有创操作知情同意书
医疗付款方式：
姓名 性别： 出生日期： 科别：
病历号： 床号：
初步诊断：
拟进行有创操作项目： □气管插管 □中心静脉穿刺 □动脉穿刺
根据患者目前病情，需进行以上有创操作。经治医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现以下操作并发症或其他无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。经治医师已向患者（患者近亲属或代理人）充分交代，若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意治疗，请书面
表
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明意愿并签字。
一、气管插管问题：（ ）
1. 呕吐返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、窒息缺氧；
2. 气管插管困难致牙齿脱落、唇、舌、喉、气管及声带损伤；
3. 麻醉诱发、加重已有的病症或并存病；
4. 严重心律失常导致心搏骤停。
患者/家属意见：
二、中心静脉穿刺：（ ）
1.气胸、血气胸、纵隔血肿。
2.动脉损伤，局部形成假性动脉瘤、血肿或动静脉瘘。
3.静脉损伤、痉挛；血栓形成。
4.感染。
5.神经损伤，迷走神经反射引起的各项症状。
6.操作失败。
患者/家属意见：
三、动脉穿刺：（ ）
1.局部血肿，局部血栓形成导致远端供血不良，以致肢端坏死，引起残废。
2.局部出血、假性动脉瘤、动静脉瘘和夹层动脉瘤等。
3.局部感染。
4.操作失败。
患者/家属意见：
谈话医师签名：
年 月 日
本人系患者（患者近亲属或代理人）。患者因病，需行上述治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，患者/家属具体意见已表达，本人/家属愿意承担相应的风险和后果。以后对此不提出异议。
患者签名： / 患者近亲属签名（注明与病人的关系）
年 月 日
此协议有效期只限本次住院期间。
浙公网安备 33021202002483