压增高 ?有 ?无 ? 2.13.9呼吸减弱 ?有 ?无 ? 2.13.10呼吸衰竭 ?有 ?无 ? 2.13.11浅反射 ?有 ?无 ? 2.13.12巴氏症 ?有 ?无 ? 2.13.13布氏症 ?有 ?无 ? 2.13.14克氏症 ?有 ?无 ? 2.14口唇青紫 ?有 ?无 ? 2.15瞳孔缩小 ?有 ?无 ? 2.16瞳孔放大 ?有 ?无 ? 2.17大汗淋漓 ?有 ?无 ? 2.18黄疸,巩膜、皮肤, ?有 ?无 ? 2.19出血,皮肤、黏膜、鼻出血、喀血, ?有 ?无,在出血的方式上打勾, ? 2.20皮疹 ?有 ?无 ? 2.20.1皮疹出现日期 月 日 2.20.2皮疹持续时间 天 2.20.3皮疹分布部位 2.21 淋巴结肿大 ?有 ?无 ? 2.21.1肿大部位 2.21.2出现日期 月 日 3、实验室检测结果 1293.1血常规 红细胞计数 ×10/L白细胞计数 ×10/L中性粒细胞 淋巴细胞 63.2脑脊液 糖 mmol/L 蛋白 g/L 细胞计数 中性粒细胞 ×10/L淋巴细胞 3.3尿常规 3.3.1蛋白尿 ?有 ?无 ? 3.3.2血尿 ?有 ?无 ? 3.3.3管型尿 ?有 ?无 ? 3.4血清学检测结果 第一次采血时间 月 日 结果 第二次采血时间 月 日 结果 3.5细胞、病毒培养分离 标本名称 采样时间 结果 3.6毒物检测 标本名称 采样时间 结果 3.7临床医生诊断 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 4相关资料 7 4.1发病前三月进食的可疑食品 异常病例/异常健康事件可疑食品频率调查表 1个月前,______月, 2个月前,______月, 3个月前,______月, 可疑食物名称 平均每次食用量平均每次食用量平均每次食用量次 次 次 ,克/个, ,克/个, ,克/个, 4.2病人隔离 ?有 ?无 ? 4.3消毒措施 ?有 ?无 ? 4.4治疗使用主要药物的名称与剂量: 4.5治疗的费用: 4.6饮水类型 4.6.1浅井水 ?有 ?无 ? 4.6.2深井水 ?有 ?无 ? 4.6.3江水 ?有 ?无 ? 4.6.4河水 ?有 ?无 ? 4.6.5塘水 ?有 ?无 ? 4.6.6沟水 ?有 ?无 ? 4.6.7自来水 ?有 ?无 ? 4.6.8饮开水 ?有 ?无 ? 4.7家庭成员共 人 相同发病情况 人 4.8病人外出史?有 ?无 外出时间 外出地点 ? 4.9近一年内接种过何种疫苗 接种时间 4.10近期使用过何种鼠药 4.11近期使用过何种农药 4.12近年本村,街道,动物死亡情况 ?有 ?无 ? 死亡种类与数量 4.13本村,街道、学校、工矿,人口数 ,必要时记录各年龄人口数, 5调查人员意见 调查者单位 调查人 调查时间 8 附件6 食源性疾病个案报表 食源性疾病个案报告表 1(地区(省/市): 2(年份: 3(报告号:???? 4(发生地区: 市/县: 区/乡镇: 5.致病因子: 编号:?????? 6(发病人群: 暴露人数: 发病人数: 住院人数: 死亡人数: 发病率: 死亡率: 所属年龄区段: 0,5: 6,15: 16,60: 60以上: 7(症状 恶心: 呕吐: 腹泻: 腹痛: 发烧: 神经症状: 心血管症状: 其它: 8(发病日期:(年/月/ 日) 第一人: / / 最后一人: / / 9(潜伏期/病程:(小时/天) 潜伏期(h):最短: 最长: 中值: 病程(D): 最短: 最长: 中值: 10(涉及食品/媒介: 编码:?????? 食品名称: 产品的商业名: 生产商: 家庭自制食品名称: 食品原料: 11(销售、加工、供应方法: 销售:编码 ? 食用前的食品处理状况:编码 ? 供应和食用:编码 ? 9 12(食品污染源: 国家:编码 ??? 地方: 编码 ??? 13(食品采购/制备、消费地点、日期: 日期: ??/??/?? 地方:编码 ??? 运输期间: 运输手段:编码 ?? 14(引发事件的因素: a) 编码 ?? b) 编码 ?? 其它: 注:如果有一个以上的因素，全部列出，但只编码主要的两个。 15(现场采样及送检情况: 送检实验室名称: 标本/样品的类别和数量 样品名称 数量 病人* 健康人* 食品加工者 可疑食品 其它食品 环境 *临床样品 16(初步诊断和处理: 诊断: 处理: 其他: 填表人(签字): 单位(盖章): 项目负责人(签字): 时间: 年 月 日 10